心血管內(nèi)科

冠心病是心臟病的一種，往往會(huì)出現(xiàn)心絞痛，是由于心臟冠狀動(dòng)脈血管狹窄造成的，冠心病早期有哪些癥狀。 1、勞累或情緒激動(dòng)緊張時(shí)，會(huì)出現(xiàn)胸骨后或心臟前區(qū)悶痛，或者說緊縮樣的疼痛，并且會(huì)向左肩或者是左臂輻射。 2、運(yùn)動(dòng)后或運(yùn)動(dòng)中會(huì)出現(xiàn)頭痛、牙痛甚至腳痛，休息一會(huì)就可獲得緩解。 3、睡覺的時(shí)候高枕頭好，低枕頭會(huì)讓人覺得胸悶、憋氣，熟睡的時(shí)候或者白天平臥的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)胸部疼痛、心悸、呼吸困難，這個(gè)時(shí)候立即坐起來，站起來就會(huì)獲得緩解。 4、聽到比較嘈雜的噪音時(shí)會(huì)出現(xiàn)心慌、胸悶。 5、反復(fù)的出現(xiàn)心律不齊或者不明原因造成的心跳過快或者心跳會(huì)緩慢。 6、進(jìn)行體力運(yùn)動(dòng)的時(shí)候出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，休息的時(shí)候就會(huì)變的緩解，跟正常人一樣。 7、吃得過飽或者過于寒冷、看驚險(xiǎn)刺激的影片的時(shí)候容易出現(xiàn)胸部疼痛、心悸，可能患上冠心病。 8、性生活或者是排便用力的時(shí)候，會(huì)突然出現(xiàn)心慌、胸悶、氣促或者胸部疼痛，這就是冠心病的早期癥狀，如果患上冠心病需要及時(shí)的到醫(yī)院去治療。

終末期心衰又稱頑固性心衰，是指經(jīng)過各種常規(guī)治療（利尿、血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥）1~2周后，病情仍然不見好轉(zhuǎn)，甚至還有進(jìn)展的患者。難治性心衰是心臟疾病發(fā)展至終末期的結(jié)果，但心衰癥狀并非完全不可改善。在第29屆長(zhǎng)城國際心臟病學(xué)會(huì)議上，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院曲鵬教授向與會(huì)者分享了終末期心衰治療的策略選擇。 一. 心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)與原則 1. 四個(gè)"明確" 明確患者是否患有心衰； 明確心衰的病因； 明確心衰的誘因； 明確心衰的治療方案。 2. 十四個(gè)"有無" 患者有無手術(shù)可以糾正的心臟疾病；患者有無過度利尿；患者有無洋地黃中毒；患者有無使用負(fù)性肌力藥；患者有無飲酒或飲茶；患者有無甲亢或甲低；患者有無風(fēng)濕活動(dòng)；患者有無肺梗死；患者有無肺感染、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（SBE）；患者有無不易控制的心律失常；患者有無貧血；患者有無肝腎功能減退；患者有無冠狀動(dòng)脈供血不足；患者有無酸堿中毒或電解質(zhì)紊亂。 3. 六個(gè)"是否" 利尿劑是否充分發(fā)揮作用； 患者是否得到充分休息； 血管擴(kuò)張劑應(yīng)用是否妥當(dāng)； 體內(nèi)液體潴留是否過多； 神經(jīng)體液失衡是否糾正。 二. 臨床評(píng)估 臨床需要從三個(gè)方面評(píng)估難治性心衰，包括①判斷心衰程度；②評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)；③評(píng)估預(yù)后。 心功能級(jí)別判定 （1）NYHA分級(jí) NYHA分級(jí)適用于收縮性心衰（SHF）、左心衰，不適用于失代償性心衰（DHF）、右心衰。 （2）WEBER運(yùn)動(dòng)耐量分級(jí) WEBER運(yùn)動(dòng)耐量分級(jí)觀察指標(biāo)主要包括運(yùn)動(dòng)時(shí)最大氧攝入量（VO2 max）和無氧代謝閾（AT）。其中VO2 max正常值為＞20 ml/min/kg、AT＞14 ml/min/kg。 學(xué)者Weber根據(jù)VO2 max及AT數(shù)值將心功能分為A、B、C、D四級(jí)（表3），可以客觀地反映心臟儲(chǔ)備功能，又可定量分級(jí)。 （3）6分鐘步行試驗(yàn) 六分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、簡(jiǎn)便的試驗(yàn)，不僅可以評(píng)定心衰患者的運(yùn)動(dòng)耐力，同時(shí)可以預(yù)測(cè)預(yù)后。 （4）Forresfer泵衰竭分型 Forrester分級(jí)主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。 （5）Killp分級(jí) Killip分級(jí)僅適用于急性心?；颊?，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和胸部X片結(jié)果進(jìn)行分級(jí)。 三. 心衰的治療 1. 藥物治療 心衰患者的藥物治療包括①利尿劑；②ACEI/ ARB；③β受體阻滯劑；④醛固酮受體拮抗劑；⑤地高辛；⑥伊伐布雷定；⑦神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑聯(lián)合應(yīng)用；⑧有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不肯定的藥物。 （1）終末期心衰的治療 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)將頑固性心衰分為有無液體潴留（干/濕）和有無低灌注征象（暖/冷）。 濕暖型 聯(lián)合應(yīng)用泮利尿劑，靜脈滴注硝酸甘油，且不需要應(yīng)用正性肌力藥。 濕冷型 采用血管擴(kuò)張藥改善臨床癥狀。靜脈應(yīng)用硝普鈉時(shí)，在有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)下效果較好，穩(wěn)定后改用ACEI或肼苯噠嗪+硝酸酯。 干冷型 干冷型患者臨床較為穩(wěn)定，但癥狀加重時(shí)，口服藥物通常無效。 （2）頑固性水腫的治療 頑固性水腫的治療關(guān)鍵在于識(shí)別和控制液體潴留。 稀釋性低鈉血癥 該類患者對(duì)利尿劑反應(yīng)差，血漿滲透壓低，因此選擇滲透性利尿劑，且甘露醇優(yōu)于其他利尿劑。值得注意的是，腦水腫時(shí)需快速輸注，心衰時(shí)需緩慢靜滴，靜滴的速度為100~200 ml/2~3小時(shí)，在輸注一半時(shí)應(yīng)用強(qiáng)心藥西地蘭，10~20分鐘后根據(jù)情況靜脈注射呋塞100~200 mg，加用小劑量多巴胺2~3 ?g/min/kg，會(huì)使利尿效果更好。 真性低鈉血癥 使用大劑量泮利尿劑或輸注小劑量高滲鹽水治療頑固性心衰的效果較好。用藥方案為呋塞米500~1000 mg，同時(shí)在30分鐘內(nèi)快速輸入1.4%~4.6%高滲鹽水100 ml，一日兩次。 若患者的血鈉濃度135 mmol/L時(shí)，使用1.4%~2.4%的高滲鹽水。且所有患者都應(yīng)靜脈給予氯化鉀20~40 mg/d，以預(yù)防低鉀血癥，同時(shí)患者每天鈉的攝入量為120 mmol，入液量為1000 ml。原則是大利小補(bǔ)，先利后補(bǔ)。