肝膽外科

王華 汪濤 湯禮軍 劉煉煉成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心四川成都 610083【摘要】：目的探討晚期惡性梗阻性黃疸減黃、保肝的處理方式。方法 回顧性分析我科20個(gè)月收治的80例惡性梗阻性黃疸患者，根據(jù)腫瘤部位、患者身體、經(jīng)濟(jì)條件，采用不同的減黃術(shù)式。結(jié)果 80例患者經(jīng)微創(chuàng)引流后，緩解了癥狀，延長(zhǎng)了生存時(shí)間，提高了生活質(zhì)量。結(jié)論 晚期惡性梗阻性黃疸，一經(jīng)確診，盡早處理，微創(chuàng)引流減黃是首選方式?！娟P(guān)鍵詞】梗阻性黃疸 ERCP PTCD 惡性梗阻性黃疸系由惡性腫瘤引起的膽道梗阻而致皮膚鞏膜黃染，以高膽紅素血癥、皮膚瘙癢、膽管擴(kuò)張為主要臨床表現(xiàn)，常見于肝門膽管癌、肝癌、胰頭癌、壺腹癌、胃癌肝轉(zhuǎn)移等造成的肝膽管受壓。因腫瘤部位、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者自身?xiàng)l件等因素，此類患者往往失去手術(shù)機(jī)會(huì)，但如果黃疸不能得到及時(shí)改善，肝功能、腎功能、凝血機(jī)制會(huì)迅速惡化，危及患者生命，姑息性膽腸吻合術(shù)作為減黃手段創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，難以為患者接受。隨著新技術(shù)的不斷問(wèn)世和發(fā)展，創(chuàng)傷更小的內(nèi)鏡和介入治療逐漸成為此類患者的主要減黃治療手段，分為內(nèi)引流和外引流，內(nèi)引流指經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架植入和經(jīng)十二指腸鏡膽道金屬支架植入，外引流指經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流（PTCD）和鼻膽管引流（ENBD），但ENBD一般做術(shù)前減黃之用，不做為長(zhǎng)期外引流，本文不詳細(xì)介紹和比較。每種引流方法均有適應(yīng)癥和優(yōu)缺點(diǎn)。本文回顧性分析了2008年1月-2009年10月80例惡性梗阻性黃疸患者，行不同術(shù)式微創(chuàng)引流，并對(duì)其療效、并發(fā)癥等進(jìn)行分析比較。1材料與方法1.1臨床資料本組患者80例，男44例，女36例，年齡38-81歲，平均年齡58.4歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）自愿參加本項(xiàng)臨床研究與觀察以及出院后長(zhǎng)期隨訪；（2）術(shù)前均經(jīng)B超、CT、MRCP、PTC或穿刺病理活檢證實(shí)為無(wú)法手術(shù)切除或高齡患者不愿手術(shù)的惡性梗阻性黃疸；（3）術(shù)前檢查出凝血時(shí)間、肝功能、黃疸指數(shù)等，均有不同程度異常；血清總膽紅素（TBIL）449.6±189.1μmol/L，堿性磷酸酶(AKP)為268～1 054IU/L(平均623±286IU/L)；丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT)為61～155IU/L(平均137±74IU/L)；肝內(nèi)或肝外膽管不同程度擴(kuò)張。1.2儀器與器械 Olympus JF-240型電子十二指腸鏡，鼻膽管為國(guó)產(chǎn)聚氯乙烯管（7.5Ｆr），內(nèi)支架為兩端帶單瓣或多瓣倒刺的聚乙烯管（8.5Fr或10.0Fr×5-15cm），金屬支架為美國(guó)波士頓產(chǎn)品。ALT-HD13000彩色超聲儀，3.5HZ扇形探頭；7-7.5F豬尾形引流套管（日本八光公司），18GPTC穿刺針。1.3 操作方法（1）PTCD：根據(jù)B超探查結(jié)果以及肝內(nèi)膽管擴(kuò)張情況選擇穿刺靶點(diǎn)，穿刺右肝管者選擇右側(cè)腋前線；穿刺左膽管者選擇劍突下?；颊哐雠P位或左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，利多卡因局麻達(dá)肝包膜，用18G穿刺針穿刺，抵達(dá)靶點(diǎn)，拔出針芯，多數(shù)患者可見白色粘稠膽汁或墨綠色膽汁溢出，植入引導(dǎo)絲至肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，擴(kuò)皮，將F7豬尾管順引導(dǎo)絲植入，拔出引導(dǎo)絲，接引流袋，豬尾管固定于皮膚表面。在無(wú)超聲引導(dǎo)條件的醫(yī)院，此操作可在DSA下完成。本組中9例行PTCD，3例單側(cè)植管，6例雙側(cè)植管。（2）經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架植入：先行PTCD，植管時(shí)盡量將豬尾管植入膽總管，除非左右肝管不匯合。完成PTC后患者最好休息1-3天，觀察無(wú)膽管出血和膽管炎、漏膽等并發(fā)癥后再行膽道支架植入。 患者平臥位，先經(jīng)PTCD引流管造影，顯示梗阻部位位于（膽總管下端、中段、肝總管平面、肝門部、左肝管、右肝管），經(jīng)PTCD管送入導(dǎo)絲（20-30cm）至膽管內(nèi)，調(diào)整導(dǎo)絲方向，通過(guò)狹窄，再循導(dǎo)絲走行再次送入PTCD管至狹窄段遠(yuǎn)端，注入造影劑順利進(jìn)入腸道，并顯示梗阻段長(zhǎng)度，退出PTCD管，順導(dǎo)絲置入膽道支架推送器，透視下調(diào)整位置，使兩側(cè)Mark均越過(guò)狹窄兩端，緩慢釋放支架，見膨脹良好（單個(gè)支架長(zhǎng)度不夠時(shí)可置雙支架），再插入PTCD管行膽道造影，造影劑可經(jīng)擴(kuò)張之狹窄段膽管順利進(jìn)入膽道，示支架安放成功。術(shù)后常規(guī)給予地塞米松5mg靜推，以及抗炎、止血、保肝等治療。外引流管保留3~5d，期間間斷夾閉，待支架完全復(fù)張且無(wú)移位后拔出。本組42例行此引流術(shù)式。（3）經(jīng)十二指腸鏡膽道支架植入（ERBD）：術(shù)前準(zhǔn)備同常規(guī)ERCP，術(shù)中內(nèi)鏡下造影確定膽管狹窄部位和長(zhǎng)度，插管困難者先行乳頭括約肌切開再插管。插入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲植入金屬支架。本組29例行此引流術(shù)式。1.3術(shù)后處理所有患者術(shù)后均嚴(yán)密觀察生命體征和腹部體征，給予抗炎、止血、保肝治療，內(nèi)引流患者還要給予抑酸、防止胰腺炎治療，注意復(fù)查血液生化、血常規(guī)、淀粉酶等。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究中計(jì)量資料均以±s表示，采用SPSS16.0軟件進(jìn)行方差分析，P﹤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果本組80例患者中，9例行PTCD，（4例系因經(jīng)濟(jì)原因，5例系因高位膽道梗阻，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道支架植入失敗）；42例行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架植入術(shù)（其中15例行單側(cè)膽管支架植入，27例雙側(cè)膽管支架植入，在此42例患者中，有3例為ERBD失敗者）；29例行經(jīng)內(nèi)鏡膽道金屬支架植入術(shù)。術(shù)后患者的肝功能指標(biāo)、并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等見表1.表1 三種微創(chuàng)引流術(shù)式治療效果比較組別一次性成功率并發(fā)癥發(fā)生率術(shù)后黃疸下降程度住院時(shí)間（天）住院費(fèi)用（元）術(shù)后3天術(shù)后7天PTCD組100%22.2%121%33.5%3.5 ±2.2514526.5±726.31PTBS組88.1%45.2%34%63.2%112.5±9.3525639.5±2635.1ERBD組89.7%20.7%139%62.5%17.5±6.2532156.2±3568.3注：1代表各組比較，P﹤0.053 討論臨床上發(fā)現(xiàn)惡性膽道梗阻時(shí)，多數(shù)已是晚期惡性腫瘤，失去根治性手術(shù)機(jī)會(huì)，只能行旁路引流術(shù)，但手術(shù)早期并發(fā)癥多，相關(guān)病死率較高[1]。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡及超聲等診療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療逐步取代傳統(tǒng)手術(shù)。膽道引流可以快速有效地緩解黃疸癥狀，糾正黃疸所導(dǎo)致的肝功能損害和高膽紅素血癥狀態(tài)，提高了晚期惡性梗阻性黃疸患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生存時(shí)間。但對(duì)于不同患者和不同腫瘤部位，所采取的引流方式也應(yīng)因人而異。本組資料顯示采用以上三種方法引流的患者在改善癥狀方面并無(wú)明顯差異，技術(shù)成功率也較相近，但從并發(fā)癥及住院時(shí)間、住院費(fèi)用等方面，還是有較大差別。3.1 PTCD操作簡(jiǎn)便，有報(bào)道提出成功率超過(guò)98.58%[2]。本組一次性成功率為100%。適用于失去手術(shù)機(jī)會(huì)的肝門部膽管惡性腫瘤和年老體弱多器官衰竭的不能耐受手術(shù)的患者，以及經(jīng)濟(jì)條件困難，承受不起安裝膽道支架的患者，還有就是膽道金屬支架植入失敗，需長(zhǎng)期外置引流的患者。置管引流后，黃疸指數(shù)多可明顯下降，肝功能多可適度改善。但需注意的是，有些黃疸時(shí)間較長(zhǎng)的患者，行PTCD后，引流出的膽汁相當(dāng)粘稠，引流效果較差，此時(shí)可邊觀察邊沖洗，以生理鹽水或甲硝唑注射液20ml沖洗膽管并回抽。PTCD的并發(fā)癥較少，主要有穿刺部位疼痛、膽道出血、漏膽、膽汁性腹膜炎、引流管脫落等。穿刺點(diǎn)疼痛為創(chuàng)傷刺激所致，一般不需特殊處理，嚴(yán)重者可肌注止痛藥；膽道出血一般也不需特殊處理，但對(duì)于肝硬化患者，因其肝組織纖維化、缺少?gòu)椥远麓┐谈]道不易自行閉合，是其術(shù)中、術(shù)后出血的主要原因；術(shù)前術(shù)后可給予立止血、蛇毒血凝酶等止血藥。漏膽情況主要見于引流管短期內(nèi)脫落，竇道未形成，膽汁流入腹腔，若在上腹部形成包裹，可置管引流，若形成膽汁性腹膜炎，局限者也可考慮B超引導(dǎo)下腹腔置管引流，廣泛者則需外科手術(shù)處理。為預(yù)防引流管脫落，置管結(jié)束時(shí)應(yīng)妥善固定，并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理；筆者觀察，PTCD使用豬尾形引流套管（日本八光公司）短期內(nèi)不易脫落，較其它類型引流管牢固。本組2例于置管2月后脫落，再次入院重新置管。3.2 PTCD結(jié)合膽道支架植入術(shù)能夠安全、有效的解除黃疸，而逐漸成為晚期惡性梗阻性黃疸治療的首選方法。適用于不宜手術(shù)者，尤其是高位膽道梗阻，左右肝管不能匯合，經(jīng)ERCP引流操作相對(duì)困難，效果也不滿意，容易失敗。此時(shí)即顯出經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)置引流的優(yōu)點(diǎn)，該法對(duì)于解除晚期惡性膽道梗阻性黃疸、緩解癥狀、提高患者生存質(zhì)量具有滿意療效。這種內(nèi)引流方法近似生理性膽汁引流，不引起水電解質(zhì)紊亂[3]。同時(shí)也為術(shù)后行動(dòng)脈途徑局部灌注化療以提高生存期提供方便，這與報(bào)道相符 [4] .但日本學(xué)者報(bào)道腫瘤沿竇道種植發(fā)生率為5%-10%。國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為采用經(jīng)皮經(jīng)肝引流擬保留肝葉的主要膽管分枝，可能有利于肝功能的盡快恢復(fù)，而對(duì)沒有感染的萎縮、擬行切除的肝葉段，無(wú)需引流，以減少操作相關(guān)并發(fā)癥。該術(shù)式并發(fā)癥包括膽道出血和腹腔出血，前者經(jīng)止血、夾閉引流管等保守措施一般可治愈，但后者應(yīng)急診剖腹探查止血，甚至于結(jié)扎肝動(dòng)脈。其次，膽道感染也不少見，主要是外引流管所致，膽道上皮損傷容易受細(xì)菌污染，以及支架引流不暢導(dǎo)致膽汁淤積。另外肝膿腫、膽心反射綜合征等也偶爾可見。當(dāng)然，這種微創(chuàng)治療技術(shù)從遠(yuǎn)期療效來(lái)看也有其不足之處。最容易發(fā)生亦是最難解決的就是支架脫落、移位或晚期的支架堵塞。前者與支架大小不合適，多支架釋放順序不合理有關(guān)。后者系因腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，堵塞支架腔所致，此時(shí)只有再次放置外引流。本組10例（23.81%）發(fā)生術(shù)中術(shù)后膽道出血，均經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)；無(wú)一例發(fā)生膽道感染；6個(gè)月內(nèi)支架堵塞發(fā)生率為0,12個(gè)月內(nèi)支架堵塞3例，一部分患者失去隨訪。3.3 經(jīng)十二指腸鏡膽道支架植入（ERBD）適用于梗阻部位較低，如壺腹癌、胰頭癌、膽管下段癌。近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，ERBD的基本技術(shù)已被確認(rèn)。此種方法符合生理性引流特點(diǎn)，利于恢復(fù)肝腸循環(huán)，并減少了內(nèi)毒素的作用。患者在短期內(nèi)高膽紅素血癥即可得到緩解，腹脹、皮膚瘙癢等癥狀也可明顯減輕，改善患者生活質(zhì)量。該術(shù)式主要并發(fā)癥為高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、急性膽管炎以及后期的支架移位脫落等。操作時(shí)注入造影劑的量不宜過(guò)多，壓力不宜過(guò)大，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，這就要求術(shù)者應(yīng)熟練ERCP操作，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素，以及生長(zhǎng)抑素等。金屬支架因永久性放置，堵塞發(fā)生率更高，此時(shí)可再次放置支架，有可反復(fù)操作的優(yōu)點(diǎn)。本組29例此術(shù)式患者中，3例發(fā)生高淀粉酶血癥（10.34%），3例（10.34%）出現(xiàn)膽管炎、胰腺炎癥狀；經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。綜上所述，PTCD以及兩種內(nèi)引流術(shù)式都是治療晚期惡性梗阻性黃疸的有效方法，對(duì)減輕患者癥狀、改善肝功能、提高生活質(zhì)量效果顯著。PTCD操作簡(jiǎn)便、節(jié)省住院費(fèi)用，但外引流容易引起電解質(zhì)紊亂，以及影響消化功能；經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)引流術(shù)對(duì)高位膽道梗阻效果顯著，但并發(fā)癥較多；經(jīng)十二指腸鏡內(nèi)引流術(shù)適于梗阻位置低的患者，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短?？傊唧w手術(shù)方案應(yīng)根據(jù)患者身體情況、腫瘤部位、患者經(jīng)濟(jì)條件等綜合考慮。參考文獻(xiàn)：[1] 戴放，黃信華，陳勇等。膽道支架與外科分流術(shù)姑息性治療惡性梗阻性黃疸臨床療效對(duì)比分析[J]。中華肝膽外科雜志，2001,7（2）：100-102.[2] 鄭興學(xué)，陳治，王鵬，等。PTCD治療梗阻性黃疸137例分析[J]。中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2009,2（3）：429-432.[3]、黃躍，蔣義貴。膽道支架置入術(shù)姑息性治療惡性梗阻性黃疸[J]。中國(guó)醫(yī)藥指南，2010,8（16）121-122.[4]、許慶華，劉鵬飛，項(xiàng)斌，等。膽道金屬支架治療惡性梗阻性黃疸的預(yù)后因素分析[J]。南京醫(yī)科大學(xué)（自然科學(xué)版），2009,29（8）：1185-1187.作者簡(jiǎn)介：王華，男，1979年出生，河北遵化人，主治醫(yī)師、碩士，主研方向：膽道腫瘤基礎(chǔ)與臨床。電子郵箱weimin-wangyi@163.com 手機(jī)13880886791。工作單位：成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心。

PTCD聯(lián)合膽道支架置入術(shù)治療晚期膽管癌及其并發(fā)癥分析處理王華，汪濤 ，湯禮軍 通信作者：汪濤，E-mail: watopo@163.com成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心 成都 610083【摘要】 目的：分析經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架置入術(shù)（percutaneous transhepatic biliary stent,PTBS）治療晚期膽道惡性梗阻的并發(fā)癥原因，總結(jié)并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)。方法：回顧性分析我院自2010年1月-2013年1月收治的156例晚期膽道惡性梗阻患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架置入術(shù)治療后59例近期內(nèi)（15天內(nèi)）出現(xiàn)并發(fā)癥情況，分析其發(fā)生原因并總結(jié)治療方法。結(jié)果：156例觀察對(duì)象中59例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為37.8%，其中膽系感染26例、膽道出血17例、肝功能衰竭5例、腎功能衰竭4例、急性胰腺炎4例、支架移位2例、膽道穿孔1例；59例并發(fā)癥患者中死亡3例（1.9% 3/156），余56例經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。結(jié)論：PTBS是治療晚期膽道惡性梗阻安全又有效的方法，合理的圍手術(shù)期處理對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生極為重要。【關(guān)鍵詞】：金屬支架；膽管癌；并發(fā)癥；治療The analysis and processing of Percutaneous biliary carotid stenting complications of treatment of advanced bile duct carcinomaWang hua, wang tao, Thang Lijun . Chengdu Military General Hospital General Surgery Center，Chengdu,610083【 Abstract 】 objective: to analyze the skin by the courage that metal carotid stenting (percutaneous transhepatic biliary stent, PTBS) complications of treatment of advanced malignant biliary obstruction reasons, to sum up the experiences of complications of the treatment. Methods: a retrospective analysis of our hospital from January 2010 to January 2013, 156 cases of patients with advanced malignant biliary obstruction with percutaneous liver way metal 59 patients after carotid stenting treatment in the near future (15 days) of complications, analysis its causes and cure. Results: 59 cases of complications in 156 cases of observation object, the incidence was 37.8%, including biliary infection in 26 cases, bile duct bleeding of 17 cases, liver failure in 5 cases, 4 cases, 4 cases of acute pancreatitis, acute renal failure bracket shift in 2 cases, bile duct perforation in 1 case; 59 patients with complication in 3 cases died (1.9%, 3/156), 56 cases after treatment for symptomatic improvement. Conclusion: PTBS is safe and effective treatment of advanced malignant biliary obstruction, the method of reasonable perioperative management is very important to reduce the occurrence of complications.【 Key words 】 : metal stents; Bile duct cancer; Complications; treatment晚期肝門膽管癌主要,表現(xiàn)為皮膚鞏膜黃染、肝功能損害等。因其發(fā)生部位的特殊性和患者自身?xiàng)l件等多種因素，此類患者往往失去根治性手術(shù)切除腫瘤機(jī)會(huì)，病情如不能得到及時(shí)改善，會(huì)累積全身多個(gè)系統(tǒng)，危及患者生命。近年來(lái)隨著介入技術(shù)的不斷提高，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架內(nèi)植入術(shù)的發(fā)展，為此類患者提供了一個(gè)效果較理想的治療方法。我科自2006年起，開展經(jīng)皮經(jīng)肝聯(lián)合記憶型膽道金屬支架植入術(shù)姑息性治療惡性膽道梗阻，為失去手術(shù)機(jī)會(huì)的晚期患者提供了一條新的治療方法。本文回顧性分析了2010年1月-2013年1月收治的156例晚期膽道惡性梗阻患者采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽道金屬支架置入術(shù)治療后59例近期內(nèi)（15天內(nèi)）出現(xiàn)并發(fā)癥情況，分析其發(fā)生原因并總結(jié)治療方法，提高其治療成功率。1 材料和方法1.1 臨床資料 156例惡性梗阻性黃疸患者均為惡性腫瘤晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)或因各種原因拒絕手術(shù)者。其中男96例，女60例，年齡42-86歲，平均年齡62.2歲。其中膽管癌67例，胰頭癌22例，十二指腸壺腹癌21例，膽囊癌19例，肝癌18例，轉(zhuǎn)移癌9例。其中高位梗阻94例，低位梗阻62例。所有患者均經(jīng)腹部B超、CT、MRI、PET-CT或以往手術(shù)病理確診為惡性腫瘤，且肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。臨床表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹、黃疸進(jìn)行性加重、皮膚瘙癢、食欲減退、消瘦、發(fā)熱等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查提示血清總膽紅素（TBIL）421.6±145.1μmol/L，直接膽紅素254.2±127.3μmol/L。1.2 材料日本ＡＬＯＫＡ ＳＳＤ－６８０ＥＸ彩超機(jī)，探頭頻率３．５ＭＨｚ，ＭＰ－２４１１Ｂ穿刺架，6～8Ｆ多孔豬尾型導(dǎo)管（帶針芯）（臺(tái)灣邦拓公司），Ａｒｒｏｗ金屬引導(dǎo)絲（南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技有限公司），ＣＯＯＫ自膨式鎳鈦合金膽管支架（美國(guó)Ｂｏｓｔｏｎ公司），５００ ｍＡ Ｘ 光機(jī)（３２００ＨＧ－ＤＡＲ－２９９，ＳＨＩＭＡＤＩＵ）（北京馳馬特公司）。1.3 操作方法 經(jīng)超聲定位，先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流，該操作要求B超醫(yī)生對(duì)超聲定位技術(shù)熟練掌握，選擇梗阻遠(yuǎn)端肝內(nèi)擴(kuò)張膽管，盡量選擇與膽總管夾角成鈍性的分枝膽管，否則下一步置入引導(dǎo)絲時(shí)角度過(guò)銳，會(huì)帶來(lái)操作困難。（1）穿刺點(diǎn)皮膚消毒，局部浸潤(rùn)麻醉，超聲醫(yī)生引導(dǎo)下外科醫(yī)生置入穿刺針于預(yù)先選定的靶向膽管內(nèi)，操作要迅速準(zhǔn)確，確定穿刺針到位后拔出針芯，會(huì)見到有膽汁溢出，放入引導(dǎo)絲，注意引導(dǎo)絲內(nèi)端盡量接近或抵達(dá)膽總管，然后拔出穿刺針并留置引導(dǎo)絲于膽管內(nèi)，注意此步動(dòng)作輕柔，切勿將導(dǎo)絲一起帶出，將6～8Ｆ豬尾管順引導(dǎo)絲緩慢植入，導(dǎo)管進(jìn)入靶向膽管勿過(guò)深亦勿過(guò)短，過(guò)深容易繞圈，過(guò)短容易脫落；拔出引導(dǎo)絲，接引流袋，豬尾管縫針固定于皮膚表面。在無(wú)超聲引導(dǎo)條件的醫(yī)院，此步亦可在放射引導(dǎo)下完成。完成PTC 后，患者留院觀察1 ～3 d，無(wú)膽管出血和膽管炎、漏膽等并發(fā)癥后，再行膽道內(nèi)支架植入。（2）患者平臥位，先在DSA下經(jīng)引流管造影，顯示具體梗阻部位( 肝總管平面、肝門部、左肝管、右肝管) ，經(jīng)PTC管送入斑馬導(dǎo)絲至靶向膽管內(nèi)，調(diào)整導(dǎo)絲方向，通過(guò)膽管狹窄段; 循導(dǎo)絲走行再次送入PTC管至狹窄段近端，注入造影劑要看到能順利進(jìn)入腸道并顯影，準(zhǔn)確顯示梗阻段長(zhǎng)度; 退出PTC管，順導(dǎo)絲置入膽道支架推送器，透視下調(diào)整支架所在位置，使兩側(cè)Mark 均越過(guò)狹窄段兩端，緩慢釋放支架; 見膨脹良好( 單個(gè)支架長(zhǎng)度不夠時(shí)可置雙支架，雙支架在狹窄最嚴(yán)重處要重疊一段) ，再次回植PTC管行膽道造影，造影劑可經(jīng)恢復(fù)擴(kuò)張之狹窄段膽管順利進(jìn)入膽道，表明支架植入成功。1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予地塞米松5mg靜推，防止急性膽管炎引起高熱寒戰(zhàn)；另外給予抗炎、止血、保肝等治療。外引流管繼續(xù)保留3 ～ 7 d，期間間斷夾閉，若患者可耐受則持續(xù)夾閉24小時(shí)，復(fù)查膽道彩超，待支架完全復(fù)張且無(wú)移位后拔掉外引流管。2 結(jié)果2.1 手術(shù)結(jié)果156例中單支架83例（53.2%），雙支架56例（35.9%），三支架及以上者17例（10.9%）。穿刺左肝管62例（39.7%），右肝管55例（35.3%），雙側(cè)肝管39例（25.0%）。一次手術(shù)成功127例（75.0%），二次手術(shù)成功39例（25.0%）。2.2 并發(fā)癥及治療方法 59例患者于術(shù)后半月內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為37.8%。其中膽系感染26例、膽道出血17例、肝功能衰竭5例、腎功能衰竭4例、急性胰腺炎4例、支架移位2例、膽道穿孔1例；59例并發(fā)癥患者中死亡3例（1.9% 3/156），余56例經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。（1）膽系感染26例，占16.7%，均為術(shù)后出現(xiàn)，表現(xiàn)為寒顫、高熱、甚至出現(xiàn)感染性休克，實(shí)驗(yàn)室檢查提示白細(xì)胞總數(shù)及中性比例升高，C反應(yīng)蛋白升高。治療方法：① 術(shù)后液體復(fù)蘇并應(yīng)用廣譜抗生素，同時(shí)行膽汁細(xì)菌培養(yǎng)、血培養(yǎng)等；② 培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后及時(shí)調(diào)整為敏感抗生素；③ 對(duì)于外引流管未拔除者，用甲硝唑注射液沖洗膽道，每日2次，并推遲拔除外引流管時(shí)間。（2）膽道出血17例，占10.9%，國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道為3%-8%[1]，表現(xiàn)為術(shù)后外引流管有血性膽汁流出，胃管中有淡紅色胃液，黑便，黃疸加重，血紅蛋白進(jìn)行性下降等。治療方法：① 夾閉外引流管，使膽道內(nèi)形成高壓狀態(tài)，利于止血；② 適當(dāng)應(yīng)用止血藥（如巴曲亭，肌肉注射，每日2次）和維生素K1，補(bǔ)充紅細(xì)胞懸液及血漿、冷沉淀等；③ 應(yīng)用生長(zhǎng)抑素靜脈泵入。（3）肝功能衰竭5例，占3.2%，表現(xiàn)為術(shù)后黃疸無(wú)明顯減退或進(jìn)行性加重，外引流管無(wú)膽汁流出，大便仍呈陶土樣，高熱，肝功能指標(biāo)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，嚴(yán)重者肝昏迷，本組觀察對(duì)象中有2例死亡于肝衰竭。治療辦法：術(shù)前術(shù)后應(yīng)用保肝藥，必要時(shí)行人工肝治療。（4）腎功能衰竭4例，占2.6%，表現(xiàn)為尿少，下肢水腫，電解質(zhì)紊亂，實(shí)驗(yàn)室檢查肌酐尿素氮升高等。本組有1例死亡于腎衰竭。治療辦法：① 補(bǔ)液擴(kuò)充血容量，增加腎臟灌注，糾正電解質(zhì)紊亂；② 適當(dāng)應(yīng)用利尿劑及多巴胺血管活性藥，使尿量盡量﹥1200ml/d; ③ 出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂時(shí)，積極血液透析治療。（5）急性胰腺炎4例，占2.6%，表現(xiàn)為持續(xù)腹痛、發(fā)熱、嘔吐，血淀粉酶升高等。治療辦法：禁食，胃腸減壓，抗炎、抑酸。（6）支架移位2例，占1.3%，表現(xiàn)為黃疸無(wú)明顯減退，再次造影提示支架移位。治療辦法為再次外引流。（7）膽道穿孔1例，占0.6%，表現(xiàn)為腹痛腹脹發(fā)熱等腹膜炎癥狀，治療辦法為行腹腔穿刺引流出漏入腹腔的膽汁，并行ERCP鼻膽管引流，將鼻膽管上端盡量置入肝內(nèi)膽管。3 討論晚期膽管癌引起的惡性膽道梗阻由于膽汁淤積導(dǎo)致肝功能損害，其對(duì)肝臟的病理改變?yōu)槭垢渭?xì)胞腫脹、肝功能進(jìn)行性受損,出現(xiàn)高膽紅素和膽酸鹽血癥、內(nèi)毒素血癥、腸道菌群移位等全身性病理生理學(xué)改變[2].這類病人的手術(shù)切除率的比例較低，大概在20%-60%之間，根治性切除僅占7%，而且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率以及手術(shù)死亡率較高。隨著超聲技術(shù)及放射治療學(xué)的發(fā)展，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道植管引流術(shù)（PTCD）及膽道內(nèi)支架植入術(shù)（PTBS）為晚期膽管癌引起的惡性梗阻性黃疸的治療提供了一種微創(chuàng)、快速、有效減黃的新方法[3-8]但任何一種有創(chuàng)治療包括微創(chuàng)技術(shù)在其治療過(guò)程中都會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，本組156例患者術(shù)后59例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為37.8%，59例并發(fā)癥患者中死亡3例，占1.9%，余56例（98.1%）經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。分析并發(fā)癥的發(fā)生原因有（1）膽道感染：術(shù)前因膽汁淤積時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，膽汁內(nèi)細(xì)菌繁殖，已有膽管炎表現(xiàn)；高膽紅素血癥引起腸道菌群失調(diào)、腸黏膜屏障損傷和細(xì)菌移位，腫瘤患者自身抵抗力低下、惡病質(zhì)消耗等都成為膽道感染的易發(fā)因素。毛偉征[9]等報(bào)道299例梗阻性黃疸術(shù)后出現(xiàn)膽道感染占33.77%，本組感染率高于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與膽道感染診斷標(biāo)準(zhǔn)不同及病例選擇不同有關(guān)；另外，外引流管造成膽道上皮損傷也容易受細(xì)菌污染，導(dǎo)致感染也有可能。（2）膽道出血：常見原因?yàn)镻TC時(shí)穿過(guò)血管入膽管或膽管本身?yè)p傷及引流管側(cè)孔位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)所致；另外梗阻性黃疸患者多有維生素K1缺乏，肝內(nèi)合成凝血酶減少，凝血功能障礙[10-12]；以及手術(shù)操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，術(shù)中反復(fù)導(dǎo)絲刺激增加了膽道血管損傷機(jī)會(huì)，對(duì)肝臟實(shí)質(zhì)創(chuàng)傷也較大。建議術(shù)中操作輕柔，減少導(dǎo)絲、推送器的暴力操作；以及行PTC時(shí)盡可能穿刺遠(yuǎn)離肝門的肝內(nèi)膽管，離肝門部越遠(yuǎn)，血管越細(xì)，損傷血管時(shí)出血越少，止血就越快。（3）肝功能衰竭：與支架的置入位置不適或釋放不理想，致使膽道仍然未通暢有關(guān)；支架本身也是異物，如果未能很好的使膽汁引流通暢，減輕膽道壓力，肝功能會(huì)進(jìn)一步衰竭。我們建議術(shù)前常規(guī)行肝儲(chǔ)備功能檢查，加強(qiáng)保肝，糾正營(yíng)養(yǎng)不良，不僅對(duì)術(shù)前評(píng)估和預(yù)后判斷有意義，還可以減少醫(yī)療糾紛。（4）腎功能衰竭：梗阻性黃疸患者因內(nèi)毒素血癥、高膽紅素血癥、膽鹽的刺激和低血容量等均可導(dǎo)致腎功能不全[13]；加之含碘造影劑可加重腎功能損害。故建議術(shù)前糾正腎功能，造影時(shí)盡量應(yīng)用優(yōu)維顯。有研究認(rèn)為山莨菪堿可降低梗阻性黃疸患者腸源性內(nèi)毒素水平，保護(hù)腎功能，其作用機(jī)制可能與山莨菪堿能改善腸道微循環(huán)，保護(hù)腸黏膜屏障，阻止內(nèi)毒素從腸道移位有關(guān)[14]，故圍手術(shù)期可適當(dāng)靜脈應(yīng)用山莨菪堿。（5）急性胰腺炎：可能與支架堵塞胰管開口造成胰液排泄受阻、胰管內(nèi)壓力升高有關(guān)[15-19]；以及造影時(shí)造影劑導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力過(guò)高，感染的膽汁逆流入胰管導(dǎo)致。建議術(shù)后給予抑酸劑和降低血淀粉酶藥物，特別是低位梗阻患者。（6）支架移位或堵塞：前者與支架大小不合適，多支架釋放順序不合理有關(guān)。后者系因腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)，堵塞支架腔所致，此時(shí)只有再次放置外引流。（7）膽道穿孔：因?qū)Ыz和推送器的反復(fù)操作引起，肝內(nèi)膽管損傷無(wú)需特殊處理，若損傷到膽總管，會(huì)引起大量膽汁流入腹腔，造成腹膜炎，此時(shí)需借助內(nèi)鏡下鼻膽管引流來(lái)處理，而且鼻膽管內(nèi)端需放在穿孔段以上。此外，文獻(xiàn)報(bào)道一些其它少見并發(fā)癥有膽心綜合癥、導(dǎo)管周圍腫瘤種植、應(yīng)激性潰瘍出血等[20-21]。綜上所述，PTBS對(duì)惡性膽道梗阻患者的治療具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、效果顯著、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并做出積極處理，對(duì)改善患者預(yù)后有重要意義。參考文獻(xiàn)：1、張金山主編，現(xiàn)代腹部介入放射學(xué)。北京：科技出版社.2000：12、黃志強(qiáng)。膽道外科手術(shù)學(xué)。濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1998,168-1703、郝玉芝，刑冬娟，龔少娟等，PTCD并膽道支架治療惡性梗阻性黃疸臨床觀察[J]。肝膽外科雜志，2013,21（6）：447-449。4、范恒偉，經(jīng)PTCD途徑膽道金屬支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸137例臨床分析[J]。肝膽外科雜志，2013,21（2）：94-96.5、王華，汪濤，經(jīng)PTCD竇道膽道金屬支架植入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸療效分析[J]。第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，33（13）：1337,1345.6、楊琦，陳之強(qiáng)，彭正，經(jīng)皮肝穿膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸的研究[J]。中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013,（1）：791-794.7、徐永輝，經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架置入術(shù)在惡性梗阻性黃疸中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代診斷與治療，2011,22（6）：337-339.8、石力、湯禮軍，膽道金屬支架置入治療肝門部膽管癌的臨床研究[J].中國(guó)普通外科雜志，2012,21（8）：918-921.9、毛偉征，楊金鏞，崔自介。梗阻性黃疸患者術(shù)前膽道感染與術(shù)后多器官功能障礙綜合癥的臨床研究[J]。腹部外科，1999，12（2）：74-7510、王剛,PTCD聯(lián)合膽道支架置入術(shù)治療惡性梗阻性黃疸39例臨床療效分析[J].中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2013,20（12）：1417-1420.11、黃萬(wàn)里，梁宏偉，王書長(zhǎng)等，介入治療惡性梗阻性黃疸的臨床療效研究[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011,17（3）：471-473.12、翟仁友，戴定可，于平等。重視PTBD并發(fā)癥的預(yù)防和處理[J]。當(dāng)代醫(yī)學(xué)（中國(guó)介入放射學(xué)），2008，2（2）：104-105.13、湯靚，周偉平。梗阻性黃疸病理生理學(xué)改變[J]。中國(guó)實(shí)用外科學(xué)雜志，2007，27（10）：839-841.14、胡銘榮，徐德征。654-2對(duì)梗阻性黃疸內(nèi)毒素致腎臟損害的臨床干預(yù)[J]。中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2001，4（1）：42-44.15、Cheriman George,liver Richard Byass,James Edmund Ian Cast.Interventional radiology in the management of malignantbility obstruction.World J Gastrointest Oncol,2010 March 15,2(3):146-150.16、孫鐸，劉永剛，楊俊清，等.PTCD與ERCP聯(lián)合術(shù)治療惡性阻塞性黃疸療效分析[J].中華肝膽外科雜志，2010,16（4）：308-309.17、曹廣劭，曹會(huì)存，劉健，等.阻塞性黃疸介入治療的并發(fā)癥分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010,16（11）：186-188.18、張孔志，余文昌，林海瀾，等.惡性梗阻性黃疸的介入治療策略[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2008,3:302-304.19、夏永輝，徐克，蘇洪英，等.晚期惡性梗阻性黃疸經(jīng)皮介入治療近期并發(fā)癥的臨床觀察及處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,3:88-90.20 、李偉，周政，朱曉黎，等.惡性梗阻性黃疸介入治療并發(fā)癥的分析及處理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17:81-83.21、梁松年，蘇洪英，馮博，等.惡性梗阻性黃疸介入治療后近期并發(fā)癥的分析和處理[J].介入放射學(xué)雜志，2012,21（11）：927-929.作者簡(jiǎn)介：王華，男，1979年出生，2003年畢業(yè)于第四軍醫(yī)大學(xué)。目前為成都軍區(qū)總醫(yī)院普外中心主治醫(yī)師，主研方向：肝膽胰疾病基礎(chǔ)與臨床。電子郵箱weimin-wangyi@163.com 手機(jī)18502887911