心血管內(nèi)科

心房顫動(dòng)抗凝治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)最新版 本指南版權(quán)歸中華內(nèi)科雜志所有。 心房顫動(dòng)（房顫）是最常見(jiàn)的心律失常之一。我國(guó)30歲至85歲居民中房顫患病率為0.77％，其中80歲以上人群中患病率達(dá)30％以上。血栓栓塞性并發(fā)癥是房顫致死致殘的主要原因，而腦卒中則是最為常見(jiàn)的表現(xiàn)類(lèi)型。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性卒中的每年發(fā)生率（約5％）是非房顫患者的2~7倍。預(yù)防卒中的新發(fā)與復(fù)發(fā)應(yīng)成為房顫患者綜合管理策略中的主要內(nèi)容。越來(lái)越多的研究證實(shí)，對(duì)于發(fā)生卒中風(fēng)險(xiǎn)增高的患者，合理應(yīng)用抗凝藥物有助于顯著降低缺血性卒中的發(fā)生率 1 .房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則 合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療。房顫患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)水平與其基線(xiàn)特征密切相關(guān)，根據(jù)基線(xiàn)特征對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層是制定正確的抗凝治療策略的基礎(chǔ)。目前CHADS2評(píng)分系統(tǒng)是臨床應(yīng)用最為廣泛的評(píng)估工具。隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg, qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。 2 .房顫患者的抗凝治療 華法林在房顫患者抗凝治療中的應(yīng)用 60余年以來(lái)，華法林一直廣泛應(yīng)用于臨床，在房顫患者缺血性卒中的預(yù)防中一直發(fā)揮著重要作用。該藥通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 研究證據(jù) 迄今已有多項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防中的作用，結(jié)果顯示在密切監(jiān)測(cè)INR的情況下，為中高危房顫患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林治療可以有效降低患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，其療效顯著優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、以及阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷 。對(duì)現(xiàn)有研究進(jìn)行薈萃分析表明，華法林治療可使房顫患者發(fā)生卒中的相對(duì)危險(xiǎn)度降低64％，每年發(fā)生卒中的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低2.7％。若僅計(jì)算缺血性卒中，應(yīng)用劑量調(diào)整的華法林治療可使其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低67％，且在預(yù)防卒中初發(fā)與復(fù)發(fā)時(shí)獲益幅度相同。華法林治療可使全因死亡率顯著降低26％，而顱內(nèi)出血發(fā)生率很低。這項(xiàng)薈萃分析同時(shí)發(fā)現(xiàn)，房顫患者應(yīng)用華法林治療過(guò)程中中斷用藥或抗凝強(qiáng)度不足可顯著增高發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。 用藥方法 雖然美國(guó)等指南推薦華法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/d[13]，但由于種族和體重差異，我國(guó)人群達(dá)到INR目標(biāo)值所需的華法林劑量可能低于歐美國(guó)家患者，因此在應(yīng)用華法林治療時(shí)應(yīng)從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開(kāi)始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值。特殊人群（如老年人、體質(zhì)虛弱、營(yíng)養(yǎng)不良、心力衰竭、肝臟疾病、近期曾進(jìn)行手術(shù)治療、或正在服用可增強(qiáng)華法林作用的藥物者）應(yīng)從更低劑量（如75歲1分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA病史2分。 滿(mǎn)分共6分。 HAS-BLED出血危險(xiǎn)評(píng)分 危險(xiǎn)因素評(píng)分 高血壓(H)1分；異常的肝腎功能各計(jì)1分(A)；卒中(S)1分；出血(B)1分；INR值不穩(wěn)定(L)1分；老年＞65歲(E)1分；藥物、飲酒各計(jì)1分(D) 最高評(píng)分9 注:高血壓指收縮壓＞160mmHg；異常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標(biāo)紊亂(如膽紅素＞正常值上限的2倍,并且谷丙轉(zhuǎn)氨酶/谷草轉(zhuǎn)氨酶/堿性磷酸酶＞正常值上限的3倍等)；腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200微摩爾/升；出血指既往有出血病史和/或出血的誘因如出血體質(zhì)、貧血等；INR值不穩(wěn)定指INR值易變/偏高或達(dá)不到治療范圍(如＜60％)；藥物/飲酒指合并用藥,如抗血小板藥、非甾體類(lèi)抗炎藥,嗜酒等。

讀懂本文，才能給患者說(shuō)清血脂化驗(yàn)單 來(lái)源：郭藝芳心前沿更新：2016年06月01日 作者：河北省人民醫(yī)院 郭藝芳 不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)中血脂化驗(yàn)單所包括的內(nèi)容不盡相同，一般會(huì)涉及以下項(xiàng)目：總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、極低密度脂蛋白（VLDL）、甘油三酯（TG）、載脂蛋白AI（apoAI）、載脂蛋白B（apoB）?？吹竭@些檢測(cè)結(jié)果時(shí)，很多患者甚至醫(yī)生常常弄不懂這些指標(biāo)都代表什么含義。希望本文能夠用最簡(jiǎn)單的語(yǔ)言說(shuō)清這些基礎(chǔ)概念。 1. 血脂：血脂包括膽固醇、甘油三酯和類(lèi)脂。臨床上所說(shuō)的血脂主要指血漿中的膽固醇和甘油三酯。 2. 膽固醇：是人體內(nèi)所存在的一種重要物質(zhì)，是細(xì)胞膜形成以及維生素D3、腎上腺皮質(zhì)激素、雄激素、雌激素、孕激素等激素合成所需的重要原料。此外，幫助消化吸收脂肪類(lèi)食物的膽汁酸的生成也離不了膽固醇。大家都很討厭膽固醇，主要是因?yàn)槟懝檀际莿?dòng)脈粥樣硬化的主要成分，沒(méi)有膽固醇就沒(méi)有動(dòng)脈粥樣斑塊，也就沒(méi)有冠心病、腦梗死等動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病。我們檢測(cè)血脂、特別是檢測(cè)膽固醇，也是為了評(píng)估發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。 3. 甘油三酯：甘油三酯由甘油與3個(gè)分子的脂肪酸化合而成，是人體儲(chǔ)存能量的重要方式。當(dāng)身體需要更多能量而食物補(bǔ)充不足時(shí)，甘油三酯可分解為游離脂肪酸與甘油，供身體利用。我們所說(shuō)的通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)“燃燒”多余的脂肪就是指的這個(gè)過(guò)程。大腹便便者的肚皮下面就儲(chǔ)存著大量的甘油三酯。如果甘油三酯在肝臟沉積過(guò)多，就會(huì)形成脂肪肝。關(guān)于血液中甘油三酯水平與心血管病之間的關(guān)系以及用藥降低血甘油三酯水平對(duì)心血管系統(tǒng)的影響，目前仍是一本糊涂賬，在這里就不說(shuō)了。無(wú)論如何，通過(guò)控制飲食與增加運(yùn)動(dòng)來(lái)降低甘油三酯水平，對(duì)于心血管系統(tǒng)肯定是有好處的。 4. 脂蛋白與載脂蛋白：無(wú)論膽固醇還是甘油三酯，都不溶解于水，無(wú)法在血液中轉(zhuǎn)運(yùn)并進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因此需要與一種特殊蛋白結(jié)合成可溶于水的物質(zhì)。這種特殊蛋白就是載脂蛋白。載脂蛋白與膽固醇和甘油三酯所組成的可溶于水的物質(zhì)就是脂蛋白。 5. 高密度、低密度、極低密度脂蛋白：用超速離心技術(shù)可將脂蛋白分類(lèi)為乳糜微粒、極低密度脂蛋白、中間密度脂蛋白、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白（高密度脂蛋白又分為HDL2與HDL3兩個(gè)亞型）。由于中間密度脂蛋白是極低密度脂蛋白轉(zhuǎn)化為低密度脂蛋白過(guò)程中的一個(gè)中間產(chǎn)物，血循環(huán)中存在時(shí)間很短暫，其在血液中含量很低，故血脂化驗(yàn)單中不包括此指標(biāo)；而空腹血中一般不會(huì)含有乳糜微粒，因此血脂化驗(yàn)單中也不會(huì)包含乳糜微粒。這樣，我們看到的化驗(yàn)單中關(guān)于脂蛋白的項(xiàng)目只有極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白與高密度脂蛋白。極低密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇或高密度脂蛋白膽固醇所說(shuō)的就是極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白或高密度脂蛋白中所含有的膽固醇?；?yàn)單中的總膽固醇所指的是各類(lèi)脂蛋白中所包含的膽固醇總和。 極低密度脂蛋白中甘油三酯的含量占到一半以上，所以其臨床意義與甘油三酯相似。實(shí)際上，很多醫(yī)院的甘油三酯并不是測(cè)出來(lái)的，而是計(jì)算出來(lái)的（計(jì)算方法是：VLDL÷2.2=TG，計(jì)量單位均為mmol/L。您試試看，如果貴院化驗(yàn)單上VLDL與TG之間的關(guān)系符合這個(gè)公式，就說(shuō)明后者是計(jì)算出來(lái)的），但當(dāng)甘油三酯過(guò)高時(shí)（超過(guò)4.5 mmol/L），這樣計(jì)算的結(jié)果是不準(zhǔn)確的，應(yīng)該直接測(cè)量甘油三酯。 關(guān)于高密度脂蛋白與低密度脂蛋白的意義大家可能最為清楚，這里就不多解釋了。 6. 載脂蛋白AI與載脂蛋白B：前文說(shuō)過(guò)，載脂蛋白與血漿中膽固醇和甘油三酯組合成脂蛋白，因而載脂蛋白是脂蛋白的重要成分。載脂蛋白分很多種類(lèi)型，其中載脂蛋白AI與載脂蛋白B是化驗(yàn)單中最常出現(xiàn)的兩個(gè)項(xiàng)目。載脂蛋白AI參與膽固醇的逆轉(zhuǎn)運(yùn)（通俗地講就是把動(dòng)脈粥樣斑塊中的膽固醇運(yùn)送回肝臟處理掉），主要存在于高密度脂蛋白中，因而其臨床含義與高密度脂蛋白相似。人們平時(shí)所說(shuō)的“好膽固醇”（即高密度脂蛋白中所含的膽固醇）之所以好，就是因?yàn)槟懝檀即钌狭溯d脂蛋白AI這趟車(chē)。 與之相對(duì)應(yīng)，“壞膽固醇”所指的是低密度脂蛋白膽固醇，其之所以壞，是因?yàn)槟懝檀即钌狭溯d脂蛋白B這趟車(chē)。因此，載脂蛋白B的臨床含義與低密度脂蛋白膽固醇相似。 7. 脂蛋白（a）或稱(chēng)為L(zhǎng)p(a)：我們?cè)谧x文獻(xiàn)時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)這個(gè)項(xiàng)目，但醫(yī)院的化驗(yàn)單中一般不包括它。脂蛋白（a）是另外一種脂蛋白（跟HDL、LDL、VLDL等是兄弟關(guān)系）。目前來(lái)看，這也不是個(gè)好東西，跟心血管病的發(fā)生可能也有關(guān)系。 看完這篇文章，您應(yīng)該對(duì)血脂化驗(yàn)單上的常見(jiàn)項(xiàng)目有了更多了解，希望有助于您跟患者更好地溝通與講解。

冠心病患者的運(yùn)動(dòng)處方 心在線(xiàn) 運(yùn)動(dòng)療法的有效性已得到醫(yī)學(xué)界肯定，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)（ACCF）、歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）和歐洲心血管預(yù)防和康復(fù)協(xié)會(huì)（EACPR）分別推出了包含運(yùn)動(dòng)內(nèi)容的心血管疾病預(yù)防和康復(fù)指南。在保證患者安全的前提下，如何為患者提供有效、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)處方，心血管醫(yī)師需掌握相關(guān)知識(shí)和技能。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組和中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)專(zhuān)家制定了《冠心病患者運(yùn)動(dòng)治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》。 冠心病患者的運(yùn)動(dòng)處方要根據(jù)患者的健康、體力和心血管功能狀態(tài)，結(jié)合學(xué)習(xí)、工作、生活環(huán)境和運(yùn)動(dòng)喜好等個(gè)體化特點(diǎn)制定，每一運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容遵循FITT原則，包括運(yùn)動(dòng)頻率（Frequency）、強(qiáng)度（Intensity）、形式（Type）和時(shí)間（Time）。 1 運(yùn)動(dòng)頻率 有氧運(yùn)動(dòng)每周3～5d，最好每周7d?？棺柽\(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)每周2～3d，至少間隔1d。 2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 在一定范圍內(nèi)隨運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的增加，運(yùn)動(dòng)所獲得的心血管健康或體能益處也增加。心血管健康或體能益處的最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度閾值需通過(guò)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得。 常用的確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的方法包括心率儲(chǔ)備法、無(wú)氧閾法、峰值攝氧量百分?jǐn)?shù)、攝氧量?jī)?chǔ)備百分?jǐn)?shù)、目標(biāo)心率法、峰值心率法和自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。其中，前4種方法需心電圖負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)獲得相關(guān)參數(shù)。推薦聯(lián)合應(yīng)用上述方法，尤其是應(yīng)結(jié)合自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法。 心率儲(chǔ)備法 此法不受藥物（β受體阻滯劑等）的影響，臨床上較常用。目標(biāo)心率＝（最大心率-靜息心率）×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度＋靜息心率。例如，患者運(yùn)動(dòng)時(shí)達(dá)到的最大心率160次/min，靜息心率70次/min，選擇的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為60%，則目標(biāo)心率＝（160-70）×60%＋70＝124次/min。 無(wú)氧閾法 無(wú)氧閾水平相當(dāng)于最大攝氧量的60%左右，此水平的運(yùn)動(dòng)是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，此參數(shù)需通過(guò)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)或血乳酸閾值獲得，需一定設(shè)備和熟練的技術(shù)人員。 目標(biāo)心率法 在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次/min，體能差的增加20次/min，體能好的增加30次/min。此方法簡(jiǎn)單方便，但欠精確。 峰值心率法 目標(biāo)心率＝年齡推測(cè)的最大心率×運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，其中，年齡推測(cè)的最大心率＝220-年齡，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為中等至高強(qiáng)度，強(qiáng)度范圍為50%～85%。當(dāng)無(wú)法直接從運(yùn)動(dòng)測(cè)試中得到更準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)時(shí)，可用此公式計(jì)算運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。 自我感知?jiǎng)诶鄢潭确旨?jí)法 多采用Borg評(píng)分表（表2），通常建議患者的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度在11～16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)。這種方法適用于沒(méi)有條件接收運(yùn)動(dòng)負(fù)荷測(cè)試，或正在使用β受體阻滯劑治療，或置人雙腔起搏器和頻率應(yīng)答起搏器的患者。對(duì)于運(yùn)動(dòng)中有心肌缺血的患者，運(yùn)動(dòng)靶心率應(yīng)設(shè)定為比誘發(fā)心肌缺血的心率少10次/min。 3 運(yùn)動(dòng)形式 主要包括有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)。有氧運(yùn)動(dòng)包括行走、慢跑、游泳和騎自行車(chē)等；抗阻運(yùn)動(dòng)包括靜力訓(xùn)練和負(fù)重等。心臟康復(fù)中的運(yùn)動(dòng)形式雖然以有氧運(yùn)動(dòng)為主，但抗阻運(yùn)動(dòng)是必不可少的組成部分。 4 運(yùn)動(dòng)時(shí)間 心臟病患者的最佳運(yùn)動(dòng)時(shí)間為30～60min/d。對(duì)于剛發(fā)生心血管事件的患者，從10min/d開(kāi)始，逐漸增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，最終達(dá)到30～60min/d的運(yùn)動(dòng)時(shí)間。 《共識(shí)》闡述的運(yùn)動(dòng)療法已經(jīng)被證明是心血管疾病治療、康復(fù)和預(yù)防的有效方法，其便利、易行、價(jià)廉、安全和有效性應(yīng)使更多的合適人群和冠心病患者加入到運(yùn)動(dòng)療法中來(lái)，以提高生活質(zhì)量，降低死亡率。冠心病患者的運(yùn)動(dòng)療法不僅僅對(duì)冠心病患者，對(duì)其他的慢性病運(yùn)動(dòng)療法也有借鑒意義。