肩周炎的多種治法
荊門康復(fù)醫(yī)院疼痛科范儒軍 寫于一年前的2011年3月 肩周炎是一種臨床常見的多發(fā)疾病，其發(fā)病主要是侵犯盂肱關(guān)節(jié)，這個(gè)關(guān)節(jié)是肩胛骨的關(guān)節(jié)盂與肱骨頭連接而形成的一個(gè)球窩關(guān)節(jié)，是人體活動范圍最大，靈活性最強(qiáng)的關(guān)節(jié)。當(dāng)關(guān)節(jié)周圍的肌腱袖發(fā)生病態(tài)時(shí)即可使關(guān)節(jié)功能障礙。此病和年齡及寒冷刺激有關(guān)，因此又有“五十肩”，“凍結(jié)肩”之稱。 本院在去年門診治療肩周炎患者100余例，因病施治絕大多數(shù)患者都能取得較滿意的療效?，F(xiàn)將各種病況治法總結(jié)歸納如下，以期指正。 1.外傷性肩周炎。此型患者以青壯年人群多見，平時(shí)身體素質(zhì)好，因此早期宜制動，但不宜過久，視情況盡早行動能鍛煉，多可避免發(fā)展為肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連。如已至功能障礙，疼痛難忍的，則患病時(shí)間愈長，治療難度越大，大多數(shù)此型肩周炎治療上偏簡單，以針灸理療，被動或主動功能鍛煉為主，針灸取穴：局部疼痛阿是穴，肩前，肩貞宜長針向外上透刺，肩胛上切跡處可一針至骨面，刺激局部血供，另針肩髃，肩髎，肩井，曲池等。 2.凍結(jié)肩。又名肩凝癥，好發(fā)于50歲上下人群，為慢性逐漸發(fā)病，多無外傷因素，有一定自限性，但自限后多有不同程度的功能障礙等后遺癥狀。以夜間肩痛明顯，肩肱關(guān)節(jié)活動明顯受限，肱二頭肌腱在增加張力位時(shí)疼痛加劇，久病可出現(xiàn)肌肉萎縮，以三角肌，崗上肌最為明顯。X線檢查可見肱骨頭骨質(zhì)疏松。這類病人肩關(guān)節(jié)功能障礙較重，嚴(yán)重者有上肢垂直上舉≤30°者。因長期肩關(guān)節(jié)活動不到位，致肩關(guān)節(jié)肌肉韌帶的粘連較重，常規(guī)的手法松解不能解決粘連問題，還易導(dǎo)致患者的恐醫(yī)心理，這時(shí)就需應(yīng)用在神經(jīng)阻滯麻醉下行肩關(guān)節(jié)的閉合松解術(shù)。 閉合松解術(shù)的神經(jīng)阻滯麻醉時(shí)多采用同側(cè)臂叢神經(jīng)肌間溝阻滯法，當(dāng)然視情況而定，有時(shí)也可復(fù)合運(yùn)用肩胛上神經(jīng)阻滯，甚或同側(cè)頸深叢阻滯，這也要視醫(yī)療環(huán)境不同而不同。行肌間溝阻滯時(shí)，藥物的選擇，用量及濃度等都非常關(guān)鍵，這是本人經(jīng)過臨床長期摸索而得到的結(jié)論。局麻藥選擇2%利多卡因，用生理鹽水稀釋至1%濃度20ml，穿刺針最好選擇5#或6#10cm長穿刺針，因?yàn)閴蜷L而有足夠的韌性，針尖的斜面短，又能盡量的少損傷穿刺周圍組織。以前也曾嘗試過用小兒頭皮穿刺針，因有軟管相連，注射時(shí)不用那么費(fèi)勁，但因其鋒利，短小，針下感覺差，針下探索的范圍小，而且注藥時(shí)針會由于張力自動退出而作罷。穿刺點(diǎn)的定位，穿刺的角度，深度，患者的感覺大家都知道，有一點(diǎn)要說明，人的體質(zhì)對利多卡因絕大多數(shù)都是敏感的，甚至有過敏的，那種出現(xiàn)對利多卡因耐受的少之又少，那為何同樣的阻滯會出現(xiàn)不同的阻滯效果呢？經(jīng)過臨床不斷的觀察摸索，后來發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過肌間溝阻滯后，患者的手指一般都會出現(xiàn)麻木感，但肩及上臂就不一定會出現(xiàn)，就是說阻滯平面偏下，那我們在穿刺成功后，用一指摁住穿刺點(diǎn)稍偏下方的位置，當(dāng)然不要過緊，再回抽注藥，一部分藥液就會沿肌間溝向上蔓延，阻滯整個(gè)肌間溝內(nèi)的神經(jīng)。用此法，我們治療肩周炎行肌間溝阻滯，很少出現(xiàn)阻滯不全者。 隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步和多科室的配合，在全麻下行肩關(guān)節(jié)閉合松解術(shù)成為現(xiàn)實(shí)，實(shí)施全麻，能讓患者消除緊張恐懼心理，術(shù)者松解時(shí)更輕松，更徹底，且用時(shí)短，安全性高，在麻醉科進(jìn)行，由專業(yè)麻醉師操作，靜脈復(fù)合麻醉，一般用藥為丙泊酚，可復(fù)合應(yīng)用芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛劑，需掌握氣管插管及加壓給氧技術(shù)，建立靜脈通路，配置麻醉機(jī)，心電監(jiān)護(hù)，麻醉者和術(shù)者分工合作，共同完成此項(xiàng)操作。 在行閉合松解術(shù)時(shí)，患者通常取仰臥位，醫(yī)者一手掐住患肩，一手握患側(cè)前臂作被動上舉運(yùn)動，通常聽到患肩內(nèi)有“哧哧”撕裂聲，粘連即被松開。然后扶患者坐起，（全麻時(shí)患者健側(cè)臥位，即不用坐起。） 被動行患肩上舉，搭肩，后伸，順時(shí)針和逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)運(yùn)動，即治療結(jié)束。在治療中，曾有幾例發(fā)生肩關(guān)節(jié)脫位者，復(fù)位即可。也有松解不開者，多為患者患病時(shí)間過久，粘連已無跡可循，此種需放棄治療，切不可強(qiáng)行用力，否則有發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 在肩周炎的治療過程中，注意到一部分人群在松解術(shù)后肩前皮下有捻發(fā)音，考慮多為肌肉韌帶松開后出血所放，一般不需特殊處理，因此術(shù)前的常規(guī)檢查必須完善，排除相關(guān)疾病，防患于未燃。 術(shù)后患者多有疼痛，對癥治療，囑患者常行肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)功能鍛煉，每日一次，也可配合針灸理療等，患肩的功能恢復(fù)即可明顯加快。
范儒軍 荊門市康復(fù)醫(yī)院 疼痛科
