＆＃8203;葶藶大棗瀉肺湯加減治療惡性胸腔積液的臨床觀察與分析
（說明：本文發(fā)表于中醫(yī)臨床研究）【摘要】目的：觀察分析葶藶大棗瀉肺湯治療惡性胸腔積液的臨床效果。方法：本組108例，隨機分為觀察組和對照組，兩組均采用細(xì)管胸腔閉式引流。觀察組采用中藥針劑香菇多糖胸腔內(nèi)灌注、煎服葶藶大棗瀉肺湯加減;對照組采用順鉑胸腔內(nèi)灌注。結(jié)果：觀察組CR23(42.59%)，PR21例(38.88%)，SD3例(5.55%);NC7例(12.96%)。RR44例(81.48%)。對照組CR14例(25.92%)，PR16例(29.62%)，SD5例(9.25%);NC15例(27.77%)，RR34例(62.96%))：經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組在CR、RR有差異顯著性(P<0.05)。結(jié)論：葶藶大棗瀉肺湯加減治療惡性胸腔積液，可提高療效，減低毒性反應(yīng)。< p="">關(guān)鍵詞：葶藶大棗瀉肺湯 惡心胸腔積液，胸腔閉式引流 香菇多糖惡性胸腔積液通常指有惡性腫瘤引起的胸腔積液。大多數(shù)病例可以在胸腔積液中找到惡性細(xì)胞，如果胸腔積液伴縱隔或胸膜表面轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，無論在胸腔積液中能否找到惡性細(xì)胞，均可以診斷惡性胸腔積液【1】。目前胸腔積液治療方法繁多，療效欠佳。為尋找新的治療方法，我院2008年3月～2014年6月，采取中西醫(yī)結(jié)合治療惡性胸腔積液108例，效果滿意，報告如下：1.資料與方法1.1一般資料：本組108例,均經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)確診。我們依據(jù)原發(fā)病類型，胸水量等隨機分為觀察組和對照組，每組54例。觀察組男20例,女34例;年齡33～76歲,平均53.5歲。原發(fā)疾?。悍伟?6例,乳腺癌術(shù)后肺轉(zhuǎn)移14例,食管癌10例,卵巢癌8例，惡性淋巴瘤4例，肝癌2例。臨床表現(xiàn)：呼吸困難、胸悶氣促，胸痛和干咳，同時伴有體重下降、消瘦、乏力、貧血等。體格檢查可見患側(cè)呼吸運動減弱，肋間隙飽滿，氣管向健側(cè)移位，積液區(qū)叩診為濁音，呼吸音減弱或消失。大量胸水40例，中量胸水14例;KPS評分60～70分;對照組54例，在性別、年齡、臨床表現(xiàn)和體征、胸水量等與觀察組相比，均有可比性(P>0.05)。胸水量測定方法：以胸片或胸透結(jié)果測定[1],大量胸水:膈肌影消失,胸水超過第4前肋(鎖骨中線);中量胸水:膈肌影消失,胸水位于第4前肋下。1.2治療方法：1.2.1中心靜脈導(dǎo)管置管引流：兩組均選用，每次排液不超過1000ml，3天后胸腔積液基本排凈并經(jīng)B超確診，開始胸腔灌注藥物。1.2.2胸腔內(nèi)注射:觀察組：香菇多糖6mg+0.9%氯化鈉液30ml+2%利多卡因10ml，每周2次經(jīng)導(dǎo)管灌注，同時服用葶藶大棗瀉肺湯加減(龍葵、瓜蔞、白花蛇草、膽南星、白芥子，體虛者加用黃芪、人參、茯苓、白術(shù)、甘草);順鉑30mg/m2+0.9%氯化鈉液50ml+2%利多卡因10ml;每周1次;對照組：順鉑30mg/m2+0.9%氯化鈉液50ml+2%利多卡因10ml;每周1次;兩組均同時注射地塞米松10mg預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)。注射藥物后2～3h內(nèi)每20分鐘變換一次體位，如左右側(cè)臥，俯臥平臥，頭低位或站立位以便藥物在胸腔內(nèi)分布均勻。連續(xù)4周后評定療效。1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)【2】參照WHO制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(CR)：體內(nèi)積液消失,癥狀緩解，持續(xù)4周以上;部分緩解(PR)：體內(nèi)積液顯著減少50%以上，癥狀部分緩解，穩(wěn)定持續(xù)4周以上;(SD)：體內(nèi)積液減少不足50%，無增加趨勢;無效(PD)：積液顯著增加。CR+PR為有效率(RR)。不良反應(yīng)按照WHO抗癌藥物急性及亞急性毒性反應(yīng)表現(xiàn)及分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行觀察記錄和判定。1.4統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS17.0軟件進(jìn)行X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。< p="">2.結(jié)果2.1臨床效果：觀察組CR23(42.59%)，PR21例(38.88%)，SD3例(5.55%);NC7例(12.96%)。RR44例(81.48%)。對照組CR14例(25.92%)，PR16例(29.62%)，SD5例(9.25%);NC15例(27.77%)，RR34例(62.96%))：經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組在CR、RR有差異顯著性(P<0.05)。< p="">2.2不良反應(yīng)：觀察組輕度胸痛8例，胃腸道反應(yīng)(I度)6例，常規(guī)給予鹽酸格拉斯瓊6mg，2d后緩解。I度白細(xì)胞減少1例，無需處理，肝腎功能、心電圖治療前后無變化。對照組：輕度胸痛7例，胃腸道反應(yīng)(I度)8例，I度白細(xì)胞減少4例，肝腎功能、心電圖治療前后無變化。2.討論：惡性胸腔積液為晚期晚期惡性腫瘤常見并發(fā)癥。由于惡性胸水生長迅速，不易控制，嚴(yán)重影響心肺功能，甚至危及患者生命。近年來，胸膜腔細(xì)管引流配合局部藥物灌注及中醫(yī)中藥已成為治療惡性胸腔積液的趨勢。3.1惡性胸腔積液的病理生理【1】：自上個世紀(jì)80年代后，由于發(fā)現(xiàn)壁層胸膜的間皮細(xì)胞間有很多2～12nm的小孔，該孔隙直接與淋巴網(wǎng)相通，臟層胸膜由體循環(huán)支氣管動脈和肺循環(huán)供血，對胸水的產(chǎn)生和吸收機制達(dá)成共識，即胸水從壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管由于壓力梯度通過有滲漏性的胸膜進(jìn)入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收，這一形式類似機體的任何間質(zhì)腔。胸腔內(nèi)液體不斷產(chǎn)生，不斷被重吸收，保持動態(tài)平衡。胸腔積液循環(huán)主要推動力為胸膜毛細(xì)血管內(nèi)和胸膜腔內(nèi)的靜水壓、膠體滲透壓、胸膜腔內(nèi)的負(fù)壓和淋巴回流的通暢性。無論何種原因，只要打破這種動態(tài)平衡，就會引起胸腔積液。是壁層和(或)臟層胸膜腫瘤轉(zhuǎn)移。這些轉(zhuǎn)移瘤破壞毛細(xì)血管從而導(dǎo)致液體或血漏出，常引起血性胸腔積液。淋巴系統(tǒng)引流障礙;腫瘤細(xì)胞內(nèi)蛋白進(jìn)入胸腔，使胸膜腔內(nèi)的膠體滲透壓增高，產(chǎn)生胸腔積液。胸膜的滲透性增加;胸膜腔內(nèi)壓降低、胸膜毛細(xì)血管靜水壓增高以及癌栓等。3.2香菇多糖是從中藥香菇中分離的中性多糖，為1β→3結(jié)合的葡聚糖。香菇多糖具有提高免疫、抗腫瘤、抗感染、保護肝損傷、抗氧化、降血糖、抑制血小板聚集等藥理作用，主要用于治療胃癌、肝癌、肺癌及血液系統(tǒng)腫瘤。惡性胸腔積液多數(shù)是由其他臟器惡性變胸膜轉(zhuǎn)移而致。利用的抗腫瘤作用，直接胸腔灌注，可提高局部血藥濃度，提高藥物效價。本組資料顯示，加用香菇多糖治療惡性胸腔積液。其完全緩解率和總有效率高達(dá)42.59%和81.48%，與對照組相比差異有顯著性。3.3葶藶大棗瀉肺湯治療惡性胸腔積液分析：葶藶子為組方的君藥，味辛苦，大寒、入肺、膀胱經(jīng)。功效：瀉肺平喘，行水消腫。主要用于痰涎雍肺、喘咳痰多、胸脅脹滿、不得平臥;水腫、胸腹積水，小便不利【3.4】。本品苦泄辛散，功專瀉肺之實而下氣定喘，尤善瀉肺中水飲及痰火。大棗甘平，歸脾經(jīng)。功效補脾健胃，養(yǎng)心安神緩和藥性。主治脾胃虛弱，氣血不足，倦怠乏力等。大棗甘緩補中，補脾養(yǎng)心、緩和藥性;葶藶子苦寒沉降，瀉肺氣而利水，祛痰定喘。二藥合用，以大棗之甘緩，挽葶藶子性急瀉肺下降之勢，防其瀉力太過，共奏瀉痰行水，下氣平喘之功。根據(jù)臨床辯證，氣喘痰多，體質(zhì)不虛者可加龍葵，膽南星、瓜蔞等;對于氣血虛弱者，加用四君子湯、黃芪等以大補元氣，扶正以利水。據(jù)現(xiàn)代研究，葶藶子具有不同程度的強心利尿作用，能使心肌收縮力增強，心率減慢，對心衰患者可增加心輸出量，降低靜脈壓。同時具有抗腫瘤和抗菌作用。四君子湯、黃芪等既有抗腫瘤作用，又有促進(jìn)白細(xì)胞生成，降低化療引起的不良反應(yīng)，提高惡性胸腔積液的完全緩解率和總有效率?？傊?，對于惡性胸腔積液，采用細(xì)管引流，配合胸腔藥物灌注及服用葶藶大棗瀉肺湯加減，可止咳平喘，抑制胸膜滲出，預(yù)防和降低化療藥物的毒性反應(yīng)，提高惡性胸腔積液的有效率。參考文獻(xiàn)[1]陸再英，鐘南山 內(nèi)科學(xué)[M] 7版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:125。[2]檀建平，喻紅，熊瑋，注射用胸腺肽聯(lián)合順鉑治療惡性胸腔積液療效觀察。中外醫(yī)療，2013.32(23)：105.[3]鐘贛生，中藥學(xué)，第9版，北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.327-328.[4]李家邦，高鵬翔，中醫(yī)學(xué)，第6版，北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.415。
白衛(wèi)云 河南省第二人民醫(yī)院 腫瘤科
