連云港市第四人民醫(yī)院

腎病綜合征免疫抑制劑的應(yīng)用非常重要，可以說沒有免疫抑制劑的使用，腎病的復(fù)發(fā)就不可能避免。臨床上最常用的是環(huán)磷酰胺，但在一般人看來這類藥物副作用很大，而不愿意使用。其實這類藥物的使用只要得當，是很安全的。在使用這類藥物方面應(yīng)當注意什么呢？一、單次劑量與總劑量的關(guān)系：根據(jù)個人體會，這類藥物的累積劑量與抑制復(fù)發(fā)的關(guān)系更為密切，而單次劑量與副作用的關(guān)系更為明顯，單次劑量越大副作用越明顯，一次應(yīng)用0.8g以上，有胃腸反應(yīng)的在80%左右，而0.4g則很少發(fā)生不良反應(yīng)，以較小劑量慢慢累積，達到一定劑量后會產(chǎn)生良好的效果。二、激素與免疫抑制劑的關(guān)系：激素由于良好的抑制炎癥反應(yīng)的作用，可以產(chǎn)生良好的即時效應(yīng)，屬治標的治療措施，但往往減量時容易復(fù)發(fā)，造成反復(fù)加量，以致產(chǎn)生嚴重的副作用。免疫抑制劑作用于免疫細胞，抑制淋巴細胞增殖，抑制抗體合成，起到治本的作用。兩者合用，相輔相成，成為不可缺少的兩個方面。在CTX慢慢累積的過程中，將激素緩慢減量，達到一種平穩(wěn)的治療過程。三、注意生殖功能的保護：在用藥中最令病人擔心的是影響生育能力，我認為治愈疾病是第一位的，生育是第二位的，這是一個比較敏感的話題。在實際應(yīng)用的過程中，我們還是要注意患者生育功能的維護，那么就是在治療過程中堅持長期服用具有保護生殖功能的中藥，如枸杞、玄參、莬絲子，仙靈脾等，尤其是小兒。經(jīng)過多年的觀察，只要做到這一點，對生育功能的影響是很小的。 個人體會：不用免疫抑制劑，腎病綜合征的治愈幾乎是不可能的。各個病人的所需最佳劑量是不同的，比如CTX，至少要3克以上，多的甚至要達30克以上。長春新堿與環(huán)磷酰胺效果相仿，副作用更小。少數(shù)患者可能需要二種以上的免疫抑制合用才能取得療效。當尿蛋白常規(guī)檢查轉(zhuǎn)陰后應(yīng)以尿微量白蛋白作為隨訪指標，尿微量白蛋白持續(xù)陰性半年以上才能考慮停藥。只在當患者在發(fā)熱或較強運動后尿微量白蛋白均為正常維持三年以上，才能是解除隨診的指征。

臨床上經(jīng)常遇到一些腎功能已經(jīng)出現(xiàn)障礙的病人問大夫，我這病能治好嗎？那么對于這個問題該如何回答呢，如果說不能治，那么就讓人失去了生活的希望；如果說都能治好，那就是有點吹牛了。那么倒底有哪些尿毒癥能可逆性呢？一般來講，對于尿毒癥病人我們應(yīng)當觀察下列指標：血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、腎功能、內(nèi)生肌酐清除率、血沉、免疫指標、腎臟超聲等，普遍認為出現(xiàn)貧血、肌酐大于500、腎臟出現(xiàn)萎縮是不可逆的。在達到這種狀態(tài)后還是否有可逆性呢？我個人的體會是，有相當一部分仍具有可逆性。哪些指標可能提示患者有治療價值，從診斷指標看，血沉快、免疫指標異常如補體低等提示具有可逆性，從治療反應(yīng)看，對激素治療有反應(yīng)，能盡快出現(xiàn)利尿反應(yīng)的具有可逆性。能夠積極配合醫(yī)生，不懈怠、不動搖、不折騰，堅持長期、系統(tǒng)治療，堅持中西醫(yī)結(jié)合治療，都能取得較好的療效。慢性腎衰的恢復(fù)與急性腎衰恢復(fù)有相似之處，那就是也會出現(xiàn)一個多尿階段，這個多尿階段來的越早、越快，恢復(fù)的就越好。我們曾經(jīng)碰到一個外院轉(zhuǎn)過來血透的病人，當時已有貧血、肌酐1000、腎臟B超體積縮小，但血沉快，我們給予利尿、激素治療，很快出現(xiàn)利尿反應(yīng)，尿量很快達到8000毫升以上，經(jīng)過三年的持續(xù)治療，現(xiàn)在已基本恢復(fù)正常，原來縮小的腎臟也恢復(fù)了正常。這樣的病例不止一個。我體會，經(jīng)過合適的治療，相當一部分進入四、五期的尿毒癥病人都能獲得相當好的治療效果，最重要的前題是必需要有較多的尿量，包括用藥物催出來的尿都算，如能達到5000毫升以上，80%有效。每一個尿毒癥的患者都不要錯過這個關(guān)鍵時機，因為如果尿量只能達到2000毫升左右的話，那么就只能走透析或移植這條路了。作為腎科醫(yī)師，應(yīng)當以阻止病人進入透析狀態(tài)為已任，治愈一個病人，就是挽救了一個家庭，同時也為社會減輕了一個沉重的負擔。

又是七月，想起往事，心潮澎湃，賦詞一首。從醫(yī)三十年，晝夜未曾閑，誠心為病友，責任敢承擔，治病不惜力，皆若至親看，上至八旬翁，下逮襁褓男，錦旗滿墻掛，再苦不覺難。可嘆三年前，禍起蕭墻間，六月風雨寒，傷我淚漣漣。病友齊奮起，為我遮風寒，民情如佛光，佑我度難關(guān)，此情若不報，豈是好兒男。二院某醫(yī)官，小人嘴臉現(xiàn)，處處設(shè)關(guān)卡，看病受責難，縱有鯤鵬志，無力攬狂瀾，病人佑我情，難報寢不安。欣聞四院請，暖流涌心間，雖臨花甲日，激情仍未變，創(chuàng)業(yè)雖艱難，越難越向前，愿鑄平安舟，佑我病人安。