骨科

臨床上，許多患者都會(huì)問(wèn)什么移植物最好，能夠療效最佳，功能恢復(fù)最快?；颊邔?duì)移植物的選擇難以決斷，究竟怎么選擇？各有什么利弊？筆者查閱文獻(xiàn)，整理了前交叉韌帶重建術(shù)的移植物的種類及利弊。理想的移植物需要具備以下幾種特性：1、 足夠的強(qiáng)度和剛度；生物力學(xué)強(qiáng)度不夠時(shí)，會(huì)導(dǎo)致韌帶松弛；2、 良好的生物相容性，不應(yīng)該存在免疫排斥，也不會(huì)對(duì)人體帶來(lái)傷害的；3、 可靠固定，并且能夠與骨道快速愈合。4、 取材來(lái)源廣泛，取材操作比較簡(jiǎn)單；5、 局部以及全身的并發(fā)癥較少，不影響原有的功能；6、 經(jīng)濟(jì)實(shí)惠。一、自體：1、“骨-髕腱-骨”移植物（（bone-patellar tendon-bone, BTB)）：這是最開(kāi)始使用的自體移植物，曾經(jīng)作為移植物的“金標(biāo)準(zhǔn)”。取膝關(guān)節(jié)前下方的髕腱中部1/3處約10mm寬的韌帶作為移植物，同時(shí)取髕腱上下的一部分骨塊。優(yōu)點(diǎn)：髕腱強(qiáng)度一般大于前交叉韌帶的1.5倍，剛度為其3倍，骨塊與骨隧道產(chǎn)生骨性愈合，是最可靠的愈合形式。缺點(diǎn)：缺點(diǎn)逐漸呈現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)膝前疼痛，跪地的時(shí)候疼痛，髕腱炎，易損傷隱神經(jīng)髕骨上支，伸直有可能導(dǎo)致髕骨骨折等并發(fā)癥，現(xiàn)比較少用。2、腘繩肌（股薄肌-半腱肌腱）：目前最常用、最具有代表性的移植物，多使用4束重建。四股半膜肌腱與股薄肌腱在結(jié)構(gòu)上更接近健康A(chǔ)CL的兩股解剖結(jié)構(gòu)。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)取半腱肌及股薄肌。優(yōu)點(diǎn)：術(shù)后并發(fā)癥較少，90%的患者取腱后不能造成功能喪失。手術(shù)切口較?。惠^容易取得移植物。個(gè)人認(rèn)為，腘繩肌的綜合性價(jià)比較高。缺點(diǎn)：骨隧道內(nèi)腱骨愈合較慢；容易損傷隱神經(jīng)。3、股四頭?。喝◇x骨上級(jí)的部分骨瓣并連接移植的股四頭肌腱。一般不作為常規(guī)使用，僅在膝關(guān)節(jié)多發(fā)傷需要多條韌帶重建或者再次重建時(shí)選擇使用。目前比較少采用這種方法。優(yōu)點(diǎn)：可以取到較粗大的肌腱；移植物的生物力學(xué)性能較好。術(shù)后膝前痛發(fā)生率較低。缺點(diǎn)：術(shù)后并發(fā)股四頭肌無(wú)力，膝前遺留較大的瘢痕；獲取移植物的操作比較困難。4、腓骨長(zhǎng)肌腱：近幾年才成為新的移植材料，一般不會(huì)選擇腓骨長(zhǎng)肌腱作為移植物，除非腘繩肌不能作為供區(qū)。優(yōu)點(diǎn)：腓骨肌腱強(qiáng)度大，縫合牢固。缺點(diǎn)：切取整條腓骨長(zhǎng)肌對(duì)足外翻力量有一定的影響，需要長(zhǎng)期觀察。二、同種異體移植物：該移植物是從其他人身上獲取的移植物。除了利用“骨-腱-骨”、股薄肌-半腱肌腱外，還會(huì)取跟腱、脛前肌腱等。優(yōu)點(diǎn)：不需要從患者身上取腱，縮短手術(shù)時(shí)間，創(chuàng)傷較小，同時(shí)避免取腱部位的并發(fā)癥。同種異體移植物通過(guò)深低溫處理異體肌腱的免疫排斥反應(yīng)比較小。缺點(diǎn)：可能存在潛在免疫排斥反應(yīng)及傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。費(fèi)用比較貴。三、人工韌帶1985年LARS韌帶被研發(fā)成功，7年后開(kāi)始應(yīng)用于臨床。優(yōu)點(diǎn)：最大的優(yōu)勢(shì)是能夠早期運(yùn)動(dòng)。避免自體腱取腱處出現(xiàn)并發(fā)癥，避免同種異體移植物所出現(xiàn)排異反應(yīng)，原有組織破壞較少，康復(fù)周期大大縮短，能夠較快重返運(yùn)動(dòng)。缺點(diǎn)：1、耐久性是人工韌帶面臨的最大問(wèn)題，摩擦最終可能導(dǎo)致人工韌帶的斷裂，或者術(shù)后引起滑膜炎。2、如果出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨隧道壁骨質(zhì)吸收等問(wèn)題會(huì)導(dǎo)致螺絲釘松動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致韌帶松動(dòng)。目前人工韌帶需要嚴(yán)格把握適應(yīng)癥，長(zhǎng)期效果有待進(jìn)一步研究。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外專家的觀點(diǎn)，LARS韌帶適應(yīng)癥：1、職業(yè)運(yùn)動(dòng)員：希望盡快返回運(yùn)動(dòng)場(chǎng)者，節(jié)省時(shí)間，提高效率；2、老年病人：希望恢復(fù)運(yùn)動(dòng)能力，避免各種并發(fā)癥；3、職業(yè)運(yùn)動(dòng)員慢性損傷，要求繼續(xù)運(yùn)動(dòng)生涯者；4、經(jīng)濟(jì)能力許可，要求快速恢復(fù)并享受良好生活質(zhì)量者；5、適用于青少年發(fā)育未全者；適用于多韌帶損傷者；6、適用于ACL翻修者，尤其多次翻修術(shù)。移植物的選擇需要根據(jù)自身病情、年齡、運(yùn)動(dòng)及經(jīng)濟(jì)情況等多種因素，結(jié)合移植物各自的優(yōu)缺點(diǎn)綜合決定。

一、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)該做的運(yùn)動(dòng)？患者術(shù)后不要運(yùn)動(dòng)過(guò)多，不要操之過(guò)急。手術(shù)腿承重時(shí)需要使用拐杖或者助步器；術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練至少要持續(xù)數(shù)月，有時(shí)可以使用靜止式自行車(chē)進(jìn)行肌肉強(qiáng)度的訓(xùn)練，保持髖關(guān)節(jié)的靈活性。游泳是一項(xiàng)對(duì)于髖關(guān)節(jié)術(shù)后的病人非常好的運(yùn)動(dòng)，拆線后傷口愈合之后就可以開(kāi)始進(jìn)行游泳運(yùn)動(dòng)。不推薦慢跑，長(zhǎng)跑，壁球，網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)作為康復(fù)運(yùn)動(dòng)。二、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后不應(yīng)該的動(dòng)作？1.至少6-8周之內(nèi)不要蹺二郎腿或交叉雙腿；2.不要做一些會(huì)使膝關(guān)節(jié)高于髖部的運(yùn)動(dòng)，例如不要左矮板凳；3.坐下時(shí)不要過(guò)度前傾；4.坐立時(shí)不要彎腰撿東西；5.俯身時(shí)不要讓腳尖過(guò)度內(nèi)收或者過(guò)度外展；6.腰部的彎曲不要超過(guò)90度；7.勿側(cè)臥于患側(cè)（如臥健側(cè)應(yīng)雙膝間放一軟枕）。

Q1：手術(shù)后什么時(shí)候可以出院？A：根據(jù)病人不同的恢復(fù)情況，出院之前需要達(dá)到以下目標(biāo)：①自己可以自由的上下床；②控制好疼痛的癥狀；③可以自己吃喝，使用衛(wèi)生間；④使用輔助器械（拐杖，助步器等）的情況下可以走路，可以上下兩到三個(gè)臺(tái)階；⑤可以一些簡(jiǎn)單康復(fù)運(yùn)動(dòng)；⑥學(xué)會(huì)使用一些可以防止髖部損傷和促進(jìn)愈合的裝置和措施。Q2：術(shù)后應(yīng)該做的運(yùn)動(dòng)？A：患者術(shù)后不要運(yùn)動(dòng)過(guò)多，不要操之過(guò)急。手術(shù)腿承重時(shí)需要使用拐杖或者助步器；術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練至少要持續(xù)數(shù)月，有時(shí)可以使用靜止式自行車(chē)進(jìn)行肌肉強(qiáng)度的訓(xùn)練，保持髖關(guān)節(jié)的靈活性。游泳是一項(xiàng)對(duì)于髖關(guān)節(jié)術(shù)后的病人非常好的運(yùn)動(dòng)，拆線后傷口愈合之后就可以開(kāi)始進(jìn)行游泳運(yùn)動(dòng)。不推薦慢跑，長(zhǎng)跑，壁球，網(wǎng)球等運(yùn)動(dòng)作為康復(fù)運(yùn)動(dòng)。Q3：術(shù)后不應(yīng)該的動(dòng)作？A：①至少6-8周之內(nèi)不要蹺二郎腿或交叉雙腿；②不要做一些會(huì)使膝關(guān)節(jié)高于髖部的運(yùn)動(dòng)，例如不要左矮板凳；③坐下時(shí)不要過(guò)度前傾；④坐立時(shí)不要彎腰撿東西；⑤俯身時(shí)不要讓腳尖過(guò)度內(nèi)收或者過(guò)度外展；⑥腰部的彎曲不要超過(guò)90度。⑦勿側(cè)臥于患側(cè)（如臥健側(cè)應(yīng)雙膝間放一軟枕）Q4：術(shù)后飲食需要注意什么問(wèn)題？A：①術(shù)后一般正常飲食即可，可能需要增加鐵和維生素的攝入量。②需要注意的是有些病人有出現(xiàn)血栓的風(fēng)險(xiǎn)的時(shí)候可能會(huì)服用一些抗凝藥，比如華法林等，服用時(shí)需要限制維生素K和含維生素K的食物的攝入。③術(shù)后仍需要大量喝水，但是需要限制咖啡和酒精的攝入。④需要控制體重，因?yàn)轶w重增加會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)承重增加。Q5：手術(shù)之后有哪些并發(fā)癥？A：①發(fā)熱，寒戰(zhàn)，傷口處紅腫熱痛，休息和活動(dòng)時(shí)都有疼痛時(shí)，這些癥狀提示可能有傷口的感染；注意保持術(shù)口干潔，避免感染。②大小腿出現(xiàn)與傷口無(wú)關(guān)的疼痛，突然胸痛，不伴有咳嗽的胸部局部疼痛，這些癥狀提示可能有血栓形成；出現(xiàn)以上癥狀的時(shí)候一定要及時(shí)告訴醫(yī)生及護(hù)士。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性非常小，但是如果出現(xiàn)并發(fā)癥對(duì)術(shù)后的回復(fù)可能會(huì)有影響。Q6：傷口腫脹怎么辦？A：手術(shù)后輕至中度的腫脹可能持續(xù)3-6個(gè)月，可以輕度太高手術(shù)的腿或者局部冰敷，穿壓力襪可能對(duì)局部腫脹也有效果。但是如果出現(xiàn)新的腫脹，或者腫脹變得嚴(yán)重，要及時(shí)就醫(yī)，這有可能是出現(xiàn)血栓的先兆。Q7：怎樣護(hù)理傷口？A：保持傷口的清潔和干燥，不要洗澡及淋浴，由醫(yī)生經(jīng)常更換傷口輔料。Q8：出院后的康復(fù)鍛煉有用嗎？A：非常有用，手術(shù)成功只是一半，另外的一半就是靠術(shù)后的康復(fù)，非常重要，一定不能忽視?；颊叱鲈旱臅r(shí)候醫(yī)生或者護(hù)士一半都會(huì)交代應(yīng)該怎樣鍛煉。在患者的術(shù)后康復(fù)中，應(yīng)遵循個(gè)體化、漸進(jìn)性、全面性三個(gè)原則，除了患肢鍛煉，同時(shí)注重健肢、上肢主動(dòng)活動(dòng)，呼吸訓(xùn)練以及心理咨詢，使患者消除憂慮，增強(qiáng)生活信心。通過(guò)康復(fù)可以促進(jìn)患者恢復(fù)體力，增加肌力，增大關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低術(shù)后并發(fā)癥，使患者的運(yùn)動(dòng)和日常生活能力獲得最大限度的恢復(fù)。Q9：出院后需要注意什么問(wèn)題？A：①術(shù)后的一段時(shí)間需要盡量減少樓梯的使用；②把日常需要用到的東西（比如手機(jī)，遙控器，眼鏡，水杯等）放在比較容易拿到的地方，使自己不用踮腳或者彎腰才能拿到；③移除自己活動(dòng)區(qū)域的一些可能使自己跌倒的東西，比如說(shuō)，小地毯，小板凳等；④給自己買(mǎi)個(gè)舒適的椅子，最好是比較堅(jiān)固，比平常的椅子稍微高一點(diǎn)的椅子，這種椅子比又低又軟的椅子安全，舒服，利于康復(fù)；⑤在浴室裝一個(gè)椅子，扶手等，如果可能的話，墊高馬桶的坐墊；⑥所以重要的就是不要經(jīng)常做彎腰的動(dòng)作。