肝衰竭診療與研究中心

曲霉菌病2.1曲霉菌病是人類(lèi)最常見(jiàn)的真菌感染，占侵襲性真菌病的85%以上。曲菌屬真菌在土壤、腐敗的蔬菜、食物、空氣和供水系統(tǒng)中均有存在，其廣泛存在的孢子通過(guò)呼吸進(jìn)入呼吸道，在免疫功能低下時(shí)主要引起侵襲性肺曲霉菌病(IPA)。真菌播散是IPA晚期的并發(fā)癥，主要是腦和腎臟?；熞鸬拈L(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重中性粒細(xì)胞減少癥(>10天;<500 cell/mm3)是侵襲性曲菌?。↖A）最重要的一個(gè)危險(xiǎn)因素，自從2007年泊沙康唑的應(yīng)用，血液腫瘤病人中IA的發(fā)生率降低。2.2臨床表現(xiàn)在中性粒細(xì)胞減少癥病人，發(fā)熱但對(duì)廣譜抗菌藥物無(wú)效常是其早期表現(xiàn)，需要進(jìn)一步檢查。偶爾，霉菌引起的血管阻塞造成肺梗塞的表現(xiàn)，咳嗽或胸痛伴有或不伴有咯血。另一方面，危重ICU病人IA大多數(shù)機(jī)械通氣，表現(xiàn)為肺功能惡化和難治性發(fā)熱。進(jìn)展為播散性真菌感染常常是未及時(shí)發(fā)現(xiàn)的真菌感染，特別是重癥或潛在活動(dòng)性疾病病人。癲癇或其他神經(jīng)定位性體征可能是真菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)播散的晚期表現(xiàn)。2.3曲霉菌病的診斷確定侵襲性真菌感染的金標(biāo)準(zhǔn)是組織病理學(xué)或組織標(biāo)本的培養(yǎng)，因?yàn)樵诟黝?lèi)血細(xì)胞減少的情況下，組織活檢存在風(fēng)險(xiǎn)，因此這項(xiàng)檢查很少能夠及時(shí)進(jìn)行。作為IA非侵襲性檢查，血清菌絲細(xì)胞壁成份半乳甘露聚糖(GM)抗原檢測(cè)，雖然其準(zhǔn)確性并不盡人意但仍是目前可應(yīng)用、也是應(yīng)用最廣泛的檢測(cè)方法，在曲霉菌感染高危險(xiǎn)的血液病病人中，其敏感性約71%，特異性約89%，在糖皮質(zhì)激素治療的非血液病病人中，對(duì)于IPA檢測(cè)支氣管肺泡灌洗液GM，敏感性高于檢測(cè)血液GM的敏感性。需要注意的是，對(duì)于已經(jīng)預(yù)防性治療病人，GM試驗(yàn)敏感性降低。盡管作為曲霉菌屬、假絲酵母菌屬、耶氏肺孢子蟲(chóng)共有的細(xì)胞壁成份（但隱球菌屬、毛霉菌缺乏），重復(fù)檢測(cè)血清(1-3)-β-D-葡聚糖可作為曲菌病的輔助診斷，但缺乏特異性，假陽(yáng)性率高，可能造成混淆。在IA病人，血培養(yǎng)陽(yáng)性率極低，即便是培養(yǎng)陽(yáng)性也多可能是污染。PCR對(duì)曲菌病的診斷可能有一定意義，近期報(bào)道單獨(dú)一次PCR平均敏感性和特異性分別為80.5%、78.5%，連續(xù)兩次PCR敏感性和特異性分別為58%、96.2%。歐洲曲菌病學(xué)會(huì)近期研發(fā)并推薦了一種標(biāo)準(zhǔn)PCR，在血漿中有比血清更好的敏感性和特異性，血漿中的敏感性和特異性分別為95%和83%，IA病人中超過(guò)90%的病人是由煙曲霉菌、黃曲霉菌、土霉菌和黑曲霉菌引起。影像學(xué)檢查往往是首先發(fā)現(xiàn)的IA臨床表現(xiàn)，在中性粒細(xì)胞減少并發(fā)熱的病人如果對(duì)抗生素治療無(wú)效，胸部高分辨CT顯示邊界清晰的結(jié)節(jié)，或高密度病灶周?chē)Ａ訒灜h(huán)環(huán)繞，同時(shí)有真菌病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)當(dāng)考慮IA。在臨床工作中，很難拋開(kāi)真菌病原學(xué)而僅僅依靠損傷的放射形態(tài)學(xué)特征。但在中性粒細(xì)胞減少病人，中央空洞形成的結(jié)節(jié)（新月征）是侵襲性真菌感染晚期的表現(xiàn)，顯示隨中性粒細(xì)胞減少的恢復(fù)而好轉(zhuǎn)。而在風(fēng)濕病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療病人，空洞形成的肺損傷則可能是IA的早期表現(xiàn)。與此相反，在慢性肺病急性加重、應(yīng)用類(lèi)固醇治療病人，CT檢查可能僅僅顯示非特異肺部浸潤(rùn)表現(xiàn)。2.4治療在高風(fēng)險(xiǎn)的急性髓細(xì)胞性白血病或骨髓增生異常綜合征化療緩解引起的中性粒細(xì)胞減少癥病人，推薦應(yīng)用霉菌主動(dòng)預(yù)防性治療（Mould-active prophylaxis）。盡早開(kāi)始治療對(duì)降低病死率非常重要。IA的一線治療藥物是伏立康唑。在血液病病人，與脫氧膽酸兩性霉素相比，伏立康唑生存率高于兩性霉素(71%vs 58%)，且副作用少特別是沒(méi)有腎毒性。但由于藥物與藥物廣泛的相互作用以及個(gè)體差異，當(dāng)應(yīng)用伏立康唑時(shí)應(yīng)進(jìn)行治療藥物監(jiān)測(cè)。盡管沒(méi)有對(duì)照研究指導(dǎo)，但脂質(zhì)體兩性霉素B可作為替代選擇。雖然多數(shù)分離的曲霉屬真菌顯示對(duì)氮唑類(lèi)抗真菌藥物以及兩性霉素B敏感，但來(lái)自荷蘭、比利時(shí)和德國(guó)的研究報(bào)告顯示，臨床分離對(duì)氮唑類(lèi)藥物耐藥的曲霉菌數(shù)量增多。土霉菌對(duì)兩性霉素B天然（constitutively resistant to）耐藥。建議對(duì)侵襲性曲菌病的治療直到臨床癥狀和體征消失。在血液病病人，阿尼芬凈聯(lián)合伏立康唑較單用伏立康唑，生存率無(wú)顯著性差異。但當(dāng)病原不清時(shí)，可聯(lián)合兩種不同抗真菌藥物治療以擴(kuò)大抗菌譜。在疑似不同真菌屬真菌混合感染時(shí)也聯(lián)合應(yīng)用抗真菌藥物。其他措施如減少醫(yī)源性免疫抑制也應(yīng)當(dāng)考慮。

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人工肝支持治療什么是人工肝治療？人工肝支持系統(tǒng)是通過(guò)一個(gè)體外的機(jī)械、理化和生物裝置，清除各種有害物質(zhì)，補(bǔ)充必需物質(zhì)，改善內(nèi)環(huán)境，暫時(shí)替代衰竭肝臟的部分功能，為肝細(xì)胞再生及肝功能恢復(fù)創(chuàng)造條件或等待機(jī)會(huì)進(jìn)行肝移植。人工肝支持系統(tǒng)分為非生物型、生物型和混合型三種。非生物型人工肝已在臨床廣泛應(yīng)用并被證明確有一定療效（Ⅱ-2）。目前應(yīng)用的非生物型人工肝方法包括血漿置換、血液/血漿灌流、血液濾過(guò)、血漿膽紅素吸附、連續(xù)性血液透析濾過(guò)、白蛋白透析、血漿濾過(guò)透析、MARS等。由于各種人工肝的原理不同，因此應(yīng)根據(jù)患者的具體情況合理選擇不同方法單獨(dú)或聯(lián)合使用。二、適合哪些患者？2.適應(yīng)證（Ⅲ）（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5-2.5之間和血小板＞50×109/L的患者為宜；晚期肝衰竭患者也可進(jìn)行治療，但并發(fā)癥多見(jiàn)，治療風(fēng)險(xiǎn)大，臨床醫(yī)生應(yīng)評(píng)估分險(xiǎn)和利益后作出治療決定；未達(dá)到肝衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，但病情發(fā)展快，有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預(yù)。（2）晚期肝衰竭肝移植術(shù)前等待供體、肝移植術(shù)后排異反應(yīng)、移植肝無(wú)功能期的患者。3.相對(duì)禁忌證（Ⅲ）（1）嚴(yán)重活動(dòng)性出血或彌漫性血管內(nèi)凝血者；（2）對(duì)治療過(guò)程中所用血制品或藥品如血漿、肝素和魚(yú)精蛋白等高度過(guò)敏者；（3）循環(huán)功能衰竭者；（4）心腦梗死非穩(wěn)定期者；（5）妊娠晚期。三、不良反應(yīng)人工肝治療的并發(fā)癥有出血、凝血、低血壓、繼發(fā)感染、過(guò)敏反應(yīng)、失衡綜合征等。需要在人工肝治療前充分評(píng)估并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，在人工肝治療中和治療后嚴(yán)密觀察并發(fā)癥，隨著人工肝技術(shù)的發(fā)展，并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，一旦出現(xiàn)，可根據(jù)具體情況給予相應(yīng)處理。