介入科

某晚期肝癌病人突然出現(xiàn)胸悶、房顫、低血壓，考慮出現(xiàn)心梗，給予吸氧、含服硝酸甘油、胺碘酮，患者癥狀稍緩解，急診血常規(guī)提示血色素由160g降到120g，但患者無腹痛、腹脹，查體腹軟輕微壓痛無反跳痛，腹水證可疑陽性，與入院時(shí)無明顯區(qū)別。閱ct片見腫瘤位置靠邊血流豐富，高度懷疑肝癌破裂出血，診斷性腹穿抽出不凝血，15分鐘后房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，心肌酶譜結(jié)果無明顯異常，肝癌破裂出血診斷明確，行急診介入治療，患者得救！[/cp]

如果肝硬化患者近期出現(xiàn)乏力、食欲減退等或原有癥狀加重，或新近出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫、少尿等表現(xiàn)，查體見腹壁靜脈曲張及腹部膨隆等，常提示肝硬化患者合并腹水可能性大。腹水（ ascites）是失代償期肝硬化患者常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是肝硬化自然病程進(jìn)展的重要標(biāo)志，一旦出現(xiàn)腹水，1年病死率約為15%， 5年病死率約為44%～85%。因此，腹水的防治一直是臨床工作中常見的難點(diǎn)和研究的熱點(diǎn)問題。臨床上根據(jù)腹水的量可分為1級（少量）、 2級（中量）和3級（大量）。1級或少量腹水：只有通過超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)的腹水，患者一般無腹脹的表現(xiàn)，查體移動(dòng)性濁音陰性；超聲下腹水位于各個(gè)間隙，深度＜ 3 cm。 2級或中量腹水：患者常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，查體移動(dòng)性濁音陰/陽性；超聲下腹水淹沒腸管，但尚未跨過中腹，深度3～10 cm。 3級或大量腹水：患者腹脹明顯，查體移動(dòng)性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成；超聲下腹水占據(jù)全腹腔，中腹部被腹水填滿，深度＞ 10 cm。 一般情況下，臨床上根據(jù)腹水的量及伴隨疾病確定患者是否需要住院治療。1級腹水：多數(shù)患者無癥狀，伴肝硬化其他并發(fā)癥少，對利尿藥物治療敏感，可門診治療，并應(yīng)督促患者定期門診隨訪。 2級腹水：大多數(shù)患者有癥狀，常伴肝硬化其他并發(fā)癥，需要住院治療。 3級腹水：必須住院治療。

TIPS介入——食管胃靜脈曲張出血、頑固性腹水的克星 余強(qiáng) 解放軍第302醫(yī)院介入科 1、TIPS是干什么的？ TIPS微創(chuàng)介入手術(shù)創(chuàng)傷大嗎？ TIPS手術(shù)全稱是經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù)，在局麻狀態(tài)下，醫(yī)生在頸靜脈建立一個(gè)小孔，將特殊器材送入到肝臟，通過球囊擴(kuò)張、支架撐開的方法，在門靜脈和肝靜脈間建立一個(gè)分流道。TIPS是一個(gè)微創(chuàng)介入手術(shù)，國內(nèi)從上世紀(jì)90年代就開展了，已經(jīng)是一個(gè)較為成熟的手術(shù)，但手術(shù)難度較大，也有一定風(fēng)險(xiǎn)，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生才能開展。 醫(yī)生在門靜脈、肝靜脈之間建立了一個(gè)人工分流通道，門靜脈血流就是通過這個(gè)通道“泄洪”，分流到肝靜脈，最終回到心臟。 2、哪些患者適合做TIPS介入手術(shù)？ 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化學(xué)分會(huì)介入學(xué)組制定的《TIPS治療肝硬化門靜脈高壓共識(shí)意見》，肝硬化患者食管胃靜脈曲張的發(fā)生率30-70%，1年內(nèi)30%患者有曲張靜脈破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。急性出血停止后，1-2年內(nèi)再出血率60%，死亡率33%。所以，對于中、重度靜脈曲張或有破裂出血病史的患者，應(yīng)及早進(jìn)行TIPS手術(shù)，消除靜脈曲張破裂出血風(fēng)險(xiǎn)。最近著名的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的研究發(fā)現(xiàn)盡早進(jìn)行TIPS可以改善患者肝功能，改善預(yù)后。 3、TIPS還適合肝硬化引起的難治性腹水 肝硬化引起的難治性腹水，采用利尿、補(bǔ)充蛋白、放腹水、抗感染等多種方法均不能有效消退腹水，患者生活質(zhì)量極差，平均生存期為6個(gè)月?！豆沧R(shí)意見》推薦TIPS為一線治療方案。TIPS介入手術(shù)不僅降低門靜脈壓力，還可改善尿鈉排泄和腎臟功能。TIPS緩解腹水和提高生存率方面均優(yōu)于腹腔穿刺抽腹水。 但患者出現(xiàn)的腹水原因與低蛋白、門靜脈高壓、感染等多種因素有關(guān)，TIPS只是改變了其中一種因素。故TIPS術(shù)后患者腹水是完全消退還是部分減輕或無效，取決于患者對治療的反應(yīng)。但術(shù)后多數(shù)患者腹水都有不同程度的緩解。 4、TIPS患者術(shù)后注意事項(xiàng)。 a、TIPS只是建立了一個(gè)泄洪道，降低或消除了食管胃靜脈曲張出血的風(fēng)險(xiǎn)，對肝硬化原發(fā)病沒有治療作用。因此，術(shù)后患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，如保肝、抗肝炎病毒治療、戒酒，并注意休息等。 b、TIPS術(shù)后肝性腦病，主要為一過性的意識(shí)、精神狀態(tài)異常，與肝功能不佳、便秘、感染、蛋白攝入過多有關(guān)。如果發(fā)生，在普通醫(yī)院的消化內(nèi)科常規(guī)處理都可恢復(fù)正常。采取恰當(dāng)措施可避免肝性腦病的發(fā)生?；颊咝g(shù)后應(yīng)注意：（1）每天一次大便，保持大便通暢；（2）控制蛋白質(zhì)攝入，每天進(jìn)食50-100克雞肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白。（3）若出現(xiàn)便秘，可服用乳果糖或在醫(yī)院進(jìn)行灌腸處理。 期望患者獲益！ 本文系余強(qiáng)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（btabogados.com）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。