疼痛科

頸椎病家庭保守治療除了頸椎操鍛煉，旋肩護(hù)髓運(yùn)動(dòng)，可以試試中藥藥枕。方為黃芪100克,葛根100克,川芎20克,丹參30克,元胡30克,乳香30克,沒藥30克,細(xì)辛10克,制草烏20克,菖蒲50克,防風(fēng)50克.共粗末,裝入一個(gè)長18—20公分,寬7—12公分的布袋內(nèi)，連睡2月。

1. 術(shù)后用藥。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素至少1天；脫水藥（如甘露醇）可用，不超過3天，但對(duì)于老年人、心腎功能欠佳的患者應(yīng)慎用；激素類藥物（地塞米松、強(qiáng)的松龍）可用3-5天，禁用于糖尿病患者；可用消炎鎮(zhèn)痛類藥物，如芬必得、布洛芬、COX-2抑制劑氯諾昔康等；可用活血化瘀類藥物。糖尿病患者術(shù)后更應(yīng)監(jiān)測、控制血糖。術(shù)前服用阿司匹林的患者，術(shù)后3天可繼續(xù)應(yīng)用阿斯匹林類藥物。 2. 術(shù)后飲食。由于手術(shù)為局麻，術(shù)后即可飲食。一般飲食無特殊禁忌，但術(shù)后3周內(nèi)禁止喝酒，最好不要進(jìn)食魚、蝦、蟹、辛辣刺激性食物等。糖尿病患者，術(shù)后應(yīng)繼續(xù)糖尿病飲食，有效控制血糖。 3. 術(shù)后康復(fù)。為減少術(shù)后腫脹反應(yīng)，建議手術(shù)結(jié)束時(shí)醫(yī)生在患者手術(shù)部位放置引流管，術(shù)后24-48小時(shí)拔除。術(shù)后3天內(nèi)患者應(yīng)臥床，盡量在床上大小便，盡量不做坐起、站立、行走的動(dòng)作，必要時(shí)應(yīng)戴腰圍活動(dòng)。吃飯時(shí)可斜靠床上，應(yīng)戴腰圍。臥床期間，應(yīng)適當(dāng)做勾腳、抬腿的動(dòng)作，每次20-30下，每天2-3次，若老年人有困難，家里人或陪護(hù)人員可協(xié)助完成，也可幫患者適當(dāng)按摩下肢或腰部。手術(shù)3天后可適當(dāng)活動(dòng)，如上廁所、坐于床邊吃飯、下地行走等，但必須戴腰圍。手術(shù)3天后至術(shù)后7天應(yīng)多臥床，在床上行功能鍛煉，同前多做勾腳、直腿抬高訓(xùn)練，較前逐漸增加次數(shù)和頻率。術(shù)后第3天可抽血復(fù)查血常規(guī)、血沉、C-反應(yīng)蛋白，若結(jié)果正常，一般于術(shù)后5-7天出院。出院后3周內(nèi)應(yīng)適當(dāng)下地活動(dòng)、多臥床，3周后逐漸增加活動(dòng)量。術(shù)后戴腰圍3個(gè)月,3個(gè)月后在坐車、干活時(shí)應(yīng)配戴腰圍。 4. 關(guān)于“術(shù)后反復(fù)期”。部分患者在術(shù)后3-4周左右，原有癥狀會(huì)再次出現(xiàn)，甚至加重，一般可能原因?yàn)椋盒g(shù)后活動(dòng)增多；未按醫(yī)囑佩戴腰圍；未服用活血化瘀、鎮(zhèn)痛藥物等。出現(xiàn)“術(shù)后反復(fù)期”癥狀后，患者應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生溝通，或來醫(yī)院就診。根據(jù)患者情況，醫(yī)生可給予消炎鎮(zhèn)痛、活血化瘀藥物，多數(shù)是可以緩解或恢復(fù)的，必要時(shí)可行骶管封閉或靜脈點(diǎn)滴脫水、消腫、止痛、激素類藥物。如果臥床時(shí)癥狀即異常明顯或癥狀持續(xù)加重，就應(yīng)該復(fù)查核磁，看是否出現(xiàn)感染、終板炎、血腫形成，也可能是脫出的髓核組織未摘除干凈或間盤內(nèi)殘余組織再次脫出至椎管內(nèi)，此時(shí)治療方案要有所更改，治療周期也會(huì)延長。 5. 關(guān)于“影像學(xué)變化滯后現(xiàn)象”。多數(shù)患者手術(shù)后癥狀改善明顯，但短期內(nèi)復(fù)查核磁、CT等變化不大，即所謂的“影像學(xué)變化滯后現(xiàn)象”。 原因可能為椎間孔鏡手術(shù)為有限減壓手術(shù)，加上術(shù)后的水腫反應(yīng)，所以在普通的X片、CT或核磁片上變化不明顯，但在關(guān)節(jié)突、側(cè)隱窩或椎間孔的位置做CT重建可看出變化。一般在術(shù)后半年到一年以后，復(fù)查CT或核磁可看到明顯變化。 6. 出院后用藥。術(shù)后建議使用消炎鎮(zhèn)痛藥、活血化淤藥、神經(jīng)營養(yǎng)藥3個(gè)月，以利于順利渡過反復(fù)期、減少術(shù)后癥狀。若方便，術(shù)后3月內(nèi)每2周門診復(fù)查1次，或與醫(yī)生電話溝通。 7. 出院后康復(fù)訓(xùn)練。應(yīng)該循序漸進(jìn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行。如果條件許可，可轉(zhuǎn)入康復(fù)科進(jìn)行按摩、理療、熱敷等相關(guān)治療。康復(fù)鍛煉也可以自己進(jìn)行：堅(jiān)持每日做仰頭、挺腰的“燕飛”動(dòng)作（宜緩慢、舒緩），每次20-30下，每天2-3次；少低頭、少彎腰，不要久坐久站，不要彎腰抬重東西。不得從事長期彎腰或長時(shí)間蹲著的工作或活動(dòng)，如不得長時(shí)間上網(wǎng)、長時(shí)間打牌、開長會(huì)、拔草等。出院后也不可絕對(duì)臥床，而沒有任何鍛煉。手術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)與醫(yī)生保持聯(lián)系，以便于指導(dǎo)用藥和康復(fù)鍛煉。 8. 復(fù)查、隨訪。手術(shù)后應(yīng)該在第3個(gè)月、半年和1年的時(shí)候，來醫(yī)院復(fù)查、隨訪，來院時(shí)攜帶術(shù)前的影像學(xué)資料，不方便時(shí)可與醫(yī)生電話溝通。隨訪內(nèi)容包括簡單的詢問、查體、影像學(xué)檢查等，每次內(nèi)容不一，根據(jù)每個(gè)患者情況具體制定。

楊甲三教授在腰痛的辨證治療方面，在繼承前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又多有發(fā)揮。將其分為寒濕腰痛、濕熱腰痛、血瘀腰痛、腎虛腰痛、風(fēng)寒腰痛、痰濕腰痛、勞損腰痛、閃氣腰痛八種類型進(jìn)行敘述。 １　寒濕腰痛 癥狀分析 腰部疼痛、重著，脊強(qiáng)拘急，轉(zhuǎn)側(cè)不利，遇陰雨則痛勢更劇，得溫暖則痛減，或腰中冷痛，體重腹脹，小便清白，苔白膩，脈沉濡。查腰部無固定壓痛點(diǎn)。 寒濕侵襲腰部，阻塞經(jīng)絡(luò)，氣血流行不暢，不通則痛。寒濕為陰邪，寒性收引，濕性粘滯，靜臥則濕邪易于停滯，故靜臥疼痛加重，遇陰雨則寒濕更甚。熱能散寒勝濕，故遇熱則減。苔白膩，脈沉濡，亦為寒濕之象。 藥物治療 治法：擬益土制水之法，溫中以祛內(nèi)寒，健脾而燥內(nèi)濕。 選方：腎著湯加味。 干姜，甘草　茯苓　白術(shù)　肉桂，澤瀉　杜仲　金毛狗脊。下肢牽引痛減干姜，加獨(dú)活、防風(fēng)、當(dāng)歸、芍藥、細(xì)辛、牛膝。 方義：此方無表藥，適用于內(nèi)存寒濕者。用干姜、肉桂之辛熱祛除寒濕，白術(shù)之苦溫以勝濕，甘草之甘味以和中補(bǔ)脾，茯苓、澤瀉之甘淡以滲濕。以上諸藥均屬溫脾陽化內(nèi)濕之品，是益土制水之法。再輔以杜仲之味甘辛性溫、狗脊之味甘苦性溫人腎經(jīng)而溫補(bǔ)腎陽。這樣既健脾而又溫腎，脾腎兼治，有相得益彰之妙。腰痛常引下肢作痛者，此為肢體經(jīng)絡(luò)亦存寒濕入侵之癥，故加表藥獨(dú)活、防風(fēng)之祛風(fēng)勝濕，當(dāng)歸、芍藥之補(bǔ)血養(yǎng)筋，細(xì)辛溫通經(jīng)絡(luò)，牛膝引諸藥下行而舒筋活絡(luò)。 針灸治療 治法：以脾經(jīng)原穴及脾俞穴為主，參以局部加灸，溫健脾陽，散寒勝濕。 處方：太白，脾俞，三陰交，阿是穴。 方義：足太陰脾經(jīng)主土，太白是脾經(jīng)之輸土穴，是土中之土穴，也是本經(jīng)之代表穴，功能健脾化濕。太白又是足太陰脾經(jīng)之原穴，脾俞是脾臟經(jīng)氣輸注之處，二穴相配是俞原配穴法。脾主運(yùn)化，脾虛則水濕不化，濕盛則脾土被困，再加上外來寒濕之邪的侵襲，則更傷脾陽。 《素問·咳論》曰：“治臟者，治其俞?！惫室蕴子醚a(bǔ)法，健脾化濕，溫補(bǔ)脾土。三陰交為肝、脾、腎三經(jīng)的會(huì)穴，能健脾化濕，治肝、腎二經(jīng)病患，對(duì)寒濕入腎所致的腰痛更是適合。阿是穴灸刺，就是在腰部疼痛處以中間帶兩頭排刺三針，加灸溫散局部寒濕。 2　濕熱腰痛 癥狀分析 腰脊脹痛，痛處覺熱，或關(guān)節(jié)紅腫，手按得溫痛均不減，煩熱口渴，小便短赤，煩躁便閉，苔黃膩，脈濡數(shù)。 濕熱壅滯，經(jīng)脈痹阻，且濕熱之邪極易流注關(guān)節(jié)，故關(guān)節(jié)紅腫，腰脊作痛。熱為陽邪，故痛處有熱感。濕熱耗灼津液，使津不上承則煩熱口渴，濕熱下注，則小便短赤。苔黃膩、脈濡數(shù)亦為濕熱之象。 藥物治療 治法：堅(jiān)陰勝濕。 選方：四妙丸。 蒼術(shù)，黃柏，牛膝，薏苡仁。 方義：腰為腎府，腎欲堅(jiān)，故以黃柏之苦味堅(jiān)陰清熱。益脾能制腎水，故以蒼術(shù)之苦辛健脾燥濕。輔以薏苡仁之甘淡除濕清熱。牛膝活血通經(jīng)，引諸藥下行。 針灸治療 治法：化濕清熱。取足太陽膀胱經(jīng)。 處方：腎俞，委中，小腸俞。 方義：腎俞是腎臟經(jīng)氣輸生之處，有瀉結(jié)以清下焦?jié)駸岬淖饔?。委中是足太陽膀胱?jīng)之合土穴，是腎經(jīng)與脾經(jīng)的聯(lián)系點(diǎn)，故有健脾化濕清熱作用。委中又名血郄，本病“皆內(nèi)有風(fēng)濕之邪，及血滯于腰脊之內(nèi)，一泄此穴，氣血邪熱之在上者，盡泄于下矣”(《經(jīng)穴解》)。故此型腰痛最適宜放血療法。二穴相配是表里俞合配穴法，有瀉腑補(bǔ)臟的功用，再配與火經(jīng)有關(guān)的小腸俞，可瀉小腸之火助清泄下焦?jié)駸帷?3　瘀血腰痛 癥狀分析 痛定不移，如針刺樣。大多有外傷史，按之愈甚，轉(zhuǎn)動(dòng)痛甚，晝輕夜重，或便黑尿清。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。外傷后，瘀血阻滯經(jīng)脈，致氣血不能通暢，不通則痛，且病有定處，如針刺樣。舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，脈澀，晝輕夜重，均為瘀血內(nèi)停征象。 藥物治療 治法：補(bǔ)血養(yǎng)陰，行氣止痛。 選方：活血四物湯。 當(dāng)歸，川芎，　生地黃，芍藥，肉桂，桃仁、紅花、延胡索。俯仰艱難，閃挫痛，加木香、茴香、甘草。 方義：當(dāng)歸為血中主藥，通肝經(jīng)，能補(bǔ)血活血。生地黃為血中血藥，通腎經(jīng)，能補(bǔ)血養(yǎng)陰。川芎為血中氣藥，通肝經(jīng)，能行血中之氣。赤芍為血中陰藥，通脾經(jīng)，能和血止痛。以上四物治血各有特點(diǎn)，合用統(tǒng)治血證百病。桃仁、紅花、延胡索行瘀活血以止腰痛。血脈凝澀，遇溫則行，故配以溫藥肉桂暖腎陽，促進(jìn)氣血之運(yùn)行。閃挫痛者，屬經(jīng)氣不和，氣滯血瘀，故加木香、小茴香之行氣，氣行則血活，通則不痛。 針灸治療 治法：局部取膀胱經(jīng)穴止痛，以遠(yuǎn)道配穴祛瘀生新。 處方：腰部痛處阿是穴（用圓利針刺后加拔火罐），委中（三棱針放血）。 方義：阿是穴是在痛處取穴，即以痛為穴，采取圓利針淺刺后加拔火罐，借真空吸力吸取局部瘀血，局部瘀血有所出路，新血方能暢行。腰背部是膀胱經(jīng)所過之處，故取膀胱經(jīng)穴委中，采用三棱針放血，以瀉腰部瘀血。委中與阿是穴配伍是局部遠(yuǎn)道相應(yīng)瀉血的療法。 4　腎虛腰痛 癥狀分析 痛勢綿綿不休，腰腿酸軟無力，不能久立遠(yuǎn)行，痛處喜按，或伴有氣短、耳鳴、遺精、尿頻等癥，此為最常見之腎陽虛。如面頰赤紅，掌心發(fā)熱，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)者，為腎陰虛。 腰為腎之府，腎主骨生髓，腎之精氣虧虛，腰脊失養(yǎng)，故痿軟無力。腎虛則腰不耐勞，故久坐久勞后諸癥加重。脈尺部不足亦為腎虛之象。 藥物治療 治法：益陰補(bǔ)腎。 選方：六味地黃丸。 熟地黃，山茱萸　山藥，澤瀉，茯苓，牡丹皮，心熱，舌絳脈細(xì)，加龜板、知母、黃柏。氣短尿頻加肉桂、杜仲、補(bǔ)骨脂。 方義：六味地黃丸是純陰重味潤下之方，能壯水之主，以制陽光。手足心熱，舌絳脈細(xì)，屬腎陰虧損，故加龜板滋陰填腎，知母、黃柏堅(jiān)陰燥濕。氣短、尿頻屬腎陽虛，故加肉桂、杜仲、補(bǔ)骨脂之助陽溫腎，益火之源以消陰翳。 針灸治療 治法：從腎論治，壯水補(bǔ)腎。 處方：腎俞，太溪。腎陽虛加熱灸。腎陰虛加復(fù)溜。腹脹加三陰交。腰痛引脅腹仰俯不利加中封、帶脈。 方義：腎俞是腎臟經(jīng)氣輸注之處，太溪是腎經(jīng)之原穴，二穴為伍，有益陰補(bǔ)腎之功。腎陽虛者加灸有助陽溫腎的作用。足少陰腎經(jīng)屬水，復(fù)溜是腎經(jīng)之經(jīng)金穴，水經(jīng)中之金穴，與手太陰肺經(jīng)相聯(lián)系，肺屬金，為腎水之母，金能生水，故腎陰虛者取肺經(jīng)有關(guān)的復(fù)溜穴。痛引脅腹，仰俯不利兼屬肝經(jīng)，故加足厥陰肝經(jīng)之中封、足少陽膽經(jīng)之帶脈。 5　風(fēng)寒腰痛 癥狀分析 卒然起病，腰痛拘急，痛引及項(xiàng)背，甚則尻、胭、周身關(guān)節(jié)均痛，腰間畏寒，得溫則腰痛減輕，苔薄白，脈弦緊。 足太陽膀胱經(jīng)脈“起于目內(nèi)眥，上額，交巔……人絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)，循肩膊內(nèi)，夾脊，抵腰中，人循膂，絡(luò)腎，屬膀胱，其支者……入胭中……以下貫脯內(nèi)”。足太陽經(jīng)脈為風(fēng)寒邪氣所阻，輕則腰脊強(qiáng)痛，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，重則項(xiàng)如拔，脊痛，腰似折，胭如結(jié)，脯如裂，寒性收引，則腰痛拘急。朔風(fēng)、寒流侵襲腰部，故腰間畏寒。寒邪得溫則散，故腰痛得溫則減。苔薄白、脈弦緊亦為風(fēng)寒之象。 藥物治療 治法：祛風(fēng)散寒。 選方：獨(dú)活寄生湯。 獨(dú)活　桑寄生，秦艽　防風(fēng)，細(xì)辛　當(dāng)歸　芍藥　川芎，地黃，杜仲，牛膝，人參，茯苓，甘草，桂心。 方義：獨(dú)活散寒祛濕，專入下肢，與秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)濕，止痹痛；方中四物湯養(yǎng)血調(diào)血，通經(jīng)止痛；細(xì)辛發(fā)散風(fēng)寒，且能止痛；杜仲、牛膝、桑寄生補(bǔ)益肝腎，助陽散寒止痛；桂心溫通血脈，散寒祛濕。 針灸治療 治法：祛風(fēng)散寒，疏通經(jīng)脈。 處方：腎俞，命門（二穴加灸），風(fēng)池，陽輔。 方義：腎俞、命門如上所述。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)經(jīng)穴，是手足少陽與陽維之會(huì)穴，乃風(fēng)邪人中流注之處，為搜風(fēng)要穴。陽輔為足少陽膽經(jīng)之經(jīng)火穴，乃本經(jīng)所生。清·岳含珍所撰《經(jīng)穴解》中云：“……少陽本經(jīng)為木，而中有相火，此穴乃為經(jīng)火之穴，故少陽經(jīng)風(fēng)邪、寒邪、火邪，一切有余之癥皆取此穴者，以泄本經(jīng)之有余也。所謂盛則泄其子也?！?6　痰濕腰痛 癥狀分析腰部有形作痛（如條狀、菱形、三角形等結(jié)節(jié)，多位于腰骶部），疼痛綿綿不已，肢體倦怠，面色萎黃，苔膩，脈滑。 痰濕素盛之體，復(fù)感外濕，兩濕相合，粘結(jié)為痰核，故腰骶部出現(xiàn)結(jié)節(jié)。濕性粘滯，故疼痛綿綿不已。濕邪困脾，化源衰少，臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸、五官九竅失于滋養(yǎng)，故四肢倦怠，面色萎黃。苔膩，脈滑亦為痰濕之象。 藥物治療 治法：燥濕化痰。 選方：二陳湯加味。 茯苓，陳皮，半夏，甘草，獨(dú)活，蒼術(shù)，牡蠣。 方義：二陳湯為治痰濕之基本方。半夏辛溫而燥，功擅燥濕化痰；陳皮理氣燥濕，使氣順而痰濕化；茯苓健脾滲濕；炙甘草調(diào)和諸藥。治療腰痛，必加用獨(dú)活引藥下行，散風(fēng)化濕；蒼術(shù)健脾燥濕；牡蠣咸寒入腎經(jīng)，以軟堅(jiān)散結(jié)，壯骨益腎。諸藥合用，使痰化濕利，經(jīng)脈通暢，通則不痛。 針灸治療 治法：健脾化痰，散結(jié)通絡(luò)。以足太陰脾經(jīng)腧穴為主。 處方：腫塊結(jié)節(jié)處，太白，豐隆。 方義：結(jié)節(jié)處直刺，不捻轉(zhuǎn)，直至結(jié)節(jié)底層，而后再行捻轉(zhuǎn)提插手法，提插時(shí)要保持在一定深度，即病變部位的深度，得氣后將針提起向五個(gè)方向刺入（合谷刺）。合谷刺是與脾相應(yīng)的刺法，可健脾化痰，促進(jìn)結(jié)節(jié)消散。太白為脾經(jīng)之輸土穴、原穴，針用補(bǔ)法，可健脾化痰，與胃經(jīng)絡(luò)穴豐隆相配是為原絡(luò)配穴法，可加強(qiáng)健脾化痰之功，且豐隆為治療痰病之要穴，《玉龍歌》載：“痰多宜向豐隆尋。” 7　勞損腰痛 癥狀分析 腰疼痛，固定于脊柱兩側(cè)，靜臥疼痛不減，晨起疼痛明顯，輕度活動(dòng)后疼痛減輕。 勞作時(shí)腰部長期固定一種姿勢，使腰部某處肌肉長期負(fù)擔(dān)過重，氣血供給不足而致病。動(dòng)則氣行，血亦隨之而行，故輕度活動(dòng)后受累肌肉氣血供給略有改善而疼痛減輕。 針灸治療 治法：舒筋活絡(luò)。 處方：阿是穴（大分刺、小分刺） 方義：兩塊肌肉之間謂之大分，一塊肌肉中的肌纖維束之間謂之小分，刺分肉間即《靈樞·官針》所載九刺中的“分刺”，針之可舒筋活絡(luò)，疏導(dǎo)氣血，因?yàn)閯趽p肌肉本身已經(jīng)受傷，而針刺本身為創(chuàng)傷療法，所以手法宜輕，以免損傷加重。 8　閃氣腰痛 癥狀分析 有明顯外傷閃挫病史，腰部無明顯腫脹壓痛，當(dāng)體位變動(dòng)或深呼吸、咳嗽、噴嚏時(shí)感到劇烈刺痛。 外傷閃挫后，致絡(luò)脈氣滯血阻，活動(dòng)后，外周絡(luò)脈空虛則疼痛加重。 針灸治療 治法：通經(jīng)活絡(luò)，行氣活血。 處方及刺法：遠(yuǎn)刺近動(dòng)法。腰兩側(cè)痛則用攢竹，脊中痛則用人中。痛處輕刺法或刺絡(luò)法，遠(yuǎn)刺委中放血，局部揚(yáng)刺拔罐。 令患者直立，雙腳略分開，淺刺遠(yuǎn)離腰部的攢竹或人中，進(jìn)行捻轉(zhuǎn)瀉法，邊令患者活動(dòng)腰部；或淺刺壓痛點(diǎn)，邊行捻轉(zhuǎn)瀉法，邊令患者活動(dòng)腰部。 揚(yáng)刺為《靈樞·官針》十二刺之一，即正入一針，旁人四針而淺，后代演變?yōu)槊坊ㄡ?，刺后拔罐放?0mL左右。