婦產(chǎn)科

【病例分享】 七病區(qū)的護士長帶了一個親戚來找我，她的這位親戚芳齡29歲，停經(jīng)30多天，早孕試紙二條紅杠，是第一次懷孕，因小腹隱痛不適，來醫(yī)院就診，檢查血βHCG2631.00mIU/ml，孕酮7.85ng/ml，陰道B超提示宮內(nèi)可見3×3mm囊性暗區(qū)。有醫(yī)生告訴她，因為孕酮低，肯定要流產(chǎn)，她一聽此話嚇得不輕，焦急萬分地找我看看，聽完她的傾訴，看了所有的檢查單，檢查了凝血五項，懇切的給了她一些安慰，并明確的告訴她，一般情況下，孕酮低是因為胚胎發(fā)育不好，血βHCG上升緩慢，導(dǎo)致孕酮不足，從目前情況看，停經(jīng)30多天，血βHCG2631.00mIU/ml，在正常范圍，讓她48小時以后再來復(fù)查，因為她非常緊張，為了安慰她，同時給予地屈孕酮、維生素C，維生素E、葉酸口服治療。 二天后復(fù)查，βHCG上升到11322.00mIU/ml，孕酮7.31ng/ml，停服地屈孕酮，給予抗凝治療，繼續(xù)口服維生素C和維生素E，二天后復(fù)查。 48小時過去，她來復(fù)查時，血βHCG16546.00mIU/ml，孕酮6.57ng/ml，她一看孕酮又低了，又開始緊張。我告訴她，孕酮每天在血液里的數(shù)值有波動，相差一點是常有的事，而且血βHCG上升正常，胚胎應(yīng)該沒有問題，她回家去仍然不放心，問了很多醫(yī)生，幾乎都告訴她可能會流產(chǎn)，我除了安慰她以外，仍然告訴她，只要血βHCG上升正常，胚胎發(fā)育應(yīng)該沒有問題，繼續(xù)抗凝治療及口服維生素C、維生素E和葉酸，囑咐她五天后復(fù)查，她將信將疑的走了。 五天后她來復(fù)查，這一次我干脆就不查孕酮了，血βHCG40124.00mIU/ml，B超檢查已見卵黃囊了，囑咐她一周后復(fù)查，還是抗凝治療及口服維生素C、維生素E和葉酸，這回她是滿懷希望的走了。 一周的時間很快過去了，復(fù)診時仍然只查了血βHCG，已經(jīng)上升到70820.00mIU/ml，B超提示，已見胎心搏動，下腹隱痛不適的癥狀完全消失，隨之而來的是惡心、嘔吐的早孕反應(yīng)了?？粗妥o士長喜笑顏開，我也幸福滿滿。 孕早期流產(chǎn)，大多數(shù)是和胚胎的遺傳學(xué)因素及免疫因素有關(guān)，一般情況下流產(chǎn)的發(fā)生是因為孩子無法繼續(xù)生長下去，是要被淘汰掉的，這樣的機率在人群中發(fā)生率大概是7.5%左右，這樣的情況孕酮低只是一種結(jié)果，不是導(dǎo)致流產(chǎn)的元兇，這時，補充孕激素保胎是無益的。目前的研究結(jié)果只是支持對有2次以上流產(chǎn)病史的孕婦進行黃體酮治療。 孕早期若是有陰道出血，腹痛不適，進行βHCG、孕酮的檢查是有助于幫醫(yī)生來做診斷和鑒別診斷。正常情況下，停經(jīng)最初，βHCG每隔48小時會翻倍，孕酮的結(jié)果會在＞15ng/ml以上，而孕酮＜5ng/ml提示著妊娠結(jié)局不良，介于5-25ng/ml之間則是意味著結(jié)局不明，需要進一步地等待了解。因此，這樣的孕酮結(jié)果不能作為使用黃體酮干預(yù)的指征，但是對于醫(yī)生來說，判斷預(yù)后或者鑒別診斷是有幫助的。 早期妊娠孕酮低，不一定是元兇。 不要輕易補充孕激素！

案例介紹 患者情況：張某，女，38歲，肺炎（不知道自己懷孕）。 用藥情況：鹽酸左氧氟沙星注射液 0.5g，靜滴，每日一次；第3天后改為頭孢克洛 0.25g tid×7。 患者經(jīng)歷：病好后，發(fā)現(xiàn)月經(jīng)沒來，經(jīng)檢查確認已經(jīng)懷孕（頭胎）。 得知懷孕后，患者及家屬很欣喜同時也很擔(dān)憂，積極找醫(yī)生咨詢，因為左氧氟沙星會影響胎兒軟骨發(fā)育，有醫(yī)生建議，最安全的方法是中止妊娠。 但考慮到實際情況，患者年齡已經(jīng)38歲，一旦中止妊娠，再次懷孕會比較困難，因此，患者又來到妊娠用藥?？崎T診咨詢。 這種情況下，藥師怎樣與患者溝通，需要哪些專業(yè)知識，如何交流？ 首先，作為臨床藥師，我們需要了解相關(guān)背景知識。 一、藥物對妊娠期間的影響主要包括四個方面 1、藥物在孕婦體內(nèi)的藥動學(xué)特點 妊娠期婦女由于新生命的孕育，其心血管、消化、內(nèi)分泌等系統(tǒng)都出現(xiàn)各種各樣的生理變化，這些變化導(dǎo)致藥物的吸收、分布、代謝、排泄會有較大差別。 （1）藥物的吸收 妊娠時，胃酸分泌減少，胃腸活動減弱，使口服藥物吸收減慢，達峰時間滯后，生物利用度下降。另外，早孕嘔吐也會影響口服藥物的吸收。如需快速發(fā)揮作用，則應(yīng)采用注射給藥。 （2）藥物的分布 妊娠期婦女，血漿容積增加約50%，體重平均增長10~20kg，體液總量、細胞外液均增加，故藥物分布容積明顯增加。另外，藥物還會經(jīng)胎盤向胎兒分布。一般而言，用藥劑量相同時，妊娠期婦女的血藥濃度低于非妊娠婦女。所以，妊娠中晚期婦女的藥物劑量應(yīng)高于非妊娠期。 特別提醒：妊娠期因血容量增加使血漿白蛋白濃度降低，同時，某些藥物的蛋白結(jié)合能力下降，這就造成藥物游離濃度增高，如地塞米松、苯妥英等。 （3）藥物的代謝 由于激素的改變，胎兒體積的增加，妊娠期婦女肝臟負荷增加，藥物代謝受到影響，不同的藥物產(chǎn)生不同的效果，目前尚無定論。 （4）藥物的排泄 妊娠期腎血流量、腎小球濾過率和肌酐清除率均有增加，使藥物經(jīng)腎臟的消除加快，這對主要經(jīng)腎臟排泄的藥物有重要意義。如，為了達到有效抗菌濃度，青霉素類和頭孢菌素類抗生素需要適當(dāng)增加劑量。 2、藥物在胎盤的轉(zhuǎn)運及代謝 胎盤，在妊娠12周前后完全形成，才能起到胎盤屏障的作用。因此，12周之前用藥風(fēng)險較大。 一般情況下，脂溶性高、分子量小、離子化程度高的藥物容易透過胎盤屏障。 3、藥物在胎兒體內(nèi)的藥動學(xué)特點 胎兒的肺沒有張開，因此胎兒肺循環(huán)很低。而胎兒大腦循環(huán)血量較多，藥物一旦進入胎兒體內(nèi)，對胎兒大腦的影響較大。 4、用藥時的胎齡 用藥對不同的胎齡也會產(chǎn)生不同的影響。有些藥物在妊娠早期是D級，隨著時間不同，晚期可能會變成C級或B級。 如糖皮質(zhì)激素三個月以內(nèi)是D級，三個月之后就是C級或B級。 再如布洛芬，早期和中期為C級，晚期為D級。在接近受孕期間使用可增加流產(chǎn)風(fēng)險，妊娠晚期用藥可導(dǎo)致心肌退行性變化、動脈導(dǎo)管產(chǎn)后未閉合、腎功能衰竭等。 二、人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入的過程 人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期，分為3個階段： （1）不敏感期：受孕后2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-28天） 這個時期藥物對胚胎的影響是“全或無”，即要么沒有影響，要么有影響導(dǎo)致流產(chǎn)，一般不會導(dǎo)致胎兒畸形。 （2）敏感期：受孕后3-8周（末次月經(jīng)的第5-10周）。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦在受孕后的15-27天，眼在24-29天，心臟在20-29天，四肢在24-36天，生殖器在26-62天。 （3）低敏感期：受孕后9-38周（末次月經(jīng)的第11-40周）。 三、患者所面臨風(fēng)險的評估 那么我們需要知道下面二個問題。 1、用藥開始時間？用藥結(jié)束時間？距末次月經(jīng)時間？ 該患者用藥時間為末次月經(jīng)開始的第27-29天。 2、平時的月經(jīng)周期多久？ 該患者月經(jīng)周期為28天（較為規(guī)律）。 分析 1.用藥時間，是在不敏感期（末次月經(jīng)的第14-28天）、敏感期（末次月經(jīng)的第5-10周）或低敏感期（末次月經(jīng)的第11-40周）？ 這位患者比較特殊，用藥時間為末次月經(jīng)開始的第27-29天，跨過了這個28天內(nèi)的相對安全期。 2.服用藥物的半衰期、生殖毒性、毒性靶器官？ （1）半衰期 左氧氟沙星的半衰期約為6~8小時。也就是說，經(jīng)過6個半衰期（48小時=2天）后，左氧氟沙星被基本清除99%。 該孕婦用藥時間是在末次月經(jīng)27-29天，即該孕婦暴露于左氧氟沙星的時間為31天（29天+2天）。 （2）生殖毒性 美國食品藥品管理局對左氧氟沙星的妊娠安全性分級為C級，大鼠妊娠前、妊娠早期、圍產(chǎn)期給藥，對分娩、新生幼仔未見明顯影響。 （3）毒性靶器官 動物實驗雖未證實喹諾酮類藥物有致畸作用，但本藥可引起未成年動物關(guān)節(jié)病變。 受精卵形成后，四肢是在末次月經(jīng)后38-50天才開始啟動發(fā)育，四肢與骨骼同步發(fā)育。 該孕婦暴露于左氧氟沙星的時間為31天，距離38天仍有7天。因此可判斷：由于左氧氟沙星已經(jīng)在體內(nèi)被清除掉，對胎兒影響會比較小，甚至沒有。 3.藥師建議 從藥學(xué)角度分析，根據(jù)上述用藥時間推算，藥物清除后，胎兒還沒有開始骨骼發(fā)育，可以繼續(xù)妊娠，但如果有流產(chǎn)或出血風(fēng)險，不要保胎。 患者結(jié)局：患者順利生出近8斤重健康男寶一枚。 總結(jié) 現(xiàn)實生活中，上述的案例并不少見。此外不同年齡段的妊娠期婦女面對的困難、并發(fā)癥等風(fēng)險不同，尤其是在目前開放二胎后，高齡產(chǎn)婦比比皆是，妊娠過程中難免需要用藥。 那么用藥后怎樣評估藥物對患者的風(fēng)險，這就需要臨床藥師結(jié)合實際，積極與醫(yī)生相互溝通，對各種風(fēng)險因素進行評估，并遵循科學(xué)原則、傾向性建議原則，專業(yè)之間相互溝通、相互尊重的原則，為患者提供專業(yè)的咨詢。

摘自《冀連梅談：中國人應(yīng)該這樣用藥》一書 很多育齡女性，因為一些小病吃了藥，或者單位組織體檢，去照了X 光，過了月經(jīng)該來的日期才發(fā)現(xiàn)自己的“大姨媽”遲遲不來。去醫(yī)院檢查，被告知意外懷孕了。這真是一個讓人又喜又懼的消息！為什么她們會驚懼呢？是因為將有一個很大的問題困擾她們：懷孕早期吃了藥或者照了X 光，這個寶寶還能不能要？ 孕早期照X 光或吃藥，要么導(dǎo)致流產(chǎn)，要么全無影響 去醫(yī)院問醫(yī)生，如果遇到的是個不負責(zé)任的醫(yī)生，他可能想都不想就會建議打掉寶寶；如果遇到的是負點責(zé)任的醫(yī)生，他通常會想著去查查藥品說明書，但中國的藥品說明書上通常都只是標明“禁用”或者“慎用”，這些警示并不意味著孕媽媽吃了這些藥胎兒一定會畸形，可有時醫(yī)生為了保護自己，可能就會直接建議吃過這類警示藥品的孕媽媽將寶寶打掉。這樣做，真的對嗎？ 事實上，國外大量的臨床證據(jù)表明，孕早期（注意：這里特指孕4 周之前，也就是從末次月經(jīng)第一天開始往后數(shù)28 天的時間內(nèi)）用藥或者接受了X 光照射，對肚子里的寶寶的影響只有兩個結(jié)果：第一種結(jié)果是寶寶接受了全部不利影響，自然流產(chǎn)；第二種結(jié)果是寶寶沒有受到不利影響，自然正常生長下去。 這就是目前國際上公認的孕早期“全或無”的理論。也就是說，在孕4周之前用藥或者照X線，不會出現(xiàn)人們所擔(dān)心的生出畸形寶寶的結(jié)果。 因為在早孕階段（即孕4 周之前），精子和卵子才剛剛結(jié)合，正忙著在子宮安營扎寨呢。這個時候，受精卵只是進行了簡單的細胞分裂，實現(xiàn)了相同細胞數(shù)量上的增加，但還沒分化出不同的細胞，也沒分化出組織和器官，既然還沒分化出器官，也就談不上形成器官上的畸形，所以根本不會生出人們所擔(dān)心的畸形寶寶。另外，胚胎在細胞分裂過程中，有一個自我糾錯功能，如果細胞分裂順利，胎兒就會健康成長下去，如果細胞分裂不順利，寶寶就會被自然淘汰掉。 很多人，包括有些醫(yī)務(wù)人員，都不一定懂得這個道理，一聽說懷孕早期吃了藥或者照了X 光，就建議把胚胎打掉，由此產(chǎn)生了很多人間悲劇，很多孕媽媽為了保險起見，聽從醫(yī)生的建議把胎兒打掉，其實打掉的卻是健康的胎兒。有些人打掉胎兒后身體還能恢復(fù)，可以再懷上寶寶，但有的人運氣很不好，很可能就再也懷不上了。 還是要強調(diào)一下，這里說的情況是在孕4 周前，意外懷孕的狀況下吃過藥或者照了X 光，如果胚胎沒有被自然流產(chǎn)流掉的話，可以考慮按照“全或無”的理論來保留寶寶。但對于計劃懷孕以及備孕中的夫妻，為了避免因吃藥或者照X 光導(dǎo)致自然流產(chǎn)的情況發(fā)生，應(yīng)該在每次吃藥前或者照X 光前先做是否懷孕的檢測，確認沒懷孕再照X 光。還有，保險起見，照過X 光后的3 個月內(nèi)應(yīng)該避免懷孕，包括男女雙方。 緊急避孕藥不會造成胎兒畸形 每個人在生活中都會遇到這樣或者那樣的不如意，就拿生孩子這事來說，有些人想要寶寶，整天盼著自己懷孕，有時甚至要吃藥治療不孕，折騰好久寶寶都不來；而有些人不想要寶寶，偏偏吃了緊急避孕藥也擋不住寶寶找上門來。臨床上常會有女性房事后吃了緊急避孕藥，結(jié)果還是懷孕了，那這個寶寶能要嗎？ 回答這個問題之前，先了解一下什么是緊急避孕藥。緊急避孕藥的主要成分是孕激素左炔諾孕酮（比如大家熟知的毓婷）。這類藥主要通過抑制卵巢排卵、阻止精子與卵子結(jié)合、防止受精卵在子宮著床來起到避孕的作用。它的用法是房事后72 小時內(nèi)盡早服用一片（0.75 毫克）， 12 小時后服第二片；或者兩片（1.5 毫克）一起服用，目前市場上已經(jīng)有了1.5 毫克一片的緊急避孕藥，比如金毓婷，吃一次就可以了。服后兩小時內(nèi)如果發(fā)生嘔吐的話，應(yīng)立即補服。 吃了毓婷也懷孕的人常常會懷疑自己可能吃到了假藥，怎么吃了藥還能懷孕呢？ 事實上，這類藥的避孕成功率并不是100%，而是在80% 左右，所以女性在服用這類藥物后，還是存在20% 的懷孕概率。如果服用的藥物沒能成功抑制卵巢排卵，沒能阻止住精子和卵子的結(jié)合，也沒攔截住受精卵在子宮著床的話，那根據(jù)上述早孕期“全或無”的理論，這種情況下懷上的寶寶如果沒有流產(chǎn)，完全是可以保留的。 這個理論給我們傳遞了一個信息：如果不是明確地吃了孕期禁用的藥，不要輕易做出終止妊娠的決定，要順其自然，靜觀其變。因為即使擔(dān)心萬一有什么問題，也可以隨后通過醫(yī)療排畸檢測手段進行排除?，F(xiàn)在的產(chǎn)科檢測技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟了，能通過B 超、羊水穿刺以及各方面的檢測手段監(jiān)測胎兒發(fā)育情況。萬一檢測出胎兒發(fā)育出現(xiàn)了什么問題，再去終止妊娠也還來得及，不要輕易地對一個生命宣判死刑。