普通內(nèi)科

2016-09-08 醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道 秋水仙堿既然是急性抗炎藥，那么痛風(fēng)沒發(fā)作時(shí)為什么還要吃它呢？ 作者：余金泉 來源：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道 一提到秋水仙堿，很多老百姓都會自動聯(lián)系到痛風(fēng)，然后進(jìn)而關(guān)聯(lián)到降尿酸。實(shí)際上，秋水仙堿并不是降尿酸藥物，秋水仙堿屬于急性期抗炎藥。 那么問題來了，既然秋水仙堿不降尿酸，屬于急性期抗炎藥物，為什么非急性期還要用？ 一切為了預(yù)防發(fā)作 前面的科普其實(shí)已經(jīng)談過，在開始降尿酸治療后，血清尿酸鹽濃度的急速下降往往會促發(fā)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。 雖然至今仍未證實(shí)，但針對該效應(yīng)機(jī)制的可行解釋是：尿酸鹽降低破壞了已成型晶體沉積物的物理狀態(tài)和表面化學(xué)組成，從而使與局部細(xì)胞相互作用的晶體組分足以啟動Toll樣受體激活和NALP3炎癥復(fù)合體形成所致的白細(xì)胞介素(interleukin, IL)-1介導(dǎo)的急性炎癥反應(yīng)。 聽不懂以上這段話，好吧，說人話：降尿酸藥物使血尿酸驟降，沉積的尿酸鹽結(jié)晶不穩(wěn)定，趨化炎癥，可以誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。 基于以上原因，國際指南推薦，開始使用降尿酸藥物治療的同時(shí)，給予低劑量口服秋水仙堿，或在較少情況下給予一種非甾體類抗炎藥(NSAID)或糖皮質(zhì)激素以減少或預(yù)防急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，我們稱之為預(yù)防性抗炎，這樣可以大大減少降尿酸治療過程中痛風(fēng)的急性發(fā)作機(jī)會，大大減少患者的痛苦體驗(yàn)。 一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)證明了在開始抗高尿酸血癥治療的患者中預(yù)防性應(yīng)用秋水仙堿的效果，該試驗(yàn)在開始降尿酸鹽治療前將43例患者隨機(jī)分配至秋水仙堿組或安慰劑組?；颊哐迥蛩猁}水平降至6.5mg/dL(387μmol/L)以下后至少隨訪3個月。 結(jié)果顯示，6個月時(shí)，秋水仙堿組的痛風(fēng)急性發(fā)作次數(shù)明顯更少(與安慰劑組比較，平均發(fā)作次數(shù)為0.1 vs 1.8)。 怎么用才最有效？ 秋水仙堿的預(yù)防性抗炎劑量一般為0.6mg-1.2mg每天(歐美秋水仙堿劑型為0.6mg/片，國內(nèi)一般為0.5mg/片)。 余醫(yī)生門診時(shí)，對于大部分患者起始給予0.5mg/天的秋水仙堿，隨著尿酸控制減量至0.25mg/天(即半片)，即可以起到很好的預(yù)防性抗炎治療作用，只有少數(shù)病人需要用到1.0mg/天(即0.5mg，一天兩次)。 秋水仙堿的預(yù)防性抗炎療程建議短療程，即不超過半年(也有使用至尿酸達(dá)標(biāo)后3個月可停藥的說法)。 預(yù)防用藥安不安全？ 國內(nèi)，很多患者擔(dān)心秋水仙堿使用的安全問題，其實(shí)，小劑量預(yù)防性抗炎是相對安全的。 在美國，對于許多患者及其臨床醫(yī)生來說，預(yù)防性使用秋水仙堿的最大問題是經(jīng)濟(jì)成本。在美國只有一個生產(chǎn)商的品牌獲批使用，據(jù)報(bào)告FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品的成本為每片4.30美元。 是的，你沒看錯，每片4.30美元。而國內(nèi)秋水仙堿的價(jià)格為一盒20片3.29元人民幣(所以，以后誰說國內(nèi)看病難看病貴，伸出右手，摸摸你胸腔左邊，心臟所在位置——摸著良心說話！)。 （小編：喂，說你呢！即使知道真相的你感覺很欣慰，也別摸錯方向?。? 回歸正題！臨床上。每當(dāng)醫(yī)生建議預(yù)防性抗炎時(shí)，有不少人懼怕秋水仙堿副作用，會提出要求使用NSAID(即臨床上經(jīng)常使用的塞來昔布、雙氯芬酸、布洛芬、安康信、美洛昔康等)替代。 胃腸道毒性是所有NSAID的潛在并發(fā)癥，包括對胃腸道影響較小的COX-2抑制劑(塞來昔布、美洛昔康)，醫(yī)生均應(yīng)考慮其胃腸道不良反應(yīng)的預(yù)防。腎毒性，也是使用NSAID需要考慮的問題。 當(dāng)然，如上所述，對于使用秋水仙堿有禁忌的患者，預(yù)防性抗炎可以選擇NSAID或小劑量糖皮質(zhì)激素。今天著重談秋水仙堿，是因?yàn)殛P(guān)于預(yù)防性抗炎的循證醫(yī)學(xué)，主要為針對秋水仙堿的臨床試驗(yàn)，關(guān)于NSAID及糖皮質(zhì)激素，其實(shí)事實(shí)上并沒有太多數(shù)據(jù)。

1、糖化血紅蛋白檢查是什么？ 糖化血紅蛋白（HbA1c），是由血紅蛋白——血液的紅細(xì)胞中含有的攜氧蛋白——被血糖包裹后形成的。與血紅蛋白結(jié)合的葡萄糖的量與血液系統(tǒng)中的總葡萄糖含量成正比，因此血糖水平越高，HbA1c的水平越高。紅細(xì)胞只有120天的壽命，所以，通過測量HbA1c，醫(yī)生能夠確定大約2-3個月周期的平均血糖水平。 HbA1c檢查對于糖尿病患者尤為重要，因?yàn)镠bA1c水平越高，罹患糖尿病并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大。糖尿病確診后，HbA1c也用于評估治療方案對于血糖水平控制的有效程度。 2、糖化血紅蛋白檢查與血糖檢查有何不同？ HbA1c檢查無需空腹，它能夠體現(xiàn)2~3個月的平均血糖水平，是對于評估長期血糖控制效果而言更穩(wěn)定的檢查。這意味著糖化血紅蛋白水平不易產(chǎn)生受壓力和疾病的影響所帶來的日常波動，而血糖檢測只代表檢查當(dāng)時(shí)血液中的血糖濃度。 3、目標(biāo)糖化血紅蛋白是多少？ 對于大多數(shù)已經(jīng)診斷為糖尿病的患者來說，HbA1c水平小于7%是一個常見的治療目標(biāo)，但醫(yī)生該為患者量身定制個體化的目標(biāo)。HbA1c值并不體現(xiàn)某個特異的糖尿病并發(fā)癥，這意味著任何水平的HbA1c檢查值均可出現(xiàn)任何并發(fā)癥。當(dāng)然，糖化血紅蛋白的檢查值與正常值越接近越好。 4、降低糖化血紅蛋白的好處是什么? 研究表明，如果糖尿病患者的HbA1c水平降低1%，眼睛、腎和神經(jīng)系統(tǒng)的嚴(yán)重并發(fā)癥將降低25%。 另外，一項(xiàng)發(fā)表在BMJ雜志上的研究表明，2型糖尿病患者的HbA1c水平降低1%時(shí)：患白內(nèi)障的可能性降低19%；患心衰的可能性降低16%；因血管疾病而遭受截肢或死亡的可能性降低43%。 所以，較低的HbA1c水平意味著較低的平均血糖水平，并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)也較低。 5、誰該進(jìn)行糖化血紅蛋白檢查？ ①每一位2型糖尿病患者都應(yīng)該每年至少進(jìn)行一次HbA1c檢查。 ②有些患者可能需要更頻繁的HbA1c檢查，尤其是最近治療方案有所改變的患者，或在醫(yī)務(wù)人員需要更頻繁地監(jiān)控患者的病情時(shí)。 ③對于沒有罹患糖尿病的人群，專家建議，45歲以上的人應(yīng)該考慮進(jìn)行糖化血紅蛋白檢查，尤其是合并超重/肥胖。如果年齡小于45歲但超重，同時(shí)有一個或多個額外的糖尿病危險(xiǎn)因素，也應(yīng)該考慮進(jìn)行檢查。 6、糖化血紅蛋白檢查的局限性是什么？ 雖然HbA1c檢查通常是可靠的并已經(jīng)得到廣泛的應(yīng)用，但是該檢查在以下人群中可能并不準(zhǔn)確： ①由于失血過多造成的血紅蛋白量降低（可造成HbA1c檢測值過低）； ②缺鐵性貧血（可造成HbA1c檢測值過高）； ③血紅蛋白基因突變或異常血紅蛋白：常見于非裔美國人、地中海人或東南亞地區(qū)的人群； ④最近有輸血史或有其他形式的溶血性貧血（可造成HbA1c檢測結(jié)果過低）； ⑤懷孕。 7、如何控制糖化血紅蛋白水平？ 任何人都可以通過采用健康的生活方式來控制HbA1c水平，這將會使人們減少長期糖尿病并發(fā)癥（如心臟病、中風(fēng)、腎衰竭和糖尿病引起的神經(jīng)疼痛）而獲益。要想降低糖化血紅蛋白水平，需要努力做到以下幾點(diǎn)： 健康飲食： 糖尿病和前驅(qū)糖尿病患者，需要攝入低熱量且營養(yǎng)豐富的食物，如水果、蔬菜、膳食纖維、優(yōu)質(zhì)蛋白和適量的單不飽和/多不飽和脂肪酸；同時(shí)應(yīng)該限制飽和脂肪酸、碳水化合物和深加工食品的攝入。 例如，食用全麥面包和糙米代替白面包和白米飯將有助于減少飯后的血糖峰值。如果有必要，可咨詢營養(yǎng)師進(jìn)行食物的選擇和飲食計(jì)劃的制訂；還可以使用日常飲食日記或卡路里計(jì)數(shù)器跟蹤每日食物的攝入量。 堅(jiān)持運(yùn)動： 通過堅(jiān)持鍛煉，血糖將從血液轉(zhuǎn)移到細(xì)胞中為身體產(chǎn)生能量，從而降低血糖水平。此外，鍛煉會提高身體對胰島素的敏感性。 每個人都應(yīng)該把體育活動納入到日常生活中，對于沒有糖尿病的人群，鍛煉身體將有助于預(yù)防前驅(qū)糖尿病和2型糖尿病的發(fā)生；對于已經(jīng)患有糖尿病的人，鍛煉能幫助保持良好的血糖水平。 美國糖尿病協(xié)會建議，每周應(yīng)該至少進(jìn)行5天每日30分鐘，也即每周共150分鐘的中等至高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動（中等強(qiáng)度是指在運(yùn)動時(shí)可以正常交談但是無法唱歌的程度，而高強(qiáng)度意味著不暫停活動就無法正常交談）。 保持健康的體重： 如果患者超重，可以努力通過飲食和鍛煉進(jìn)行減肥，這會顯著降低血糖水平和HbA1c值。 定時(shí)監(jiān)測： 一般建議，2-3個月需監(jiān)測糖化血紅蛋白來進(jìn)行評估糖尿病的控制情況。不過，HbA1c檢查不能完全取代血糖監(jiān)測，例如使用胰島素和其他藥物治療的患者，需要進(jìn)行定期血糖監(jiān)測，以確保血糖不會太低。

甲狀腺結(jié)節(jié)怎么治療？需不需要治療？ 原創(chuàng) 2016-01-04 優(yōu)優(yōu)行醫(yī) 甲狀腺醫(yī)生 甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的。而這一塊組織為何會增長得比別的甲狀腺組織快呢？是不是因?yàn)閻鹤兞耍? 到底需不需要治療還需根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性決定。 判斷良惡性需要做哪些檢查？ 為明確其良惡性可能需要做以下檢查： 甲狀腺功能的測定，特別是檢測血清促甲狀腺激素（TSH）水平； 頸部超聲檢查，包括甲狀腺彩超和頸部淋巴結(jié)； 對于直徑 > 1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，還要做甲狀腺甲狀腺核素顯像； 有時(shí)還需細(xì)針穿刺取病理等明確其良惡性。 發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)如何治療？ 1. 惡性結(jié)節(jié) 對于惡性結(jié)節(jié)需手術(shù)治療。 2. 良性結(jié)節(jié) 多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪，無需特殊治療。 少數(shù)情況下，可選擇手術(shù)治療、TSH 抑制治療、放射性碘治療，或者其他治療手段。 良性甲狀腺結(jié)節(jié)需不需要用藥？ 對于大多數(shù)患者不建議用藥治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，而是以隨訪為主。 TSH 抑制治療療效如何？ TSH 抑制治療是常用于甲狀腺結(jié)節(jié)藥物治療的治療方案，具體是應(yīng)用左旋甲狀腺素（LT4）將血清 TSH 水平抑制到正常值的低限，以求通過抑制 TSH 對甲狀腺細(xì)胞的促生長作用，達(dá)到縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的目的。 在碘缺乏地區(qū)，TSH 抑制治療可能有助于縮小結(jié)節(jié)、預(yù)防新結(jié)節(jié)出現(xiàn)、縮小結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的體積；在非缺碘地區(qū)，TSH 抑制治療雖也可能縮小結(jié)節(jié)，但其長期療效不確切，停藥后可能出現(xiàn)結(jié)節(jié)再生長。 長期抑制 TSH 可導(dǎo)致亞臨床甲亢，引發(fā)不適癥狀和一些不良反應(yīng)，如心率增快、造成絕經(jīng)后婦女的骨質(zhì)疏松等。 因此，權(quán)衡利弊，對于大多數(shù)患者不建議常規(guī)使用 TSH 抑制療法治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)，而是以隨訪為主。對于合并有小結(jié)節(jié)的甲狀腺腫的年輕患者結(jié)合 TSH 水平可以考慮采用；如要使用，目標(biāo)為 TSH 水平抑制到正常值的低限。 哪些良性甲狀腺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療？ 下述情況下，可考慮手術(shù)治療甲狀腺結(jié)節(jié)： 出現(xiàn)與結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀； 合并甲狀腺功能亢進(jìn)，非手術(shù)治療無效者； 腫物位于胸骨后或縱隔內(nèi)； 結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向或合并甲狀腺癌高危因素； 因外觀或思想顧慮過重影響正常生活而強(qiáng)烈要求手術(shù)者，可作為手術(shù)的相對適應(yīng)證。 甲狀腺結(jié)節(jié)患者如何做好隨訪？ 絕大多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的隨訪間隔為 6～12 個月；可疑惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔。 隨訪以復(fù)查頸部彩超為主，檢查甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。 部分患者還需隨訪甲狀腺功能，比如初次評估中發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者，接受手術(shù)、TSH 抑制治療或同位素碘 131 治療者。 隨訪是為了及早發(fā)現(xiàn)惡變的結(jié)節(jié) 隨訪中發(fā)現(xiàn)以下情況，建議行細(xì)針穿刺取病理明確其良惡性，必要時(shí)手術(shù)切除。 1. 結(jié)節(jié)明顯生長 結(jié)節(jié)體積增大 50% 以上，或至少有 2 條徑線增加超過 20%，并且超過 2 mm。 2. 伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征 如聲音嘶啞、呼吸/吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等。 3. 超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大時(shí) 實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)； TSH 正常，但結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富； 結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如； 微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化； 同時(shí)伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等。 需要注意的是因?yàn)橥ㄟ^超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及設(shè)備相關(guān)，所以建議隨訪過程中最好在同一家醫(yī)院由同一名超聲醫(yī)生檢查，并注意保存好每次的檢查結(jié)果，便于前后對比。 醫(yī)生的兩個建議 1. 適時(shí)休息，避免勞累、熬夜，并保持樂觀。 2. 避免用手反復(fù)刺激甲狀腺，包括清洗頸部的時(shí)候，要輕柔，不要反復(fù)揉搓。