消化內(nèi)科

胃復(fù)春聯(lián)合復(fù)方尿囊素、多維片對(duì)萎縮性胃炎伴腸上皮化生逆轉(zhuǎn)治療的效果評(píng)估唐燕鋒，邵君，俞慶憲，許佳怡，周靜（上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院內(nèi)科，上海 200023）摘要：目的探討胃粘膜萎縮伴腸上皮化生與慢性胃炎的關(guān)系，同時(shí)評(píng)價(jià)藥物聯(lián)合治療對(duì)逆轉(zhuǎn)萎縮和腸上皮化生的療效。方法內(nèi)鏡病理活檢診斷為慢性胃炎伴萎縮和腸上皮化生的患者，隨機(jī)化分為兩組，對(duì)照組（n=56）單用胃復(fù)春治療，治療組（n=58）采用胃復(fù)春、多維片、復(fù)方尿囊素聯(lián)合治療，療程均為6個(gè)月，之后復(fù)查胃鏡及病理活檢。結(jié)果復(fù)查胃鏡及活檢顯示，治療后，治療組、對(duì)照組分別有10例、3例萎縮陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性，治療組萎縮逆轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。治療組、對(duì)照組分別有20例、8例腸上皮化生轉(zhuǎn)陰性，治療組腸化逆轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。進(jìn)一步按照萎縮程度、腸化程度比較，治療組胃粘膜萎縮程度、腸化程度和對(duì)照組相比均顯著減輕（P＜0.05）。對(duì)照組治療后胃粘膜腸化程度較治療前顯著減輕（P＜0.05），但萎縮程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熡兄谀孓D(zhuǎn)慢性胃炎的萎縮和腸上皮化生，同時(shí)胃復(fù)春聯(lián)合使用多維片、復(fù)方尿囊素的治療效果明顯優(yōu)于胃復(fù)春的單藥治療，部分病例有顯著的效果。關(guān)鍵詞：慢性胃炎；萎縮；腸上皮化生；復(fù)方尿囊素；聯(lián)合治療中圖分類號(hào)：R932 R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：Evaluation on the curative effect of Weifuchun tablet combined with compound allantoin、multi-vitamin B tablet to the chronic atrophic gastritis with intestinal metaplasiaTANG Yan-feng, SHAO Jun, YU Qing-xian, XV Jia-yi, ZHOU Jing(Department of internal medicine, Dongnan hospital of Huangpu District, Shanghai 200023，China)Abstract：ObjectiveTo investigate the relationship between gastric mucosal atrophy with intestinal metaplasia and chronic gastritis, and to evaluate the treatment effect of combined drug therapy on atrophy and intestinal metaplasia.MethodsThe patients of chronic gastritis with atrophy and intestinal epithelial metaplasia, diagnosed by endoscopic pathological biopsy, are randomly divided into two groups: the control group (n = 56)with Weifuchun and the treatment group (n = 58) with Weifuchun、multi-vitamin B tablet and compound allantoin. We recheck the gastroscopy and biopsy after six-month treatment.ResultAfter the treatment, we recheck gastroscope and biopsy, the results of 10 cases in treatment group and 3 cases in control group are from atrophy positive to negative, the cure rate of atrophy in the treatment group is significantly higher than the control group (P＜0.05). The results of 20 cases in treatment group and 8 cases in control group are from intestinal metaplasia positive to negative. The cure rate of intestinal metaplasia in treatment group is significantly higher than the control group (P＜0.05).According to the results of atrophy and intestinal metaplasia, the positive rate of the treatment group is significantly reduced than that of the control group(P＜0.05). After the treatment, the positive rate of intestinal metaplasia in the control group is also significantly reduced than before(P＜0.05), but="" the="" results="" of="" atrophy="" has="" no="" statistical="" p="">0.05).ConclusionAppropriate drug therapy is useful to treat the chronic gastritis atrophy and intestinal metaplasia. Combined with Weifuchun, multi-vitamin B tablet and compound allantoin, the treatment effect is significantly better than that of Weifuchun alone, especially in some cases.Key words:chronic gastritis; atrophy; intestinal metaplasia; compound allantoin; combined therapy胃粘膜萎縮伴腸上皮化生（簡(jiǎn)稱腸化）屬于很常見(jiàn)的一種胃粘膜癌前病變，萎縮主要是指胃粘膜固有腺體數(shù)目的減少甚至消失，若伴有中重度腸上皮化生，甚至是上皮內(nèi)瘤變，將成為胃癌高危人群。CAG嚴(yán)重危害人們的身體健康，2010年WHO將其定義為“癌前疾病”，并將在此基礎(chǔ)上伴發(fā)腸上皮化生稱為“癌前病變”。日本利用胃癌風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)評(píng)估胃癌前病變與胃癌的發(fā)展關(guān)系時(shí)得出結(jié)論：腸化生是腸型胃癌發(fā)生的唯一條件[1]。因此，從胃癌一級(jí)預(yù)防的角度出發(fā)，干擾阻斷CAG伴腸化的發(fā)生、發(fā)展，從而采取治療措施及規(guī)律服藥是促使胃癌前病變患者發(fā)生良性轉(zhuǎn)歸的重要因素[2]，如果能夠通過(guò)藥物治療有效預(yù)防或逆轉(zhuǎn)，必將有效阻止胃粘膜癌前病變的進(jìn)一步發(fā)生發(fā)展，從而明顯降低癌變率。因此，我們需要尋求一套有效的治療方案，減輕相關(guān)患者胃粘膜病變的惡性進(jìn)展，并盡可能逆轉(zhuǎn)這些不良的病理改變，改善胃的功能、減少胃癌的發(fā)病率。當(dāng)前此類臨床研究較少，缺乏統(tǒng)一共識(shí)，尚無(wú)突破性進(jìn)展，亦未被臨床廣泛推廣。本文擬從臨床角度出發(fā)，對(duì)慢性胃炎伴有的萎縮、腸上皮化生作一系統(tǒng)性分析與研究，并探討藥物聯(lián)合治療對(duì)其二級(jí)預(yù)防與轉(zhuǎn)歸的效果。1資料和方法1.1病例選擇本研究為前瞻性研究，采用隨機(jī)對(duì)照的方法。選擇我院2014年2月-2015年9月行胃鏡檢查明確診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生的門診患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：1年齡<75歲，2內(nèi)鏡病理提示萎縮、腸上皮化生，臨床伴消化不良等相關(guān)癥狀。幽門螺桿菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用胃鏡下鉗取胃粘膜組織快速尿素酶試驗(yàn)陽(yáng)性者(試紙法)，和/或病理檢測(cè)結(jié)果幽門螺桿菌感染陽(yáng)性者，否則為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲，胃鏡和(或)病理診斷有上消化道潰瘍、食管癌、胃癌及其它上消化道非上皮性腫瘤者。本研究經(jīng)黃埔區(qū)衛(wèi)計(jì)委及醫(yī)院的倫理委員會(huì)審批核準(zhǔn)（HKW201428），所有被課題納入的患者，均詳細(xì)告知治療方案，采取開(kāi)放性研究。1.2藥物胃復(fù)春片，規(guī)格：0.36 g/片，杭州胡慶余堂藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)： 1112305，多維片，規(guī)格：60片/瓶，中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：AAA6962，復(fù)方尿囊素，規(guī)格：30片/盒，江蘇正大豐海制藥有限公司生產(chǎn)，生產(chǎn)批號(hào)：12071810。1.3治療方法采用隨機(jī)數(shù)表法，將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的114例患者隨機(jī)分為2組，治療組(n=58) 口服胃復(fù)春 (一日3 次，每次4 片)、多維片(一日1次，每次1片) 和復(fù)方尿囊素片(一日早晚2次，每次3片) 聯(lián)合治療；對(duì)照組 (n=56) 口服胃復(fù)春 (一日3次，每次4片)單藥治療，療程均為6個(gè)月。之后胃鏡隨訪復(fù)查，并由同一醫(yī)師在相同的胃竇部，適當(dāng)增加活檢標(biāo)本，以盡可能減少活檢的偶然性，增加前后的可比性。對(duì)合并有幽門螺桿菌感染者，治療前先行抗幽門螺桿菌四聯(lián)根治治療2周(奧美拉唑、阿莫西林/克拉霉素、替硝唑、鉍劑)。1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療前后在胃鏡直視下于胃竇距幽門口約2cm處的大彎、小彎、前壁和后壁各取一塊粘膜活檢（共4塊），以考核療效，粘膜的炎癥程度、萎縮、腸化按Whitehead標(biāo)準(zhǔn)，分為輕（+），中（++），重（+++）1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異顯著性采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1患者一般情況共114例患者納入本研究，采用隨機(jī)表法將慢性萎縮性伴有腸上皮化生的患者對(duì)照組并未使用安慰劑，分為治療組（n=58）和對(duì)照組（n=56）。114例患者初次病理診斷全部為慢性萎縮性胃炎合并有腸上皮化生。兩組患者平均年齡、性別構(gòu)成、吸煙、飲酒的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組具有可比性（表1）。表1 兩組患者一般情況比較治療組（n=58）對(duì)照組（n=56）P值性別（男/女）24/3421/350.705年齡（±s；歲）57.29±7.6860.00±5.850.078吸煙n（%）17/5815/560.464飲酒n（%）21/5818/560.6962.2兩組患者治療前后病理炎癥程度的比較 治療前，治療組與對(duì)照組慢性炎癥程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.172，P=0.075）。治療后，治療組慢性炎癥程度較治療前顯著減輕（χ2=21.022，P=0.000）。治療后，對(duì)照組慢性炎癥程度較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.405，P=0.067）（表2）。表2 兩組患者治療前后病理炎癥程度及轉(zhuǎn)歸的比較組別例數(shù)（n）治療前（n）治療后（n）陰性輕度中度重度陰性輕度中度重度治療組58053518019372對(duì)照組56093980193342.3兩組患者治療后萎縮與腸上皮化生的轉(zhuǎn)歸 治療前，治療組和對(duì)照組萎縮、腸上皮化生程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.559，P=0.278；χ2=1.278，P=0.528）。治療后，治療組、對(duì)照組分別有10例（17.24%）、3例（5.36%）萎縮陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性，治療組萎縮逆轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組（χ2=3.983，P=0.046）。治療后，治療組、對(duì)照組分別有20例（34.48%）、8例（14.29%）腸上皮化生轉(zhuǎn)陰性，治療組腸化逆轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組（χ2=6.272，P=0.012）。進(jìn)一步按照萎縮程度、腸化程度比較，治療后，治療組胃粘膜萎縮程度、腸化程度和對(duì)照組相比顯著減輕（χ2=14.856，P=0.002；χ2=11.469，P=0.009）。治療組治療后胃粘膜萎縮程度、腸化程度較治療前顯著減輕（χ2=41.970，P=0.000；χ2=32.253，P=0.000）。對(duì)照組治療后胃粘膜腸化程度較治療前顯著減輕（χ2=8.949，P=0.03），但萎縮程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.308，P=0.230）（見(jiàn)表3、表4）。表3 兩組患者治療前后病理萎縮程度及轉(zhuǎn)歸的比較組別例數(shù)（n）治療前（n）治療后（n）陰性輕度中度重度陰性輕度中度重度治療組58017374104080對(duì)照組56024302328241表4 兩組患者治療前后病理腸化生程度及轉(zhuǎn)歸的比較組別例數(shù)（n）治療前（n）治療后（n）陰性輕度中度重度陰性輕度中度重度治療組58030199202936對(duì)照組560331858301353討論慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，主要是指胃粘膜的固有腺體數(shù)目減少甚至消失，并且往往伴有廣泛的腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia, IN)。內(nèi)鏡下可表現(xiàn)為粘膜變薄、變粗糙，可有顆粒狀改變，同時(shí)粘膜下可明顯透見(jiàn)血管紋理；病理下的典型表現(xiàn)為幽門腺大部分萎縮消失，胃小凹延長(zhǎng)，出現(xiàn)大量充滿粘液的杯狀細(xì)胞（見(jiàn)圖1、圖2）。目前認(rèn)為CAG的發(fā)生是一個(gè)多病因綜合作用的、漫長(zhǎng)的、多階段、多基因的變異積累過(guò)程。隨著對(duì)CAG的深入研究，其演變規(guī)律“正常胃粘膜→炎癥→萎縮→腸化→上皮內(nèi)瘤變→胃癌(gastric cancer，GC)”已被臨床所公認(rèn)。腸化是機(jī)體組織對(duì)環(huán)境刺激所進(jìn)行的一種適應(yīng)性改變，在特定條件下，這種轉(zhuǎn)化是可以逆轉(zhuǎn)或清除的，因而具有潛在的可逆性[3]。大部分日本研究認(rèn)為胃粘膜腸化可逆轉(zhuǎn)，Ito等[4]研究CAG伴腸化患者5年以上跟蹤觀察，經(jīng)積極治療后患者腸化生及胃竇、胃體腺體萎縮均可明顯改善，同時(shí)患者血清蛋白酶增加，表明其為可逆過(guò)程。因此，如果萎縮、腸化生可以預(yù)防或逆轉(zhuǎn)，將對(duì)于降低胃癌的發(fā)病率有實(shí)質(zhì)性意義?？傊?，正確診斷和有效治療CAG伴腸化對(duì)改善預(yù)后有十分重要的意義，亦是預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)胃癌的重要舉措。CAG是很常見(jiàn)的慢性胃粘膜病變，目前普遍認(rèn)為萎縮性胃炎和腸型胃癌關(guān)系密切，越來(lái)越受到醫(yī)療界的重視，為目前研究的熱點(diǎn)[5]。WHO已將其列為胃癌癌前疾病[6]，特別是伴有腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變的患者癌變危險(xiǎn)性更大[7]。65歲以上老年患者腸化率達(dá)90％以上，胃癌仍然是目前世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占腫瘤死亡率的第二位[8]。國(guó)內(nèi)外均有學(xué)者提出[9]，I級(jí)預(yù)防胃癌的發(fā)生，在于深入了解胃癌前病變，并為胃癌的I級(jí)預(yù)防提供科學(xué)依據(jù)。目前已證實(shí)環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑是預(yù)防胃癌的有效藥物，但不良反應(yīng)和費(fèi)用問(wèn)題使其在臨床上的應(yīng)用受到不少限制[10]。胃復(fù)春是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的治療萎縮性胃炎的中成藥，主要由紅參、香茶菜、枳殼組成。紅參、香茶菜具有行氣、活血、清熱、解毒作用，能改善胃粘膜病變部位血液循環(huán)，消除炎癥，修復(fù)胃淺表粘膜損傷。枳殼能理氣、化痰、消積除痞，既可滋補(bǔ)滯氣之弊，又有加強(qiáng)活血散瘀之功，能促進(jìn)胃粘膜再生[11]。蘆蘭等[12]采用胃復(fù)春治療胃癌前病變患者47例，結(jié)果顯示胃復(fù)春對(duì)上皮內(nèi)瘤變和腸皮化生的臨床病理有效率達(dá)66.0％，顯著高于對(duì)照的40.8％，提示胃復(fù)春對(duì)胃癌前病變有較好的療效。根除幽門螺旋桿菌(Helicobacter pylori，Hp)和某些具有生物活性功能的維生素，如維生素C、B組維生素以及微量元素硒對(duì)治療CAG伴腸化有一定作用。鑒于發(fā)生胃粘膜萎縮時(shí)，胃酸分泌減少，胃內(nèi)微環(huán)境改變而有利于內(nèi)源性致癌物形成，此時(shí)補(bǔ)充抗氧化劑可能對(duì)萎縮和腸化生的逆轉(zhuǎn)起有益作用。有研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期補(bǔ)充抗氧化劑、維生素、葉酸、胡蘿卜素對(duì)預(yù)防和阻斷慢性萎縮性胃炎有一定作用。Correa[13]等對(duì)哥倫比亞胃癌高發(fā)區(qū)852名萎縮性胃炎和腸化生病人用根治幽門螺桿菌和（或）補(bǔ)充維生素C或β2胡蘿卜素進(jìn)行干預(yù)治療，隨訪72個(gè)月，結(jié)果顯示，根除幽門螺桿菌、補(bǔ)充維生素C或β2胡蘿卜素對(duì)萎縮和腸化均有顯著改善作用，但根除幽門螺桿菌合并補(bǔ)充抗氧化劑似乎并不能進(jìn)一步提高療效。有一項(xiàng)小樣本對(duì)比研究顯示，根除幽門螺桿菌后補(bǔ)充維生素C組6個(gè)月時(shí)的腸化生消失率顯著高于僅根除幽門螺桿菌組。研究[14]表明，根除H．pylori可使部分功能性消化不良、上腹疼痛為主患者的癥狀改善更顯著。關(guān)于根除H．pylori是否可改善甚至逆轉(zhuǎn)胃粘膜腸化尚無(wú)定論，多個(gè)分析顯示根除H.pylori能明顯改善胃粘膜炎癥并且減輕胃粘膜萎縮，但腸化似乎難以逆轉(zhuǎn)[15,16]；相反，有研究指出，根除H.pylori能有效改善甚至逆轉(zhuǎn)腸化[17]。復(fù)方尿囊素片是近年來(lái)歐美國(guó)家常用的胃腸粘膜修復(fù)劑，長(zhǎng)期研究表明其可有效促進(jìn)胃炎周圍小血管再生、粘膜上皮組織及肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)胃炎愈合。復(fù)方尿囊素片是尿囊素與氫氧化鋁的混合物，尿囊素有保護(hù)胃粘膜、促進(jìn)上皮細(xì)胞生長(zhǎng)、促進(jìn)粘液合成及分泌的功能，氫氧化鋁有抗酸、吸著、局部止血[18]保護(hù)粘膜等作用，因此復(fù)方尿囊素不僅可中和胃酸、保護(hù)胃粘膜，還能促進(jìn)、修復(fù)胃粘膜。尿囊素可明顯提高胃粘膜組織中前列腺素（PGE）２水平，具有防止或減輕有害物質(zhì)對(duì)胃粘膜細(xì)胞損傷和致死作用的能力[19]。萎縮性胃炎患者經(jīng)常存在食物長(zhǎng)時(shí)間滯留胃內(nèi)的現(xiàn)象，從而加重胃粘膜的炎癥反應(yīng)和損傷，而長(zhǎng)期反復(fù)加重的炎癥正是胃粘膜退化和癌變的主要因素。所以通過(guò)長(zhǎng)期小劑量服用復(fù)方尿囊素，可以有效控制胃粘膜的炎性損傷，進(jìn)而促進(jìn)粘膜的修復(fù)，阻止胃病的發(fā)展。臨床上復(fù)方尿囊素被普遍用于消化道炎癥和潰瘍性病變的治療，而本研究將其用于萎縮性胃炎伴癌前病變的治療，希望為萎縮性胃炎伴腸化生的治療提供新的臨床思路。本研究所采用的三類藥物，均有費(fèi)用低廉、服用方便、易于推廣和不擔(dān)心毒副作用的特點(diǎn)，并屬于中西醫(yī)結(jié)合治療。課題收集的114例慢性萎縮性胃炎合并腸化生的患者中，輕度胃炎14例，中度胃炎74例，重度胃炎26例，說(shuō)明慢性萎縮性胃炎合并腸化并不一定伴隨較重的炎癥表現(xiàn)。此外，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胃復(fù)春聯(lián)合多維片、復(fù)方尿囊素在慢性萎縮性胃炎合并腸化生的組織病理學(xué)改善等方面均優(yōu)于胃復(fù)春?jiǎn)嗡幹委?。本研究結(jié)果提示，治療后，治療組、對(duì)照組分別有20例（34.48%）、8例（14.29%）腸上皮化生轉(zhuǎn)陰性，治療組腸化逆轉(zhuǎn)率顯著高于對(duì)照組。但再計(jì)算萎縮的逆轉(zhuǎn)情況，治療后，治療組、對(duì)照組分別只有10例（17.24%）、3例（5.36%）萎縮陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性，明顯低于腸化生的逆轉(zhuǎn)率，進(jìn)一步按照萎縮程度、腸化程度比較，治療后，治療組胃粘膜萎縮程度、腸化程度和對(duì)照組相比顯著減輕，治療組治療后胃粘膜萎縮程度、腸化程度較治療前顯著減輕。對(duì)照組治療后胃粘膜腸化程度較治療前顯著減輕，但萎縮程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究結(jié)果表明，經(jīng)治療，CAG和腸化生可以得到適當(dāng)?shù)母纳?，甚至有部分病例可以逆轉(zhuǎn)，并且聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單藥治療，但當(dāng)CAG伴腸化生時(shí)，逆轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)會(huì)進(jìn)一步減小。本研究采用開(kāi)放性設(shè)計(jì)，對(duì)治療的必要性、意義和方案均詳細(xì)告知患者，所以，對(duì)照組中未設(shè)置安慰劑組，患者更容易接受治療方案，提高課題的可操作性，也不違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，因此研究過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)失訪病例。因而本文以顯效率代替總有效率作療效的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，本文用病理結(jié)果客觀評(píng)估病情的變化情況，這樣大大減少因未設(shè)置盲法而產(chǎn)生的偏倚。但由于醫(yī)院規(guī)模及來(lái)院就診的病員限制，本研究收集的病人腸化生以輕中度為主，試驗(yàn)納入標(biāo)準(zhǔn)、病例數(shù)、活檢部位的差異等，以上均可以影響胃粘膜病理中萎縮、腸化改善，因此胃復(fù)春聯(lián)合復(fù)方尿囊素、多維片對(duì)中重度萎縮伴腸化的改善情況還有待進(jìn)一步研究。4結(jié)論恰當(dāng)?shù)乃幬镏委熆捎行孓D(zhuǎn)慢性胃炎伴有的萎縮和腸上皮化生。胃復(fù)春聯(lián)合多維片、復(fù)方尿囊素治療效果明顯優(yōu)于胃復(fù)春?jiǎn)嗡幹委?，值得臨床借鑒與推廣。參考文獻(xiàn)：[1]Shimoyama 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唐燕鋒，邵君，俞慶憲，汪建平（上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院內(nèi)科，上海 200023）摘要： 目的通過(guò)114例慢性萎縮性胃炎病例分析，探討胃粘膜萎縮與腸上皮化生與H．Pylori感染的病理變化的相關(guān)性，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)。方法通過(guò)對(duì)慢性萎縮性胃炎（CAG）、胃粘膜腸上皮化生的病例的臨床癥狀、胃鏡檢查結(jié)果、病理標(biāo)本進(jìn)行對(duì)照、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果結(jié)果顯示胃粘膜萎縮合并腸化生中，女性多于男性（P<0.05），胃粘膜萎縮伴腸上皮化生的HP陽(yáng)性率為44.74％，而腸上皮化生的嚴(yán)重程度與HP陽(yáng)性率無(wú)明顯差異(P>0.05)。萎縮程度各組間HP陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).結(jié)論HP感染與慢性萎縮性胃炎及腸上皮化生的發(fā)生發(fā)展有顯著關(guān)系。但HP感染可能不影響腸化和萎縮的嚴(yán)重程度。對(duì)于慢性胃粘膜萎縮伴有腸上皮化生者，合并HP感染患者需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和定期隨訪。關(guān)鍵詞幽門螺旋桿菌感染；慢性萎縮性胃炎；胃腸上皮化生中圖分類號(hào)：R932 R735.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：The relationship between Helicobacter pylori infection and gastric mucosal atrophy and intestinal metaplasiaTang Yanfeng, Shao Jun, Yu Qingxian(Department of Medicine, Shanghai Huangpu District Dongnan Hospital, Shanghai 200023,China)Abstract:objectiveAnalysed 114 cases of atraphy of gastritis, the correlation between gastric mucosal atrophy and intestinal metaplasia and Helicobacter pylori (H.Pylori) infection was discussed. The aim was to provide reference for clinical treatment.MethodsThrough the cases of chronic atrophic gastritis (CAG), gastric mucosal intestinal metaplasia of the clinical symptoms, endoscopic examination results, pathological specimens were compared, statistical analysis.ResultsThe results show that atraphy of gastric mucosa with intestinal metaplasia in woman is morn than in man(p< 0.05), the atrophy of gastric mucosa with intestinal epithelial metaplasia of HP positive rate was 44.74%, but there was no significant difference in the severity of intestinal metaplasia (HP) between the severity of intestinal metaplasia (P>0.05). There was no significant difference in HP positive rates between the groups (P>0.05).ConclusionHP infection was significantly associated with the occurrence and development of chronic atrophic gastritis and intestinal metaplasia. But HP infection may not affect the severity of intestinal metaplasia and atrophy. For chronic atrophic gastric mucosa with intestinal epithelial metaplasia, with HP infection need to strengthen the monitoring and regular follow-up.Key words: Helicobacter pylori infection; chronic atrophic gastritis; gastric intestinal metaplasia0 引言慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis，CAG)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病之一，屬于胃組織最常見(jiàn)的一種癌前疾病，主要是指胃的固有腺體數(shù)目減少甚至消失，并且往往伴有廣泛的腸上皮化生(intestinal metaplasia，IM)和上皮內(nèi)瘤變(intraepithelial neoplasia, IN)。1978年WHO將其列為胃癌前狀態(tài)[1]，其中CAG伴腸化在人群中十分普遍，65歲以上老年患者腸化率達(dá)到90%以上[2]，其癌變過(guò)程涉及到多種癌基因的激活。H．Pylori感染可導(dǎo)致胃粘膜的炎癥．長(zhǎng)期感染則進(jìn)一步引起萎縮腸化，是腸型胃癌的主要病因之一。慢性萎縮性胃炎的發(fā)生是H．Pylori感染、環(huán)境因素和遺傳因素共同作用的結(jié)果。在不同國(guó)家或地區(qū)的人群中，慢性萎縮性胃炎的患病率大不相同；此差異不但與個(gè)地區(qū)H．Pylori感染率差異有關(guān)，也與感染的H．Pylori毒力基因差異、環(huán)境因素不同和遺傳背景差異有關(guān)。胃癌高發(fā)區(qū)慢性萎縮性胃炎的患病率高于胃癌低發(fā)率。許多研究證明，CAGH．Pylori的感染率很高，其感染與CAG的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸也有密切相關(guān)性。本課題研究為了探討胃粘膜萎縮與腸上皮化生與H．Pylori感染的病理變化的相關(guān)性，并為CAG伴腸化早期癌變的發(fā)病過(guò)程提供臨床依據(jù)。1材料和方法1.1研究對(duì)象：通過(guò)收集自2014年2月-2015年9月來(lái)我院就診并經(jīng)胃鏡及粘膜病理活檢診斷為慢性萎縮性胃炎伴腸化的患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：1年齡<75歲，2內(nèi)鏡病理提示萎縮、腸上皮化生，臨床伴消化不良等相關(guān)癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥75歲，胃鏡和(或)病理診斷有上消化道潰瘍、食管癌、胃癌及其它上消化道非上皮性腫瘤者。1.2H．Pylori感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用胃鏡下鉗取組織快速尿素酶試驗(yàn) (試紙法)和病理檢測(cè)結(jié)果H．Pylori感染陽(yáng)性者，否則為陰性。1.3慢性萎縮性胃炎伴有腸化的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前采用直觀模擬評(píng)分法（我院病理活檢統(tǒng)一送上海市中山醫(yī)院病理科）。萎縮：萎縮程度以胃固有腺體減少各1/3來(lái)計(jì)算。0固有腺體數(shù)無(wú)減少；+：固有腺體數(shù)減少不超過(guò)原有腺體數(shù)的1/3；++：固有腺體數(shù)減少介于原有腺體數(shù)的1/3～2/3之間；+++：固有腺體數(shù)減少超過(guò)2/3，僅殘留少數(shù)腺體，甚至完全消失。腸化的標(biāo)準(zhǔn)，0：無(wú)腸化；+：腸化區(qū)占腺體和表面上皮總面積1/3以下；++：占1/3～2/3；+++：占2/3以上。本文中“+”代表輕度，“++”代表中度，“+++”代表重度。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，差異顯著性采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以 P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2 結(jié)果2.1患者的一般資料114例患者。其中，男性46例（40.35%），女性68例（59.65%）；年齡最小43歲，最大72歲，平均年齡58.62歲。胃腺體萎縮情況：輕度42例(36.84％)；中度66例(57.89％);重度6例（5.26%）。 腸上皮化生：輕度58例(50.88％)；中度40例(35.09％)，重度16例（14.35%）。2.2不同程度的胃粘膜萎縮與腸化與HP感染的關(guān)系114例慢性萎縮性胃炎合并腸上皮化生中HP陽(yáng)性者51例(占44.74％)，其中輕度腸上皮化生的HP陽(yáng)性率為43.1%，中度腸上皮化生的HP陽(yáng)性率為47.5%，重度腸上皮化生的HP陽(yáng)性率為43.75%，腸上皮化生各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.192，P=0.908）；胃腺體輕度萎縮的HP陽(yáng)性率為40.48%，中度萎縮的HP陽(yáng)性率為48.48%，重度萎縮的HP陽(yáng)性率為33.33%，萎縮程度各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=0.999，P=0.607）；見(jiàn)表1、表2.表1腸上皮化生嚴(yán)重程度同HP感染的關(guān)系分組病例數(shù)HP感染病例數(shù)感染陽(yáng)性率（%）輕度582543.10中度401947.5重度16743.75表2萎縮嚴(yán)重程度同HP感染的關(guān)系分組病例數(shù)HP感染病例數(shù)感染陽(yáng)性率（%）輕度421740.48中度663248.48重度6233.333討論：胃粘膜萎縮是很常見(jiàn)的胃粘膜病變，目前普遍認(rèn)為萎縮性胃炎和腸型胃癌關(guān)系密切，越來(lái)越受到醫(yī)療界的重視，為目前研究的熱點(diǎn)。WHO已將其列為胃癌癌前疾病，特別是伴有腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變的患者癌變危險(xiǎn)性更大。腸上皮化生是胃粘膜良性病變向胃癌演變的中間過(guò)程。不同類型的腸上皮化生是胃粘膜病變的不同階段[3]，其中HP長(zhǎng)期感染與其他因素共同作用可能導(dǎo)致胃癌的發(fā)生。胃癌高發(fā)區(qū)人群HP感染率高[4]，胃癌仍然是目前世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占腫瘤死亡率的第二位[5]。我國(guó)慢性萎縮性胃炎的患病率較高，2011年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)組織開(kāi)展了一項(xiàng)橫斷面調(diào)查，納入包括10個(gè)城市、30個(gè)中心、共計(jì)8907例有消化道癥狀、經(jīng)胃鏡證實(shí)的慢性胃炎患者，結(jié)果表明，慢性萎縮性胃炎比例高達(dá)23.2%（單多為輕度），胃竇的HP陽(yáng)性率為33.5%，胃體為23%；胃竇病理提示萎縮者占35.1%，高于內(nèi)鏡提示萎縮的比例（23.2%），伴腸化者占32%，表明我國(guó)目前慢性萎縮性胃炎伴腸化的發(fā)病率較高。慢性萎縮性胃炎的患病率一般隨著年齡的的增加而升高，這主要與HP感染率隨年齡的增加而上升有關(guān)，萎縮、腸化與“年齡老化”也有一定的關(guān)系，這也反應(yīng)了HP感染產(chǎn)生的免疫反應(yīng)導(dǎo)致胃粘膜損傷所需的演變過(guò)程。HP感染可誘導(dǎo)胃粘膜細(xì)胞的凋亡，由此推測(cè)HP誘導(dǎo)性細(xì)胞凋亡的增強(qiáng)可能為慢性萎縮性胃炎、消化性潰病形成等病理改變時(shí)的重要機(jī)制之一[6]。Kuipers等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期的HP感染會(huì)導(dǎo)致萎縮和腸上皮化生，此二者是胃癌發(fā)展中顯著的危險(xiǎn)因素[7]。HP感染幾乎都會(huì)引起胃粘膜活動(dòng)性炎癥反應(yīng)；胃粘膜活動(dòng)性炎癥反應(yīng)的存在高度提示HP感染[8]。長(zhǎng)期HP感染所致的炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng)可使部分患者發(fā)生胃粘膜萎縮和腸化[9,10]。宿主(如白細(xì)胞介素-1B等細(xì)胞因子基因多態(tài)性[11,12])、環(huán)境（吸煙、高鹽飲食等）和HP因素（毒力基因）的協(xié)同作用決定了HP感染相關(guān)性胃炎的類型以及萎縮和腸化的發(fā)生和發(fā)展[13]。大部分H．Pylori感染者體內(nèi)存在與胃粘膜抗原起交叉反應(yīng)的自身抗體，胃體粘膜組織病理學(xué)改變和HP的抗原譜有一定關(guān)系。HP的抗原相似程度連同宿主和環(huán)境因素影響同慢性胃炎進(jìn)展到萎縮性胃炎直至胃癌的趨向[14]。HP感染與腸型胃腺癌關(guān)系密切。這點(diǎn)在流行病學(xué)方面已得到證實(shí)。流行病學(xué)調(diào)查顯示某一地區(qū)人群中HP感染率的高低與該地區(qū)人群患慢性胃炎的機(jī)率大小呈正相關(guān)[15]。多數(shù)慢性胃炎患者無(wú)任何癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為腹脹、噯氣、納差等，病人臨床癥狀表現(xiàn)的輕重與內(nèi)鏡診斷的胃黏膜炎癥程度無(wú)明顯相關(guān)性[16]。HP長(zhǎng)期感染可出現(xiàn)胃黏膜萎縮[17]，胃鏡下可見(jiàn)黏膜呈紅白或顆粒狀、結(jié)節(jié)狀，血管顯露，色澤灰暗。最近研究表明持續(xù)HP感染可使胃黏膜在反復(fù)損傷與修復(fù)過(guò)程中向萎縮性胃炎、腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變發(fā)展[18]。目前更多的研究表明，根除HP可能減緩癌變進(jìn)程和降低胃癌發(fā)病率，但最佳干預(yù)時(shí)間為胃癌前病變（包括萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變）發(fā)生前，HP感染有促進(jìn)慢性萎縮性胃炎發(fā)展為胃癌的作用[19]。根除HP可以明顯減緩癌前病變的進(jìn)展，并有可能減少胃癌發(fā)生的危險(xiǎn)[20,21]。Meta分析表明，根除HP可使部分患者的胃粘膜萎縮得到逆轉(zhuǎn)，但腸化似乎難以逆轉(zhuǎn)[22,23]。一些因素可影響萎縮、腸化逆轉(zhuǎn)的判斷，如活檢部位差異、隨訪時(shí)間的長(zhǎng)短、HP感染胃粘膜大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)造成的萎縮假象等。萎縮發(fā)展過(guò)程中可能存在不可逆轉(zhuǎn)點(diǎn)，超過(guò)該點(diǎn)就難以逆轉(zhuǎn)。多數(shù)研究表明，根除HP可在一定程度上防止胃粘膜萎縮和腸化的進(jìn)一步發(fā)展[20,24-25]。因此，根除HP可使慢性炎癥反應(yīng)程度減輕，甚至可使部分患者的萎縮得到逆轉(zhuǎn)，同時(shí)也可減緩癌變進(jìn)程，降低胃癌的發(fā)生率。對(duì)于這類病人最好在萎縮、腸化和上皮內(nèi)瘤變發(fā)生前進(jìn)行干預(yù)，要定期跟蹤隨訪，叮囑病人按時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查和病理組織學(xué)檢查。本研究結(jié)果顯示，114例慢性萎縮性胃炎合并腸上皮化生的患者中，114例慢性萎縮性胃炎合并腸上皮化生中HP陽(yáng)性者51例(占44.74％)，輕度腸上皮化生者58例，中度腸上皮化生40例，重度腸上皮化生者16例，其中輕度腸上皮化生的HP陽(yáng)性率為43.1%，中度腸上皮化生的HP陽(yáng)性率為47.5%，重度腸上皮化生的HP陽(yáng)性率為43.75%，腸上皮化生各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；胃腺體輕度萎縮42例，中度萎縮66例，重度6例，其中輕度萎縮的HP陽(yáng)性率為40.48%，中度萎縮的HP陽(yáng)性率為48.48%，重度萎縮的HP陽(yáng)性率為33.33%，萎縮程度各組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這進(jìn)一步揭示腸上皮化生的發(fā)生和HP感染有關(guān)，但同時(shí)表明HP感染可能與胃粘膜腸化的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)。進(jìn)一步分析HP感染與萎縮程度的關(guān)系研究提示，萎縮程度各組間HP陽(yáng)性率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示萎縮程度越重并不一定伴隨較高的HP感染率。這與賴躍興、徐萍等[26]的研究結(jié)果較為一致，腸上化生各亞型HP感染率均高于非萎縮性胃炎組，各亞型之間HP感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腸上皮化生的發(fā)生和HP感染有關(guān)，而在各亞型之間HP感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示HP感染可能不影響腸化類型。由此可見(jiàn)，HP感染為胃粘膜腸上皮化生發(fā)生的重要因素[27]，從正常胃粘膜向胃癌的演變中，HP感染主要起了一個(gè)引導(dǎo)作用[28]。由于從慢性淺表性胃炎、萎縮性胃炎、腸上皮化生及異型增生到胃癌的演變過(guò)程已經(jīng)明確，而HP感染又與慢性萎縮性胃炎及腸上皮化生有密切關(guān)系，且HP感染可能參與胃癌發(fā)生，故對(duì)于慢性胃粘膜萎縮伴有腸上皮化生者，合并HP感染患者需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和定期隨訪。其對(duì)胃癌的早期發(fā)現(xiàn)有重要意義。參考文獻(xiàn):1. 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唐燕鋒醫(yī)師介紹唐燕鋒醫(yī)師 上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院、內(nèi)科主治醫(yī)師2000年畢業(yè)于上海第二醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科高年資主治醫(yī)師，從事臨床一線工作近20年，對(duì)大內(nèi)科各種常見(jiàn)病、多發(fā)病都有多年的經(jīng)驗(yàn)積累。同時(shí)長(zhǎng)期注重消化內(nèi)科的學(xué)習(xí)研究，獨(dú)立開(kāi)展胃腸鏡操作與診治6年余，開(kāi)設(shè)消化?？茖２￠T診10多年，并開(kāi)展無(wú)痛胃腸鏡及內(nèi)鏡下的微創(chuàng)治療。曾師從消化科俞慶憲主任，曾新華醫(yī)院消化內(nèi)鏡部進(jìn)修學(xué)習(xí)，對(duì)胃腸鏡操作與診治有相當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)與體會(huì)。工作中對(duì)待患者熱情細(xì)心，溝通充分，解釋周到，依據(jù)患者的主觀描述和內(nèi)鏡下的檢查結(jié)果，給予患者個(gè)性化的藥物治療與健康指導(dǎo)，得到眾多患者和同道的認(rèn)可。曾完成的最小內(nèi)鏡患者為4歲，最年長(zhǎng)的為92歲。唐燕鋒醫(yī)師擅長(zhǎng)急慢性胃腸炎、幽門螺桿菌感染、消化性潰瘍、食管炎、消化不良、胃腸道息肉、功能性胃腸病等消化系統(tǒng)多發(fā)疾病的診斷與治療。唐燕鋒醫(yī)師曾成功申報(bào)并完成2010年度的區(qū)屬課題和2014年度的區(qū)科委課題，并發(fā)表多篇論著。積極參加各類消化病學(xué)術(shù)會(huì)議，具備一定的科研能力。消化?？崎T診：每周五下午（包括消化內(nèi)鏡與幽門螺桿菌感染專病門診）