上海市瑞金康復(fù)醫(yī)院

臨床常見到因?yàn)榧谞钕偈中g(shù)后傷及甲狀旁腺，或者因?yàn)樽陨砻庖邠p傷破壞了甲狀旁腺，因而導(dǎo)致比較嚴(yán)重且頑固的低鈣血癥患者，這些患者常常因?yàn)檠}低而導(dǎo)致手足抽筋、麻木而非常痛苦。我們目前臨床由于沒有甲狀旁腺激素類藥物可供替代使用，所以對(duì)于此類患者一般采取對(duì)癥治療，也就是補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑使患者的血鈣恢復(fù)正常范圍的方法，但是還是有很多患者雖然每天在補(bǔ)充鈣劑和維生素D制劑，但是依然會(huì)有癥狀出現(xiàn)，這里面看來(lái)對(duì)于此類患者補(bǔ)鈣是有一定講究的。首先，我們要從甲狀旁腺的作用開始說(shuō)起。甲狀旁腺位于人體頸部甲狀腺后，有一部分人的甲狀旁腺因?yàn)橄忍旖馄饰恢米儺?，可以長(zhǎng)在甲狀腺內(nèi)部或者頸部其余部位，這樣的甲狀旁腺我們稱之為“迷走甲狀旁腺”。甲狀旁腺主要分泌甲狀旁腺激素（英文縮寫為PTH），甲狀旁腺激素是我們?nèi)梭w內(nèi)控制管理鈣和磷代謝的重要激素，它的主要作用有促進(jìn)骨的吸收，使骨頭當(dāng)中的鈣釋放入血，促進(jìn)腎臟對(duì)于尿鈣的重吸收入血，活化體內(nèi)維生素D而使腸道對(duì)鈣的吸收增加以及進(jìn)一步減少尿鈣的排出，總體來(lái)說(shuō)PTH通過(guò)升高血鈣的作用來(lái)維持人體正常的鈣磷代謝過(guò)程。其次，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)究竟發(fā)生了什么？甲狀旁腺功能減退患者由于各種原因?qū)е碌募谞钆韵俜置赑TH減少，使上述幾種升高血鈣的機(jī)制減弱或消失，從而導(dǎo)致體內(nèi)一方面骨頭中的鈣無(wú)法釋放入血，另一方面腎臟不斷將血鈣轉(zhuǎn)換為尿鈣通過(guò)尿液排出體外，從而導(dǎo)致血液當(dāng)中的鈣減少，因此引發(fā)了由于低鈣導(dǎo)致的一系列諸如抽筋、麻木等癥狀。值得注意的是，在甲狀旁腺功能減退患者體內(nèi)因?yàn)镻TH減少引發(fā)低鈣的過(guò)程中，體內(nèi)維生素D的活化受阻是導(dǎo)致低鈣的主要機(jī)制。那么現(xiàn)在我們就可以知道該如何對(duì)甲狀旁腺功能減退患者補(bǔ)鈣了。對(duì)于甲狀旁腺功能減退患者低鈣的治療如果是針對(duì)病因的話，那么應(yīng)該使用PTH藥物，但是由于一方面國(guó)內(nèi)目前還沒有PTH類藥物，另一方面PTH由于是肽類激素，因此保存、使用以及費(fèi)用還是比較麻煩和昂貴的。所以我們大多數(shù)情況下是采用對(duì)癥治療的辦法，也就是補(bǔ)充鈣劑和維生素D來(lái)進(jìn)行治療。在這樣的補(bǔ)鈣治療中，由于甲狀旁腺功能減退特殊的導(dǎo)致低鈣原理，因此更強(qiáng)調(diào)維生素D制劑的充分補(bǔ)充。一般來(lái)說(shuō)，成人每天補(bǔ)充元素鈣1000~2000mg就足夠了（需要注意的是，這里是指元素鈣，而不是鈣劑的量，各種鈣劑中元素鈣的含量不盡相同，以最常用的碳酸鈣來(lái)說(shuō)，其中含40%的元素鈣，也就是說(shuō)服用1000mg碳酸鈣的話，元素鈣其實(shí)補(bǔ)充量也就是400mg）。對(duì)于甲狀旁腺功能減退患者每天維生素D制劑補(bǔ)充量的要求比較大，由于體內(nèi)PTH不足導(dǎo)致維生素D活化不充分，因此一般都選用活性維生素D制劑（常用有骨化三醇和阿法骨化醇兩種，都可以選用），一般而言活性維生素D制劑對(duì)于甲狀旁腺功能減退的成人需要每天補(bǔ)充1~2μg。如何把握鈣劑和維生素D制劑的補(bǔ)充量呢？建議患者在穩(wěn)定服用3~5天鈣劑和維生素D制劑后檢查血鈣和血磷，血鈣目標(biāo)是達(dá)到2.1~2.3mmol/L，血磷目標(biāo)是達(dá)到1.2~1.5mmol/L。在這兩個(gè)目標(biāo)中首先滿足血鈣，如果未達(dá)標(biāo)可以先增加維生素D制劑的補(bǔ)充量。如果增加維生素D制劑的補(bǔ)充量血鈣能達(dá)標(biāo)但是血磷過(guò)高的話，那么可以適當(dāng)減少維生素D制劑的量，并同時(shí)增加鈣劑的補(bǔ)充量。這樣逐步根據(jù)血鈣和血磷檢測(cè)值進(jìn)行小步滴定，逐漸使患者血鈣和血磷達(dá)到治療控制目標(biāo)。