東平縣第一人民醫(yī)院

發(fā)熱是兒科門診最常見的癥狀之一，其中有很大一部分是由自限性病毒感染引起的，也有一部分是由嚴(yán)重的細(xì)菌感染引起的，還有相當(dāng)一部分兒童經(jīng)過詳細(xì)的診斷后依舊找不到原因的，最終很難鑒別清，是單純的病毒感染還是致命的細(xì)菌感染。 不僅如此，更重要的是，在發(fā)熱的過程中會有一小部分孩子發(fā)生嚴(yán)重狀態(tài)，而熱性驚厥就是最常見的嚴(yán)重狀態(tài)之一，不論是單純性的還是復(fù)雜性的，表現(xiàn)出來的都是令人擔(dān)憂的緊急狀況！正是基于這樣的緣由，不論是大夫還是家長對發(fā)熱都不敢掉以輕心！ 多少年來有一條不成文的規(guī)矩在醫(yī)生和家長中間流傳：當(dāng)體溫得不到及時(shí)下降就會導(dǎo)致熱性驚厥（俗稱“抽風(fēng)”）的發(fā)生。所以包括醫(yī)生在內(nèi)，普遍認(rèn)為每當(dāng)體溫超過38.5℃以上時(shí)，要盡快服用退熱藥降溫。所以三十年來，每一個(gè)發(fā)熱的孩子我都會叮囑家長注意監(jiān)測體溫的變化防止抽風(fēng)的發(fā)生。不僅如此，我還告訴家長每當(dāng)體溫超過攝氏38.5℃時(shí)都要盡快服用退熱藥，若服藥后體溫下降慢，還建議家長有條件的可以洗溫水浴幫助降溫。 今年四月底我們國家出臺了《中國0-5歲兒童病因不明急性發(fā)熱診斷和處理若干問題循證指南》，最近我也有幸聽了相關(guān)專家講座的2013年5月版英國的《Nice兒童發(fā)熱指南（5歲以下）》和《熱性驚厥的處理》（中國人民解放軍第202醫(yī)院馬學(xué)梅），知道了退熱和防止抽風(fēng)的新觀念，可以說有一些顛覆性的變化。 首先，退熱藥并不能預(yù)防熱性驚厥，也不可作預(yù)防性應(yīng)用。所以也不主張?bào)w溫三十八度五以上就積極給孩子服用退熱藥。 第二，退熱的目的是為了提高孩子的舒適度。當(dāng)孩子體溫已超過三十八度五，精神仍然非常好，沒有不適表現(xiàn)時(shí)，是不需要用退熱的；當(dāng)孩子體溫并未達(dá)到三十八度五，可精神不佳，有疲憊、疼痛等不適感時(shí)，可給予及時(shí)服用退熱藥；當(dāng)服用退熱藥后并未改善孩子的不適時(shí)，就應(yīng)考慮換用其他藥物。不能只是為了退熱而服用退熱藥。 第三，當(dāng)孩子的體溫增高引起家長過度焦慮時(shí)，也作為一個(gè)應(yīng)用退熱藥的因素，要加以考慮。 第四，物理降溫（溫水擦浴或者冰敷、酒精擦身等）不再推薦應(yīng)用。溫水擦浴雖會有助于體溫下降，卻會增加孩子的不適，所以建議不用最好；冰敷并不能降溫，還會引起寒顫、雞皮疙瘩、哭鬧等新的不適，也不推薦使用；酒精擦浴更有很多問題也不推薦使用。 第五，發(fā)熱兒童不應(yīng)不穿衣服，也不應(yīng)穿衣服過多。 第六，不能用發(fā)熱的高度和發(fā)熱的持續(xù)時(shí)間來判斷病情的危重程度。也不能根據(jù)應(yīng)用退熱藥后體溫下降的快慢和程度來判斷疾病的危重程度。要根據(jù)年齡，結(jié)合精神反應(yīng)、呼吸、心率、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間和外周經(jīng)皮血氧飽和度，有無咳嗽、吐瀉、皮疹等伴隨癥狀來綜合判斷。 1.六月齡以上兒童請勿單獨(dú)使用體溫的高低這一標(biāo)準(zhǔn)來鑒別危重。 2.發(fā)現(xiàn)3-6月齡兒童體溫?cái)z氏39度或以上時(shí)則可判斷至少中危。 3.發(fā)現(xiàn)3月齡以下兒童體溫為攝氏38度或以上時(shí)則可判斷高危。 4.發(fā)熱患兒存在心動過速則可判斷至少中危。 鑒別心動過速的標(biāo)準(zhǔn)： 年齡 心率 小于12月齡 大于160次/分 1-2歲 大于150次/分 2-5歲 大于140次/分 5.請勿使用發(fā)熱持續(xù)時(shí)間來判斷危重程度，但發(fā)熱至少5天以上應(yīng)考慮川崎病。 第七，糖皮質(zhì)激素不能作為退熱劑用于兒童退熱。 第八，退熱藥仍首推對乙酰氨基酚和布洛芬，只是建議每次疾病過程中選用一種就行，不推薦兩者交替應(yīng)用或聯(lián)合應(yīng)用。兩者聯(lián)合或交替應(yīng)用退熱效果比單用一種要好，但孩子的舒適度低，所以不推薦使用。兩者的退熱效果和安全性相似。對乙酰氨基酚大于等于兩個(gè)月的嬰兒即可應(yīng)用，當(dāng)體溫超過攝氏三十八度二或者因發(fā)熱引起不適時(shí)即可按每公斤體重每次15毫克服用，兩次退熱藥之間要間隔6小時(shí)。大于等于六個(gè)月的嬰幼兒對乙酰氨基酚和布洛芬均可選用，布洛芬按每公斤體重每次10毫克用量，兩次退熱藥之間要間隔6-8小時(shí)。 第九，熱性驚厥絕大多數(shù)預(yù)后良好，目前尚未發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致兒童智力下降、學(xué)業(yè)成績不良或者神經(jīng)認(rèn)知以及行為異常的。動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，高熱誘導(dǎo)幼鼠發(fā)生熱性驚厥后，測試并未發(fā)現(xiàn)明顯的認(rèn)知和行為缺陷。 研究表明首次發(fā)生熱性驚厥的孩子有2%～7.5%的將來會發(fā)生癲癇。預(yù)防用藥可減少熱性驚厥的復(fù)發(fā)，但不良反應(yīng)的發(fā)生率高達(dá)30%，同時(shí)尚無證據(jù)表明，預(yù)防用藥能減少遠(yuǎn)期癲癇的發(fā)生率。 所以目前歐美國家關(guān)于熱性驚厥的指南，并不推薦預(yù)防用藥，不論短期用藥還是長期用藥。 可臨床上確實(shí)有一部分孩子每次發(fā)熱都會發(fā)生驚厥，家長非常緊張，坐臥不安，對于這類孩子以及已經(jīng)發(fā)生過5次以上，或者每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間都超過15分鐘以上的，或者每次發(fā)熱發(fā)生兩次或兩次以上的，在和家長充分溝通的情況下，可選擇性地在孩子發(fā)燒期間預(yù)防性地服用安定，按每天每公斤體重1毫克，分三次服用，服用時(shí)間為2-3天；或者服用至體溫恢復(fù)正常再停用。因發(fā)作多是在發(fā)熱的頭24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，也有主張只在發(fā)熱初期的24小時(shí)內(nèi)服用或直腸注入的。若這種短期用藥預(yù)防效果不好的，還可以長期口服苯巴比妥或者丙戊酸鈉預(yù)防，用藥時(shí)間為1-2年。需要強(qiáng)調(diào)的仍是這種預(yù)防只能阻止熱性驚厥的復(fù)發(fā)，并不能降低遠(yuǎn)期癲癇的發(fā)生率。所以要充分權(quán)衡利弊。 第十，我國的指南中有如下說明：“推薦意見和推薦強(qiáng)度基于有相對普遍指導(dǎo)意義的證據(jù)，臨床醫(yī)生不可拘泥于指南的推薦意見和推薦強(qiáng)度，對急性發(fā)熱的個(gè)體兒童進(jìn)行診斷和處理?！薄ice指南中則強(qiáng)調(diào)發(fā)熱時(shí)“以患者為中心的護(hù)理”。 作為一名基層醫(yī)生，對上述的理念還需要在今后的醫(yī)療實(shí)踐中再摸索和體驗(yàn)。為了孩子，也要設(shè)法多向家長宣教，多和家長溝通，爭取家長的積極配合。