合肥市濱湖醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥(以下簡稱內(nèi)異癥)是婦科常見病，多發(fā)于育齡婦女,近來發(fā)病率有逐年升高勢。目前認為子宮內(nèi)膜異位癥可分為三種類型：腹膜型、卵巢巧克力囊腫和深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）。 一、定義 深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是一指具有功能的子宮內(nèi)膜生長侵犯腹膜深處及盆腔臟器，侵犯組織深度超過5毫米，即可稱為DIE。DIE 病灶分布的主要范圍是以子宮直腸窩為中心, 下界為陰道直腸隔，上界為子宮骶骨韌帶，后界為直腸，前界為從陰道上1/ 3 至宮頸后甚至子宮峽部后下的區(qū)域。因此, DIE某種意義上講就是宮頸后的子宮內(nèi)膜異位癥。部分患者病灶位于前盆腔，主要侵犯膀胱壁。 二、發(fā)病機理 DIE的發(fā)生原因有兩種解釋：經(jīng)血倒流學說和化生學說。目前大多數(shù)學者都認為深部內(nèi)異癥是隨婦女經(jīng)期經(jīng)血倒流，使子宮內(nèi)膜腺上皮和間質(zhì)細胞種植于盆腔腹膜，有著不同特質(zhì)的內(nèi)膜細胞逆流至盆腔中，黏附種植于腹膜表面，在周圍異常的激素水平、炎性因子和免疫機制的共同作用下，新生血管形成，病變向腹膜深部浸潤生長，并刺激深部的纖維結(jié)締組織或平滑肌組織增生共同形成結(jié)節(jié)。后者指腹膜或苗勒氏管殘跡上的細胞向子宮內(nèi)膜細胞化生，形成DIE。 三、臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)與病變部位密切相關(guān)。陰道直腸膈和宮骶韌帶內(nèi)異癥患者常主訴經(jīng)期下腹、腰骶部疼痛，呈持續(xù)性，有時加劇，月經(jīng)來潮前及來潮初疼痛最劇，月經(jīng)干凈后緩解。深部性交痛是此類患者常有的癥狀。部分患者可有經(jīng)量增多和經(jīng)期延長，表現(xiàn)為月經(jīng)前后點滴出血。婦科檢查子宮直腸凹和宮骶韌帶可及觸痛性結(jié)節(jié)。異位的子宮內(nèi)膜侵入腸壁形成包塊，壓迫直腸，產(chǎn)生里急后重等感覺，可有盆腔痛、直腸痛、周期性直腸出血、腹瀉、便秘及性交痛，明顯時可導(dǎo)致腸梗阻。直腸指檢時可觸腸壁外腫塊或黏膜外腫塊，觸痛明顯，黏膜光滑完整。泌尿道內(nèi)異癥可侵犯膀胱和輸尿管全層，還可侵犯腎臟。癥狀多表現(xiàn)為與月經(jīng)周期有關(guān)的尿路刺激癥狀，如尿頻、尿急及排尿困難。累及腎臟者癥狀最為隱匿，以月經(jīng)經(jīng)期腰痛和血尿為主；累及輸尿管者則多表現(xiàn)為經(jīng)期腎功能不良、腰腹疼痛及血尿，伴有高血壓者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者則以尿頻、膀胱區(qū)疼痛、尿痛和血尿為主要表現(xiàn)，經(jīng)期明顯或加重，但也可僅表現(xiàn)為膀胱陰道區(qū)不適或經(jīng)期不適癥狀。 DIE的解剖分布及其與疼痛的關(guān)系 DIE可以位于膀胱子宮陷凹、直腸陷凹和盆腔側(cè)壁，但主要位于直腸陷凹如宮骶韌帶、子宮直腸窩、陰道直腸隔，陰道穹窿、直腸或者結(jié)腸壁。因此，一般所說的DIE多指子宮直腸陷凹的內(nèi)異癥病灶。宮骶韌帶、陰道穹窿、陰道直腸隔以及直腸的內(nèi)異癥病變引起的痛經(jīng)及盆腔疼痛的程度是淺表型或卵巢型內(nèi)異癥的3~5倍，且與浸潤深度及腹膜下病灶的大小正相關(guān)，另外盆腔粘連的范圍也是引起疼痛癥狀的重要因素。DIE與臨床疼痛癥狀密切相關(guān)可能有以下原因: (1)深部浸潤的結(jié)節(jié),在月經(jīng)期體積增大或在性生活外力作用下，壓迫位于該部位的感覺神經(jīng)而導(dǎo)致疼痛。(2)DIE病灶中神經(jīng)纖維的分布較周圍組織增加，有明顯的基質(zhì)細胞、神經(jīng)束膜以及神經(jīng)內(nèi)膜的浸潤。(3)內(nèi)異癥病變在向深部浸潤生長過程中引起局部的炎癥反應(yīng)以及致痛因子增加。 四、DIE的診斷 在手術(shù)之前先明確DIE的部位非常重要，因為治療效果與手術(shù)切除的徹底性明顯相關(guān)?？梢酝ㄟ^詢問癥狀，婦科檢查和術(shù)前輔助檢查來獲取相應(yīng)的資料。 疼痛和不孕是DIE的主要癥狀，其臨床表現(xiàn)如痛經(jīng)、深部性交痛、非周期性下腹痛及腸道和泌尿道癥狀與病灶所在部位關(guān)系密切。通過仔細詢問癥狀表現(xiàn)可了解相應(yīng)病灶的部位。應(yīng)該了解疼痛癥狀與月經(jīng)周期的關(guān)系，在月經(jīng)期是否加重，使用抑制卵巢功能的藥物是否可以減輕疼痛癥狀。 婦科檢查：窺器檢查時在后穹窿見到紫蘭色結(jié)節(jié)是DIE的典型特征，然而有些患者病灶并不典型，可見到淡紅色，易發(fā)生接觸性出血的病灶，或者是在后穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有時后穹窿粘膜看起來甚至是非常正常的表現(xiàn)。經(jīng)陰道雙合診檢查可觸及痛性結(jié)節(jié)，但有些患者并沒有結(jié)節(jié)存在，只可感到宮骶韌帶不對稱增粗、變硬和觸痛。必要時三合診檢查可更清晰地感覺到結(jié)節(jié)病灶的存在。超過８５％的DIE患者陰道粘膜并沒有明顯病變，在雙合診檢查時，約８７％的患者可觸及結(jié)節(jié)。因此，即使婦科檢查全部正常，也不能排除DIE的存在。 輔助檢查： 經(jīng)直腸超聲檢查 經(jīng)直腸超聲檢查的優(yōu)點在于可發(fā)現(xiàn)DIE侵犯直腸壁的情況，術(shù)前了解直腸壁有無侵犯對決定手術(shù)方式非常重要， 如果患者有以下情況，就應(yīng)該進行直腸超聲檢查。(1)月經(jīng)期直腸刺激癥狀。(2)月經(jīng)期直腸出血。(3)臨床檢查懷疑直腸壁有侵犯。(4)病灶直徑超過３厘米。如果懷疑直腸壁受侵犯，術(shù)前就應(yīng)作好充分腸道準備。 MRI檢查 MRI檢查的優(yōu)點是對整個盆腔臟器，無論是前盆腔或后盆腔均可同時檢查，這有兩點原因：(1)DIE主要位于子宮后方，經(jīng)陰道Ｂ超不能很好檢查的地方。(2) DIE如果位于膀胱，MRI的診斷會優(yōu)于經(jīng)陰道B超檢查。盡管MRI對子宮骶骨韌帶的診斷比較敏感，但對腸道的侵犯程度判斷相對較不敏感。 膀胱鏡檢查： 如果懷疑膀胱子宮內(nèi)膜異位癥，應(yīng)行膀胱鏡檢查，但是如果膀胱鏡檢查無異常，并不能排除膀胱子宮內(nèi)膜異位癥的存在。膀胱鏡檢查還可判斷病灶與輸尿管膀胱開口的關(guān)系，以便決定手術(shù)方式。 血清CA125測定對DIE診斷有一定的參考意義，尤其術(shù)前血清CA125升高者，隨診血清CA125的變化可以判斷手術(shù)療效和預(yù)測復(fù)發(fā)的一項指標。 對檢查有宮旁浸潤的患者，應(yīng)該進行雙腎超聲檢查除外腎盂輸尿管積水，必要時進行靜脈腎盂造影(IVP)明確梗阻部位及腎血流圖檢查估價腎功能受損情況。 五、治療 1.藥物治療:目前尚沒有針對深部浸潤性病灶的特殊藥物,藥物治療原則及其藥物種類均與其它類型的內(nèi)異癥相同。藥物治療的目的在于緩解病情或作為手術(shù)前后的輔助治療。藥物治療可使病灶縮小、疼痛緩解,但是停藥后往往復(fù)發(fā)。目前常用藥物包括高效孕激素、丹那唑、內(nèi)美通、促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-α) 、丹那唑陰道環(huán)以及左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)(曼月樂)等。 在以下情況可以考慮藥物治療: (1)既往手術(shù)治療數(shù)次,癥狀復(fù)發(fā)。(2)由于各種原因需要延期手術(shù)。(3)病變廣泛，手術(shù)切除困難，手術(shù)的風險大，可考慮手術(shù)前用藥, 使病灶萎縮，從而減少手術(shù)出血，手術(shù)更安全有效，但術(shù)前用藥本身并不能改善手術(shù)的預(yù)后。術(shù)后給予藥物治療可延緩復(fù)發(fā)。 2.手術(shù)治療:深度浸潤內(nèi)異癥較其它類型內(nèi)異癥更加強調(diào)手術(shù)治療。手術(shù)目的在于去除異位結(jié)節(jié)，分離粘連，緩解疼痛，恢復(fù)盆腔器官正常解剖關(guān)系及生理功能，以利恢復(fù)生育能力，延緩復(fù)發(fā)。 經(jīng)腹腔鏡還是開腹手術(shù)一直存有爭議。對于手術(shù)方式的選擇，不僅取決于患者的病灶分期，還要考慮到操作者的經(jīng)驗和技術(shù)。不同的手術(shù)方式對生育功能的影響尚無明確的證據(jù)。對于疼痛的控制,腹腔鏡和開腹病灶切除術(shù)后都顯示出了明顯的治療效果。兩種方式手術(shù)后內(nèi)異癥復(fù)發(fā)的時間也大體相同。

作者：徐乃佳2016-06-23檢查甲狀腺時，除了抽血化驗，甲狀腺超聲是不可或缺的項目。超聲有黑白超聲和彩色超聲之分，這就像電視有黑白和彩色之別？非也。在顯示器上，彩色超聲看到的也是黑白圖像。之所以冠名「彩色」，是因為它能顯示被檢查部位的血液流動情況，而且流動方向不同，血液被「賦予」的顏色不同，故彩色超聲的全稱為「彩色多普勒血流顯像」，簡稱「彩超」。除此之外，它比黑白超聲更清晰、圖像質(zhì)量更好。常用于甲狀腺檢查的多是彩超。為什么呢？甲狀腺就在肌肉下面，位置不深，血流非常豐富，最適合使用彩超來察看。醫(yī)生會把檢查內(nèi)容按順序記錄成文字，再截取有特點的圖像，最后給出診斷意見，一張甲狀腺彩超報告就成型了?？磮D是醫(yī)生的事兒，文字內(nèi)容可能是你最想獲知的。不如跟隨彩超來一次實戰(zhàn)，看看一張甲狀腺彩超報告的出爐過程。第一步：確定位置報告描述：甲狀腺解剖位置正常。解讀：正常情況下，甲狀腺總把家安在第 5 頸椎到第 1 胸椎之間，大致在喉結(jié)下方 2 厘米左右處。甲狀腺解剖位置正常，說明甲狀腺在正常位置。并不是所有人甲狀腺都會乖乖長在這個位置，少數(shù)人因為先天的因素，甲狀腺可能落腳他鄉(xiāng)，比如舌頭根部、或者胸骨后，這叫異位甲狀腺。異位甲狀腺中以長在從舌根到甲狀腺的正常位置之間多見。如果正常位置沒有找著甲狀腺，有時可能需進一步做 CT、核素掃描等。第二步：關(guān)注「身材」報告描述：甲狀腺形態(tài)失常，左葉大小 68 × 29 × 23 mm，右葉 63 × 28 × 22 mm，峽部厚 8 mm。包膜光滑，邊界清晰。解讀：甲狀腺的正?！干聿摹钩省窰」型，兩邊的「丨」為甲狀腺左葉和右葉，中間的「-」是甲狀腺峽部。左右葉的大小用高度 × 寬度 × 厚度記錄，對應(yīng)正常值為（45～60 mm）×（15～25 mm）×（15～20 mm），多數(shù)情況兩葉大小對稱，不對稱的原因可能是手術(shù)、先天發(fā)育異常等；峽部用厚度來記錄，正常值 2～6 mm。按照此標準，甲狀腺的高矮胖瘦就用正常、腫大和縮小表述。報告中的甲狀腺屬腫大。甲狀腺腫多見于甲狀腺功能亢進癥、橋本甲狀腺炎及結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、部分急性或亞急性甲狀腺炎等；甲狀腺縮小則見于碘 131 治療后、橋本甲狀腺炎后期，除此之外，先天的發(fā)育異常，甲狀腺部分切除術(shù)后也會出現(xiàn)甲狀腺縮小的情況。甲狀腺還穿著外衣，它就是甲狀腺的包膜。正常甲狀腺或病變未影響包膜的甲狀腺疾病，包膜與外界的邊界清晰。邊界模糊，提示炎癥性或腫瘤性疾病，有的病變甚至突破甲狀腺包膜，牽連到甲狀腺組織周圍的氣管、神經(jīng)組織等。出現(xiàn)上述異常情況，均需進一步檢查甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體等。第三步：評估「顏值」報告描述：甲狀腺實質(zhì)回聲不均勻，左側(cè)葉可見多個低回聲區(qū)，邊緣規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰，最大者約 0.6 × 0.4 cm，右側(cè)葉可見無回聲區(qū)，邊界清晰，大小約 1.0 × 0.3 cm。解讀：甲狀腺的外衣下面，包裹著甲狀腺的身體——實質(zhì)部分。彩超發(fā)出超聲波，超聲波反射回來，在顯示器上形成圖像。1. 回聲是否均勻若反射的回聲均勻，看到的甲狀腺實質(zhì)也是平坦光滑，「顏值」超贊；若反射的回聲會不均勻，說明實質(zhì)凹凸不平，像月球表面，提示甲狀腺彌漫性病變，比如甲狀腺功能亢進、橋本氏甲狀腺炎等。2. 回聲強度回聲強度減低的話，說明實質(zhì)遭到了破壞，見于橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎等疾?。换芈晱姸仍龈呱僖?，可見于甲狀腺結(jié)節(jié)。3. 甲狀腺結(jié)節(jié)如果甲狀腺長出結(jié)節(jié)，就像臉上冒出青春痘，「顏值」又打折扣了。彩超不僅要從外在，觀察結(jié)節(jié)的數(shù)量（單個或多個）、大小、形態(tài)（橢圓形、類圓形、不規(guī)則形）、邊界（結(jié)節(jié)與周圍正常甲狀腺組織的分界，清晰或模糊）、邊緣是否光滑完整等，也要從結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)，分清實性、囊性還是囊實性結(jié)節(jié)。實性結(jié)節(jié)指結(jié)節(jié)內(nèi)部全部為固體物質(zhì)填充，囊性結(jié)節(jié)內(nèi)部可為液體或中空。囊實性結(jié)節(jié)指結(jié)節(jié)內(nèi)為囊性和實行混合而成。怎么區(qū)分清楚呢？超聲波掃過結(jié)節(jié)，也有反射的回聲。按回聲強度分為無回聲、低回聲、等回聲和高回聲。超聲波遇到固體是有回聲的，而且固體密度不同，回聲就有低、等和高之別。但超聲波遇到液體或中空的情況，是不能反射回聲的。所以報告提示結(jié)節(jié)無回聲，一般為囊性結(jié)節(jié)，出現(xiàn)低、等或高回聲為實性結(jié)節(jié)。和甲狀腺實質(zhì)一樣，結(jié)節(jié)內(nèi)部也有反射的回聲，回聲有均勻或不均勻之分。當體內(nèi)的鈣鹽沉積在結(jié)節(jié)內(nèi)，可出現(xiàn)鈣化，在彩超上表現(xiàn)且被描述為強回聲。根據(jù)形狀有微小或沙粒樣鈣化、粗大鈣化和環(huán)狀鈣化。彩超是評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的手段之一。如果在超聲報告看到下面兩種情況，結(jié)節(jié)為良性可能在 90% 以上：①純囊性結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)一半以上的體積由多個小囊泡占據(jù)、呈海綿狀改變。而以下字眼在報告里出現(xiàn)越多，提示惡性結(jié)節(jié)可能性越大：①實性低回聲結(jié)節(jié)；②結(jié)節(jié)內(nèi)血流豐富，尤其是甲狀腺功能正常情況下；③結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則；④結(jié)節(jié)內(nèi)有微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；⑤同時伴有頸部淋巴結(jié)異常，如淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化等。對于出現(xiàn)了「顏值」問題的甲狀腺，都應(yīng)該檢查甲狀腺功能、甲狀腺過氧化酶抗體、甲狀腺球蛋白抗體等。如疑為惡性，可進行甲狀腺穿刺活檢。上面提到了結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流——能夠探測血流信號是彩超的優(yōu)勢所在。這是下面要進行的步驟。第四步：探測血流報告描述：甲狀腺血流信號豐富，結(jié)節(jié)邊緣可見少許血流信號。解讀：彩超給流動的血液「賦予」了顏色，流向彩超探頭血液在顯示器上為紅色，流向背離探頭的血液顯示為藍色，它們都叫做血流信號。所以在彩超報告的圖像上，可以看到紅藍兩種顏色。甲狀腺彩超如見到密集的紅藍顏色，仿佛一片火海，這在報告上會描述為「火海征」，一般見于甲亢患者。另外需要探測甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信號。血流信號可以出現(xiàn)在甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部或邊緣。惡性結(jié)節(jié)依賴血液供應(yīng)來生長，所以惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部多見血流信號。有火海征或者血流豐富需要要檢查甲狀腺功能；懷疑惡性的，可能就要穿刺或者手術(shù)了。第五步：評分報告描述：雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，TI-RADS 分級 2 級。解讀：當你拿到甲狀腺彩超報告，一般會看到「TI-RADS 分級」的字眼。這是什么？其實「TI-RADS」是一種甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)，醫(yī)生根據(jù)這個系統(tǒng)，可以對甲狀腺超聲所發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)進行分級診斷——級別越高，惡性結(jié)節(jié)（即甲狀腺癌）可能性越大。一般 TI-RADS 分級分為６級：0 級：沒有結(jié)節(jié)（惡性可能性為 0%），甲狀腺正?；騼H僅腫大的甲狀腺；1 級：絕大多數(shù)情況為良性結(jié)節(jié)（惡性可能性為 0%～7%）；2 級：部分可能良性結(jié)節(jié)（惡性可能性為 7%～23%）；3 級：不能確定結(jié)節(jié)的良惡性（惡性可能性為 24%～50%）；3 級及 3 級以下者考慮良性結(jié)節(jié)可能較大，如患者無臨床癥狀可定期觀察，3 個月到半年復(fù)查彩超進行對比；如結(jié)節(jié)較大，壓迫氣管、食道引起吞咽、呼吸困難，可以進行手術(shù)治療。4 級：惡性可能比較大，可能性為 51%～90%；5 級：高度懷疑為惡性，惡性可能性為 91%～100%。4 級者存在惡性可能，可行甲狀腺穿刺活檢來明確結(jié)節(jié)性質(zhì)；5 級者惡性風險極大，可考慮進行手術(shù)治療。當然，這些都是一些「書本」的知識，具體到實例，該怎么做，需要考慮更多的問題，比如就診者的年齡、身體狀況，合并其他疾病的影響等。作者：徐乃佳文章來源：http://dxy.com/column/6378

癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能失調(diào)綜合征，以腦神經(jīng)元異常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征。其核心內(nèi)容是發(fā)作，但它是一個損害范圍更廣的疾病。隨著神經(jīng)心理學等各方面知識的豐富發(fā)展，癲癇對認知功能的影響逐漸被引起重視。國內(nèi)外相關(guān)文獻報道癲癇患者伴有認知功能障礙的發(fā)生率約為30%—40%[1]。本文就影響癲癇患者認知功能的癲癇和非癲癇因素作一綜述。1．癲癇患者認知功能障礙的主要表現(xiàn)認知功能是由感知覺、思維、注意、和記憶活動所組成。癲癇患者認知功能障礙的主要表現(xiàn)為對復(fù)雜信息的反應(yīng)時間和處理過程減慢、記憶力和智力下降、注意缺陷等 [2]。2．癲癇本身對認知功能障礙的影響2．1 發(fā)作類型Aldenkamp A等[3]通過對121例癲癇患者通過對詞匯、繪圖設(shè)計、閱讀、算術(shù)等認知功能的測試來比較癲癇發(fā)作類型對認知的影響，發(fā)現(xiàn)癥狀性癲癇患者在閱讀和算術(shù)方面比特發(fā)性癲癇患者更差。對于癥狀性癲癇，容易引起認知功能損害的發(fā)作類型是全面強直陣攣發(fā)作和復(fù)雜部分性發(fā)作，且以前者損害更重。單純部分性發(fā)作對認知功能損害的報道較少。對于部分癲癇綜合征如WEST綜合征、Lennox-Gastaut綜合征其嚴重的認知損害往往是腦部病理改變的外在表現(xiàn)。曾被認為預(yù)后良好、有自愈傾向的伴中央-顳葉棘波的良性兒童癲癇（BCECTS）在多項認知功能研究中也被發(fā)現(xiàn)有拼寫、誦讀和閱讀理解等語言功能方面的損害，而且隨著癲癇發(fā)作持續(xù)時間和頻率的增加而更明顯[4]。臨床上還有一些反復(fù)發(fā)作性腦細胞異常癇樣放電而無癇性發(fā)作的病人被稱為亞臨床型癲癇發(fā)作（subclinical epileptic activity）。這類病人由于反復(fù)的腦細胞異常放電而不伴有癇性發(fā)作往往容易被醫(yī)生忽視并得不到合理的治療等原因常伴有較明顯的認知損害。在Aldenkamp A研究中發(fā)現(xiàn)沒有癇性發(fā)作而腦電圖異常病例組有認知功能損害，頻繁腦電圖異常組較偶發(fā)組更明顯[3]。這一點在Baglietto MG的研究中也得到證實，他們通過對9例BCECTS患者的觀察，當腦電圖異?；顒颖槐蕉款愃幬镏委熁蜃园l(fā)減少后其包括分散性注意、選擇性注意等幾項認知功能均得到明顯改進[5]。目前認為這種具有發(fā)作性腦電圖異常而無明顯癇性發(fā)作對認知的損害與神經(jīng)元異常放電造成短暫性認知損害（transient cognitive impairment）長期積累有關(guān)。2．2 癲癇灶的部位癲癇灶部位不同，對認知功能的損害也不同，Culhane-Shelburne K等[6]對12例額葉癲癇患者和15例顳葉癲癇患者進行注意、記憶、執(zhí)行功能和適應(yīng)功能等方面的神經(jīng)心理學測試，結(jié)果表明額葉癲癇患者相對于顳葉癲癇患者在計劃和執(zhí)行功能方面明顯減退，而在口語或非口語記憶方面不受影響，而在顳葉癲癇患者檢測以上內(nèi)容得到的是相反的結(jié)果。枕葉癲癇的病例較少，在Gokcay A[7]通過P300和視聽數(shù)字測試對30例枕葉癲癇患者的認知功能進行測定，發(fā)現(xiàn)這些患者在注意和即刻記憶方面較對照組明顯下降。顳葉癲癇對認知功能的影響較大，顳葉特別是海馬參與記憶學習的過程，因此顳葉癲癇患者的認知損害以近遠期記憶障礙為主。另Meletti S等[8]通過對96例顳葉癲癇患者的研究中還發(fā)現(xiàn)由右側(cè)近正中的顳葉硬化所致的癲癇表現(xiàn)有較明顯的面部情緒識別障礙，尤其是對恐懼的表情，且這一表現(xiàn)在早發(fā)性癲癇患者更明顯。至于病灶分別位于左或右側(cè)大腦半球所引起的認知損害不同的觀點，目前傾向于左側(cè)（優(yōu)勢）半球病變表現(xiàn)詞語功能下降，右側(cè)半球病變表現(xiàn)為非處理語言材料能力下降[9]。而且以右側(cè)半球病變比左側(cè)病變對認知損害更常見[8]。2．3 發(fā)病年齡癲癇起病年齡是認知功能預(yù)后的重要因素，比較一致的認為是起病越早提示認知功能損害越嚴重。Smith ML等[10]對一組6-18歲的癲癇兒童進行詞語記憶、視覺記憶、學習技能及注意力保持能力等方面進行研究，結(jié)果顯示發(fā)病較早的兒童得分較低。Hermann B等[11]通過高處理定量磁共振方法對兩組平均年齡分別為7.8歲和平均年齡為23.3歲的癲癇患者的研究發(fā)現(xiàn)起病年齡早的病例組整體腦白質(zhì)容積減少，并認為癲癇的起病年齡影響腦神經(jīng)發(fā)育，起病年齡越早整體腦白質(zhì)容積越少，從而產(chǎn)生明顯的認知損害。2．4 發(fā)作頻率和持續(xù)時間發(fā)作頻率、持續(xù)時間和嚴重程度都會影響認知功能。發(fā)作頻率越頻繁、持續(xù)時間越長對認知功能的損害越大，癲癇持續(xù)狀態(tài)對認知功能的損害更是明顯。值得重視的還有那些非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)由于其表現(xiàn)的不典型和病因的復(fù)雜性等特點給臨床的診治帶來困難，其發(fā)作有時可能持續(xù)時間更長，這樣反復(fù)發(fā)作造成的神經(jīng)病理生理改變不可避免造成對認知的長遠影響。在比較發(fā)作頻率和持續(xù)時間對認知功能的損害方面的差異，基本的觀點是癲癇持續(xù)時間比發(fā)作頻率對認知的影響更明顯[10]。3．癲癇治療對認知功能的影響3．1 藥物治療對認知功能的影響抗癲癇藥物（antiepileptic drugs,AEDS）是被用于減少腦神經(jīng)元的異常放電、興奮，往往是初發(fā)癲癇的首選治療。然而在治療中AEDS也同樣減少正常神經(jīng)元的興奮性，這一點無疑會對認知功能產(chǎn)生不利的影響。有幸的是AEDS如果單藥治療且治療時血藥濃度在一定的范圍內(nèi)它對認知功能的影響非常小。部分患者AEDS治療后因為癲癇發(fā)作的減少或得以控制從而使認知功能出現(xiàn)不同程度的改善。雖然AEDS對行為和認知方面的影響相對于癲癇其他所有因素所造成的影響要小，但由于AEDS仍是目前癲癇患者的主要治療手段，因此對AEDS的影響還是很有必要關(guān)注的。3．1．1 傳統(tǒng)AEDS傳統(tǒng)AEDS在臨床使用時間較長，國內(nèi)外對這些藥物關(guān)于認知功能方面的影響都進行了大量的研究，結(jié)論基本相同。在傳統(tǒng)AEDS中，卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉對認知功能影響相類似，苯巴比妥、苯二氮卓類比卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉對認知損害更明顯[12、13]。值得臨床重視的是多藥聯(lián)合、高劑量給藥、超標準血藥濃度將明顯增加AEDS對認知的影響。3．1．2 新型AEDS近年來很多新的抗癲癇藥物被批準用于臨床，主要有托吡酯、拉莫三嗪、加巴噴丁、替加賓、氨己烯酸、奧卡西平、左乙拉西坦等。相對于傳統(tǒng)藥物來說，新型抗癲癇藥物對認知功能影響較小，負面報道較多的是托吡酯，且結(jié)論并不完全一致。研究發(fā)現(xiàn)在將托吡酯作為添加治療用于頑固性癲癇，其認知損害主要表現(xiàn)為言語流利性下降、語言理解困難和工作記憶減退等[14、15]。然而Aldenkamp A在59 例患者中將托吡酯和丙戊酸鈉添加在卡馬西平上，并設(shè)計一種較理想的用藥模式：低劑量，緩慢加量，較低的治療劑量，長時間觀察。其結(jié)果提示在17項認知功能中僅短期言語記憶的損害較丙戊酸鈉組有明顯差異，其余各項差異不明顯[16]。部分患者即使是緩慢加量，適當?shù)闹委焺┝咳杂休^明顯的認知損害，這可能與個體敏感性有關(guān)[12]?？傮w而言對于托吡酯低起始劑量，緩慢逐漸加量，合適的治療劑量可能減少其認知損害。對于其他新型AEDS對認知功能的負面影響報道不多，雖然有人報道在兒童用加巴噴丁治療可以增加兒童易怒、多動、焦慮的發(fā)生，大劑量可有嗜睡的傾向，但未見加巴噴丁與其他藥物相比明顯認知損害的依據(jù)。Brown ES [17]曾報道拉莫三嗪可以改善癲癇病人的抑郁情緒和認知能力，但其選擇的病例僅有5例。因此有關(guān)新型AEDS對認知功能的影響有待進一步研究。3．2 手術(shù)治療對認知的影響近年來手術(shù)治療是對于難治性癲癇患者的一種可行性治療手段逐漸被認可，如果癲癇灶集中、癇性電活動來自于非主要腦功能區(qū)，那么引起癲癇活動的腦組織是可以被切除的，在這些病例中術(shù)后引起認知功能損害的風險是減少的，而且由于術(shù)后癲癇發(fā)作得以控制和減少了抗癲癇藥物的使用，部分患者的認知功能還會有所改善。目前對于難治性癲癇的手術(shù)治療的主要方法有：前顳葉切除術(shù)（antierior temporal lobectomy ALT）、軟腦膜下多點橫斷術(shù)（multiple subpial transection MST）和迷走神經(jīng)刺激術(shù)（vagal nerve stimulation VNS）。3．2．1前顳葉切除術(shù)(ALT)ALT是目前開展最普遍、也最成功的手術(shù)。這個手術(shù)國外開展較早，自上個世紀八十年代關(guān)于其手術(shù)效果和對認知方面的影響就陸續(xù)有報道。有報道說左側(cè)顳葉切除術(shù)可能會出現(xiàn)語言記憶障礙，右側(cè)顳葉切除術(shù)可能會出現(xiàn)視覺、空間記憶障礙。近年來對于顳葉癲癇通過磁共振確定海馬是否存在硬化，術(shù)中采用皮質(zhì)語言刺激定位等措施在選擇病例、手術(shù)時機和切除范圍等方面得到改進，從而使病人術(shù)后認知功能損害程度減少。ALT手術(shù)對認知功能的影響在成人和兒童不同，Gleissnev U等[18]通過比較兩組均為30例癲癇患者（兒童組平均年齡13歲，成人組平均年齡30歲），兩組均采取顳葉切除術(shù)，觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后三個月時，兩組左側(cè)顳葉切除均顯示有明顯的詞語學習能力下降，在接下來的九個月時間里，只有兒童組能恢復(fù)到術(shù)前水平，而在成人組其認知水平仍然很差，甚至大部分比術(shù)前水平更差；在右側(cè)顳葉切除術(shù)成人組經(jīng)歷了一個短期的視覺記憶明顯下降，而兒童組的視覺記憶得到改善，而且他還發(fā)現(xiàn)兒童顳葉癲癇通過手術(shù)治療他們在注意功能方面得到改善。但對于術(shù)后認知功能恢復(fù)程度和時間也有人提出不同的觀點，Smith ML等[19]通過對30例兒童癲癇術(shù)后認知功能、社會心理和家庭功能進行研究，在他們的實驗中發(fā)現(xiàn)至少在術(shù)后一年內(nèi)這些方面通過手術(shù)并沒有明顯改變。對這一現(xiàn)象的解釋可能是手術(shù)本身的損傷和術(shù)后短期內(nèi)仍需依靠藥物來控制癲癇?？傊d癇患者的年齡、癲癇灶的位置、手術(shù)切除病灶是否徹底、術(shù)前詳細檢查以確定海馬硬化程度等因素均對術(shù)后認知水平有影響[12]。3．2．2 軟腦膜下多點橫斷術(shù)（MST）MST由于其對腦皮質(zhì)功能影響輕微并能有效阻止癇性活動的水平傳播的獨特優(yōu)點，也曾被開展于臨床，但近年的報道不多。既往MST術(shù)后認知功能損害主要表現(xiàn)在命名、詞語流利性、口語閱讀等能力比標準的ALT手術(shù)差。因此有人認為MST術(shù)后語言功能的恢復(fù)比運動功能的恢復(fù)更差[12]。3．2．3 迷走神經(jīng)刺激術(shù)（VNS）VNS是一種類似起搏器樣裝置可以間隙地給予迷走神經(jīng)以電刺激，其目的是通過刺激迷走神經(jīng)從而減少癇性活動的起始和傳播，但其確切機制尚不完全清楚。在對認知方面報道較多的是VNS對癲癇病人情緒的改善。因而有人認為VNS不僅可以使癇性活動減少，它還可以通過減少發(fā)作間接地和手術(shù)本身的直接影響均可改善病人的生活質(zhì)量和情緒[20]。4．其他因素癲癇患者本身的受教育水平也是影響認知功能因素之一，Pai MC等[21]對60例門診初發(fā)癲癇患者并根據(jù)其受教育水平進行分類比較，隨訪一年后觀察發(fā)現(xiàn)受教育水平程度高的患者的認知功能好于受教育水平低的患者,此支持近年提出的“認知保護理論（the cognitive reserve theory）”。影響癲癇患者認知功能的其他因素還包括社會心理因素、腦結(jié)構(gòu)的損傷、遺傳因素等。在一個具體病例往往是多種因素共同作用的結(jié)果。5．今后的研究認知功能障礙是癲癇患者遠期不良預(yù)后的一個重要方面，其影響因素非常復(fù)雜，因此如何防止和減少其發(fā)生是癲癇綜合治療不可缺少的組成部分。隨著神經(jīng)心理學的發(fā)展，癲癇患者的認知功能也越來越受到重視，盡管上述列出多種影響癲癇患者認知功能的因素，但仍有象如何更好地控制亞臨床癲癇發(fā)作、新一代抗癲癇藥物治療和手術(shù)治療對認知功能的影響等問題還有待進一步深入研究。參考文獻1 Trimbl MR. 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