中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

一例足跟部惡性黑色素瘤患者，伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移足跟部黑色素瘤術(shù)前活檢病理明確診斷：足跟部皮膚惡性黑色素瘤，厚度4mm影像學(xué)和病理活檢評(píng)估、規(guī)劃，瘤體局部分級(jí)T4，手術(shù)行局部周緣大于2.0cm的切緣、深度跟墊全層切除+腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢、備清掃手術(shù)切除后缺損創(chuàng)面大?。河?jì)劃手術(shù)切除?修復(fù)皮瓣設(shè)計(jì)取以“足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈”為蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣大小:皮瓣切取與血管蒂部顯露游離蒂部、受區(qū)無(wú)張力縫合，供區(qū)游離植皮。術(shù)后外觀及功能狀態(tài)?康復(fù)后的外觀與足背伸不受限

癌癥是一種嚴(yán)重影響人們身體健康和威脅生命的惡性疾病。近年來(lái)隨著環(huán)境污染的加重，有些癌癥的發(fā)病率還在持續(xù)升高。對(duì)于早期或者中期的癌癥，能夠及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除癌腫，具有潛在可治愈的可能，尤其是對(duì)于一些體檢發(fā)現(xiàn)的非常早期的癌，手術(shù)后很多病人都可以得到根治，可以治愈。但是，癌癥作為一種惡性腫瘤，手術(shù)后，也有可能會(huì)再次發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此綜合治療后的隨訪觀察就顯得極為重要，通常癌癥的隨訪都會(huì)長(zhǎng)達(dá)5年，臨床上也常用5年生存率來(lái)評(píng)價(jià)癌癥治療效果，那么為什么得了癌癥5年是道坎呢？?臨床使用的5年生存率，為何不是3年2年？臨床上通常用“5年生存率”來(lái)評(píng)估腫瘤治療的長(zhǎng)期療效有其一定的科學(xué)性，主要是由于大多數(shù)腫瘤經(jīng)過(guò)綜合治療后，部分患者會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者耐藥進(jìn)展甚至死亡。對(duì)于可通過(guò)根治性手術(shù)切除的腫瘤，約80%的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移事件發(fā)生在根治性手術(shù)后3年內(nèi)，另有約10%左右發(fā)生在根治術(shù)后5年內(nèi)，如果根治術(shù)后5年都沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和幾率就很低了，可以認(rèn)為是臨床治愈（但不代表完全沒(méi)有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），因此，常用5年生存率來(lái)評(píng)估腫瘤治療的療效，也便于比較不同國(guó)家地區(qū)之間治療療效差異。實(shí)際上，這里的5年生存率包括了5年內(nèi)不管是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移但生存期均超過(guò)5年的患者人群（無(wú)瘤生存或帶瘤生存）。此外，臨床上也常用3年無(wú)病生存率來(lái)評(píng)估治療療效，是指術(shù)后3年內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移且仍生存的患者比例，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在3年內(nèi)發(fā)生。越早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤，根治性手術(shù)切除后5年生存率越高。例如結(jié)直腸癌，I期結(jié)直腸癌的5年生存率是90%左右，II期結(jié)直腸癌的5年生存率約70%，III期結(jié)直腸癌的5年生存率約50%。而對(duì)于晚期腫瘤，部分惡性程度高、治療效果差的腫瘤，可能5年生存率為0，對(duì)于這部分患者的療效評(píng)估，經(jīng)常采用的指標(biāo)是中位生存期，是指累積生存率為50%時(shí)所對(duì)應(yīng)的生存時(shí)間，表示有且只有50%的患者可以存活過(guò)這個(gè)時(shí)間。例如晚期肺癌在單純化療年代的中位生存期僅1年左右，意思是只有50%的患者能活過(guò)1年時(shí)間，5年生存率也不到5%。但隨著治療手段的進(jìn)步，晚期肺癌的治療水平大大提高，在免疫治療時(shí)代，晚期肺癌的5年生存率也提高了3-4倍，達(dá)到20%左右。5年生存率越高，意味著治療水平越高，治療效果越好。?確診后的5年內(nèi)，疾病是如何發(fā)展的？確診腫瘤后，不同的分期，治療手段和后續(xù)疾病的發(fā)展不同。對(duì)于最早期（I期）的腫瘤，例如肺癌或腸癌，大多是無(wú)明顯癥狀，而且往往是體檢發(fā)現(xiàn)的，這種情況下手術(shù)是首先治療手段，I期的肺癌和胃腸道腫瘤，均不需要后續(xù)化療，術(shù)后定期復(fù)查。對(duì)于II-III期的腫瘤，在確診后，有些可以直接手術(shù)，術(shù)后行藥物輔助治療，有些遇需要先進(jìn)行手術(shù)前的藥物治療或者放療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)，術(shù)后再行鞏固治療。不論是哪種情況，同樣需要在5年之內(nèi)，定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也能早發(fā)現(xiàn)早治療。而對(duì)于初診即為晚期不可手術(shù)的腫瘤，有部分患者是可以通過(guò)藥物轉(zhuǎn)化治療，達(dá)到可手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，同樣有機(jī)會(huì)達(dá)到根治，例如腸癌肝轉(zhuǎn)移，目前5年生存率達(dá)到30%-40%。另有一些患者則進(jìn)入到藥物長(zhǎng)期的維持控制中，在兼顧患者生活質(zhì)量的同時(shí)，控制腫瘤的發(fā)展，延長(zhǎng)生存時(shí)間。??“5年生存率”或“5年內(nèi)不復(fù)發(fā)”有怎樣的臨床意義？患者應(yīng)該如何看待？“5年生存率”包括了確診腫瘤后存活時(shí)間超過(guò)5年的無(wú)瘤生存患者和帶瘤生存患者；而“5年內(nèi)不復(fù)發(fā)”或者叫5年無(wú)病生存率是指術(shù)后5年內(nèi)沒(méi)有出現(xiàn)復(fù)發(fā)且仍存活患者的比例，這部分患者很大程度上是達(dá)到了臨床治愈。在臨床中，醫(yī)生提到5年生存率，并不是指得了這個(gè)病只能活5年，而是生存時(shí)間能超過(guò)5年的概率，5年生存率越高，說(shuō)明該疾病治療效果越好；而5年內(nèi)不復(fù)發(fā)既體現(xiàn)了治療的效果，也反映了腫瘤本身的生物學(xué)行為惡性度并不是那么高，治愈率較高。?

2017年歐洲腫瘤年會(huì)期間，歐洲腫瘤協(xié)會(huì)（ESMO）前主席Pierre-Arrmand教授問(wèn)我一個(gè)問(wèn)題，你關(guān)注過(guò)乳腺癌患者康復(fù)后的性健康問(wèn)題嗎？我一時(shí)語(yǔ)塞，這個(gè)問(wèn)題確實(shí)沒(méi)有關(guān)注過(guò)！他進(jìn)一步說(shuō)，眾多的觀察表明，乳腺癌患者的性功能減退已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的健康和生存?；叵霃氖履[瘤診治工作近30年間治療了大量的乳腺癌癌患者，盡管由于治療手段的不斷豐富和提高，患者的生存時(shí)間有了非常大的改觀，但隨之也有許多問(wèn)題顯現(xiàn)出來(lái)，比如內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)潮熱、易怒，陰道流血、干澀不適等，部分患者還伴隨著睡眠、日?；顒?dòng)能力方面的巨大改變，其對(duì)女性患者的健康的不利影響顯而易見。通常，作為醫(yī)生，特別是目前臨床醫(yī)學(xué)高度?？苹那闆r下，可能僅關(guān)注乳腺癌本身的問(wèn)題，比如患者接受的治療方式（方法）、自我感受、臟器功能和生存時(shí)間等。但有一個(gè)重要的問(wèn)題常常被忽略，那就是乳腺癌患者的性健康問(wèn)題。然而，作為人體的重要生理活動(dòng)和健康的標(biāo)志，性功能和性活動(dòng)對(duì)乳腺癌患者保持正常的心理和身體健康是十分重要的。那么為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？又如何來(lái)克服呢？對(duì)于乳腺癌的性問(wèn)題，幾乎所有的患者都采取了避而不談的態(tài)度，可能原因是由于中國(guó)儒學(xué)文化的含蓄，也有可能認(rèn)為是無(wú)關(guān)話題（相對(duì)于乳腺癌治療來(lái)說(shuō)）。其實(shí)，絕大部分患者在乳腺癌的治療過(guò)程中，或治療后，都經(jīng)歷了或多或少的性功能減退（有報(bào)告發(fā)生率達(dá)90%以上）。因此，我國(guó)乳腺癌患者的性功能狀態(tài)和其對(duì)患者身心健康的影響，應(yīng)該是被大大忽視的。事實(shí)上，定期評(píng)估女性的性功能狀態(tài)，對(duì)于患者提高生活質(zhì)量，進(jìn)而對(duì)乳腺癌患者的整體健康狀態(tài)和生存，可能會(huì)有較大影響。眾所周知，乳腺作為女性的第二性征，是一種重要的性器官，在維持女性形象、生理和心理健康及生活自信方面具有非常重要的作用。但在經(jīng)歷了一系列抗腫瘤治療，比如手術(shù)（造成患者形體損害），化療和內(nèi)分泌治療（卵巢功能減退），患者將發(fā)生身體和心理方面的巨大變化，也必將削弱患者自信，進(jìn)而對(duì)健康本身產(chǎn)生不利影響。最近，發(fā)表于ResearchSquare.com網(wǎng)站上的一項(xiàng)研究，由SusanG.Komen基金會(huì)和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院資助，KarenLisaSmith博士團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)，從多維度觀察指標(biāo)理清其中脈絡(luò)，讓我們來(lái)一探究竟。???研究目的：為什么關(guān)注乳腺癌患者性健康如此重要？激素受體陽(yáng)性(HR)乳腺癌的輔助內(nèi)分泌療法，包括芳香化酶抑制劑(AI)、他莫昔芬和卵巢功能抑制或消融，可導(dǎo)致陰道干燥、性交困難、難以達(dá)到高潮和性欲減退。另外，部分乳腺癌患者進(jìn)行的放射治療會(huì)對(duì)人體的感官感覺(jué)產(chǎn)生不利影響。此外，大部分接受化療的患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，或者是停止，這與化療藥物造成卵巢功能的損傷減退關(guān)系密切。外科手術(shù)進(jìn)行的乳腺切除和內(nèi)分泌治療后肥胖引起的身體形象問(wèn)題也會(huì)對(duì)乳腺癌患者的自信造成很大挫傷，部分造成或加重性功能障礙。???基于上述因素，定期評(píng)估患有早期乳腺癌的女性內(nèi)分泌癥狀惡化和身體功能惡化是必要的，并且可能通過(guò)及時(shí)識(shí)別，早期干預(yù)以改善性功能。研究方法研究者對(duì)2012年3月至2016年12月期間開始輔助內(nèi)分泌治療的300名I-III期女性乳腺癌患者進(jìn)行了前瞻性臨床隊(duì)列設(shè)計(jì)，并對(duì)其所接受的治療（包括手術(shù)、化療、不同的內(nèi)分泌治療方案）、癥狀及自我感受等進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)5年（60個(gè)月）的觀察，并依據(jù)相關(guān)模型進(jìn)行二次分析，以保證結(jié)論的客觀性和準(zhǔn)確性。研究者詳細(xì)記錄了參與者在3、6、12、24、36、48和60個(gè)月內(nèi)分泌治療期間常見癥狀和自我感受，包括性功能的自我評(píng)價(jià)，通過(guò)對(duì)相關(guān)8個(gè)指標(biāo)進(jìn)行量化打分，構(gòu)建測(cè)量評(píng)估模型（theMedicalOutcomesStudySexualProblems(MOS-SP)）并對(duì)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分的數(shù)值變化評(píng)估性功能的減退程度。主要結(jié)果在300名參與者中，平均年齡為62歲，84.3%患有I-II期乳腺癌。在輔助內(nèi)分泌治療之前，44%接受了乳房切除術(shù)，28.2%接受了化療，66.3%接受了放療。在開始的治療中，55%僅接受AI，39.7%僅接受他莫昔芬，5%接受他莫昔芬加卵巢功能抑制(OFS)，1名患者接受AI加OFS。5名患者在內(nèi)分泌治療類型之間進(jìn)行了交替使用。與基線（乳腺癌治療前）相比，75.7%的患者幾乎在任何時(shí)間點(diǎn)都出現(xiàn)了內(nèi)分泌的癥狀惡化、體力狀態(tài)的惡化和明顯的性功能下降：內(nèi)分泌癥狀惡化（優(yōu)勢(shì)比[OR]，1.34，P=0.001）引起的性功能減退尤為明顯，而身體功能惡化（OR，1.08；P=0.06）和既往乳房切除術(shù)（OR，1.45；P=0.09）與性功能惡化的關(guān)系相對(duì)較弱。綜上所述，由于腫瘤本身的因素，以及相關(guān)治療（特別是內(nèi)分泌治療）的影響，乳腺癌患者體內(nèi)的相關(guān)激素正在發(fā)生急劇改變，絕大部分患者要經(jīng)歷不同程度的性功能減退，從而帶來(lái)嚴(yán)重的心理和身體方面的負(fù)面影響，也必將嚴(yán)重影響患者的身心健康。如何解決？鑒于乳腺癌的多種治療手段與性功能減退有一定的關(guān)系，而這種改變既有身體方面的，也有心理層次的，多半相互摻雜，相互影響，對(duì)乳腺癌患者的深層次影響不可低估。研究者提出了初步的解決方案。首先是在治療乳腺癌時(shí)除了關(guān)注乳腺癌本身的療效外，還有關(guān)注患者的性功能和性健康，及時(shí)識(shí)別，并針對(duì)性地進(jìn)行臨床宣教，減少相關(guān)癥狀對(duì)患者心理、身體等方面的負(fù)面影響。??第二，提高乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和保乳手術(shù)率。鑒于近20年的隨訪資料，根治性乳房切除與保乳手術(shù)在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面并無(wú)差異，而保乳術(shù)后局部放療又能彌補(bǔ)局部控制不足的實(shí)際情況，針對(duì)乳腺切除，盡可能可能通過(guò)保乳手術(shù)或新輔助降級(jí)保乳手術(shù)，或根治術(shù)后的乳房重建，盡可能減少對(duì)女性形體的影響，維持女性朋友的良好形象，減少因形體改變?cè)斐傻男睦韱?wèn)題最終演變?yōu)樾岳涞绊懭娴纳硇慕】?。第三，化療期間適當(dāng)應(yīng)用卵巢功能保護(hù)劑（OFS），減低化療對(duì)卵巢功能造成的不可逆性抑制，使患者在乳腺癌治療結(jié)束后卵巢功能可及時(shí)恢復(fù)，盡量減少對(duì)性功能和性健康的影響。第四，呼吁家庭、社會(huì)和政府關(guān)愛女性，從社會(huì)風(fēng)氣、文化引導(dǎo)甚至從政策層面對(duì)乳腺癌患者提供各種支持，鼓勵(lì)乳腺癌患者積極參與形式多樣的社會(huì)活動(dòng)，拒絕封閉，回歸社會(huì)，這對(duì)于患者身心健康的保持，有百利而無(wú)一害。