中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院

一例足跟部惡性黑色素瘤患者，伴腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移足跟部黑色素瘤術(shù)前活檢病理明確診斷：足跟部皮膚惡性黑色素瘤，厚度4mm影像學(xué)和病理活檢評估、規(guī)劃，瘤體局部分級T4，手術(shù)行局部周緣大于2.0cm的切緣、深度跟墊全層切除+腹股溝前哨淋巴結(jié)活檢、備清掃手術(shù)切除后缺損創(chuàng)面大?。河?jì)劃手術(shù)切除?修復(fù)皮瓣設(shè)計(jì)取以“足底內(nèi)側(cè)動脈”為蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣大小:皮瓣切取與血管蒂部顯露游離蒂部、受區(qū)無張力縫合，供區(qū)游離植皮。術(shù)后外觀及功能狀態(tài)?康復(fù)后的外觀與足背伸不受限

癌癥是一種嚴(yán)重影響人們身體健康和威脅生命的惡性疾病。近年來隨著環(huán)境污染的加重，有些癌癥的發(fā)病率還在持續(xù)升高。對于早期或者中期的癌癥，能夠及時進(jìn)行手術(shù)切除癌腫，具有潛在可治愈的可能，尤其是對于一些體檢發(fā)現(xiàn)的非常早期的癌，手術(shù)后很多病人都可以得到根治，可以治愈。但是，癌癥作為一種惡性腫瘤，手術(shù)后，也有可能會再次發(fā)生復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此綜合治療后的隨訪觀察就顯得極為重要，通常癌癥的隨訪都會長達(dá)5年，臨床上也常用5年生存率來評價癌癥治療效果，那么為什么得了癌癥5年是道坎呢？?臨床使用的5年生存率，為何不是3年2年？臨床上通常用“5年生存率”來評估腫瘤治療的長期療效有其一定的科學(xué)性，主要是由于大多數(shù)腫瘤經(jīng)過綜合治療后，部分患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或者耐藥進(jìn)展甚至死亡。對于可通過根治性手術(shù)切除的腫瘤，約80%的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移事件發(fā)生在根治性手術(shù)后3年內(nèi)，另有約10%左右發(fā)生在根治術(shù)后5年內(nèi)，如果根治術(shù)后5年都沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)和幾率就很低了，可以認(rèn)為是臨床治愈（但不代表完全沒有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)），因此，常用5年生存率來評估腫瘤治療的療效，也便于比較不同國家地區(qū)之間治療療效差異。實(shí)際上，這里的5年生存率包括了5年內(nèi)不管是否復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移但生存期均超過5年的患者人群（無瘤生存或帶瘤生存）。此外，臨床上也常用3年無病生存率來評估治療療效，是指術(shù)后3年內(nèi)沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移且仍生存的患者比例，因?yàn)榇蠖鄶?shù)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是在3年內(nèi)發(fā)生。越早期發(fā)現(xiàn)的腫瘤，根治性手術(shù)切除后5年生存率越高。例如結(jié)直腸癌，I期結(jié)直腸癌的5年生存率是90%左右，II期結(jié)直腸癌的5年生存率約70%，III期結(jié)直腸癌的5年生存率約50%。而對于晚期腫瘤，部分惡性程度高、治療效果差的腫瘤，可能5年生存率為0，對于這部分患者的療效評估，經(jīng)常采用的指標(biāo)是中位生存期，是指累積生存率為50%時所對應(yīng)的生存時間，表示有且只有50%的患者可以存活過這個時間。例如晚期肺癌在單純化療年代的中位生存期僅1年左右，意思是只有50%的患者能活過1年時間，5年生存率也不到5%。但隨著治療手段的進(jìn)步，晚期肺癌的治療水平大大提高，在免疫治療時代，晚期肺癌的5年生存率也提高了3-4倍，達(dá)到20%左右。5年生存率越高，意味著治療水平越高，治療效果越好。?確診后的5年內(nèi)，疾病是如何發(fā)展的？確診腫瘤后，不同的分期，治療手段和后續(xù)疾病的發(fā)展不同。對于最早期（I期）的腫瘤，例如肺癌或腸癌，大多是無明顯癥狀，而且往往是體檢發(fā)現(xiàn)的，這種情況下手術(shù)是首先治療手段，I期的肺癌和胃腸道腫瘤，均不需要后續(xù)化療，術(shù)后定期復(fù)查。對于II-III期的腫瘤，在確診后，有些可以直接手術(shù)，術(shù)后行藥物輔助治療，有些遇需要先進(jìn)行手術(shù)前的藥物治療或者放療，待腫瘤縮小后再行手術(shù)，術(shù)后再行鞏固治療。不論是哪種情況，同樣需要在5年之內(nèi)，定期復(fù)查，防止復(fù)發(fā)，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移也能早發(fā)現(xiàn)早治療。而對于初診即為晚期不可手術(shù)的腫瘤，有部分患者是可以通過藥物轉(zhuǎn)化治療，達(dá)到可手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，同樣有機(jī)會達(dá)到根治，例如腸癌肝轉(zhuǎn)移，目前5年生存率達(dá)到30%-40%。另有一些患者則進(jìn)入到藥物長期的維持控制中，在兼顧患者生活質(zhì)量的同時，控制腫瘤的發(fā)展，延長生存時間。??“5年生存率”或“5年內(nèi)不復(fù)發(fā)”有怎樣的臨床意義？患者應(yīng)該如何看待？“5年生存率”包括了確診腫瘤后存活時間超過5年的無瘤生存患者和帶瘤生存患者；而“5年內(nèi)不復(fù)發(fā)”或者叫5年無病生存率是指術(shù)后5年內(nèi)沒有出現(xiàn)復(fù)發(fā)且仍存活患者的比例，這部分患者很大程度上是達(dá)到了臨床治愈。在臨床中，醫(yī)生提到5年生存率，并不是指得了這個病只能活5年，而是生存時間能超過5年的概率，5年生存率越高，說明該疾病治療效果越好；而5年內(nèi)不復(fù)發(fā)既體現(xiàn)了治療的效果，也反映了腫瘤本身的生物學(xué)行為惡性度并不是那么高，治愈率較高。?

2017年歐洲腫瘤年會期間，歐洲腫瘤協(xié)會（ESMO）前主席Pierre-Arrmand教授問我一個問題，你關(guān)注過乳腺癌患者康復(fù)后的性健康問題嗎？我一時語塞，這個問題確實(shí)沒有關(guān)注過！他進(jìn)一步說，眾多的觀察表明，乳腺癌患者的性功能減退已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者的健康和生存?；叵霃氖履[瘤診治工作近30年間治療了大量的乳腺癌癌患者，盡管由于治療手段的不斷豐富和提高，患者的生存時間有了非常大的改觀，但隨之也有許多問題顯現(xiàn)出來，比如內(nèi)分泌治療后出現(xiàn)潮熱、易怒，陰道流血、干澀不適等，部分患者還伴隨著睡眠、日?；顒幽芰Ψ矫娴木薮蟾淖?，其對女性患者的健康的不利影響顯而易見。通常，作為醫(yī)生，特別是目前臨床醫(yī)學(xué)高度專科化的情況下，可能僅關(guān)注乳腺癌本身的問題，比如患者接受的治療方式（方法）、自我感受、臟器功能和生存時間等。但有一個重要的問題常常被忽略，那就是乳腺癌患者的性健康問題。然而，作為人體的重要生理活動和健康的標(biāo)志，性功能和性活動對乳腺癌患者保持正常的心理和身體健康是十分重要的。那么為什么會出現(xiàn)這種情況呢？又如何來克服呢？對于乳腺癌的性問題，幾乎所有的患者都采取了避而不談的態(tài)度，可能原因是由于中國儒學(xué)文化的含蓄，也有可能認(rèn)為是無關(guān)話題（相對于乳腺癌治療來說）。其實(shí)，絕大部分患者在乳腺癌的治療過程中，或治療后，都經(jīng)歷了或多或少的性功能減退（有報(bào)告發(fā)生率達(dá)90%以上）。因此，我國乳腺癌患者的性功能狀態(tài)和其對患者身心健康的影響，應(yīng)該是被大大忽視的。事實(shí)上，定期評估女性的性功能狀態(tài)，對于患者提高生活質(zhì)量，進(jìn)而對乳腺癌患者的整體健康狀態(tài)和生存，可能會有較大影響。眾所周知，乳腺作為女性的第二性征，是一種重要的性器官，在維持女性形象、生理和心理健康及生活自信方面具有非常重要的作用。但在經(jīng)歷了一系列抗腫瘤治療，比如手術(shù)（造成患者形體損害），化療和內(nèi)分泌治療（卵巢功能減退），患者將發(fā)生身體和心理方面的巨大變化，也必將削弱患者自信，進(jìn)而對健康本身產(chǎn)生不利影響。最近，發(fā)表于ResearchSquare.com網(wǎng)站上的一項(xiàng)研究，由SusanG.Komen基金會和美國國立衛(wèi)生研究院資助，KarenLisaSmith博士團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)，從多維度觀察指標(biāo)理清其中脈絡(luò)，讓我們來一探究竟。???研究目的：為什么關(guān)注乳腺癌患者性健康如此重要？激素受體陽性(HR)乳腺癌的輔助內(nèi)分泌療法，包括芳香化酶抑制劑(AI)、他莫昔芬和卵巢功能抑制或消融，可導(dǎo)致陰道干燥、性交困難、難以達(dá)到高潮和性欲減退。另外，部分乳腺癌患者進(jìn)行的放射治療會對人體的感官感覺產(chǎn)生不利影響。此外，大部分接受化療的患者出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，或者是停止，這與化療藥物造成卵巢功能的損傷減退關(guān)系密切。外科手術(shù)進(jìn)行的乳腺切除和內(nèi)分泌治療后肥胖引起的身體形象問題也會對乳腺癌患者的自信造成很大挫傷，部分造成或加重性功能障礙。???基于上述因素，定期評估患有早期乳腺癌的女性內(nèi)分泌癥狀惡化和身體功能惡化是必要的，并且可能通過及時識別，早期干預(yù)以改善性功能。研究方法研究者對2012年3月至2016年12月期間開始輔助內(nèi)分泌治療的300名I-III期女性乳腺癌患者進(jìn)行了前瞻性臨床隊(duì)列設(shè)計(jì)，并對其所接受的治療（包括手術(shù)、化療、不同的內(nèi)分泌治療方案）、癥狀及自我感受等進(jìn)行了長達(dá)5年（60個月）的觀察，并依據(jù)相關(guān)模型進(jìn)行二次分析，以保證結(jié)論的客觀性和準(zhǔn)確性。研究者詳細(xì)記錄了參與者在3、6、12、24、36、48和60個月內(nèi)分泌治療期間常見癥狀和自我感受，包括性功能的自我評價，通過對相關(guān)8個指標(biāo)進(jìn)行量化打分，構(gòu)建測量評估模型（theMedicalOutcomesStudySexualProblems(MOS-SP)）并對觀察指標(biāo)進(jìn)行評估，根據(jù)評分的數(shù)值變化評估性功能的減退程度。主要結(jié)果在300名參與者中，平均年齡為62歲，84.3%患有I-II期乳腺癌。在輔助內(nèi)分泌治療之前，44%接受了乳房切除術(shù)，28.2%接受了化療，66.3%接受了放療。在開始的治療中，55%僅接受AI，39.7%僅接受他莫昔芬，5%接受他莫昔芬加卵巢功能抑制(OFS)，1名患者接受AI加OFS。5名患者在內(nèi)分泌治療類型之間進(jìn)行了交替使用。與基線（乳腺癌治療前）相比，75.7%的患者幾乎在任何時間點(diǎn)都出現(xiàn)了內(nèi)分泌的癥狀惡化、體力狀態(tài)的惡化和明顯的性功能下降：內(nèi)分泌癥狀惡化（優(yōu)勢比[OR]，1.34，P=0.001）引起的性功能減退尤為明顯，而身體功能惡化（OR，1.08；P=0.06）和既往乳房切除術(shù)（OR，1.45；P=0.09）與性功能惡化的關(guān)系相對較弱。綜上所述，由于腫瘤本身的因素，以及相關(guān)治療（特別是內(nèi)分泌治療）的影響，乳腺癌患者體內(nèi)的相關(guān)激素正在發(fā)生急劇改變，絕大部分患者要經(jīng)歷不同程度的性功能減退，從而帶來嚴(yán)重的心理和身體方面的負(fù)面影響，也必將嚴(yán)重影響患者的身心健康。如何解決？鑒于乳腺癌的多種治療手段與性功能減退有一定的關(guān)系，而這種改變既有身體方面的，也有心理層次的，多半相互摻雜，相互影響，對乳腺癌患者的深層次影響不可低估。研究者提出了初步的解決方案。首先是在治療乳腺癌時除了關(guān)注乳腺癌本身的療效外，還有關(guān)注患者的性功能和性健康，及時識別，并針對性地進(jìn)行臨床宣教，減少相關(guān)癥狀對患者心理、身體等方面的負(fù)面影響。??第二，提高乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)和保乳手術(shù)率。鑒于近20年的隨訪資料，根治性乳房切除與保乳手術(shù)在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移方面并無差異，而保乳術(shù)后局部放療又能彌補(bǔ)局部控制不足的實(shí)際情況，針對乳腺切除，盡可能可能通過保乳手術(shù)或新輔助降級保乳手術(shù)，或根治術(shù)后的乳房重建，盡可能減少對女性形體的影響，維持女性朋友的良好形象，減少因形體改變造成的心理問題最終演變?yōu)樾岳涞绊懭娴纳硇慕】?。第三，化療期間適當(dāng)應(yīng)用卵巢功能保護(hù)劑（OFS），減低化療對卵巢功能造成的不可逆性抑制，使患者在乳腺癌治療結(jié)束后卵巢功能可及時恢復(fù)，盡量減少對性功能和性健康的影響。第四，呼吁家庭、社會和政府關(guān)愛女性，從社會風(fēng)氣、文化引導(dǎo)甚至從政策層面對乳腺癌患者提供各種支持，鼓勵乳腺癌患者積極參與形式多樣的社會活動，拒絕封閉，回歸社會，這對于患者身心健康的保持，有百利而無一害。