濮陽市第三人民醫(yī)院

2014-06-06 18:11 來源：中華全科醫(yī)師雜志 作者：袁明霞 字體大?。? 糖尿病腎病和視網(wǎng)膜病變是常見的糖尿病微血管并發(fā)癥，是成人致肓和導(dǎo)致終末期腎病透析的常見原因。血糖水平是影響糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展的重要因素，同時有大型臨床研究表明血壓也起著至關(guān)重要的作用。嚴(yán)格控制血糖水平可以減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，但嚴(yán)格控制血壓的作用史明顯。24h動態(tài)血壓監(jiān)測因具有重復(fù)性好、方便及不受環(huán)境與心理因素影響等優(yōu)點，已成為臨床研究血壓規(guī)律的常用手段。本文對動態(tài)血壓監(jiān)測中的常用指標(biāo)與糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)性的研究進展，綜述如下。一、動態(tài)血壓監(jiān)測中的常用指標(biāo)及其意義動態(tài)血壓監(jiān)測最早開展于20世紀(jì)60年代，操作方便、不受環(huán)境與心理因素的影響，結(jié)果重復(fù)性好，可真實反映各時點的血壓狀況，揭示高血壓患者血壓波動特點及晝夜變化規(guī)律。方法是采用上臂袖帶間隙性自動充氣加壓，然后采集氣囊內(nèi)的壓力波信號，從而得到血壓水平數(shù)據(jù)與波動規(guī)律?？商峁┑闹笜?biāo)有：①24h平均動脈壓：包括平均收縮壓與舒張壓，定義為24h收縮壓及舒張壓的平均值。②平均脈壓：定義為平均收縮壓及平均舒張壓的差值。③血壓負(fù)荷：定義為24h或日間血壓>140/90mmHg(1mmHg=0.133 kpa)、夜間血壓>120/80mmHg的時間比例，<20％為正常，20％～50％為輕度升高，>50％為明顯升高。④血壓晝夜節(jié)律紊亂：包括非杓狀血壓、超杓狀血壓與反杓狀血壓。正常的血壓模式為呈雙峰一谷的長柄杓狀。從清晨6：00左右覺醒后血壓開始上升，約8:：00～9：00達白晝高峰，以后漸趨下降至平穩(wěn)狀態(tài)，12：00～14：00降至白晝最低點，至17：00～18：00出現(xiàn)白晝第2個高峰，夜間0：00～2：00左有為最低點，出現(xiàn)一個夜間低谷，以后血壓漸趨平穩(wěn)。如夜間血壓較白天血壓下降幅度>20%，稱為超杓狀血壓；如夜間血壓較白天血壓升高，稱為反杓狀血壓。這些血壓晝夜節(jié)律紊亂，在血壓正常者與高血壓患者中均存在。血壓正常者中約25％出現(xiàn)血壓節(jié)律紊亂，而高血壓患者中約40％有血壓節(jié)律紊亂。血壓節(jié)律紊亂與動脈硬化、靶器官損害及心腦血管事件、腎功能損害等密切相關(guān)，因此臨床降壓方案需符合生理規(guī)律的要求。⑤隱匿性高血壓：定義為辦公室血壓<140 90="">135/85mmHg。二、血壓監(jiān)測指標(biāo)與糖尿病腎病的相關(guān)性研究證實，l型與2型糖尿病患者的動態(tài)血壓監(jiān)測指標(biāo)與糖尿病腎病相關(guān)，包括起始和發(fā)展階段，尤其是l型糖尿病患者相關(guān)性更明顯。l.平均血壓與糖尿病腎?。簂型糖尿病患者在腎病的起始階段，即使血壓正常，其日間及夜間平均血壓已開始升高。1997年P(guān)ecis等對一組尿微量白蛋白(uAER)正常但存存腎臟高灌注(腎小球濾過率>134 ml/min)的1型糖尿病患者進行了隨訪發(fā)現(xiàn)，與濾過率正常的對照組相比，夜間平均舒張壓明顯升高。在合并高血壓患者中，也有類似的發(fā)現(xiàn)。2010年Cobuz和Datcu報道了112例合并高血壓的l型糖尿病患者隨訪5年結(jié)果，進展為微量白蛋白尿患者的夜間及日間平均舒張壓、夜間收縮壓均明顯高于對照組。平均血壓不僅與糖尿病腎病的發(fā)生有關(guān)，也影響著腎病的發(fā)展。2003年Lengyel等報道，53例血壓正常、uAER正常的l型糖尿病患者觀察5年后，進展為微量及大量蛋白尿者的夜間平均舒張壓明顯升高。以上研究表明，平均血壓在一定程度上預(yù)測了糖尿病腎病的發(fā)展。同樣的結(jié)果在2型糖尿病患者中也得到證實。2006年Bordier等對94例2型糖尿病(血壓正常)患者進行前瞻性隊列研究，uAER升高組的夜間平均血壓明顯高于uAER正常組。對已經(jīng)存在糖尿病腎病的患者研究發(fā)現(xiàn)，平均血壓 與尿蛋白的水平有相關(guān)性。2011年孫紅喜等報道，194例2型糖尿病患者按照尿蛋白水平分為4組，結(jié)果顯示隨尿白蛋白水平增高及腎功能下降，24 h、日間與夜間的收縮壓和舒張壓均逐漸升高。同樣，Li等對62例2型糖尿病腎病患者的動態(tài)血壓監(jiān)測顯示，夜間平均收縮壓與24 h尿蛋白水平呈正相關(guān)。2.非杓狀血壓與糖尿病腎?。籎esic等對多個社區(qū)的人群進行流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在非糖尿病人群中19％為非杓狀血壓，而在l型糖尿病患者中比例為78％，在2型糖尿病患者中比例約為30％，在I型糖尿病患者中，此相關(guān)性得到更多研究的證實。2013年Ubetagoyena Arrieta等報道了對6l例l型糖尿病兒童進行動態(tài)血壓監(jiān)測的結(jié)果，這些患兒均無持續(xù)性蛋白尿，隨訪觀察發(fā)現(xiàn)其中39％為非杓狀血壓，腎小球濾過率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示，夜間血壓紊亂在糖尿病腎病的早期就已經(jīng)出現(xiàn)。2011年Jesic等報道的60例成人l型糖尿病患者中，尿蛋白正常者中38.5％為非杓狀血壓，而UAER陽性者為62.5％，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示尿蛋白與非杓狀血壓相關(guān)。在2型糖尿病患者中同樣發(fā)現(xiàn)了夜間血壓紊亂與糖尿病腎病的相關(guān)性。2011年孫紅喜等報道的194例2型糖尿病患者的非杓狀血壓與24 h尿白蛋白水平呈正相關(guān)。同年，Jennersio等對663例2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，非杓狀血壓組uAER 陽性比例明顯高于對照組。非杓狀血壓對糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的作用研究結(jié)果不同，因而存在爭議。另外，尚無與超杓狀血壓、反杓狀血壓相關(guān)性的研究。3.血壓負(fù)荷與糖尿病腎?。涸趌型糖尿病及2型糖尿病患者中，血壓負(fù)荷與uAER的相關(guān)性均已得到證實。Darcan等對68例l型糖尿病青少年患者行前瞻性研究顯示，日間與24h舒張壓力負(fù)荷與UAER陽性呈相關(guān)性(r值為0.419和O.387)。4.隱匿性高血壓與糖尿病腎?。宏P(guān)于隱匿性高血壓對糖尿病慢性并發(fā)癥的影響，在2006年一項對巴西的2型糖尿病患者研究中得到了證實，且隱匿性高血壓患者發(fā)展為糖尿病腎病的幾率更高。另外，2010年Rodrigues等發(fā)現(xiàn)，隱匿性高血壓尤其是隱匿性夜間高血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變呈正相關(guān)關(guān)系。三、血壓監(jiān)測指標(biāo)與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性l.平均血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變：2008年一項對巴西人l型糖尿病患者進行的隊列發(fā)現(xiàn)，24 h平均血壓及日間舒張壓可以預(yù)測糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生及發(fā)展。在對2型糖尿病患者的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，存在糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者24 h日間及夜間半均收縮壓及舒張壓明顯高于沒有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者。2011年Kramer等對207例2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，午后血壓升高包括舒張壓及收縮壓，與糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生存在相關(guān)性。2.夜間血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變：Rodrigues等對188例l型糖尿病患者進行的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，夜間半均血壓>120/70 mmHg時糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率增加。在2型糖尿病患者中，2008年Leitao等對270例2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn)，夜間血壓尤其是收縮壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變存在相關(guān)性。Felicio等對86例合并2型糖尿病和高血壓的患者進行動態(tài)血壓監(jiān)測以及眼底鏡檢查，發(fā)現(xiàn)有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者相對于沒有糠尿病視網(wǎng)膜病變的患者夜間平均收縮壓明顯升高，這種差異獨立于日間血壓、年齡、性別、糖尿病病程及BMI。關(guān)于超杓狀血壓及反杓狀血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變的相關(guān)性，尚無相關(guān)的臨床報道。四、藥物針對性治療及效果目前已針對糖尿病患者血壓波動紊亂進行了一系列的研究，治療藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、利尿劑、α受體阻滯劑等。在降低夜間高血壓及恢復(fù)杓狀血壓曲線方面。AcEI及ARB類更具優(yōu)勢。研究表明，特異性降低夜間高血壓可以緩解腎病的發(fā)生及發(fā)展。例如2005年Hermida等發(fā)現(xiàn)睡前服用纈沙坦能夠平穩(wěn)降低夜間血壓并且顯著減少尿蛋白排泄。2013年，Yanagi等對46例合并高血壓的慢性腎臟疾病患者進行研究發(fā)現(xiàn)，奧美沙坦治療組的夜間血壓達標(biāo)率明顯高于對照組，尿白蛋白水平明顯降低，提示ARB類藥物對腎臟有保護作用。目前，尚無關(guān)于降低夜間高血壓與糖尿病視網(wǎng)膜病變進展的臨床研究。

高血壓的是指在未服用抗高血壓藥物的情況下，收縮壓≥140mmHg，和/或舒張壓≥90mmHg。在我國大約有19%(約1.6億)的人患有高血壓。高血壓患者腎小球的濾過壓力增大了，導(dǎo)致腎小球內(nèi)的壓力也增高。這就好比一個篩子濾過一側(cè)的壓力增高，濾過的東西就會增多。所以患上高血壓后很容易出現(xiàn)蛋白尿，因為蛋白在通過“篩子”時被增高的壓力濾出，漏到了尿液里。時間長了，這個“篩子”本身也發(fā)生了一些變化，這就是我們常說的腎小球濾過膜病變。高血壓腎病其本質(zhì)就是腎臟細小動脈的硬化導(dǎo)致小球小管病變，造成蛋白尿，以后還會發(fā)展成腎功能不全，腎功能不全到最嚴(yán)重的階段就是尿毒癥了。高血壓腎病患者大多沒有明顯不適，必須通過一些特殊的檢查才能診斷，因而早期多被忽視。高血壓引起腎臟損害的最早臨床表現(xiàn)為夜尿增多，在此之前，常規(guī)的血液和尿液檢查往往都是正常的，但應(yīng)用比較敏感的檢查手段可以發(fā)現(xiàn)尿液異常，其中最主要的是尿微量白蛋白排出量增加。一旦高血壓患者出現(xiàn)尿微量白蛋白排出增加，就要更加重視高血壓的治療，因為這意味著隨后不久可能就會出現(xiàn)腎、心、腦等臟器的明顯損害。反過來，腎臟病也是高血壓的重要病因，它們二者是互為因果的。許多疾病，如腎臟疾病、腎血管疾病、內(nèi)分泌疾病等都可引起高血壓，這些高血壓稱為繼發(fā)性高血壓。而腎臟疾病引起高血壓是繼發(fā)性高血壓中最常見的。腎臟病會引起高血壓的原因和機制有很多，人們對其機制的解釋一般有兩種，一是腎素分泌增加，造成血管收縮；二是水鈉潴留造成血容量過多。由此可見，高血壓與腎病互為因果，如果不加以控制，就會形成惡性循環(huán)。高血壓的病人需要低鹽、低脂、低熱量飲食。如果同時還有腎臟病，則要根據(jù)腎功能的情況來限制相應(yīng)的飲食。我們治療的目的是：第一要降低血壓；第二要保護腎臟；第三要減少或減緩尿毒癥的發(fā)生。最后提請大家注意：(1)初次發(fā)現(xiàn)高血壓，必須作全面檢查明確有無腎臟病，尤其是40歲以下，或伴糖尿病、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥和痛風(fēng)，有水腫、尿泡沫多、夜尿多和腰酸等，有腎臟病家族史；(2)對于高血壓的治療，如何保護腎臟非常重要。應(yīng)定期進行腎臟方面的檢查，及時調(diào)節(jié)降壓和腎臟保護的治療方案；（3）當(dāng)高血壓變得難以控制時，應(yīng)考慮是否合并了腎臟??；（4）定期作尿液檢查對預(yù)測心臟病和中風(fēng)等十分重要；（5）當(dāng)同時有高血壓和腎臟病時，降壓藥的選擇和使用必須慎重。