內(nèi)分泌科

常常有糖尿病人會問我：“糖尿病會影響壽命嗎？”我以前總是安慰地說：“只要控制好血糖，長壽的糖尿病老人也有很多的。國外那些1型糖尿病人有的注射胰島素長達50-60年以上。”現(xiàn)在，我再也不會這么說了。因為根據(jù)最新發(fā)表在著名《美國醫(yī)學(xué)會雜志》（JAMA）的一篇文章顯示：20歲以上的1型糖尿病人，男性的預(yù)期壽命減少了11.1年，女性患者減少了12.9年。這是來源于一項蘇格蘭全國從2008年至2010年1型糖尿病人注冊登記研究。在此期間，總共有24691名20歲以上的1型糖尿病人登記注冊，其病人年達到67712，期間1043名死亡。研究統(tǒng)計結(jié)果顯示：20歲以上的1型糖尿病人，男性患者的預(yù)期壽命增加46.2年（即平均可以活到66.2歲），而非糖尿病正常人預(yù)期壽命增加57.3歲（即可以活到77.3歲）。兩者相比，1型糖尿病男性患者的壽命減少了11.1年（95%的可信區(qū)間是10.1-12.1年）。所以，我推出結(jié)論來1型糖尿病人的壽命減少了至少十年。再來看看女性1型糖尿病人，其預(yù)期壽命增加48.1年（即平均可以活到68.1歲），而非糖尿病正常人預(yù)期壽命增加61.0歲（即可以活到81歲）。兩者相比，1型糖尿病女性患者的壽命減少了12.9年（95%的可信區(qū)間是11,7-14.1年）?？磥?，女性1型糖尿病患者也只比男性患者多活了兩年。研究還顯示：約三分之一的1型糖尿病患者的死亡原因歸咎于缺血性心血管疾?。行曰颊哒?6%，女性患者占31%）。因此，1型糖尿病人的主要死亡原因還是心血管死亡，這和既往的研究結(jié)果相一致。在此再次提醒糖尿病人不吸煙，少喝酒，注意定期去醫(yī)院檢查自己的心臟。但在年齡較輕的階段（小于50歲之前），其最大的死亡原因還是糖尿病造成的休克和酮癥酸中毒（男性患者占29.4%，女性患者占21.7%）。文獻來源：JAMA.2015;313(1):37-44

甲亢在育齡女性中很多見。能否懷孕、何時能懷，懷孕對自身和胎兒會有哪些影響，都是甲亢女性關(guān)注的話題。近日我接受了“好大夫在線”的采訪，為廣大甲亢女性答疑解惑，希望幫助大家早日圓了做母親的夢。1.好大夫在線：甲狀腺功能亢進癥（以下簡稱甲亢）女性何時可以懷孕？王曙大夫：甲亢患者的甲狀腺功能正常后可以考慮懷孕。首先，甲狀腺功能亢進癥從病因上主要可分為兩大類。第一類是合成甲狀腺激素的“馬達”發(fā)生故障，甲狀腺素受體抗體（TRAb）陽性，刺激甲狀腺細胞不斷合成甲狀腺激素，使得血中激素水平升高，從而出現(xiàn)甲亢癥狀。針對這類甲亢女性，最好在TRAb抗體完全轉(zhuǎn)陰停藥后懷孕。如果想盡快懷孕，而短期內(nèi)TRAb無法轉(zhuǎn)陰者，可以考慮帶藥懷孕。但藥物劑量越小越安全，所以最好藥物劑量減到較小時再考慮懷孕。并且要保證血清FT3、FT4達到正常范圍，TSH在0.1-2.5之間。第二類是一些患者的“馬達”功能良好，但甲狀腺濾泡被炎癥破壞，如亞急性甲狀腺炎、橋本甲狀腺炎等。其甲亢是由于儲存在甲狀腺內(nèi)的甲狀腺激素過量釋放導(dǎo)致的一過性甲亢。這些女性不吃藥或經(jīng)過短期藥物控制，甲狀腺激素會逐步恢復(fù)正常。這類女性應(yīng)等到痊愈后再懷孕。2.好大夫在線：懷孕后發(fā)生甲亢，怎么辦？王曙大夫：原來沒有但懷孕后發(fā)生甲亢，在告知其懷孕風(fēng)險后仍堅持妊娠，需要進行抗甲狀腺藥物治療，每月監(jiān)測甲狀腺功能，及時調(diào)整藥物劑量，同時監(jiān)測胎兒的發(fā)育情況。需要指出的是，有些女性血清FT3和FT4在正常范圍內(nèi)，但血清TSH低于參考范圍，可能是亞臨床性甲亢。有研究發(fā)現(xiàn)，這種情況可能對胎兒是有利的，能促進其生長發(fā)育，孕婦不用過分擔(dān)心。只是要加強監(jiān)測，因為嚴重甲亢有流產(chǎn)風(fēng)險。3.好大夫在線：懷孕期間，甲亢女性需要查哪些項目？多久查一次？王曙大夫：孕期甲亢容易導(dǎo)致流產(chǎn)，甲減則會影響胎兒的生長發(fā)育，所以孕期要勤查，及時調(diào)整藥物劑量，確保甲狀腺功能在正常范圍內(nèi)。最好每個月查一次甲狀腺功能（為了盡快達標(biāo)，也可2周復(fù)查，及時調(diào)整藥物劑量），主要看FT3、FT4和TSH的數(shù)值及變化。醫(yī)生主要也是根據(jù)這三個指標(biāo)調(diào)整藥量。尤其是FT4。孕期應(yīng)保持FT4維持在正常值的上限。這能保證胎兒獲得充足的甲狀腺激素，有助于其生長發(fā)育。但是Ft4測定誤差大，所以化驗單上TSH更重要。FT4 要求中線以上，TSH就得保持在中線以下，就是0.1-2.5范圍。要提醒的是，在懷孕期間，總T3總T4由于TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）升高，會比非孕期升高1.5到2倍，升高了也正常，但游離T3、FT4不受懷孕期TBG升高的影響，所以孕期一般不查總T3總T4，而查FT3、FT4。而像TPOAB、TGAb等抗體，在短期內(nèi)無法下降。且臨床實踐發(fā)現(xiàn)，這些抗體對懷孕的影響就是1和0的關(guān)系，即要么導(dǎo)致流產(chǎn)，要么完全沒影響。所以懷孕期間不用頻繁查這些抗體。TRAb關(guān)系到是否還要不要維持藥物，一般可以2-3月復(fù)查一次。較關(guān)心這一數(shù)值者，每個月復(fù)查一次也可以。4.好大夫在線：甲亢女性懷孕期間如何用藥？王曙大夫：甲亢治療藥物主要有兩種，甲巰咪唑和丙基硫氧嘧啶。90%的丙基硫氧嘧啶會與白蛋白結(jié)合，變成大分子物質(zhì)，無法通過胎盤，對胎兒影響較小。所以妊娠期甲亢藥物治療，首選丙基硫氧嘧啶。藥物也應(yīng)該用最小有效劑量，因為仍有10%的丙基硫氧嘧啶會通過胎盤，所以藥物劑量還是越小越好，只要能控制甲功，使其在正常上限就行。如果在甲巰咪唑的治療過程中，要備孕，應(yīng)根據(jù)甲功恢復(fù)情況逐漸減藥，減到半粒時，換成丙基硫氧嘧啶后可以考慮懷孕。若在甲巰咪唑治療的過程中，意外發(fā)現(xiàn)懷孕，應(yīng)及時換成丙基硫氧嘧啶繼續(xù)治療。在懷孕最初的1周，胚胎還未著床，不會受藥物影響。而在2周—4周，若胚胎受到影響，就會流產(chǎn)。另外，如果TSH偏高，有甲減風(fēng)險，會影響胎兒大腦發(fā)育。應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下減少丙基硫氧嘧啶的用量。如果還不夠，就要加用優(yōu)甲樂。就診指南1.好大夫在線：哪些疾病患者與您的專業(yè)擅長領(lǐng)域?qū)?？王曙大夫：首先是甲狀腺疾病。其他，如糖尿病，骨質(zhì)疏松、腎上腺等內(nèi)分泌疾病也歡迎來就診。2.好大夫在線：甲亢女性若要懷孕，想找您就診，需要準(zhǔn)備哪些資料？王曙大夫：一是常規(guī)的血化驗指標(biāo)，包括TSH、FT3和FT4，TRAb等抗體也要查。二是甲狀腺B超。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我父親在三年前就查出空腹血糖7.5，一直沒有系統(tǒng)治療。半年前又測出空腹血糖14，經(jīng)過一段時間飲食控制和鍛煉后下降到7.6。后來又放松了，一周前空腹血糖12，經(jīng)過一周飲食控制和鍛煉后7.1，他一直不愿意去醫(yī)院治療，不吃藥靠飲食控制和鍛煉行嗎？ 未經(jīng)系統(tǒng)治療，只是飲食控制和鍛煉。 希望得到醫(yī)生的指導(dǎo)。上海瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科陳欽達：你父親現(xiàn)在經(jīng)過飲食控制和鍛煉，空腹血糖能下降到7.1，但餐后1-2小時的血糖測定過嗎？正常人餐后2小時血糖小于7.8，你父親能達到這樣的水平嗎？糖尿病的治療在于早期治療早期控制，保護好殘余的胰島功能，而不是拼命靠自己殘余的胰島功能來死撐，這樣反而會加速胰島功能的衰竭，反而以后會過早地使用胰島素來維持血糖的穩(wěn)定了。還有越早控制好血糖，糖尿病并發(fā)癥越少和越輕，這是糖尿病的“記憶效應(yīng)”。該回報的早晚都會來回報的。現(xiàn)在的研究發(fā)現(xiàn)，早期新診斷的糖尿病人如果能夠通過胰島素強化治療，保持血糖穩(wěn)定二周，然后就停用胰島素，可以有一半左右的病人能保持一年以上不用吃藥，單靠飲食控制和運動就能控制好血糖。這就是早期強化治療，消除了糖脂毒性作用，恢復(fù)了胰島功能所帶來的良好結(jié)果。