麻醉科

頸椎病是由于頸椎生理曲度改變，椎間盤、關(guān)節(jié)等組織的退行變化，刺激或壓迫了頸神經(jīng)根、脊髓、椎動脈和頸部的交感神經(jīng)而出現(xiàn)的一種癥狀復(fù)雜的綜合癥候群。病變主要累及頸椎、椎間盤、周圍韌帶及纖維結(jié)構(gòu)；患者的主要臨床表現(xiàn)為頭、頸、臂、手及前胸等部位的疼痛，并可有進行性肢體感覺和運動功能障礙，嚴重者可導(dǎo)致四肢癱瘓。好發(fā)于40～60歲的成年人，男性多于女性。頸椎病患者大多只需保守治療皆可緩解癥狀，應(yīng)避免對患者過度治療造成損傷和經(jīng)濟負擔。臨床表現(xiàn)神經(jīng)根型頸椎病是頸椎病中最為常見的一種類型，主要臨床表現(xiàn)特點如下。①多在40歲以上發(fā)病，起病緩慢，病程較長。②以頸、肩、臂、手出現(xiàn)疼痛與麻木為主要癥狀。疼痛與麻木按神經(jīng)根分布反映，有定位價值。癥狀可呈單側(cè)，也可以呈雙側(cè)發(fā)生。③患肢可出現(xiàn)肌力減弱、肌萎縮、握力減退，可有持物墜落現(xiàn)象。④部分患者的頸部僵直，活動受限。棘突、棘突旁、崗上和崗下肌、肩胛脊柱緣可出現(xiàn)明顯壓痛。神經(jīng)根牽拉試驗、壓頸試驗可出現(xiàn)陽性。⑤急性期患肢肱二、三頭肌腱和橈骨骨膜反射可表現(xiàn)為活躍。病程長者多表現(xiàn)反射減弱。在臨床上，此型頸椎病需與肩周炎、頸椎結(jié)核、頸椎腫瘤、頸椎間盤突出癥、胸出口綜合癥等相鑒別。亦較常見。臨床癥狀與體征（一）癥狀神經(jīng)根型頸椎病患者的疼痛與感覺異常，主要表現(xiàn)在頸、肩、臂和手指范圍內(nèi)。因下部頸椎相對較固定，承重又大，故下部頸椎較易受累，在臨床上以C5～6、C6～7水平的頸椎最為常見。神經(jīng)根型頸椎病的起病較慢，偶爾因外傷而急性起病。早期多為睡醒后手臂部和肩部的活動不適、酸麻和鈍痛，可因變動頭頸位置或用力而加劇，有時可出現(xiàn)劇烈的神經(jīng)根痛或麻木，經(jīng)休息后多可好轉(zhuǎn)。急性發(fā)病者常有典型的神經(jīng)根痛，表現(xiàn)為刀割樣或針刺樣放射痛，常因咳嗽、噴嚏、屏氣、用力等腹壓增高而加劇，可伴有感覺過敏。病程長的患者常有感覺異常，疼痛性質(zhì)主要為鈍痛。（二）體征體格檢查時可發(fā)現(xiàn)頸部活動受限，頸項部肌肉僵直，斜角肌、岡上肌、岡下肌、菱形肌、胸大肌、頸神經(jīng)根出口處等的壓痛。腱反射減弱，被損脊神經(jīng)根支配肌肉的肌力減低和肌肉萎縮。治療一、一般治療（一）改變不良的工作、生活姿勢如選用大小適中的保健枕，不選大枕、硬枕、平枕，睡覺時不取俯臥位；在寒冷季節(jié)注意頸部的保暖；在工作和學習的間隙進行頸部多方向活動。這些都有助于預(yù)防頸椎病的發(fā)生和發(fā)展。（二）加用頸圍頸圍可以限制頭頸部活動，對神經(jīng)根型頸椎病急性發(fā)作的患者可達到止痛的作用。（三）頭部牽引常使用4～6kg的重物作頭部牽引，可使頸部肌肉松弛、椎間隙增寬、椎間孔開大，有利于早期膨出椎間盤的還納。（四）按摩和頭頸部的體育鍛煉有助于頸部肌肉松弛、促進頸部血液循環(huán)，增強頸部肌肉的肌力和頭頸部的穩(wěn)固性。二、藥物治療（一）神經(jīng)營養(yǎng)藥物對于損傷炎性變的神經(jīng)可起到營養(yǎng)、修復(fù)作用。常用的藥物有B族維生素，可長期應(yīng)用，如維生素B120mg/次，3次/d；彌可?；蛳佘蛰o酶B12等維生素B12制劑，0.5mg/次，3次/d。神經(jīng)妥樂平是一種較新型的神經(jīng)營養(yǎng)藥，既可對損傷神經(jīng)有營養(yǎng)作用，又具有鎮(zhèn)痛作用，適用于神經(jīng)元性慢性損傷和有異樣感覺者。神經(jīng)妥樂平既可口服又可靜脈注射，口服為8U/次，2次/d，至少連續(xù)應(yīng)用4周以上；靜脈點滴3.75U/次，2次/d，至少連續(xù)應(yīng)用2周以上。（二）鎮(zhèn)痛藥物是臨床最常用的一類藥物，主要有消炎鎮(zhèn)痛類和中樞性鎮(zhèn)痛藥物。消炎鎮(zhèn)痛類主要通過抑制前列腺素合成達到鎮(zhèn)痛作用。如吲哚美辛20mg/次，2～3次/d。中樞性鎮(zhèn)痛藥如曲馬朵50～100mg/次，1次/12h。（三）擴血管和活血藥物通過促進全身血液循環(huán)來達到營養(yǎng)神經(jīng)、減輕或消除脊神經(jīng)根水腫和修復(fù)作用。如丹參、煙酸、頸復(fù)康等。三、神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯是目前神經(jīng)根型頸椎病保守治療中最為有效的方法。其作用機制為：通過消除神經(jīng)或局部痛點的炎癥、水腫，解除肌肉痙攣、阻斷疼痛惡性循環(huán)機制，增加局部血液循環(huán)，達到鎮(zhèn)痛的目的。常用的阻滯用藥配方有：1%利多卡因、維生素B120.5～1mg、醋酸氫化可的松12.5～25mg（或復(fù)方倍他米松4～7mg）。我院開展的超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯，做到靶點給藥，避免口服用藥的全身副作用，全程動態(tài)可視監(jiān)控，避免憑經(jīng)驗和感覺給藥的風險。只需一到兩次治療，消炎鎮(zhèn)痛，緩解神經(jīng)根水腫引起的癥狀。常用的神經(jīng)阻滯方法有：（一）頸部硬膜外間隙阻滯，目前多已不用（二）頸神經(jīng)根阻滯，特別是超聲引導(dǎo)下鞘內(nèi)注射，可以做到靶點給藥，全程超聲動態(tài)監(jiān)控，避免損傷和其他并發(fā)癥（三）星狀神經(jīng)節(jié)阻滯適用于各型頸椎病、頸源性頭痛、頸神經(jīng)根炎、鉤椎關(guān)節(jié)炎、頸肩痛、凍結(jié)肩、胸出口綜合征、前斜角肌綜合征、膈神經(jīng)痛等患者。頸椎病的預(yù)防頸椎病的預(yù)防勝于治療，日常生活中小心防范有助于減少頸椎病的發(fā)生，以下幾點值得注意：1．睡覺時不取俯臥位，枕頭不宜過高、過硬或過平。2．避免和減少急性損傷，如避免抬重物、不要緊急剎車等。3．防風寒、潮濕，避免午夜、凌晨洗澡或受風寒吹襲。風寒使局部血管收縮，血流降低，有礙組織的代謝和廢物清除，潮濕阻礙皮膚蒸發(fā)。4．積極治療局部感染和其他疾病。5．改正不良姿勢，減少勞損，每低頭或仰頭1～2h，應(yīng)適當進行頸部活動，以減輕肌肉緊張度。

癌癥骨轉(zhuǎn)移是癌性疼痛的主要原因之一，它所造成的病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥等并發(fā)癥，可加速癌癥患者病情的發(fā)展，嚴重地影響癌癥患者的生存質(zhì)量。隨著生活水平的提高和醫(yī)療觀念的更新 ，對骨轉(zhuǎn)移瘤不應(yīng)采取消極的態(tài)度，而應(yīng)認識到：癌癥發(fā)生轉(zhuǎn)移并不表示生命的終結(jié)，給予恰當?shù)刂委?，在減輕疼痛、提高生存質(zhì)量和延長壽命等方面有確切的效果。骨轉(zhuǎn)移性癌痛的臨床特征：癌癥骨轉(zhuǎn)移是晚期癌癥患者骨痛的常見原因，骨轉(zhuǎn)移性癌痛一般多很嚴重，呈間歇性疼痛或持續(xù)性疼痛，日漸加重。此類疼痛尤其以夜間較重為特征，使患者在臨睡前產(chǎn)生恐懼和顧慮重重。骨轉(zhuǎn)移癌局部疼痛的程度從鈍痛到深部難以忍受的劇痛。在活動和負重時常常加重。發(fā)生病理性肋骨骨折時，從坐位改為仰臥位或相反運動或軀干側(cè)臥時疼痛最嚴重。骨轉(zhuǎn)移引起骨痛的原因有多種機制，包括機械性變形或化學介質(zhì)釋放所造成的骨內(nèi)膜或骨膜傷害性刺激感受器的激活，以及腫瘤擴展至鄰近軟組織或周圍的神經(jīng)，壓迫神經(jīng)，肌肉痙攣和有關(guān)聯(lián)的肌筋膜痛。骨轉(zhuǎn)移性癌痛的治療：骨轉(zhuǎn)移性癌痛的治療仍是臨床醫(yī)師所面臨的1個難題，被列為難治性癌痛。治療的原則應(yīng)是因病情而異的全面綜合治療，包括藥物治療、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)毀損、放射治療、核素治療、化學治療和手術(shù)治療。在治療的同時，要重視對患者的心理治療，積極改善患者的生活質(zhì)量。采用強效長效阿片類藥物和非甾類抗炎藥（NSAIDS），如果使用恰當，相當一部分患者的疼痛可得到良好控制。一、藥物治療，藥物治療仍是骨轉(zhuǎn)移性癌痛患者治療的主要方法。WHO三階梯癌痛治療方案在國際上已被廣泛接受的癌痛藥物治療方法。在我國推行WHO三階梯癌痛治療方法。更新觀念和加強癌痛治療教育在這里是兩個關(guān)鍵問題。后者包括專業(yè)教育和公眾教育，使專業(yè)人員充分認識控制癌痛的重要性，同時，使患者相信癌痛是可以完全控制的。應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的原則：WHO三階梯癌痛藥物治療方法的基礎(chǔ)是給藥方法的“階梯”概念，給藥應(yīng)遵守5個基本原則：即口服、按時、按階梯、個體差異性用藥和注意具體細節(jié)。1．最好采用口服給藥 2．按階梯給藥 （但不是爬樓梯，而是乘電梯）3．按時給藥 避免按需給藥，4．個體化給藥 故選用阿片類藥物時，應(yīng)盡量做到劑量滴定。5．注意具體細節(jié)，要患者能獲得最佳療效而發(fā)生的不良反應(yīng)卻最小。非甾類抗炎藥：對于單純的骨轉(zhuǎn)移性癌痛，可給予大劑量的非甾類抗炎藥，抑制骨組織內(nèi)的前列腺素的合成，常能獲得療效。傳統(tǒng)的非甾類抗炎藥有阿司匹林、布洛芬、吲哚美辛、對乙酰氨基酚等，它們的缺點是副作用強。較優(yōu)的非甾類抗炎藥:塞來昔布及羅非昔布。阿片類藥物：阿片類藥物對骨轉(zhuǎn)移性癌痛具有一定的作用，對于一些較輕的患者可以達到完全鎮(zhèn)痛。但是，由于骨痛是阿片藥物半反應(yīng)性疼痛，單獨應(yīng)用阿片藥物，常不能獲得滿意的治療效果，這在治療骨轉(zhuǎn)移性癌痛時要特別注意。曲馬多，嗎啡，芬太尼透皮貼劑，嗎啡控釋片，奧施康定等。此外磷酸二鈉是繼骨磷后的第2代雙磷酸鹽類骨代謝改善劑，有很強的抑制骨質(zhì)再吸收作用。已用于惡性腫瘤的溶骨性骨轉(zhuǎn)移、高鈣血癥等病癥的治療或預(yù)防。對惡性腫瘤溶骨性骨轉(zhuǎn)移所引起的疼痛有顯著的鎮(zhèn)痛作用。帕米磷酸二鈉作為新一代雙磷酸鹽類骨溶解抑制劑，能穩(wěn)定結(jié)合于骨小梁表面，阻礙破骨細胞的骨溶解作用；抑制破骨細胞的活性；抑制破骨細胞前體向破骨細胞轉(zhuǎn)化，從而減少骨質(zhì)破壞吸收，減輕骨轉(zhuǎn)移引起的疼痛，而對骨質(zhì)生長礦化無明顯不良影響。二、神經(jīng)阻滯對范圍較局限的骨轉(zhuǎn)移癌痛患者，可應(yīng)用局部麻醉藥阻滯與癌痛有關(guān)的神經(jīng)根和神經(jīng)干，從而緩解癌痛。缺點是鎮(zhèn)痛時間較短，作用僅持續(xù)數(shù)小時，可作為急性癌痛發(fā)作時的應(yīng)急鎮(zhèn)痛方法使用，由于在外周神經(jīng)組織中也已發(fā)現(xiàn)阿片受體，可在藥液內(nèi)加入麻醉性鎮(zhèn)痛藥提高治療效果和延長時間。三、鞘內(nèi)注射：被認為是目前治療癌痛最有效的方法之一，用藥量小，副作用少，和口服用藥量比是三百分之一。四、選擇性神經(jīng)毀損術(shù)：即不可逆的損壞疼痛區(qū)域的支配神經(jīng)，但是神經(jīng)損壞為不可逆。

普通人群由于沒有專業(yè)醫(yī)學知識，出現(xiàn)腰痛，怎樣去判斷自己的腰痛是否嚴重？還是普通的慢性勞損和急性拉傷呢？因為有一些疾病需骨科手術(shù)治療，如腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、椎管內(nèi)腫瘤。腰椎間盤突出癥：以持續(xù)性腰痛為主，平臥位減輕，站立加重。一般先有腰痛，后有下肢放射痛。下肢表現(xiàn)為疼痛和麻木，多放射至小腿或足底。椎管狹窄：腰痛范圍較廣泛，常常是癥狀重，體征少。典型癥狀是患者走一兩百米后就腰酸、腿痛，下肢麻木、無力以至跛行，腰后伸時腿痛加重，向前彎腰癥狀減輕。而有一些疾病則是疼痛科診療范圍如腰椎脊柱關(guān)節(jié)病，小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓，慢性腰痛，肌筋膜炎等，所以如何自我判斷，避免走彎路？首先病情變化可以提供較明確信息。1疼痛部位：比如腰痛，如伴有下肢疼痛和麻木，多放射至小腿或足底，提示是腰椎間盤突出癥可能性較大，而僅僅出現(xiàn)腰痛，無下肢癥狀，首先考慮是腰椎管外軟組織損傷可能，再結(jié)合其它情況綜合進行判斷。2時間變化：早上起床后腰腿痛明顯，甚至夜里因痛醒來而不能平臥，須起身活動后方能緩解疼痛，白天一般工作等無妨礙。這是腰椎管外軟組織損害性疼痛的特點，比如強直性脊柱炎。而腰椎管內(nèi)病變患者早晨起床是腰腿感覺最佳時刻，無痛或輕微疼痛，而下床活動或下午疼痛最為明顯，坐位姿勢也使疼痛更快加重。椎管外組織損害引起的疼痛可能突然發(fā)作，短時間內(nèi)可以緩解，且間歇期長。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁，間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短，發(fā)作期長，一般須幾周專門治療方能緩解。腰腿痛癥狀如果時輕時重，反復(fù)發(fā)作。甚至也無明顯的誘因，發(fā)作頻度愈來愈高，間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解，應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。提示兩類不同損害導(dǎo)致腰脊柱的穩(wěn)定性破壞，也是病情嚴重的表現(xiàn)。3運動和臥床影響：腰椎管外軟組織損害只要使腰部軟組織的血供獲得改善，疼痛可以逐漸緩解，比如急性腰扭傷，簡單的創(chuàng)傷膏即可緩解。而腰椎管內(nèi)脂肪結(jié)締組織的炎癥，只有采取制動的臥姿下才能使減輕炎癥。而直立狀態(tài)下的活動只能使軟組織無菌性炎癥加劇，因為突出的間盤或增厚的黃韌帶都是硬膜囊和神經(jīng)根的刺激物。越是運動越會加劇疼痛，有時表現(xiàn)為運動之后突發(fā)疼痛，僅在靜臥時才能緩解這種刺激。4誘發(fā)因素：腹壓增高對疼痛的影響。因用力排便、咳嗽、噴嚏等腦脊液壓力的增高而對神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用而加劇疼痛。此時如果佩戴腰圍減輕腰脊柱軸向壓力則會減輕部分增高的腹壓，從而緩解疼痛。椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。其次可以做一些自我檢查1.墊枕試驗：胸部墊枕試驗陽性（墊枕后出現(xiàn)或加重），提示腰椎管內(nèi)病變。腹部墊枕試驗陽性（墊枕后出現(xiàn)癥狀或加重），可考慮為椎管外軟組織相關(guān)的疼痛。2.腰脊柱側(cè)彎試驗臨床意義：脊柱彎向患側(cè)引發(fā)臀部和下肢放射痛或酸麻感者，可判斷有椎管內(nèi)發(fā)病因素。脊柱彎向健側(cè)達到極度時，使原患側(cè)側(cè)彎試驗引出的腰骶部深層痛與下肢征象完全消失，也示為本試驗陽性。若脊柱彎向健側(cè)而出現(xiàn)患側(cè)腰部疼痛者，可判為腰椎管外軟組織損害。若無論是脊柱向患側(cè)或健側(cè)彎曲時，均引出腰部或腰骶部疼痛者，則判斷為腰椎管內(nèi)外混合型病變引起的腰腿痛。