成人心臟術后心包胸骨后固定后的出血70例
攀枝花市中心醫(yī)院心胸外科(617067)李勇 付立 江汝健程遠建 彭麗娟摘要：對比心臟手術心包完整創(chuàng)面滲血嚴重病例，關胸時，將心包胸骨后固定，以此將前縱隔和心包腔分隔開，心包緊貼于胸骨后，以此達到壓迫止血目的。對比類似常規(guī)關胸病例，出血明顯減少，證明心包胸骨后固定能夠有效減少術后出血，減少術后用血量，降低醫(yī)療費用。目的：研究心臟手術關胸時滲血嚴重病例，用心包胸骨后固定方法，觀察術后出血情況，了解此方法是否能夠減少術后出血。方法：選擇同期心臟手術后滲血嚴重心包完整病例，對比心包胸骨后固定后出血量、術后感染、胸腔積液、心包填塞、呼吸機使用時間及血流動力學改變是否有明顯差別。結(jié)果：心包胸骨后固定在心臟手術后滲血嚴重心包完整病例中，能有效減少術后出血量，減少用血量，減少醫(yī)療費用，證明心包胸骨后固定不失為減少術后出血的一個辦法。關鍵詞：心臟術后、出血、心包胸骨后固定。Abstract To compare the surface of the wound exudation of cases with intact pericardium after cardiac surgery . Hemostasis by retrosternal fixation of the pericardium to separate the anterior mediastinum and the pericardial cavity at sternal closure . Comparing to the routine sternal closure cases，the amount of bleeding had a obvious reduction, proving that retrosternal fixation of the pericardium can be an effective way of reducing postcardiotomy bleeding and bringing down the medical expenses.Objective To investigate the cases with serious postoperative exudation, observing the postcardiotomy bleeding amount to find out whether the retrosternal fixation of the pericardium is an effective way of hemostasis.Result Retrosternal fixation of the pericardium was an effective way of reducing postcardiotomy bleeding and bringing down the medical expenses.Key words postcardiotomy bleeding retrosternal fixation of the pericardium回顧我科2005年5月-2008年7月我院70例連續(xù)心臟手術病人，病人術后關胸時滲血嚴重同時心包完整病人，滲血量超過10ml/min,隨機將其中36例采用心包胸骨后固定方法減少出血，與常規(guī)關胸進行對照，對比兩組病人在術后出血量（術后6小時及拔出引流管時引流總量）、術后有創(chuàng)血壓、呼吸機使用時間、術后并發(fā)癥等有無差異，現(xiàn)總結(jié)如下：一、資料與方法：1.1 臨床資料 選擇我院2005年5月-2008年7月我院82例心臟手術病人，其中合并糖尿病2例，合并高血壓6例，骨密度檢測明顯骨質(zhì)疏松30例，關胸時均發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲血嚴重，隨機將其中31例病人使用心包胸骨后固定辦法關胸，另外39例常規(guī)關胸，具體病人情況見下表（表一）：病例資料情況（表一）實驗組 對照組瓣膜置換 男性 15 21 女性 14 15 心臟腫瘤 男性 1 2 女性 1 1<!--[if !supportLists]-->1.2 <!--[endif]-->方法 兩組病例均為徹底止血后，無活動性出血，創(chuàng)面仍然滲血較重，滲血量超過10ml/min，無法進一步止血。實驗組首先安置心包引流管于心尖，然后間斷縫合心包，針距約0.3cm-0.4cm, 反復生理鹽水沖洗胸骨后創(chuàng)面，鋼絲縫合胸骨時，于4-6肋間水平將中下部心包上提，每針鋼絲均穿過心包縫合緣（約3-4針），于劍突水平開始，將心包左右分別與同側(cè)腹直肌內(nèi)緣縫合，擰緊鋼絲固定胸骨后，心包緊貼于胸骨后，達到將前縱隔與心包分隔開，然后常規(guī)關閉切口；對照組常規(guī)關胸，安置心包引流和胸骨后引流各一根。兩組病人中，對于明顯骨質(zhì)疏松病人，鋼絲縫合方法均采用改良Robicsek法加固縫合胸骨。<!--[if !supportLists]-->1.3 <!--[endif]-->原理經(jīng)過心包胸骨后固定，前縱隔就會與心包腔分隔開，心包緊貼于胸骨后，胸骨骨髓腔及胸骨后創(chuàng)面滲血后均積于前縱隔極其狹小空間，很快形成血凝塊，形成壓力腔，達到壓迫止血目的，如果開胸時有胸膜破損，一定仔細修補胸膜，否則前縱隔滲血會通過破損胸膜進入胸膜腔，從而前縱隔無法形成壓力腔，因而達不到止血的目的。同時，這類心臟病人均有不同程度心臟擴大，平時心包多數(shù)緊貼于胸骨后，心包腔均較大，所以心包胸骨后固定不會明顯牽拉心包，理論上不會造成心臟大血管變形，從而不會影響血流動力學改變。對于以后可能二次開胸病人，開胸時應該先拆除鋼絲及心包與腹直肌縫線，對二次手術可能會有一定影響。二、結(jié)果兩組病人術后均嚴密監(jiān)護，常規(guī)抗感染止血治療，呼吸機輔助呼吸，多巴胺硝普鈉（或硝酸甘油）改善心功能，常規(guī)有創(chuàng)出血壓及中心靜脈壓監(jiān)測，保證血容量及出入量平衡，適量使用正性肌力藥物及血管擴張藥物，控制心律失常，積極防止電解質(zhì)紊亂，充分氧供，預防各種影響血流動力學的其他因素。結(jié)果兩組病人均沒有縱隔感染及心包填塞發(fā)生。所有數(shù)據(jù)用Spss13.0統(tǒng)計軟件進行分析，結(jié)果見表二：表二對照組 實驗組 P值年齡 53.13±9.88 53.39±8.88 0.753身高 160.51±6.87 159.90±6.85 0.971體重 56.15±6.97 55.77±7.28 0.511體外循環(huán)時間(min) 66.44±16.91 68.13±17.52 0.784術后6h引流量（ml） 589.74±118.86 260.97±73.68 0.037拔管時引流量(ml) 723.97±144.47 356.94±111.88 0.191帶引流管時間(h) 29.46±5.81 24.06±3.62 0.002術后1h有創(chuàng)血壓(mmhg)114±11/58±7 119±9/61±6 0.368術后1小時中心靜脈壓(cmh2o)7.18±1.14 6.87±1.25 0.727呼吸機使用時間(h) 7.92±2.07 7.94±2.22 0.788術后胸腔積液（例） 2 3術后肺部感染（例） 1 1四、討論近年來，隨著體外循環(huán)及相關技術的發(fā)展，手術技巧和術后監(jiān)護水平的提高，以及一些止血藥物(如抑肽酶、巴曲亭等)的臨床應用，已使CPB術后出血率有明顯下降。但由于CPB和心臟本身的特點，CPB后出血率仍較其它手術高，發(fā)生率為3％ 一25％（2）、（3）。文獻報道心臟術后引流液的多少與術中止血是否徹底及體外循環(huán)后肝素中和是否完全、體外循環(huán)時間長短，以及患者凝血機制是否健全等多種因素有關，（1）具體來說大概有以下幾方面有關：①止血不徹底，不仔細。在心臟切口、各個插管口、胸腺心包小血管、胸骨骨膜及骨髓腔等處沒有嚴格止血，或者術后高血壓，以及血管擴張藥物使用后出血。②CPB 造成的凝血功能異常。CPB使血小板的膜糖蛋白損傷、消耗凝血因子、激活纖溶系統(tǒng)造成凝血功能異常。給予補充新鮮血和血漿,注射VitK1 ,保溫等方法,出血逐漸減少。③肝素及魚精蛋白用量不當。肝素不足,使凝血活躍,消耗凝血因子。肝素過量，增加肝素反跳發(fā)生率及魚精蛋白用量。過量魚精蛋白也損傷血小板功能，有抗凝作用，增加術后出血。④低溫。低溫可引起血小板膜糖蛋白功能異常,激活血小板和纖溶系統(tǒng),抑制凝血因子反應。Despotis 等（4） 研究表明術后體溫低可明顯增加異常出血的發(fā)生率。⑤術前未停用阿司匹林等抗凝劑。⑥大量使用庫血。⑦術前患者肝功能差,凝血因子生成減少。（2）我們針對術后凝血機制差滲血嚴重病人，采取心包胸骨后固定法減少術后出血，從統(tǒng)計結(jié)果表二兩可以看出：對照組和實驗組在術后6小時引流量（P=0.037）和帶引流管時間(P=0.002)兩方面有明顯統(tǒng)計學差異，可以看出實驗組引流量明顯（260.97±73.68 ml）少于對照組（589.74±118.86 ml）;兩組病人拔管時引流量（P=0.191）無明顯統(tǒng)計學差異，對照組引流（723.97±144.47ml）量和實驗組引流量（356.94±111.88 ml）仍有明顯差異，統(tǒng)計出P值無統(tǒng)計學意義原因，可能與入選病例量少、術后6小時后創(chuàng)面漿液性滲出有關；其他方面年齡、呼吸機使用時間、體外循環(huán)時間、術后1h有創(chuàng)血壓、中心靜脈壓、以及術后并發(fā)癥等方面無統(tǒng)計學差異，說明兩組病人具有可比性，同時心包胸骨后固定沒有增加術后并發(fā)癥，同時沒有影響血流動力學的改變，對于胸骨后積血，是否會導致縱隔感染問題，我們認為：本組病例均為無菌手術，同時關胸時反復沖洗創(chuàng)面，術后強有力預防感染，沒有感染發(fā)生，我們的體會是采用此法一定要注意保持胸膜完整無損，否則胸骨后出血流入胸腔，難以達到止血目的，對于以后有二次開胸手術可能的病人，是否會對開胸造成困難，我們認為會有一定影響，我們其中有一例病人二次換瓣，此病人第一次手術采用了此法減少出血，二次開胸時先拆除鋼絲和心包與腹直肌縫線，還是以搖擺鋸鋸開胸骨，發(fā)現(xiàn)胸骨后粘連和常規(guī)關胸病人相差不大，并沒有造成游離粘連困難，順利完成了第二次手術，由于二次開胸病人病例少，這方面有待更多二次開胸病例支持。四、結(jié)論對于心臟病術后心包完整、無法徹底止血、創(chuàng)面滲血嚴重病人，用心包胸骨后固定辦法能有效達到減少出血，從而減少病人術后輸血量，減少輸血并發(fā)癥，減少醫(yī)療費用的目的，同時此法沒有增加術后心包填塞、縱隔感染、血流動力學不穩(wěn)定等各方面的風險。參考文獻1、心臟外科學 人民軍醫(yī)出版社出版 主編：汪曾偉，劉維永，張寶仁 2003，395-396.2、羅軍. 心臟直視手術后出血和二次開胸[J ] . 中華胸心血管外科雜志, 1995 , 6 (11) :361.3、陸相楊， 渠川錚， 吳繼紅等《體外循環(huán)下心臟術后出血及二次開胸止血的臨床分析》，寧夏醫(yī)學院學報，2004年10月第26卷第五期，4. Despotis GJ , Filos KS , Zoys TN , et al . Factors associated withexcessive postoperative blood loss and hemostatic transfusion requirements : a multivariate analysis in cardiac surgical patients[J ] .Anesth Anal , 1996 ,82 :13～21.
李勇 西昌市人民醫(yī)院 甲狀腺乳腺外科 肝膽胰腺外科 心胸外科
