我的新療法進(jìn)展(一)
認(rèn)知行為治療與森田療法在失眠障礙治療中的比較分析 侯存吉 寧晉縣婦幼保健院 河北 邢臺(tái) 055550 摘要：針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療與森田療法在失眠障礙治療中的發(fā)病機(jī)制與治療方法進(jìn)行了多方面的比較。雖然兩種療法產(chǎn)生于不同的文化背景，但是基礎(chǔ)理論，發(fā)病機(jī)制及治療方法卻存在諸多相似，且都有一定療效和優(yōu)勢(shì)。本文對(duì)其原因進(jìn)行探討，為兩種療法進(jìn)一步整合奠定基礎(chǔ)。 關(guān)鍵詞：失眠障礙 失眠的認(rèn)知行為治療 森田療法 比較分析 關(guān)于失眠障礙的發(fā)病機(jī)制與治療方法，各種心理治療方法都有不同的見(jiàn)解。臨床實(shí)踐和大量文獻(xiàn)查閱表明，失眠的認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia CBT-I）對(duì)失眠障礙療效顯著，且已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[1,7]。而森田療法也是治療失眠障礙的常用方法，亦有很高的實(shí)用價(jià)值。森田療法不僅對(duì)失眠障礙有效，對(duì)神經(jīng)癥、抑郁障礙、精神分裂癥及行為成癮等也有效[2,10]。雖然兩種療法產(chǎn)生的針對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia CBT-I）與森田療法在失眠障礙中的發(fā)病機(jī)制與治療方法進(jìn)行了多方面的比較。文化背景不同，但是基礎(chǔ)理論，發(fā)病機(jī)制及治療方法卻存在頗多相似。雖然兩種療法治療程序和操作方法不同，但是卻存在很多可整合之處。本文對(duì)兩種療法的理論基礎(chǔ)、治療原理和治療方法進(jìn)行多方面比較分析，探其根由，為其整合進(jìn)一步奠定基礎(chǔ)。 1CBT-I與森田療法理論基礎(chǔ)之比較。 1.1CBT-I[3,7] 目前用于解釋失眠慢性化的理論模型是“3P”假說(shuō)，“3P”假說(shuō)認(rèn)為失眠的發(fā)生是易感因素、促發(fā)因素和維持因素積累達(dá)到一定程度的結(jié)果。其中易感因素是指在軀體、情感以及認(rèn)知水平高反應(yīng)性?xún)A向。促發(fā)因素主要是指日常的社會(huì)心理事件和偶發(fā)疾病。維持因素是指使失眠持續(xù)存在的不良行為，比如在臥室或床上從事非睡眠的活動(dòng)、長(zhǎng)時(shí)間醒著待床行為、日間瞌睡和長(zhǎng)時(shí)間午睡等。在此假說(shuō)基礎(chǔ)上，結(jié)合認(rèn)知治療和行為治療的相關(guān)理論提出了CBT-I。 1.2森田療法[4,5] 森田療法是一種起源于日本的具有東方文化特色的心理療法，其最佳適應(yīng)癥為神經(jīng)癥，即森田神經(jīng)質(zhì)，基礎(chǔ)理論包括：①疑病性素質(zhì)是發(fā)病的因素，其主要表現(xiàn)為精神內(nèi)向、完美欲和自省力強(qiáng)烈、過(guò)度敏感等。②精神交互作用和精神拮抗作用是病情加重和頑固的因素，主要指患者試圖用意志控制癥狀，卻形成了癥狀的強(qiáng)迫觀念，進(jìn)而出現(xiàn)使感覺(jué)與注意在心理上彼此放大而陷入自我束縛狀態(tài)。③思想矛盾? 即想法與實(shí)事之間的矛盾。這種現(xiàn)象不受意志掌控，用意志控制必然會(huì)導(dǎo)致心理沖突。 ④生的欲望和死的恐怖,生的欲望主要表現(xiàn)為：追求身體健康，想長(zhǎng)壽；追求美好生活，想幸福；追求被人尊重，想被人認(rèn)可；追求知識(shí)，想學(xué)習(xí)；追求自我完善，想向上發(fā)展；追求自我實(shí)現(xiàn)，想成為偉人。生的欲望強(qiáng)烈的人同時(shí)也伴有很強(qiáng)的死的恐怖，比如怕出錯(cuò)、怕死亡等。 1.3 CBT-I與森田療法在基礎(chǔ)理論上的互通 森田理論能較完善的解釋失眠慢性化的形成和轉(zhuǎn)化，而“3P”假說(shuō)也能解釋森田神經(jīng)質(zhì)的形成，也可以說(shuō)慢性失眠只是森田神經(jīng)質(zhì)的一個(gè)特例。①森田神經(jīng)質(zhì)是失眠的易感因素，而慢性失眠患者也常存在疑病素質(zhì)。森田神經(jīng)質(zhì)存在高反應(yīng)性情緒、易緊張和沉思的傾向；而慢性失眠障礙患者也存在過(guò)度敏感、精神內(nèi)向和完美欲強(qiáng)的特點(diǎn)。②促發(fā)因素都是日常社會(huì)心理事件和偶發(fā)疾病。③兩者都存在對(duì)不適癥狀的過(guò)度關(guān)注和消除癥狀的強(qiáng)烈欲望，其中過(guò)度關(guān)注都是通過(guò)對(duì)癥狀的感覺(jué)和注意彼此強(qiáng)化導(dǎo)致的；產(chǎn)生消除癥狀的強(qiáng)烈愿望都起源于對(duì)刺激的過(guò)度覺(jué)醒或者敏感，其基礎(chǔ)是易感素質(zhì)，其中介是不良認(rèn)知。失眠患者常存在對(duì)失眠問(wèn)題及日間后果的苦惱，總是把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠（防衛(wèi)單一化），常試圖用主觀意志消除這些不適癥狀，結(jié)果卻形成了失眠的強(qiáng)迫性觀念（精神拮抗作用），再通過(guò)精神交互作用使癥狀在心理上逐步放大（實(shí)際上這個(gè)過(guò)程也是行為的不斷強(qiáng)化和信念的不斷歪曲的過(guò)程），進(jìn)而出現(xiàn)了維持失眠持續(xù)存在的不良行為模式，逐漸發(fā)展成慢性失眠障礙。 2.CBT-I與改良森田療法對(duì)失眠障礙治療方法的比較。 2.1CBT-I[6.7] CBT-I可以提高睡眠效率和增加總睡眠時(shí)間，并可長(zhǎng)期維持療效而沒(méi)有不良反應(yīng),是失眠障礙治療的一線療法,其構(gòu)成：①睡眠衛(wèi)生教育主要幫助患者識(shí)別睡眠的不良行為和環(huán)境，并避免這些不良行為的出現(xiàn)。②睡眠限制療法通過(guò)減少總臥床時(shí)間，避免日間瞌睡和盡量不午睡，促使睡眠負(fù)債增加，進(jìn)而提高夜眠效率。③刺激控制療法通過(guò)重建床、睡眠環(huán)境與睡意之間的有效聯(lián)系，使床真正成為入眠的誘導(dǎo)信號(hào),使患者易于入睡,進(jìn)而形成穩(wěn)固的睡眠覺(jué)醒節(jié)律。④放松訓(xùn)練可以降低促發(fā)因素引起的軀體和認(rèn)知性高喚醒，改善入睡困難和減少夜間覺(jué)醒。⑤認(rèn)知治療使患者保持合理的睡眠信念和態(tài)度，進(jìn)而增加行為治療依從性。 2.2森田療法 森田療法主要是通過(guò)轉(zhuǎn)移對(duì)失眠問(wèn)題過(guò)度關(guān)注的注意力，糾正錯(cuò)誤的睡眠信念和態(tài)度[8,12]，進(jìn)而緩解精神痛苦，增加對(duì)失眠行為治療依從性和防治相關(guān)共病的。相對(duì)于失眠患者來(lái)說(shuō)，首先要做到對(duì)失眠癥狀的順應(yīng)自然，在現(xiàn)實(shí)生活中為所當(dāng)為。①順應(yīng)自然:患者要學(xué)會(huì)接納失眠的癥狀及伴隨的苦惱，認(rèn)識(shí)到睡眠有其自身的發(fā)展規(guī)律，是不受意志支配的，對(duì)它要不強(qiáng)求、不抵抗、不壓制和不回避。如果面對(duì)失眠不恐懼、不強(qiáng)求、不壓制、不回避，精神就會(huì)自然放松，放松有助于入眠。②為所當(dāng)為：患者要在現(xiàn)實(shí)生活中破除情緒本位，堅(jiān)持以目的本位標(biāo)準(zhǔn)的行動(dòng)，即不管癥狀，堅(jiān)持像正常人一樣工作、學(xué)習(xí)和生活?？傮w來(lái)說(shuō)，就是要患者不把癥狀當(dāng)做自己的敵人，要有與之共存的態(tài)度，因?yàn)榘Y狀是主觀的，會(huì)伴隨日間行為的改變而改善。 本文所采用的森田療法是在遵循睡眠衛(wèi)生的門(mén)診森田療法，具體措施：①全面檢查，明確失眠障礙的診斷及其共病的診斷，確定適應(yīng)癥。②向患者解釋失眠慢性化的森田理論機(jī)制及睡眠衛(wèi)生的相關(guān)知識(shí)。③指導(dǎo)患者堅(jiān)持做好睡眠衛(wèi)生，保持與自己實(shí)際相符的睡眠時(shí)間，并接受自己日間不適癥狀和失眠事實(shí)，不要再企圖排除它，即使感到痛苦也要堅(jiān)持做好該做的事。④積極主動(dòng)參加生活、學(xué)習(xí)和工作。⑤患者每天堅(jiān)持記錄睡眠日記和森田日記，通過(guò)日記指導(dǎo)下一步的治療任務(wù)。⑥原則上每周治療1次，每次治療一個(gè)小時(shí)。 2.3 CBT-I與森田療法治療方法之相通。 CBT-I與森田療法的臨床實(shí)踐都強(qiáng)調(diào)以行為治療為主導(dǎo)的心理療法，操作簡(jiǎn)單方便而都沒(méi)有副作用，且長(zhǎng)期維持治療更為有效。其中失眠的認(rèn)知行為治療的主導(dǎo)療法是睡眠限制療法、刺激控制療法；而森田療法主張“外表自然、內(nèi)心健康”,認(rèn)為行為的改變也會(huì)帶來(lái)認(rèn)知的改變。在失眠障礙治療“為所當(dāng)為”的具體內(nèi)容是指遵循睡眠衛(wèi)生指導(dǎo)，做到睡眠限制治療和刺激控制治療，日間清醒期像正常人一樣去生活、學(xué)習(xí)和工作；“順應(yīng)自然”即患者面對(duì)失眠所帶來(lái)的不適感的態(tài)度，是增加“為所當(dāng)為”的依從性的的認(rèn)知療法。 2.4CBT-I與改良森田療法在失眠障礙治療中的不同 （1）面對(duì)睡眠剝奪帶來(lái)的痛苦癥狀，CBT-I常用“剪裁者”的損失-收益程度來(lái)說(shuō)服患者繼續(xù)實(shí)施睡眠限制的益處[9]，以獲取治療的依從性；而森田療法卻給于一種治療理念和處世態(tài)度，要求患者不去關(guān)注痛苦癥狀，使關(guān)注痛苦的精神能量轉(zhuǎn)移到努力行動(dòng)上，認(rèn)為痛苦癥狀是主觀的，會(huì)隨著行為的改善而消失。 （2）面對(duì)失眠癥狀，CBT-I的直接目的是消除失眠癥狀，即運(yùn)用其治療的五個(gè)模塊將睡眠認(rèn)知和行為回歸到自我認(rèn)可的體驗(yàn)。而森田療法卻是間接的通過(guò)改善日間行為和處世態(tài)度來(lái)改善失眠癥狀的，即要求患者不管癥狀，做好當(dāng)下，帶著癥狀集中力量進(jìn)行建設(shè)性的生活，認(rèn)為隨著日間行為和應(yīng)對(duì)態(tài)度的改善，失眠癥狀也會(huì)自然而然的改善。 （3）相對(duì)失眠的認(rèn)知行為治療而言，森田療法的實(shí)施更有利于回歸社會(huì)。森田療法的根本目標(biāo)在于回歸社會(huì)，回歸社會(huì)后癥狀仍在進(jìn)一步改善中[10]。森田療法是一種人生哲學(xué)和生活態(tài)度，隨著理論的理解深入和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累，最終可以轉(zhuǎn)變失眠的易感性格[11]，性格的轉(zhuǎn)變即意味著疾病的真正治愈。森田就這樣說(shuō)過(guò)：“經(jīng)他治療的患者，不但癥狀消失，而且成為更加活躍的事業(yè)活動(dòng)家，生活中更能忍受艱難，更能適應(yīng)環(huán)境的變化”。 綜上所述，CBT-I與森田療法在治療失眠障礙的基礎(chǔ)理論，治療原理和治療方法都有許多相似之處，這就為兩種療法整合奠定了理論基礎(chǔ)。但是兩種治療方法產(chǎn)生的文化背景不同，主要適應(yīng)證不同，治療理念和側(cè)重點(diǎn)不同，比如CBT-I是針對(duì)失眠的特效療法，療效肯定且循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多；而森田療法不僅能治療失眠，還能治療相關(guān)共病性，適應(yīng)癥較為廣泛，然而在臨床實(shí)踐中更多見(jiàn)的是共病性失眠。相對(duì)于長(zhǎng)期治療而言，森田療法給人于一種治療理念和處世態(tài)度，使患者在無(wú)形之中去改變和遵從，這樣就加更有利于完善失眠的易感性格；而CBT-I更為客觀而具體，針對(duì)性和操作性更強(qiáng)，這樣就彌補(bǔ)了森田療法在治療失眠障礙具體操作細(xì)化的問(wèn)題。也有研究表明，CBT-I和森田療法是解決失眠障礙問(wèn)題最有價(jià)值的研究方向[12],兩種療法的整合將會(huì)推進(jìn)失眠障礙心理治療的進(jìn)一步發(fā)展。 參考文獻(xiàn) [1] 吳昭含, 高雋. 認(rèn)知行為治療對(duì)失眠的療效:系統(tǒng)回顧和針對(duì)聯(lián)合治療的元分析[J]. 中國(guó)臨床心理學(xué)雜志 2020年28卷5期, 1066-1071,974頁(yè), ISTIC PKU CSCD. 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