精益求精，精準(zhǔn)治療（一）：腕關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用的常識(shí)
一、發(fā)展簡(jiǎn)介腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是在其他大關(guān)節(jié)（膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)）的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的。1918年Kenji Takagi應(yīng)用7.3mm的膀胱鏡觀察尸體的膝關(guān)節(jié)，1931年他首次應(yīng)用自己研制的3.5mm的關(guān)節(jié)鏡，并用液體擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，成功地觀察了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。此后，由于Masaki Watanabe和John B. Mcginty等許多學(xué)者的努力工作，成立了關(guān)節(jié)鏡學(xué)會(huì)，國(guó)際關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)（IAA，International Arthroscopy Association）和北美關(guān)節(jié)鏡協(xié)會(huì)（AANA，Arthroscopy Association of North America），創(chuàng)辦了《關(guān)節(jié)鏡雜志》（The Journal of Arthroscopic and Related Surgery），發(fā)展了關(guān)節(jié)鏡理論，改進(jìn)了操作器械和技術(shù)。成功地研制出不同角度的關(guān)節(jié)鏡，利用光導(dǎo)纖維和冷光源照明，改善了關(guān)節(jié)內(nèi)的觀察條件，輕便、圖像逼真的攝像和成像技術(shù)的應(yīng)用，使手術(shù)者擺脫了肉眼觀察到困境。20世紀(jì)80年代，由于關(guān)節(jié)鏡器械和設(shè)備發(fā)生了根本性的變化，出現(xiàn)了針對(duì)一些特殊疾病的成套特制的操作器械，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指針擴(kuò)大，對(duì)半月板損傷的修復(fù)和成形和交叉韌帶的修復(fù)和重建，取得了很好的臨床療效，在其它關(guān)節(jié)的應(yīng)用也得以迅速開展。1979年，Yung-Cheng Chen首次報(bào)道了腕關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用，但是直到20世紀(jì)80年代中期腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)才被廣泛接受作為腕關(guān)節(jié)的診斷方法，在腕關(guān)節(jié)的精細(xì)解剖知識(shí)的基礎(chǔ)之上，Terry L.Whipple，Gary Poehling，James Roth和A. Lee Osterman等學(xué)者發(fā)展了腕關(guān)節(jié)鏡下的治療技術(shù)。采用直徑2.7mm、1.9mm甚至更小的1.0mm的關(guān)節(jié)鏡，可以進(jìn)入任何手部關(guān)節(jié)部位觀察，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)已經(jīng)拓展到指間關(guān)節(jié)領(lǐng)域，操作器械的微小型化是腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)變得可行，經(jīng)過近20年的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)成為腕部疾患診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性和特異性均高于MRI。然而，由于腕關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，腕骨關(guān)節(jié)面多、運(yùn)動(dòng)多相，腕骨間韌帶細(xì)小，加之腕關(guān)節(jié)周圍血管、神經(jīng)和肌腱等組織結(jié)構(gòu)繁多，現(xiàn)行的修復(fù)技術(shù)多是在膝、肩關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，這些大關(guān)節(jié)成熟的技術(shù)用于腕關(guān)節(jié)，存在操作可行性和有效性的問題，即能否通過目前的器械有效地達(dá)到操作部位和如何產(chǎn)生有效地生物力學(xué)修復(fù)效果，因此腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)還期待更大的發(fā)展，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到現(xiàn)行大關(guān)節(jié)修復(fù)的那種“操作自如、微創(chuàng)高效”的境界。目前僅在治療腕關(guān)節(jié)滑膜炎、三角纖維軟骨損傷、橈骨遠(yuǎn)端骨折、腕背囊腫、腕骨間韌帶（舟月骨間韌帶和月三角韌帶）和腕骨骨折（舟狀骨骨折）等方面取得了一些成效。二、腕關(guān)節(jié)鏡的專用器械和設(shè)備與傳統(tǒng)切開手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)設(shè)備及器械有其特殊性。隨著對(duì)關(guān)節(jié)解剖和病理的認(rèn)識(shí)，人們對(duì)關(guān)節(jié)鏡的器械不斷研制，今天，關(guān)節(jié)鏡設(shè)備和器械已經(jīng)成為功能廣泛的手術(shù)硬件系統(tǒng)，一般包括：關(guān)節(jié)鏡、手術(shù)器械、成像系統(tǒng)、動(dòng)力系統(tǒng)和記錄儲(chǔ)存系統(tǒng)等。腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的成像和記錄儲(chǔ)存系統(tǒng)與其它大關(guān)節(jié)相同，但是由于腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)精細(xì)，關(guān)節(jié)腔隙狹小，進(jìn)出入關(guān)節(jié)間隙的關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械就要求更為精致、復(fù)雜，具有其特殊性。（一）關(guān)節(jié)鏡腕關(guān)節(jié)鏡一般采用硬質(zhì)鏡身，通常使用的直徑為2.7mm、2.5mm和1.9mm，也有學(xué)者使用2.9mm和1.0mm。直徑為2.7mm、2.5mm的關(guān)節(jié)鏡可以提供較大的視野，適用于橈腕關(guān)節(jié)，1.9mm的關(guān)節(jié)鏡視野較小，適用于腕中關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)橈尺關(guān)節(jié)，1.0mm的關(guān)節(jié)鏡通常用于指間關(guān)節(jié)，2.9mm以上的關(guān)節(jié)鏡一般進(jìn)入比較困難。關(guān)節(jié)鏡頭有一定的傾斜角度，0°、30°和70°，0°和30°鏡頭主要用于觀察前方組織，70°鏡頭主要用于觀察側(cè)后方組織。通過旋轉(zhuǎn)鏡頭可以增加視野，觀察不同的部位，但要注意旋轉(zhuǎn)中心的盲區(qū)。目前臨床上多采用30°關(guān)節(jié)鏡鏡頭，旋轉(zhuǎn)時(shí)具有視野寬、無盲區(qū)、部分中心視野始終存在的特點(diǎn)，比較符合手術(shù)要求。（圖1） 圖1 1.9mm30°腕關(guān)節(jié)鏡，探針和 圖2 腕關(guān)節(jié)牽引塔（Linvatec，USA） 關(guān)節(jié)鏡鞘和鞘芯（二）輔助設(shè)備1、腕關(guān)節(jié)牽引架，由于腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)間隙很窄，需要進(jìn)行適當(dāng)?shù)臓恳拍苡凶銐虻牟僮骺臻g，盡管有學(xué)者認(rèn)為牽引狀態(tài)下不利于腕關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，對(duì)關(guān)節(jié)鏡的檢查和手術(shù)有妨礙，但是目前牽引狀態(tài)下腕關(guān)節(jié)鏡診療仍是主流?，F(xiàn)在使用的牽引支架有4種：普遍使用的為Whipple腕關(guān)節(jié)牽引塔（Traction Tower，圖2），最新使用的Acumed公司生產(chǎn)的弓狀牽引塔（Arc Wrist Tower），作為補(bǔ)充替代使用的懸吊牽引支架，以及歐洲使用的手指夾板式牽引支架。前3種，采用手指套牽引，一般牽引食、中兩指即可，有時(shí)要牽引食、中、環(huán)、小四指和拇指。后兩種沒有前臂的固定裝置，手術(shù)是由助手固定前臂，腕關(guān)節(jié)較為自由，但是手術(shù)助手較累，不能始終保持腕關(guān)節(jié)的角度，對(duì)關(guān)節(jié)鏡和手術(shù)器械的頻繁進(jìn)入造成一定的困難；前兩種與之相反。2、重力灌注系統(tǒng)與關(guān)節(jié)沖洗泵，腕關(guān)節(jié)的重力灌注系統(tǒng)主要由較高的可以承托3-4個(gè)500ml或1-2個(gè)3l生理鹽水塑料袋吊臂或支架，各個(gè)生理鹽水塑料袋之間的聯(lián)通管和進(jìn)水管（通常使用一般的輸液管）組成。使用時(shí)將塑料袋懸吊與2m左右的高度，一維持一定的水壓。輸液管連與關(guān)節(jié)鏡鞘作為進(jìn)水，由于腕關(guān)節(jié)間隙非常狹小，鏡頭與組織結(jié)構(gòu)比較接近，很容易造成視野的模糊，所以保持持續(xù)、通暢的灌洗比較重要，一般采用一個(gè)或多個(gè)出水口，使用20號(hào)注射器針頭即可。也有學(xué)者在做腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)使用關(guān)節(jié)沖洗泵，這對(duì)保持持續(xù)的清晰視野較好，但是要注意壓力，并且注意采取適當(dāng)?shù)拇胧┓乐骨氨酃情g膜室綜合征的發(fā)生，尤其是在處理橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)。3.光源，目前關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均采用冷光源照明，對(duì)于腕關(guān)節(jié)鏡以氙燈效果較好，鹵素?zé)艨梢宰鳛閼?yīng)急使用，氙燈色溫高達(dá)6000k以上，可以提供清晰的視野，利于正確分辨細(xì)微的關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)變化，而鹵素?zé)羯珳匾话阍?000k以下，視野較為昏暗，不利于長(zhǎng)時(shí)間使用。（三）手動(dòng)器械：1、探針，腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)使用的探針前端呈70°彎曲，易于進(jìn)入腕關(guān)節(jié)，比較纖細(xì)，適于手指控制，有方向指示，是最為常用的器械。腕關(guān)節(jié)鏡檢查時(shí)，可以撥開阻擋視野的軟組織，可以探查韌帶和軟骨的質(zhì)地，探針的尖端直徑1mm，可以用來估計(jì)損傷的范圍。2、手動(dòng)切割鉗，同其它打關(guān)節(jié)鏡術(shù)一樣，腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)使用的手動(dòng)切割鉗也有左、右彎、直和上、下開口。直徑較小，一般有2.0mm和2.75mm，長(zhǎng)度為65mm和90mm，頭部有鈍型和鏟型兩種。抓物鉗，抓物鉗是腕關(guān)節(jié)鏡常用的器械，用來取出關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體和一些軟組織碎片，有時(shí)也可以牽拉組織了解張力，直徑為2.0mm和2.75mm，長(zhǎng)度為65mm和90mm，頭部有標(biāo)準(zhǔn)鈍圓和蚊式微尖兩種。小關(guān)節(jié)剝離器（刮匙）和關(guān)節(jié)內(nèi)刀具，小關(guān)節(jié)剝離器（刮匙）用途很廣，頭部稍彎曲，利于進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，長(zhǎng)度為65mm和90mm，直徑為2.75mm，分為剝離和刮匙兩種，主要用于松解粘連和清除骨贅，有時(shí)也可以象探針一樣來探查韌帶的張力和協(xié)助關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位。和大關(guān)節(jié)一樣，刀具也用香蕉刀、半月形刀、鉤刀等形狀，均有鞘保護(hù)，以防進(jìn)出關(guān)節(jié)時(shí)損傷周圍組織，現(xiàn)大多為其它手術(shù)器械所替代。（四）動(dòng)力系統(tǒng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不僅需要手動(dòng)器械，還經(jīng)常使用電動(dòng)器械，主要是刨削器。動(dòng)力系統(tǒng)包括動(dòng)力主機(jī)、操作手柄和刨削刀頭，有時(shí)主機(jī)還可以連接骨科動(dòng)力器械，通過手柄或腳踏開關(guān)控制方向和轉(zhuǎn)速，手柄上有出水管可以連接到負(fù)壓吸引器，有利于及時(shí)清除關(guān)節(jié)內(nèi)組織碎屑，具有用途廣泛、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)。腕關(guān)節(jié)鏡術(shù)使用小型刨削手柄，接駁直徑3.0mm左右的刨削刀頭，刨削刀頭有不同種類型，用于滑膜軟組織清理，用于骨軟骨清理和用于骨切除等。三、腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的基本操作及基礎(chǔ)解剖知識(shí)腕關(guān)節(jié)解剖知識(shí)對(duì)于腕關(guān)節(jié)鏡的使用非常重要，入路的制作、病變的辨別和修復(fù)無不依賴于對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的全面、深刻的認(rèn)識(shí)；腕關(guān)節(jié)鏡下組織結(jié)構(gòu)近似顯微鏡級(jí)的放大觀察又促進(jìn)了解剖知識(shí)的發(fā)展和完善，兩者相輔相成。（一）麻醉，可以采用全身麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉和手術(shù)部位的局部麻醉，通常采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。（二）體位，采用仰臥位，患側(cè)上肢上1/3處安放氣壓止血帶，置于床邊手術(shù)臺(tái)上，肩關(guān)節(jié)外展60°～90°，一般使用Whipple牽引塔，將上臂和前臂分別固定于牽引塔的基板和立柱，通過牽引指套，調(diào)節(jié)桿的長(zhǎng)度和傾斜度，使?fàn)恳S持于10lb～15lb，腕關(guān)節(jié)前傾15°左右。如有可能，小型移動(dòng)式X光機(jī)的“C”形臂套上無菌透明塑料套，平放，射線的中心對(duì)準(zhǔn)腕關(guān)節(jié)。（三）腕關(guān)節(jié)鏡的解剖和檢查在麻醉、止血帶和牽引狀態(tài)下，描記手術(shù)標(biāo)識(shí)線，比較準(zhǔn)確，手術(shù)時(shí)不會(huì)出現(xiàn)太大的移位變化。在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標(biāo)出橈骨莖突、Lister結(jié)節(jié)，尺骨小頭和尺骨莖突的尖部，然后連接勾畫出尺橈骨的遠(yuǎn)端的輪廓線，標(biāo)出2、3、4掌骨的基底部，標(biāo)出伸指肌腱和尺側(cè)腕伸肌腱，在腕關(guān)節(jié)的背側(cè)標(biāo)出遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋及其中點(diǎn)和橈側(cè)腕肌腱。常用的橈腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路位于背側(cè)伸肌腱鞘之間，命名也由此而來。（圖3）圖3 常用腕關(guān)節(jié)鏡入路示意圖3/4入路，位于背側(cè)第三和第四伸肌腱鞘之間，即伸指總腱至食指肌腱的橈側(cè)、拇長(zhǎng)伸肌腱的尺側(cè)。骨性標(biāo)識(shí)為L(zhǎng)ister結(jié)節(jié)，在其遠(yuǎn)側(cè)大約25px處，中指定橈側(cè)線上有一軟點(diǎn)，即為此入路。4/5入路，位于伸指總腱至小指的肌腱的尺側(cè)、小指固有伸肌腱的橈側(cè)。由于橈骨遠(yuǎn)端有一定傾斜度，此入路少許近于3/4入路（不可能遠(yuǎn)于3/4入路），在第四伸肌腱鞘尺側(cè)的軟點(diǎn)處。6R入路，位于尺側(cè)腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）橈側(cè)、小指固有伸肌腱的尺側(cè)軟點(diǎn)處。6U入路，位于尺側(cè)腕伸肌腱（第六伸肌腱鞘）尺側(cè)，尺側(cè)腕屈肌腱的背側(cè)，在尺骨莖突的遠(yuǎn)側(cè)緊靠其尖端。腕中關(guān)節(jié)入路（橈側(cè)MCR和尺側(cè)MCU），這兩入路分別位于3/4入路和4/5入路以遠(yuǎn)25px左右。按以上位置標(biāo)記各個(gè)入路，標(biāo)記線一般以入路點(diǎn)為中心縱行，長(zhǎng)約0.5mm。一般先向關(guān)節(jié)內(nèi)注射生理鹽水?dāng)U張腕關(guān)節(jié)，為了避免損傷尺神經(jīng)的腕背分支，應(yīng)緊貼尺骨莖突的尖端和尺側(cè)腕伸肌腱的尺側(cè)，斜向橈近側(cè)方向刺入20號(hào)注射針頭，確認(rèn)進(jìn)入關(guān)節(jié)腔內(nèi)后，注入3～5ml生理鹽水。在標(biāo)記線位置，用三角手術(shù)刀，僅僅切開皮膚，有蚊式血管鉗分離皮下組織，鈍性突破關(guān)節(jié)囊進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)。通常，3/4入路最先建立，以為此入路是可以觀察到關(guān)節(jié)內(nèi)大部分結(jié)構(gòu)，而且不會(huì)造成腕背重要韌帶的損傷。由于橈骨遠(yuǎn)端有掌傾角，一般突破關(guān)節(jié)囊和器械的進(jìn)入均要向掌近側(cè)傾斜30°角，多采用連帶鈍頭鞘芯的鞘進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨面。3/4入路建立后，就可以進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡觀察了，在關(guān)節(jié)鏡觀察圖像和照明的指引下其它幾個(gè)入路的建立比較準(zhǔn)確和簡(jiǎn)單了，4/5入路和6R入路一般用做治療手術(shù)時(shí)的器械進(jìn)出通道。一般6U入路用作出水通路，進(jìn)水管連接關(guān)節(jié)鏡的鞘上。其它還有一些入路包括1/2入路、STT入路（舟大小多角關(guān)節(jié)）、三角鉤入路（TH）和掌側(cè)（VR橈側(cè)和VU尺側(cè)）入路。1/2入路，此入路位于拇短伸肌腱腱鞘和橈側(cè)腕長(zhǎng)短伸肌腱腱鞘之間，由于橈動(dòng)脈和橈神經(jīng)感覺支走行于該區(qū)域，做入路時(shí)一定要注意避免損傷。STT入路的建立，一般在MCR入路關(guān)節(jié)鏡的指引下完成，位于MCR入路的稍橈遠(yuǎn)側(cè)25px，拇長(zhǎng)伸肌腱的尺側(cè)，舟骨和大、小多角骨的連接處，注意不要損傷拇長(zhǎng)伸肌腱橈側(cè)的橈動(dòng)脈。TH入路位于尺側(cè)腕伸肌腱和三角鉤關(guān)節(jié)間隙，由于解剖結(jié)構(gòu)緊密，一般用作腕中關(guān)節(jié)的出水口，將腕關(guān)節(jié)橈偏，捫及此點(diǎn)，以50°左右橈近側(cè)方向刺入20號(hào)注射針頭建立此入路。VR入路通過掌側(cè)橈側(cè)腕屈肌腱表面切口，向尺側(cè)牽開橈側(cè)腕屈肌腱，從其腱鞘的基底突破進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)；VU入路通過掌側(cè)腕橫紋中點(diǎn)縱行切口，緊靠指淺屈肌腱的尺側(cè)突破進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)；掌側(cè)入路均在直視下建立，目的就是為了不損傷掌側(cè)的血管、神經(jīng)和肌腱。盡管這幾個(gè)入路不作為常規(guī)使用，但是對(duì)于一些特殊的病理狀況的處理有很大的價(jià)值。必須進(jìn)行系統(tǒng)的、全面的檢查，以保證沒有部位遺漏。檢查一般順序?yàn)橄葟臉飩?cè)開始然后慢慢向尺側(cè)移動(dòng)。首先是橈骨莖突和舟狀骨相對(duì)的關(guān)節(jié)面和周圍的滑膜，注意有無退行性改變和滑膜炎。隨著關(guān)節(jié)鏡向尺側(cè)移動(dòng)，在舟狀骨關(guān)節(jié)軟骨面的掌側(cè)可見到掌側(cè)的外在韌帶。開始是橈舟頭韌帶（RSC），然后是較為寬闊的長(zhǎng)橈月韌帶（LRL），它們之間有明顯的間隙（圖4）。接著就可見軟組織樣的橈舟月韌帶（RSL，又稱為Testut韌帶），較小常有血管在它表面行走，RSL韌帶是舟月骨間韌帶（SLIL）和舟月骨間關(guān)節(jié)的標(biāo)志，再向尺側(cè)就是橈骨遠(yuǎn)端的月骨凹陷和月骨關(guān)節(jié)面了。圖4 腕關(guān)節(jié)鏡3/4入路觀察（左側(cè)） 圖5 探針檢查TFCC（蹦床試驗(yàn)） 現(xiàn)在，注意檢查三角纖維軟骨復(fù)合體（TFCC），它的起始部位附著于橈骨的尺側(cè)部分。通過探針對(duì)中心盤狀部位的觸壓，檢查其完整性，只就是所謂的“蹦床試驗(yàn)”（圖5）。如果中心盤狀部位沒有張力或者在其光滑的表面有裂痕，應(yīng)該懷疑有撕裂。對(duì)TFCC的中心和周邊部位都要進(jìn)行檢查，因?yàn)檫@些部位都有可能出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致TFCC失去張力。TFCC的尺側(cè)遠(yuǎn)端部位，也就是尺骨莖突隱窩處常常被誤認(rèn)為撕裂，通過“蹦床試驗(yàn)”檢查其緊張度可以區(qū)別正常解剖結(jié)構(gòu)和撕裂損傷。再接下來，就是檢查月三角關(guān)節(jié)和尺腕韌帶。月三角韌帶（LTIL）是月骨和三角骨之間明顯凹陷狀的結(jié)構(gòu)，尺側(cè)關(guān)節(jié)囊增厚的部分按其部位分別稱之為尺月韌帶（UL）和尺三角韌帶（UT）。尺側(cè)這些結(jié)構(gòu)的觀察，最好從4/5入路和6R入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡觀察。完成橈腕關(guān)節(jié)檢查之后，還必須檢查腕中關(guān)節(jié)，腕中關(guān)節(jié)的檢查對(duì)腕部疾患的診斷和治療有很大的影響。腕中關(guān)節(jié)最先見到、最為明顯的標(biāo)志就是頭狀骨的凸圓形近端，將關(guān)節(jié)鏡轉(zhuǎn)向近側(cè)觀察橈側(cè)的舟月骨間關(guān)節(jié)和月三角骨間關(guān)節(jié)，用探針檢查這兩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定程度。沿著頭狀骨將關(guān)節(jié)鏡向橈遠(yuǎn)側(cè)推進(jìn)，可以看到舟大小多角關(guān)節(jié)，而沿著頭狀骨將關(guān)節(jié)鏡向尺遠(yuǎn)側(cè)推進(jìn)，可以看到頭鉤關(guān)節(jié)，要注意檢查有無早期關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)。四、腕關(guān)節(jié)鏡的治療技術(shù)20世紀(jì)90年代以來，腕關(guān)節(jié)鏡的治療技術(shù)有了很大的發(fā)展，大多數(shù)沿用了大關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，或在此基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，使用為小關(guān)節(jié)研制的專用器械，對(duì)腕關(guān)節(jié)急慢性疾?。ㄈ缤蟪邆?cè)痛）有了突破性的認(rèn)識(shí)，也是越來越多的腕部手術(shù)得以開展，并取得了一些明顯的臨床治療效果。1、清理術(shù)，類似于諸多大關(guān)節(jié)，是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的一種基本操作，在關(guān)節(jié)鏡的指導(dǎo)下，通過“三角技術(shù)”，使用手術(shù)器械，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行修正，并將各種組織碎屑，通過器械及灌洗清除出來。對(duì)腕關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎和一些穩(wěn)定性韌帶損傷，通過清理術(shù)，可以改善癥狀。2、腕背囊腫切除術(shù)，腕背囊腫有70%來自于腕骨之間的韌帶，關(guān)節(jié)鏡下，將囊腫的蒂部刨除，對(duì)囊腫的起源部位清理，可以減少?gòu)?fù)發(fā)幾率，并且關(guān)節(jié)鏡手術(shù)切口小，美觀。3、舟狀骨骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位和內(nèi)固定，這兩種骨折是腕關(guān)節(jié)鏡下處理最為常見的，也是較為成功的。腕關(guān)節(jié)鏡的放大直視效應(yīng)，提高了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的軟骨面解剖復(fù)位，并且不用切開關(guān)節(jié)囊，不損害腕骨的有限血供，對(duì)骨折的愈合及術(shù)后功能恢復(fù)有很大的作用。4、韌帶修復(fù)和重建，腕關(guān)節(jié)常見的韌帶損傷有TFCC、SLIL和LTIL等韌帶損傷，目前常見腕關(guān)節(jié)鏡韌帶修復(fù)報(bào)道就是TFCC損傷的Ib和Ic型，臨床修復(fù)效果達(dá)70%左右，較為滿意。對(duì)于SLIL和LTIL的損傷修復(fù)，以前多采用開放修復(fù)，腕關(guān)節(jié)鏡下清理用克氏針固定，使腕骨（舟骨與月骨、月骨與三角骨）保持相對(duì)正常的位置，等待損傷的韌帶愈合。5、腕管綜合征的治療，腕關(guān)節(jié)鏡治療腕管綜合征有兩種方法，單切口和雙切口法，使用特制的器械，有注意不能損傷掌淺弓和正中神經(jīng)及其分支，由于腕管病態(tài)下比較狹小，還用注意器械的介入對(duì)神經(jīng)的擠壓損傷。臨床近期和遠(yuǎn)期效果與現(xiàn)行的小切口開放手術(shù)相比，沒有顯著優(yōu)越性。五、腕關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有一定的的并發(fā)癥，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率約為5.2%。主要包括：一般關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥，以及與牽引和臂部位置有關(guān)、與建立關(guān)節(jié)鏡入路通道相關(guān)和特殊修復(fù)技術(shù)所產(chǎn)生的并發(fā)癥。一般地，術(shù)后感染在腕關(guān)節(jié)鏡極為少見，腕關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮穿針固定，術(shù)后針尾留在皮膚外面的，可能會(huì)出現(xiàn)表淺和深在的感染。關(guān)節(jié)鏡內(nèi)操作時(shí)，器械的損傷斷裂也可能發(fā)生，這主要是由于腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)器械特別纖細(xì)，做好手術(shù)前的器械完整度和光潔度的檢查，手術(shù)中輕柔操作有利于減低這類并發(fā)癥。對(duì)于一些有皮膚的病變的病例，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼柔軟瘡或者一些老年人，手指皮膚薄而脆，易于損傷，選用柔軟的尼龍質(zhì)地的牽引指套，牽引4個(gè)手指，可以減少牽引造成的皮膚損傷。此外關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，要注意牽引重量的變化和止血帶時(shí)間，以減少對(duì)關(guān)節(jié)囊和韌帶（包括肘、肩關(guān)節(jié)）以及周圍神經(jīng)的影響。有關(guān)腕關(guān)節(jié)鏡入路通道建立的并發(fā)癥，主要是其周圍血管、神經(jīng)和肌腱的損傷，由于皮神經(jīng)的走形存在很大的變異，所謂的安全區(qū)域只是相對(duì)，唯有仔細(xì)操作才可以減少損傷。進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)時(shí)，要注意不能使用尖銳的鞘芯，防止軟骨關(guān)節(jié)面的損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)的器械操作一定要在關(guān)節(jié)鏡的視野內(nèi)進(jìn)行。銳性器械和材料（如克氏針）進(jìn)入前，可以先通過精細(xì)血管鉗擴(kuò)張和分離，將神經(jīng)和血管推開，減少損傷的幾率。采用腕關(guān)節(jié)鏡輔助橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位內(nèi)固定，要注意防止前臂骨間膜室綜合征的發(fā)生，采用重力灌洗關(guān)節(jié)代替壓力泵可以減少發(fā)生幾率，此外還可以在前臂使用消毒過的彈力繃帶纏繞減少液體進(jìn)入肌肉間室。腕關(guān)節(jié)鏡治療TFCC的某些類型的損傷，取得非常有效的進(jìn)展，不過要注意縫線打結(jié)對(duì)皮神經(jīng)的損傷，可以適當(dāng)切開皮膚，直視下完成一些手術(shù)，減少并發(fā)癥。腕關(guān)節(jié)鏡的并發(fā)癥不可避免的會(huì)發(fā)生，但是隨著操作經(jīng)驗(yàn)的增加，解剖知識(shí)的積累，手術(shù)器械的加進(jìn)和手術(shù)操作的細(xì)致，可以減少發(fā)生幾率。
