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信必可都保（布地奈德福莫特羅粉吸入劑）是目前較常見的吸入性糖皮質(zhì)激素與福莫特羅的復(fù)方制劑，可改善哮喘癥狀，降低患者病情惡化和肺功能下降的風(fēng)險。然而，需要注意的是，吸入裝置能否正確使用將直接影響藥物的療效，因此，了解吸入制劑的正確的使用方法尤其重要。使用注意事項1、使用時需拿直都寶，確保紅色旋柄在下方。2、吸藥前應(yīng)進(jìn)行一次深吸和吐氣，吸藥后也應(yīng)屏氣五秒鐘再慢慢呼氣，需注意不要對著裝置吹氣，避免內(nèi)部潮濕，以避免增加吸氣的阻力。3、吸藥后需清水漱口，以減少口腔真菌感染的風(fēng)險。4、嚴(yán)禁用水或其他液體清洗吸嘴外部，可每周一次用干紙巾擦拭。5、都保有劑量指示窗，每20吸有一個數(shù)字標(biāo)志，當(dāng)紅色記號“0”到達(dá)指示窗中部時，提示藥物已經(jīng)用完，搖動裝置聽到的聲音并非來自藥物，而是干燥劑，不可繼續(xù)使用。二、常見問題1、都保含有激素，是否可以長期使用？支氣管哮喘的維持治療是一個長期過程，不可因為擔(dān)心激素的不良反應(yīng)而自行選擇停藥，或僅在病重或發(fā)作時才用。吸入激素的量相對較小，長期規(guī)律使用不僅可以減少氣道炎癥，控制癥狀，還能降低惡化和肺功能下降的風(fēng)險。隨意停藥可能會導(dǎo)致哮喘癥狀加重，不僅影響生活質(zhì)量，重癥發(fā)作時還可能危及生命。2、為什么吸入以后感覺不到藥物？都保裝置中所含藥物的顆粒較小、無味，患者感覺不到藥物。只要正確操作，即可有效將藥物吸入肺中。如果患者仍擔(dān)心是否有吸入藥物，可以通過黑布實驗證明：在都保裝置的吸嘴口蒙上一塊深色薄布，按照規(guī)范的使用步驟吸入藥物后，再打開薄布，如果有白色藥粉粘在深色薄布上即可證明確有吸到藥物，操作正確。

患者：周XX????男性???76歲?因“體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高7年”來診。????7年前患者于單位體檢時發(fā)現(xiàn)血糖升高，當(dāng)時空腹靜脈血糖為8.6mmol/L，自訴體檢前近1月內(nèi)有口干，易口渴，飲水較前增多，小便次數(shù)稍增多，無多食，體重下降；無頭暈頭痛，無心慌氣促，無胸悶心悸，無腹痛腹脹，無眼花視物模糊，當(dāng)時即就診于本院，進(jìn)一步診斷為“2型糖尿病”，予口服“格列齊特片15mg，bid”，血糖控制不佳，后經(jīng)監(jiān)測血糖后調(diào)整為現(xiàn)用藥“格列吡嗪片15mg，bid?”聯(lián)合“二甲雙胍片5mgbid”長期服用至今，血糖控制尚可,至今未發(fā)生過低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病高滲高血糖昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，家中自測血糖一周一次，空腹血糖穩(wěn)定維持在6.2-6.7mmol/L之間；另訴發(fā)現(xiàn)血壓升高26年，當(dāng)時血壓156/86mmHg當(dāng)時就診于外院（時間久遠(yuǎn)具體不詳），現(xiàn)長期服用替米沙坦片1片一天一次、拜新同片1片一天一次，自測血壓控制尚可，未發(fā)生過高血壓腦病及其他心血管并發(fā)癥，今門診測量血壓124/76mmHg；患者身高178cm,體重88Kg,BMI約27.78，超重，腹型肥胖明顯。查體：生命體征平穩(wěn)，神志清，精神可，皮膚未見明顯異常及潰爛，頸軟，無抵抗，胸廓兩側(cè)對稱，肺部查體無異常，未聞及明顯異常呼吸音，心臟大小正常，心律齊，未觸及異常搏動，未聞及異常心臟雜音，腹部隆突，腹型肥胖明顯，未觸及明顯腹部包塊，未聞及明顯腹部異常血管音，四肢活動可，關(guān)節(jié)活動自如，無明顯異常，雙下肢未見浮腫，未見明顯血管曲張及包塊，足背動脈搏動可，足部無皮膚潰爛及色素沉著，雙側(cè)跟腱反射及膝反射正常，雙側(cè)病理征未引出。自訴外院檢查及體檢情況尚好：眼底、心電圖、心臟彩超均未見明顯異常，無血脂、血尿酸升高等異常結(jié)果（具體不詳），本院近期化驗檢查：2020.12.30尿常規(guī)：PH6.0,?尿糖：+；WBC0-1Hp，RBC1-2/HP,尿微量白蛋白：145.7mg/L，血生化：肝功能無異常，Scr:61mol/L，UA：346mol/L，空腹血糖：8.6mmol/L,HBA1c:7.7%，余未見明顯異常。?發(fā)病以來，胃納睡眠均可，大小便如常，無尿頻、尿急、夜尿增多、泡沫尿等其他小便異常，發(fā)病以來體重下降近10kg。家族中父母和弟弟均有高血壓病，均予口服藥物治療可穩(wěn)定維持在正常水平，除上述疾病以外否認(rèn)近親及直系親屬肺部疾病、冠心病、心臟病及其他慢性疾病，否認(rèn)父母糖尿病、心臟病等其他有遺傳傾向的疾病，既往按規(guī)定預(yù)防接種及計劃免疫，今年完成新冠肺炎疫苗接種。本地人，長期生活并居住于本地，無疫區(qū)居留史，無疫水疫源接觸史，近期未途徑新冠肺炎中高風(fēng)險地區(qū)，大學(xué)本科文化，退休21年，經(jīng)濟(jì)實力和生活水平尚好，同妻子共同生活，感情良好，有2子1女，均體健，同子女關(guān)系良好。患者訴年輕時吸煙，約40支/天，30多年，已戒煙2年；不定期因應(yīng)酬飲酒，量不詳，已戒酒2年；不定期吃夜宵，好油炸、燒烤、海鮮等；發(fā)病以來改變生活習(xí)慣，注重糖尿病高血壓飲食，少油少脂少鹽，每日堅持晨練和傍晚散步保持在1-2小時之間，步數(shù)5000步左右；早餐常見為燕麥牛奶1碗，1日三餐尚能按時，但午餐晚餐量不定。目前診斷及依據(jù)：1.二型糖尿?。豪夏昴行?，體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高7年，當(dāng)時空腹靜脈血糖值8.6mmol/L，有口干癥狀，病程中經(jīng)口服降血糖藥物治療能控制在正常水平；查體：患者身高178cm,體重88Kg,BMI約27.78，超重，腹型肥胖明顯；我院化驗2020.12.30尿常規(guī)：PH6.0,?尿糖：+；WBC0-1Hp，RBC1-2/HP,尿微量白蛋白：145.7mg/L，血生化：肝功能無異常，Scr:61mol/L，UA：346mol/L，空腹血糖：8.6mmol/L,HBA1c:7.7%。2.?高血壓二級?很高危：發(fā)現(xiàn)血壓升高26年，當(dāng)時血壓156/86mmHg當(dāng)時就診于外院（時間久遠(yuǎn)具體不詳），現(xiàn)長期服用替米沙坦片拜新同片，血壓控制尚可，今門診測量血壓124/76mmHg?，F(xiàn)狀分析:1.患者“2型糖尿病“”合并“”高血壓二級很高?！痹\斷明確，自訴血壓、血糖控制均尚可，目前病史及外院檢查也為發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓、糖尿病相關(guān)急性及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生，糖化血紅蛋白控制在7%左右，監(jiān)測血壓尚可，考慮目前降血糖及降壓治療方案是適合的，但是血脂并未定期監(jiān)測且腹型肥胖仍明顯，需進(jìn)一步化驗血脂，并控制飲食，改善運(yùn)動，必要時加用降血脂藥物，并囑控制體重注意減少高脂肪攝入。3.?患者自訴無心血管及相關(guān)腦血管意外情況發(fā)生，但是長期糖尿病合并高血壓的老年患者隨年齡增大血管硬化、動脈粥樣硬化等不可避免，該患者需提高對心腦血管疾病的防范意識。診療計劃及隨訪：1.繼續(xù)當(dāng)前口服藥物降壓、降血糖的治療方案，每周監(jiān)測一次血糖，一周監(jiān)測兩側(cè)血壓（非同日測量三次），并完善血糖監(jiān)測及血壓監(jiān)測記錄，必要時根據(jù)血糖及血脂情況調(diào)整用藥；2.完善血脂檢查，定期1月復(fù)查血糖、血脂、肝腎功能及糖化血紅蛋白等化驗檢查；3.完善下肢血管彩超、頸部血管彩超了解血管硬化和動脈粥樣硬化情況，必要時上級醫(yī)院完善CTA/DSA檢查了解冠狀動脈粥樣硬化情況，心臟彩超檢查、腦血管檢查、下肢神經(jīng)電生理等早期發(fā)現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥及糖尿病遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生；4.優(yōu)化生活習(xí)慣及改良飲食習(xí)慣：再次宣教糖尿病高血壓飲食注意要點(diǎn)，建議該患者少食多餐，避免空腹晨練并注意腳麻、眼花等可能發(fā)生的癥狀，不適隨診。????????????????????????????????????????????????????????????醫(yī)師：楊庚?????????????????????????????????????????????????????????????????2022.02.20

肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)的診斷思路，通過對文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)和總結(jié)，形成自己的思路很關(guān)鍵，此處通過病例從單發(fā)結(jié)節(jié)的特點(diǎn)分析到肺多發(fā)結(jié)節(jié)的解剖學(xué)分布特點(diǎn)，延伸到步驟法分析肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)：步驟1：根據(jù)CT掃描結(jié)果，首先依據(jù)胸膜或裂周有無結(jié)節(jié)分為兩大類：胸膜或裂周有結(jié)節(jié)(組1)與胸膜或裂周無結(jié)節(jié)(組2)。組1：主要見于淋巴管周圍結(jié)節(jié)或隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)，構(gòu)成診斷流程的一個獨(dú)立分支。原因為更多淋巴管主要位于小葉間隔、胸膜下區(qū)域包括沿葉間胸膜分布。步驟2進(jìn)一步鑒別是隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)還是淋巴管周圍的結(jié)節(jié)。明確這些結(jié)節(jié)是否為彌漫性或片狀或簇狀分布，特別注意是否存在軸心間質(zhì)受累，其主要分布在近肺門的支氣管血管束?[12]。步驟3如結(jié)節(jié)成簇地沿胸膜下或支氣管血管束分布為淋巴管周圍分布的結(jié)節(jié)。這類結(jié)節(jié)主要見于結(jié)節(jié)病。進(jìn)一步提示診斷的是這類結(jié)節(jié)通常邊界欠清，直徑僅數(shù)毫米。這些成簇的結(jié)節(jié)多粗質(zhì)，當(dāng)數(shù)量眾多時在胸片上可顯示邊界不清結(jié)節(jié)或腫塊影(所謂的肺泡結(jié)節(jié))。當(dāng)聚集時可能類似于進(jìn)行性塊狀纖維化。其他輔助發(fā)現(xiàn)包括：主要上葉分布、細(xì)支氣管阻塞引起的局灶氣體潴留、彌漫性淋巴結(jié)腫大、鈣化。同樣，鈣化性結(jié)節(jié)可能發(fā)生于疾病晚期階段。步驟4如果證實結(jié)節(jié)是彌漫性而非簇狀分布，認(rèn)為其為隨機(jī)分布。真正隨機(jī)分布的定義為結(jié)節(jié)不僅沿胸膜和葉間胸膜表面分布，而且沿支氣管血管軸心間質(zhì)分布。與主要沿淋巴管周圍分布不同的是，當(dāng)彌漫性分布于整個肺野時往往隨機(jī)分布的結(jié)節(jié)數(shù)量更多。步驟5組2：與組1的結(jié)節(jié)分布特點(diǎn)不同，胸膜下及葉間胸膜無或極少結(jié)節(jié)的病例見于小葉中心分布的結(jié)節(jié)。這些結(jié)節(jié)主要累及小葉中心細(xì)支氣管和(或)伴行的肺動脈分支。解剖學(xué)上這些結(jié)構(gòu)在周圍逐漸變細(xì)，在離胸膜面或小葉間隔面5～10mm處終止，最終使胸膜或葉間胸膜表面不受累。這些結(jié)節(jié)通常分為下列兩大類：樹芽征；無定形的磨玻璃樣結(jié)節(jié)影。步驟6當(dāng)結(jié)節(jié)主要分布于小葉中心，進(jìn)一步評估其是否存在樹芽征。樹芽征是指存在小葉中心微結(jié)節(jié)樣分支結(jié)構(gòu)，終止于遠(yuǎn)離胸膜或葉間胸膜表面數(shù)毫米處。步驟7那些存在小葉中心結(jié)節(jié)而缺乏樹芽征表現(xiàn)者構(gòu)成CT掃描診斷流程的最后一部分(圖6)。這一類結(jié)節(jié)可見于許多疾病或主要位于次級肺小葉的小葉中心部位的各種疾病，包括主要影響小葉中心細(xì)支氣管的疾病和支氣管周圍或血管周圍起源的疾病。公眾號課件分享請點(diǎn)擊一下鏈接，謝謝：https://mp.weixin.qq.com/s?__biz=MzU2NDQ3NjU0OQ==&mid=2247483740&idx=1&sn=e493c88f592d1040b4182b746a92103c&chksm=fc4b2eb6cb3ca7a0cbaadd3b87e7bd04168edc9b6237570ef36574ab62c27dd08b2367b7b077#rd