湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院

PPH加弧形縫合修整治療環(huán)狀混合痔臨床體會(huì)浙江省湖州市吳興區(qū)人民醫(yī)院肛腸科（浙江 湖州313000）沈福興 摘要 目的：探索PPH加弧形縫合修整手術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效和優(yōu)缺點(diǎn)。方法: 將126例環(huán)狀混合痔隨機(jī)分成兩組，治療組61例應(yīng)用PPH加弧形縫合修整手術(shù)；對(duì)照組65例采用采用傳統(tǒng)內(nèi)括約肌切斷擴(kuò)肛，外剝內(nèi)扎手術(shù)。結(jié)果: 治療組較對(duì)照組在術(shù)后疼痛、出血、水腫、尿潴留、肛門(mén)狹窄及愈合時(shí)間上有顯著差異。結(jié)論：PPH加弧形縫合手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。關(guān)鍵詞 PPH 縫合 環(huán)狀混合痔環(huán)狀混合痔的手術(shù)治療，一直是痔手術(shù)的難點(diǎn)，自從PPH手術(shù)方法的引進(jìn)和應(yīng)用，有效保護(hù)了肛墊組織，減輕了痛苦，縮短了療程，但是單純PPH還存在術(shù)后肛門(mén)口皮贅遺留、血腫形成等不適①。在某些方面較傳統(tǒng)手術(shù)處理不夠徹底，為進(jìn)一步完善PPH手術(shù)，筆者2007年至2010年，采用PPH加弧形縫合修整手術(shù)治療環(huán)狀混合痔61例，經(jīng)觀察，臨床療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。1.資料與方法1.1一般資料 126例環(huán)狀混合痔中，男69例，女57例，年齡20~73歲，平均年齡40.5歲。病程5~35年。筆者將126例環(huán)狀混合痔隨機(jī)分成兩組，治療組61例，采用PPH加弧形縫合修整手術(shù)治療；對(duì)照組65例，采用傳統(tǒng)內(nèi)括約肌切斷擴(kuò)肛，外剝內(nèi)扎手術(shù)治療。兩組在病程、性別、年齡、健康狀況等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。1.2手術(shù)方法 治療組：應(yīng)用國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口一次性肛痔吻合器（視患者個(gè)人要求、經(jīng)濟(jì)條件而定），在腰麻或鞍麻下，取俯臥臀高位，常規(guī)消毒鋪巾。行內(nèi)括約肌部分切斷擴(kuò)肛，至四指維持四分鐘，使痔核完全脫出肛門(mén)外，檢查痔核分布情況，再重新回納痔組織，置入圓形肛門(mén)擴(kuò)張器，并用絲線縫扎固定于肛周皮膚，推出內(nèi)套，置入肛鏡縫扎器，于齒線上方3~4cm作直腸粘膜下雙荷包縫扎，先內(nèi)層后外層，兩荷包間隔0.5~1.0cm,分別于肛截石位之9點(diǎn)和3點(diǎn)位進(jìn)針并回到原點(diǎn)附近②。女性病人作荷包縫合時(shí)，以左手食指抵于陰道后壁引導(dǎo)縫針深度，進(jìn)針不宜過(guò)深，以免發(fā)生陰道損傷。退出縫扎器，將一次性肛痔吻合器頭端涂以石蠟油并張開(kāi)到最大程度，經(jīng)肛門(mén)擴(kuò)張器把吻合器頭端伸過(guò)最內(nèi)側(cè)荷包環(huán)，圍繞中心桿由內(nèi)而外依次收緊兩個(gè)荷包并打結(jié)，用帶線器將兩側(cè)結(jié)扎線從吻合器兩側(cè)孔引出。兩束線打結(jié)，向外牽引并旋緊吻合器至切割標(biāo)志線后，打開(kāi)吻合器保險(xiǎn)裝置，擊發(fā)吻合器，并持續(xù)加壓30秒左右（可加強(qiáng)止血作用）。取出吻合器，檢查吻合口，如有活動(dòng)性出血，可用3-0可吸收線作縫扎處理。確認(rèn)吻合口無(wú)出血后，用干紗布輕揉肛門(mén)緣外外痔部分皮垂，觀察確定皮垂需修整切除的寬度，仔細(xì)剔除其下血栓或靜脈團(tuán)塊，用4號(hào)絲線將兩對(duì)端行無(wú)張力對(duì)接單純縫合?？p合后，常規(guī)在肛周三個(gè)位置（一般為3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)對(duì)應(yīng)位置）作放射狀線形切開(kāi)，給局部組織液減壓引流處理，檢查肛管能輕松容納兩指為宜。肛內(nèi)置入復(fù)方角菜酸酯乳膏保護(hù)直腸下端粘膜吻合口。用凡士林紗條填塞肛門(mén)，24小時(shí)后取出。術(shù)后給予抗感染補(bǔ)液治療3~5天，一般觀察5~7天出院，門(mén)診定期隨訪。肛門(mén)部縫線視患者縫合傷口愈合情況，一般于術(shù)后5~7天拆線。對(duì)照組：采用傳統(tǒng)內(nèi)括約肌切斷擴(kuò)肛，外剝內(nèi)扎手術(shù)，術(shù)后處理同治療組。2.結(jié)果2.1手術(shù)療效觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 見(jiàn)表（篇幅所限，略）3.討論環(huán)狀混合痔的手術(shù)方式歷經(jīng)演變，不斷進(jìn)步，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)加擴(kuò)肛處理，具有對(duì)痔組織切除徹底，術(shù)后出血和脫出的主要癥狀改善明顯，其臨床治療效果得到業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)可和采納。但其疼痛較為劇烈，尿潴留發(fā)生率相對(duì)較高，術(shù)后水腫較為常見(jiàn)，創(chuàng)口愈合時(shí)間較長(zhǎng)也是現(xiàn)實(shí)存在的不足之處。直到PPH手術(shù)的推廣使用，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)痔本質(zhì)認(rèn)識(shí)的不斷加深，越來(lái)越重視對(duì)患者肛墊組織的有效保護(hù)，追求在痔切除解決出血和脫出等主要癥狀的同時(shí)，保留肛門(mén)良好功能。筆者也較早開(kāi)展PPH手術(shù)，一直以來(lái)，對(duì)環(huán)狀混合痔一旦選擇PPH手術(shù)后，往往忽略了患者肛門(mén)外觀的改善。對(duì)單純PPH手術(shù)患者隨訪結(jié)果顯示，患者對(duì)痔瘡出血少、痛苦小、療程短較為滿意，但對(duì)肛門(mén)口后遺的皮垂水腫、血栓形成，甚至引起發(fā)癢、濕疹，較為苦惱。部分患者認(rèn)為外觀改變不如傳統(tǒng)手術(shù)來(lái)得立竿見(jiàn)影，好像還有痔瘡存在。究其原因，PPH手術(shù)對(duì)痔上粘膜環(huán)形切除后，有效解決了內(nèi)痔部分的出血和脫出癥狀。但對(duì)肛緣外側(cè)的外痔部分皮贅牽拉作用相當(dāng)有限，往往導(dǎo)致該部分皮贅在術(shù)后長(zhǎng)期都得不到回縮和消失。加上我們臨床還遇到較多環(huán)狀混合痔血栓形成的患者也要求行PPH手術(shù)，爭(zhēng)取短時(shí)間康復(fù)，因而我們開(kāi)始在PPH手術(shù)基礎(chǔ)上加行肛周血栓切開(kāi)取出，修整后行對(duì)端無(wú)張力縫合。同時(shí)借鑒混合痔手術(shù)中放射狀切口的消腫引流作用，常規(guī)在肛周三個(gè)位置（一般為3、7、11點(diǎn)母痔區(qū)對(duì)應(yīng)位置）作放射狀線形切開(kāi)，給局部組織液減壓引流處理，經(jīng)觀察效果良好。所以一并應(yīng)用于本手術(shù)方式中。本術(shù)式改進(jìn)思想，實(shí)際上是將PPH手術(shù)和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相結(jié)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短，追求讓患者整體效果滿意。總體效果經(jīng)臨床觀察證明：和傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)比較，術(shù)后愈合加快，療程明顯縮短，縫合傷口全部能達(dá)到Ⅱ類創(chuàng)口乙級(jí)愈合。明顯減少疼痛、水腫和尿潴留的發(fā)生，疼痛、水腫和尿潴留三者中疼痛是主因，它往往在很大程度上誘發(fā)和主導(dǎo)著水腫和尿潴留的發(fā)生發(fā)展，而疼痛主要與結(jié)扎造成組織張力刺激、內(nèi)括約肌反射性痙攣和剝離創(chuàng)面大小有關(guān)。這些來(lái)講傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)較難避免，而該術(shù)式切除部位上方為直腸下端粘膜，下方為肛緣外側(cè)外痔皮垂，能夠避開(kāi)中間神經(jīng)末梢組織最為集聚的肛管直腸移行區(qū)組織，沒(méi)有涉及肛管皮膚、皮下組織的結(jié)扎，沒(méi)有敞開(kāi)的剝離創(chuàng)面，從而有效減輕了這三個(gè)術(shù)后主要不適癥狀。術(shù)后出血明顯減少，原因在于PPH手術(shù)對(duì)直腸下端粘膜切除后組織釘合嚴(yán)密，術(shù)中又有仔細(xì)檢查及時(shí)縫扎出血、滲血點(diǎn)，肛緣外側(cè)部分又是表淺組織止血后縫合，出血機(jī)會(huì)極小；而傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)術(shù)后往往有結(jié)扎線頭滑脫，剝離創(chuàng)面出血點(diǎn)復(fù)活、止血結(jié)扎線掉落導(dǎo)致出血現(xiàn)象發(fā)生。術(shù)后肛門(mén)狹窄的產(chǎn)生，主要與術(shù)后內(nèi)痔部分多處結(jié)扎、炎癥刺激、疤痕收縮，以及患者懼怕疼痛，逃避及時(shí)擴(kuò)肛等有關(guān)，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)這些難以避免，而本術(shù)式無(wú)多處結(jié)扎處理，無(wú)暴露創(chuàng)面，患者疼痛不明顯，即使擴(kuò)肛檢查，患者都愿意配合和接受。本手術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于：（1）全周消除環(huán)狀混合痔內(nèi)痔部分，有效解決內(nèi)痔部分出血、脫出癥狀。（2）最大限度保留齒線和肛墊組織，有效保留患者肛管直腸移行區(qū)和肛墊組織，有利于恢復(fù)良好的直腸肛門(mén)反射，減輕術(shù)后排便困難和感覺(jué)異常等。（3）一期切除了合并存在的外痔部分，一并解決了皮贅遺留和血栓形成等問(wèn)題。（4）較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)治療，具有創(chuàng)傷小，痛苦小，愈合快的明顯優(yōu)點(diǎn)。（5）較單純PPH手術(shù)愈后外觀更美觀，生活更方便?？傊?，采用PPH加弧形縫合修整手術(shù)治療環(huán)狀混合痔臨床效果滿意，病人滿意度更高，值得推廣使用。

中藥熏洗坐浴在肛周膿腫一期根治術(shù)后治療中的臨床療效觀察沈福興 湖州市吳興區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 肛腸科（浙江 湖州313000）關(guān)鍵詞 中藥 熏洗坐浴 膿腫術(shù)后 療效摘要：目的 探討中藥熏洗坐浴在肛周膿腫一期根治術(shù)后恢復(fù)期治療中的臨床療效。方法 將221例肛周膿腫一期根治術(shù)后患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組術(shù)后采用自制中藥洗劑熏洗坐浴治療，對(duì)照組術(shù)后采用常規(guī)的1:5000高錳酸鉀稀釋液熏洗坐浴治療。結(jié)果 治療組總有效率98.2%，對(duì)照組總有效率67.9%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）結(jié)論 治療組術(shù)后應(yīng)用中藥洗劑熏洗坐浴能起到清熱解毒、抗炎消腫、止痛燥濕、促進(jìn)愈合的作用，其臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。 肛周膿腫在中醫(yī)稱為“肛癰”，是肛腸科常見(jiàn)的感染性疾病。手術(shù)治療是治愈本病的根本方法，術(shù)后創(chuàng)口范圍較大，術(shù)后疼痛、水腫、滲液等并發(fā)癥和不適較多出現(xiàn)、愈合時(shí)間長(zhǎng)，本院應(yīng)用中藥協(xié)定處方，制成洗劑，應(yīng)用于肛周膿腫術(shù)后熏洗坐浴治療，經(jīng)臨床觀察，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1一般資料本科從2009年3月至2010年3月，共收治221例肛周膿腫病人，其中男186例，女35例，平均年齡為43.5歲，病程3~9天不等。將上述病人隨機(jī)分為兩組，治療組109例，男92例、女17例，平均年齡為43.3歲，病程平均時(shí)間6.58天；對(duì)照組112例，男94例、女18例，平均年齡為43.7歲，病程平均時(shí)間6.62天；兩組患者在年齡、性別、病情程度、手術(shù)方式、用藥時(shí)機(jī)等其它方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2治療方法 全部患者采用術(shù)前充分準(zhǔn)備后，鞍麻下手術(shù)治療，手術(shù)方式為肛周膿腫一期根治切除、切開(kāi)引流或結(jié)合掛線的手術(shù)方法。術(shù)后應(yīng)用阿洛西林鈉針2.0g,2/日或替硝唑針0.4g等抗菌藥物靜脈注射3~7天，術(shù)后第一日起每日以利凡諾紗條換藥。上述治療措施兩組均相同，術(shù)后熏洗用藥方面兩組各有不同，具體如下：1.2.1治療組 應(yīng)用本科協(xié)定處方中藥洗劑熏洗坐浴，中藥組方為苦參30g、蒲公英20g、大黃15g、黃柏15g、黃芩5g、蚤休3g、黃連15g、赤芍20g、蛇床子30g、白芷15g和五倍子25g。由本院中藥煎藥室制成棕色濃縮液，塑料袋包裝，每袋200ml ,有效期兩周。上述中藥每劑煎2次，共取液400ml，分兩袋包裝（200ml）,病區(qū)備熏洗專用坐浴椅，上置坐浴用盆，備小毛巾一條，熏洗坐浴時(shí)機(jī)為每日晨起排便后換藥前和晚上睡前，熏洗坐浴前先用溫水漂洗干凈局部糞便所致污染，后取本洗液一袋(200ml)，用沸開(kāi)水2000ml稀釋攪勻，先利用蒸氣局部熏蒸，約5分鐘，后以手指試探水溫，待水溫降至患者能接受的溫度范圍時(shí)，改以小毛巾蘸取藥液輕洗患處，當(dāng)水溫降至接近體溫時(shí)，可將肛門(mén)病變部位完全浸浴于稀釋的中藥洗劑中，浸浴時(shí)注意松弛和舒張肛門(mén)，并做反復(fù)的收縮和舒張活動(dòng)，以使藥液借創(chuàng)腔內(nèi)壓力的變化，進(jìn)出創(chuàng)口內(nèi)外，起到對(duì)創(chuàng)腔的灌洗作用，利于創(chuàng)腔內(nèi)污物的去除和藥液到達(dá)創(chuàng)腔內(nèi)部，使藥液與創(chuàng)面組織充分接觸而充分發(fā)揮藥液功效。每日兩次，一周為一療程，用兩個(gè)療程。1.2.2對(duì)照組采用傳統(tǒng)的1：5000高錳酸鉀稀釋液熏洗坐浴，同樣采用先熏蒸后坐浴的方法，每天兩次，一周為一個(gè)療程，用兩個(gè)療程。1.3療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》①，觀察患者應(yīng)用中藥洗劑熏洗坐浴后局部抗炎消腫、止痛、減少滲液及促進(jìn)愈合等功效方面的指標(biāo)。（一）主要并發(fā)癥消失和愈合時(shí)間計(jì)算方法 結(jié)合問(wèn)診和創(chuàng)口檢查所見(jiàn)，從開(kāi)始使用中藥洗劑之日起，以患者術(shù)后主要并發(fā)癥：局部墜脹疼痛、水腫、局部滲液、排尿不暢等的消失時(shí)間和愈合時(shí)間為主要指標(biāo)，觀察并記錄后將治療組和對(duì)照組作比較。（二）總體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：肛門(mén)墜脹疼痛、局部水腫、創(chuàng)口滲液、排尿不暢明顯減輕或消失；有效：肛門(mén)墜脹疼痛、局部水腫、創(chuàng)口滲液、排尿不暢有所減輕；無(wú)效：肛門(mén)墜脹疼痛、局部水腫、創(chuàng)口滲液、排尿不暢無(wú)緩解；1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用spss11.5軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果經(jīng)觀察，兩組患者在術(shù)后主要并發(fā)癥肛門(mén)墜脹、疼痛、水腫、滲液、排尿不暢的消失和創(chuàng)口愈合時(shí)間上，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組。經(jīng)治療2個(gè)療程后，觀察評(píng)價(jià)術(shù)后總體臨床療效，治療組顯效率為92.7%，總有效率為98.2%，對(duì)照組顯效率為45.5%，總有效率為67.9%。詳見(jiàn)表1、表2。表1:兩組患者術(shù)后主要并發(fā)癥消失和愈合時(shí)間比較組別術(shù)后主要并發(fā)癥平均消失時(shí)間（天）平均愈合時(shí)間（天）墜脹疼痛水腫創(chuàng)口滲液排尿不暢治療組6±2.96.5±0.87±2.64±1.215±2.6對(duì)照組11±3.211.5±3.69.3±1.88±2.319±3.3t值11.1814.347.6316.2710.02P值P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01P＜0.01與對(duì)照組比較， P＜0.01表2:兩組患者術(shù)后總體臨床療效比較組別例數(shù)(n)顯效有效無(wú)效總有效率(%)治療組1091016298.2對(duì)照組11251253667.9χ258.4828.29P值P＜0.01P＜0.01與對(duì)照組比較P＜0.013 討論肛周膿腫在中醫(yī)稱為“肛癰”，是肛腸科常見(jiàn)的肛門(mén)直腸周?chē)腥拘约膊?。中醫(yī)辯證分型有濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣滯血瘀、火毒熾盛和陰虛毒戀等證。中醫(yī)和西醫(yī)外科治則是一致的，均為及早切開(kāi)排膿、引流，促進(jìn)炎癥消退，促進(jìn)創(chuàng)口恢復(fù)。由于近年來(lái)技術(shù)進(jìn)步和療效的進(jìn)一步提高，肛周膿腫一期根治手術(shù)方式越來(lái)越被醫(yī)患雙方接受和采納②。該術(shù)式在行膿腫切除的同時(shí)一并處理了內(nèi)口，具有避免二期行肛瘺手術(shù)，縮短治療周期的優(yōu)點(diǎn)。但由于手術(shù)引流需要，術(shù)后引流部分創(chuàng)口范圍往往較大，而且術(shù)后疼痛、水腫、滲液、排尿不暢等并發(fā)癥和不適較為明顯，愈合時(shí)間較長(zhǎng)。術(shù)后治療措施主要在于減輕術(shù)后并發(fā)癥和促進(jìn)愈合方面。這方面，術(shù)后中醫(yī)藥制劑的應(yīng)用有其明顯優(yōu)勢(shì)，采用熏洗坐浴的方式可使其發(fā)揮更理想的理化作用。本科結(jié)合肛癰的發(fā)病機(jī)制和常見(jiàn)的中醫(yī)辯證分型，綜合篩選擬定中藥協(xié)定處方，制成中藥熏洗坐浴洗劑，應(yīng)用于術(shù)后恢復(fù)期的治療。該洗劑組方中，苦參具有清熱燥濕、祛風(fēng)殺蟲(chóng)、利尿作用，蒲公英具有清熱解毒、利濕，大黃具有清熱瀉火、解毒、活血祛瘀，黃柏具有清熱燥濕、瀉火解毒、黃芩具有清熱、燥濕、瀉火解毒，蚤休具清熱解毒、消腫止痛、黃連具有清熱燥濕、瀉火解毒、赤芍具有清熱涼血、祛瘀止痛、蛇床子具有散寒驅(qū)風(fēng)、燥濕殺蟲(chóng)、白芷具解表、驅(qū)風(fēng)燥濕、消腫排膿、止痛作用，五倍子具澀腸斂肺降火等功效，諸藥合用有清熱解毒、消腫排膿、燥濕促愈、止痛利尿的綜合作用。熏洗坐浴是中醫(yī)外治的重要方法，歷史悠久，功效明顯，熏蒸時(shí)中藥洗劑借助蒸騰的藥氣熏灼創(chuàng)口，依靠藥力和熱力的雙重作用，起到活血化瘀、松弛肛門(mén)括約肌的作用，坐浴時(shí)水流的灌洗和藥液與創(chuàng)面的直接接觸，起到祛除污穢、清潔創(chuàng)口，減少滲液、清熱解毒、抗菌消炎、祛瘀消腫、止痛利尿、燥濕促愈的作用③。本文結(jié)果顯示，治療組在治療和減輕肛周膿腫一期根治術(shù)后肛門(mén)墜脹、疼痛、水腫、滲液、排尿不暢等主要并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)口愈合、提高總體臨床療效上均明顯優(yōu)于對(duì)照組，充分發(fā)揮了中醫(yī)藥在促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)方面特色優(yōu)勢(shì)，療效確切。總之，應(yīng)用中藥熏洗坐浴能顯著減輕患者肛周膿腫一期根治術(shù)后痛苦、減少并發(fā)癥，促進(jìn)創(chuàng)口愈合和恢復(fù)方面具有理想的治療效果，而且該方法實(shí)用、簡(jiǎn)便、易行、療效確切，值得臨床推廣使用。參考文獻(xiàn)：1、中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)【M】南京 南京大學(xué)出版社，1994,132-133，2、耿桂飛、王紹臣、劉偉等“一期根治手術(shù)治療肛周膿腫112例臨床觀察” 中國(guó)肛腸病雜志【J】2010，30（12）：37-38），3、王一征、羅蘭英、劉懿等“痔科洗劑熏洗坐浴治療肛腸病術(shù)后臨床觀察”結(jié)直腸肛門(mén)外科【J】2011，17（4）

改道引流加一期縫合治療彎形肛瘺的臨床研究湖州肛腸醫(yī)院 沈福興摘要 為了更好地提高彎形肛瘺的臨床療效，縮短愈合時(shí)間，減少術(shù)后后遺癥的發(fā)生，對(duì)132例彎形肛瘺分成2組；觀察組67例，采用主灶切開(kāi)改道引流、一期縫合彎管部分；對(duì)照組65例，采用常規(guī)的彎形肛瘺切開(kāi)引流術(shù)。對(duì)2組術(shù)后療效情況、愈合時(shí)間、術(shù)后后遺癥進(jìn)行分析對(duì)比。結(jié)果顯示：觀察組與參照組在愈合時(shí)間、后遺癥發(fā)生上有顯著性差異。關(guān)鍵詞 彎形肛瘺；改道引流；一期縫合我們采用主灶切開(kāi)、改道引流和彎道一期縫合治療彎形肛瘺，臨床療效滿意，今報(bào)告如下。1 資料與方法1．1 臨床資料 按1975年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的“肛瘺統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)分類法”[1]，結(jié)合臨床檢查結(jié)果，外口與內(nèi)口不在同一放射紅位置，肛瘺于其行程中拐彎延伸形成者為彎開(kāi)肛瘺。132例彎形肛瘺中，男103例，女29例；年齡13~65歲，平均38.7歲。低位98例占74.2%高位34例占25.8%；前位瘺16例，后位瘺116例。前位瘺多向陰囊旁側(cè)作折線狀彎曲，后位瘺中全馬蹄形肛瘺25例，半馬蹄形肛瘺91例。將132例病例分成2組；觀察組67例，采用主灶切開(kāi)改道引流、一期縫合；對(duì)照組65例，采用常規(guī)的肛瘺切開(kāi)或剔除引流術(shù)。1．2 治療方法 2組麻醉均為鞍麻或低位硬膜外麻醉，手術(shù)體位均為俯臥臀高位。1．2．1 觀察組：常規(guī)消毒鋪巾，新潔爾滅消毒肛管直腸下段，檢查確定內(nèi)口位置后，先以探針從外口輕輕探入，至探針有明顯阻擋感，瘺管已明顯拐彎入穿出，順探針?lè)较蚯虚_(kāi)，暫不處理管壁組織。確定剩余部分瘺管于同一放射狀位置后，以中繼點(diǎn)處向內(nèi)口位置試探伸入探針，必要時(shí)內(nèi)口處伸入鈍血管鉗頭作引導(dǎo)，碰到明顯撞擊感后，再自內(nèi)口處穿出，順探針對(duì)主灶全層切開(kāi)引流，徹底切除肛瘺組織，保持引流通暢，修剪創(chuàng)口使截面呈V形敞開(kāi)，高位肛瘺對(duì)外括約肌深部以上肌束行掛線切割。對(duì)內(nèi)口相鄰炎癥受累的肛隱窩一并切除，內(nèi)口附近之曲張靜脈團(tuán)切除縫扎。再順主灶大部所在之放射線位置，循其走向改道作放射狀延伸、引流，其深度與主灶切開(kāi)處遠(yuǎn)端在同一平面。向遠(yuǎn)端逐步減少深度和相應(yīng)的寬度，以引流通暢，不至造成引流創(chuàng)口較內(nèi)部創(chuàng)口更早愈合為度。主灶處理完畢，內(nèi)置抗生素紗條暫時(shí)填充壓迫。開(kāi)始處理拐彎支管部分，對(duì)其作徹底清創(chuàng)，剪除所有管壁和炎變組織，使創(chuàng)口截面呈V形，并注意保護(hù)暴露的括約肌組織，以碘伏、慶大霉素沖洗消毒后，行對(duì)岔口入皮下層，以1號(hào)絲線作緊密縫合2—3針?lè)舛?，再?duì)其表層和其它部分作垂直褥式或單純縫合，注意底線應(yīng)穿過(guò)創(chuàng)底組織少許。如為全馬蹄形分布，則其交叉處向主灶面呈一斜坡，并使主灶創(chuàng)緣的岔口處遠(yuǎn)近端組織切緣在同一弧線上。術(shù)畢，縫合創(chuàng)面消毒后覆蓋紗布?jí)浩劝?，再去除更換主灶改道引流創(chuàng)口之抗生素紗條，塔形壓迫包扎。術(shù)后控制排便2天，便后換藥，換藥時(shí)先處理縫合創(chuàng)口，再處理改道引流創(chuàng)口。常規(guī)應(yīng)用抗生素。1．2．2 對(duì)照組：采用臨床常用的肛瘺切開(kāi)引流手術(shù)。高位肛瘺則同上作掛線處理，不作改道引流一期縫合，換藥自然愈合。2 治療結(jié)果按1992年全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議制定的療效標(biāo)準(zhǔn)，132例中，隨訪1年觀察組治愈66例，復(fù)發(fā)1例，治愈率98.5%；對(duì)照組治愈63例，復(fù)發(fā)2例，治愈率96.9%，2組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。平均愈合時(shí)間觀察組為17.2天，對(duì)照組為24.5天，2組比較有顯著性差異（P＜ 0.05＝。術(shù)后觀察組無(wú)任何后遺癥和并發(fā)癥。對(duì)照組肛門(mén)畸形愈合8例（12.3%），肛門(mén)不全失禁5例（ 7.7%），肛門(mén)狹窄2例（ 3.1%）。3 討論彎形肛瘺中馬蹄形肛瘺的臨床治療較為復(fù)雜，因而其手術(shù)方法成為討論的熱點(diǎn)。1961年P(guān)arks[2]報(bào)告病理檢查結(jié)果以來(lái)，現(xiàn)代學(xué)者學(xué)者已明確徹底切除感染的原發(fā)病灶（內(nèi)口）和暢通引流是治療肛瘺的關(guān)鍵。對(duì)馬蹄形肛瘺的手術(shù)治療上許多學(xué)者進(jìn)行了探討。賈小強(qiáng)等[3]采用肛瘺切開(kāi)遠(yuǎn)端縫合法治療64例，使大部分病例實(shí)現(xiàn)了一期愈合，縮短了療程，減少了瘢痕形成，效果滿意。范亞明[4]采用單純內(nèi)口切開(kāi)、改道引流術(shù)治療馬蹄形肛瘺166例，一次全部愈合，無(wú)1例出現(xiàn)肛門(mén)失禁、肛門(mén)移位，治愈率達(dá)100%。作者根據(jù)多年的臨床體會(huì)，從1997年開(kāi)始采用改道引流加一期縫合的手術(shù)方式，是借鑒“堵疏結(jié)合”原理，在徹底切除原發(fā)感染灶的基礎(chǔ)上，改道暢通引流，使彎形肛瘺變成直瘺改流創(chuàng)口，又對(duì)上述手術(shù)中不易被腸內(nèi)容物直接污染的折彎部分瘺管作徹底清創(chuàng)，一期縫合。操作的重點(diǎn)放在改道使主灶引流更為通暢和封堵、縫合使彎管部分不易感染2個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)上，實(shí)現(xiàn)了堵與疏相結(jié)合的雙重效果。該術(shù)式的特點(diǎn)：（1）原發(fā)感染灶所在創(chuàng)口引流通暢，術(shù)后腸內(nèi)食物和創(chuàng)面分泌物引流通暢，創(chuàng)面肉芽組織自內(nèi)而外生長(zhǎng)，不易發(fā)生橋形愈合和肉芽生長(zhǎng)緩慢、愈合延遲，對(duì)岔口的修剪，使污物不易在該處滯留而感染縫合創(chuàng)口深部；（2）多方面為一期縫合愈合創(chuàng)造條件，嚴(yán)格清創(chuàng)、封堵基礎(chǔ)上的縫合，主灶的改道和換藥的無(wú)菌操作原則的應(yīng)用等，使創(chuàng)口感染的機(jī)會(huì)大大減少；（3）對(duì)肛門(mén)周?chē)＝馄式Y(jié)構(gòu)即時(shí)修復(fù)，損傷小，彎形肛瘺的蔓延方向多順括約肌間隙，如順其生長(zhǎng)方向切開(kāi)引流或剔除敞開(kāi)，不但對(duì)括約肌的正常收縮功能受損，造成過(guò)分痙攣、收縮致肛門(mén)狹窄，更易發(fā)生肛門(mén)畸形愈合，而改道引流一期縫合的手術(shù)方式把手術(shù)創(chuàng)傷減至最小，對(duì)大部分瘺管組織切除后，即時(shí)行肛周組織修復(fù)達(dá)一期愈合，觀察組67例無(wú)任何后遺癥和并發(fā)癥；（4）愈合時(shí)間短，徹底切除了原發(fā)病灶，對(duì)其創(chuàng)口作徹底通暢引流，并對(duì)其它創(chuàng)口一期縫合，大縮短了創(chuàng)口愈合時(shí)間；（5）不增加彎形肛瘺術(shù)后的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，本組結(jié)果顯示：2組在復(fù)發(fā)率上無(wú)顯著性差異，臨床療效滿意。手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）正確尋找并處理內(nèi)口仍是手術(shù)成敗的關(guān)鍵所在，本文2組共有3例復(fù)發(fā)，與是否找到內(nèi)口和徹底地處理不無(wú)關(guān)系；（2）如主灶處內(nèi)口在肛管直腸環(huán)上方，則應(yīng)在掛線基礎(chǔ)上對(duì)其改道引流創(chuàng)口作相應(yīng)加深加長(zhǎng)處理，以利術(shù)后引流通暢；（3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)肛瘺組織疑似有癌變或結(jié)核可能應(yīng)作相應(yīng)的處理；（4）術(shù)后換藥，尤其是1周內(nèi)換藥尤應(yīng)做到嚴(yán)格消毒，全面檢查，操作上對(duì)縫合創(chuàng)面和改道引流創(chuàng)口應(yīng)有先后。參考文獻(xiàn)1 黃乃健主編.中國(guó)肛腸病學(xué).第1版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996.731-739.2 江杰.痔瘺病.第1版.重慶:重慶出版社,1990.188-208.3 賈小強(qiáng),徐芒,王鳳翔,等.肛瘺切開(kāi)遠(yuǎn)段縫合術(shù)治療彎瘺.中國(guó)肛腸病雜志,2000,20(5):18.4 范亞明.單純內(nèi)口切開(kāi)改道引流術(shù)治療馬蹄形肛瘺166例治療總結(jié).中國(guó)肛腸病雜志,2001,21(5):15.