婦產(chǎn)科

卵巢癌是中國女性生殖系統(tǒng)中發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一。由于卵巢位于盆腔深處，婦科檢查難以發(fā)現(xiàn)早期病變，加之早期卵巢癌患者通常沒有特異性癥狀，導(dǎo)致大多數(shù)患者在就診時已經(jīng)處于臨床晚期，其5年生存率較低。因此，開展卵巢癌的早期篩查（以下簡稱“早篩”）有助于其早診斷、早治療，并降低死亡率。本共識由中國老年保健協(xié)會婦科腫瘤專業(yè)委員會和中國醫(yī)師協(xié)會婦產(chǎn)科醫(yī)師分會共同討論后，參考了美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）［1-3］、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學會（TheAmericanCollegeofObstetriciansandGynecologist，ACOG）［4-5］、美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPreventiveServicesTaskForce，USPSTF）［6］、歐洲腫瘤學學會（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）［7］、英國婦科腫瘤協(xié)會（BritishGynaecologicalCancerSociety，BGCS）［8］和澳大利亞腫瘤協(xié)會（CancerAustralia，CA）［9］相關(guān)指南，最終在檢索高級別循證醫(yī)學證據(jù)的基礎(chǔ)上討論制定，以供臨床醫(yī)生臨床實踐中參考。2?共識制定方法學本共識由執(zhí)筆作者基于臨床研究證據(jù)和臨床經(jīng)驗形成初稿。檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Embase、CochraneLibrary、萬方和中國知網(wǎng)等中外數(shù)據(jù)庫。英文文獻檢索主題詞為“ovariancancer”“screening”“hereditarybreastandovariancancersyndromes”“l(fā)ynchsyndrome”“Li-Fraumenisyndrome”“PTEN?hamartomatumorsyndromes”和“Peutz-Jegherssyndrome”；中文為對應(yīng)主題詞檢索。編寫專家組成員隨后對共識中的內(nèi)容進行討論而確定推薦意見，最后由專家委員會審定。由于本共識引用了較多篩查試驗陰性的研究（即不推薦該篩查策略），而ESMO指南對于結(jié)果陰性的試驗有明確的證據(jù)等級和推薦強度分級法，故采用ESMO指南的證據(jù)等級和推薦強度分級法，見表1。3?卵巢癌篩查的基本原則普通人群患卵巢癌的終生發(fā)病風險約為1%～1.5%［10-11］，我國約20%～30%的卵巢癌患者存在遺傳易感性，如存在BRCA1、BRCA2基因突變和Lynch綜合征等［12-13］。普通風險人群是指沒有乳腺癌和卵巢癌家族史和遺傳易感性。高風險人群是指有乳腺癌和卵巢癌家族史或有遺傳易感性。因此，卵巢癌早篩應(yīng)首先采集家族史，以識別潛在的高風險或普通風險者［14］。卵巢癌發(fā)病率低，如果篩查的假陽性率過高，許多女性會焦慮并接受不必要的手術(shù)［15］。因此篩查策略必須具有高陽性預(yù)測值才能有良好的經(jīng)濟效益比。大部分流行病學家把陽性預(yù)測值＞10%作為評估卵巢癌篩查效能的閾值［16］。降低卵巢癌相關(guān)死亡率是篩查獲益的關(guān)鍵指標［17］。篩查大幅度提高早期卵巢癌占比是降低卵巢癌相關(guān)死亡率的前提［17］。4?無癥狀普通風險人群的臨床篩查現(xiàn)有臨床試驗均未證明早篩有降低該人群卵巢癌相關(guān)死亡率的獲益［15，17］。推薦意見：對無癥狀的普通風險人群不推薦進行卵巢癌早篩（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦強度：E）。4.1??基于婦科檢查的篩查??卵巢的解剖位置位于盆腔深處，通過雙合診很少能發(fā)現(xiàn)早期卵巢癌，婦科檢查偶爾能發(fā)現(xiàn)晚期卵巢癌。婦科檢查無益于降低卵巢癌死亡率［18］。推薦意見：婦科檢查不推薦用于無癥狀普通風險人群的卵巢癌早篩（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：D）。4.2??基于卵巢癌癥狀指數(shù)的篩查??卵巢癌癥狀指數(shù)由美國婦科腫瘤學會（SocietyofGynecologicOncology，SGO）于2007年提出。過去1年內(nèi)新發(fā)任一如下癥狀且發(fā)生次數(shù)＞每個月12次，則認為癥狀指數(shù)結(jié)果為陽性：盆腔痛或腹痛；腹部增大或腹脹感；進食困難或快速飽腹感［19］。但其對早期卵巢癌的敏感度和陽性預(yù)測值并不理想［20］。推薦意見：卵巢癌癥狀指數(shù)不推薦用于無癥狀普通風險人群的卵巢癌早篩（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：D）。4.3??糖類抗原125（CA125）聯(lián)合陰道超聲同步篩查??PLCO研究［15］納入1993—2001年間美國10家中心共78216例55～74歲無癥狀人群，中位數(shù)隨訪12.4年，按照1∶1分配至篩查組和對照組。篩查組每年接受CA125聯(lián)合陰道超聲篩查。在參與篩查的全人群中，篩查組和對照組的卵巢癌發(fā)病率（0.54%vs.0.45%）、早期卵巢癌占比（0.12%vs.0.10%）、卵巢癌相關(guān)死亡率（0.30%vs.0.26%）差異均無統(tǒng)計學意義。提示CA125聯(lián)合陰道超聲篩查普通風險人群，未降低卵巢癌分期和死亡率。推薦意見：CA125聯(lián)合陰道超聲同步篩查不推薦用于無癥狀普通風險人群的卵巢癌早篩（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦強度：E）。4.4??基于CA125的ROCA指數(shù)聯(lián)合陰道超聲序貫篩查??基于連續(xù)測定縱向CA125的ROCA指數(shù)可識別出高于個體基線的升高，提高篩查的敏感度和特異度，從而識別出CA125＜35kU/L的卵巢癌患者。CA125聯(lián)合陰道超聲同步篩查會產(chǎn)生高假陽性率，是因為陰道超聲檢測到附件腫塊，需要手術(shù)才能確定真陽性。CA125異常后使用陰道超聲序貫檢查會顯著降低假陽性率［21］。UKCTOCS研究［17］于2001—2005年納入英國13家中心202562例女性，中位數(shù)隨訪16.3年。按照1∶1∶2分配至ROCA指數(shù)聯(lián)合陰道超聲序貫篩查組、陰道超聲組和無篩查組。序貫組每年采用ROCA指數(shù)篩查，正常風險則每年篩查，中度升高風險則3個月后復(fù)測CA125，高度升高風險則6周內(nèi)檢測CA125和陰道超聲。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，相比無篩查組，序貫組降低了晚期卵巢癌比例（減少了10.2%的Ⅲ期和Ⅳ期患者），但3組卵巢癌相關(guān)死亡率差異無統(tǒng)計學意義（3組均為0.6%）。該研究提出降低卵巢癌相關(guān)死亡率是篩查獲益的關(guān)鍵指標。英國UKCTOCS研究［17］、美國MDAnderson單臂研究［22］和美國NROSS單臂研究［23］均基于ROCA指數(shù)聯(lián)合陰道超聲序貫篩查，該策略提高了陽性預(yù)測值，并提高了早期卵巢癌的占比，但上述研究在降低卵巢癌相關(guān)死亡率方面證據(jù)不足。推薦意見：基于CA125的ROCA指數(shù)聯(lián)合陰道超聲序貫篩查不推薦用于無癥狀普通風險人群卵巢癌早篩（證據(jù)等級：Ⅰ，推薦強度：E）。4.5??基于其他腫瘤標志物的篩查??除CA125外，也有研究探索了人附睪蛋白4（HE4）、糖類抗原19-9（CA19-9）、癌胚抗原（CEA）和間皮素等其他腫瘤標志物在卵巢癌早期檢測中的應(yīng)用［24-25］。但這些研究均為回顧性研究，缺乏前瞻性研究驗證其在卵巢癌早篩中的價值。用于術(shù)前鑒別良惡性腫瘤的腫瘤標志物組合如ROMA指數(shù)、OVA1和Overa均不適用于卵巢癌早篩，其在卵巢癌早篩中的效能仍需進一步驗證［26-27］。推薦意見：HE4等其他腫瘤標志物及其組合不推薦用于無癥狀普通風險人群的卵巢癌早篩（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：D）。5?高風險人群的臨床篩查FOCSS單臂研究第二階段［28］于2007—2012年納入英國42家醫(yī)療中心3563例卵巢癌遺傳綜合征人群（BRCA胚系突變占84%），隨訪4.8年，使用ROCA指數(shù)聯(lián)合陰道超聲每4個月序貫篩查1次。最終篩查出19例卵巢癌，5例為Ⅰ期與Ⅱ期，敏感度為94.7%，陽性預(yù)測值為10.8%，陰性預(yù)測值為100%。ALDO單臂研究［29］納入英國13家醫(yī)療中心共767例BRCA1/2胚系突變?nèi)巳?，使用ROCA指數(shù)聯(lián)合陰道超聲每4個月序貫篩查1次。結(jié)果篩查出8例卵巢癌患者，敏感度、特異度和陽性預(yù)測值分別為87.5%，99.9%和75%。上述研究提示，采用ROCA指數(shù)對高風險人群序貫篩查并提高篩查頻率（每4個月1次），篩查卵巢癌有較高的陽性預(yù)測值。但上述研究均為單臂研究，且缺乏患者的生存數(shù)據(jù)，該策略是否會提高高風險人群的生存率尚不明確。推薦意見：對于推遲或拒絕預(yù)防性雙側(cè)附件切除術(shù)（rrBSO）的卵巢癌高風險人群，可酌情考慮每4個月行ROCA指數(shù)聯(lián)合陰道超聲序貫篩查（證據(jù)等級：Ⅲ，推薦強度：C）。6?對高風險人群的遺傳咨詢?nèi)绻殉舶┗蛉橄侔└呶＜易迨诽崾究赡芫哂袧撛诘穆殉舶┻z傳綜合征，推薦檢測覆蓋高危和中?；虻亩∟extgenerationsequencing，NGS）多基因panel。由于遺傳性癌癥綜合征涉及多個基因，因此基于家族史檢測覆蓋高危和中?；虻亩嗷驕y序有較好的經(jīng)濟效益比。高外顯率基因有遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征相關(guān)基因（BRCA1/BRCA2）、Lynch綜合征相關(guān)基因（MSH1、MLH1、MSH6、PMS2和EPCAM）、Li-Fraumeni綜合征相關(guān)基因（TP53）、PTEN錯構(gòu)瘤腫瘤綜合征相關(guān)基因（PTEN）和Peutz-Jeghers綜合征相關(guān)基因（STK11）。中等外顯率基因有BRIP1、PALB2、RAD51C/D和ATM等［2，30-31］。推薦意見：對于有卵巢癌或乳腺癌高危家族史的女性，推薦檢測覆蓋高危和中危基因的二代多基因panel。如果高危和中?；驒z測陽性，則按照下文所述進行腫瘤風險篩查管理（見文內(nèi)6.1～6.9部分）。若某基因突變增加的卵巢癌終生風險≥5%，則推薦預(yù)防性rrBSO。若某基因突變增加的卵巢癌終生風險＜5%但高于普通風險人群，需結(jié)合家族史綜合考慮是否行rrBSO，并詳細告知rrBSO的潛在利弊［2］。若受檢者有卵巢癌家族史且無遺傳性致病突變，卵巢癌風險可能略高于普通風險人群，風險管理需考慮家族史的總體情況，一般不推薦CA125聯(lián)合陰道超聲篩查（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：A）。6.1??BRCA基因相關(guān)遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征??大多數(shù)遺傳性乳腺癌和卵巢癌綜合征是由BRCA1/2致病胚系變異所致，以常染色體顯性方式遺傳。BRCA1和BRCA2胚系突變攜帶者的乳腺癌終生風險分別為57%～72%和45%～69%［32-33］。我國卵巢癌患者中BRCA1胚系突變攜帶者占比為11.6%～20.8%，BRCA2胚系突變攜帶者占比為3.8%～7.6%［12-13］。BRCA1胚系突變攜帶者至70歲的卵巢癌累積風險為48.3%（95%CI38.8%～57.9%）。BRCA2胚系突變攜帶者至70歲的卵巢癌累積風險為20.0%（95%CI13.3%～29.0%）［34］。此外，BRCA胚系突變和胰腺癌、前列腺癌、黑色素瘤（BRCA2）、胃癌、膽管癌、食管癌的風險增加相關(guān)［35-36］。對于BRCA胚系突變是否增加子宮內(nèi)膜癌和子宮乳頭狀漿液性癌的風險仍存爭議［37-38］。推薦意見：對于卵巢癌篩查，BRCA1胚系突變?nèi)巳嚎擅?個月篩查陰道超聲和CA125直至完成rrBSO，完成生育后35～40歲行rrBSO。BRCA2胚系突變?nèi)巳好?個月篩查陰道超聲和CA125直至完成rrBSO，完成生育后40～45歲行rrBSO。有早發(fā)性卵巢癌家族史的女性實施rrBSO的年齡可以提前。對于是否篩查胰腺癌仍存爭議（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：B）。6.2??Lynch綜合征??Lynch綜合征與錯配修復(fù)基因（MSH2、MLH1、MSH6和PMS2）致病性變異相關(guān)，也與上皮細胞黏附分子基因致病性變異相關(guān)［39-40］。Lynch綜合征相關(guān)的基因突變與多種癌癥有關(guān)（結(jié)直腸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌、胃癌、小腸癌、胰腺癌、膽管癌、腎盂癌、輸尿管癌、前列腺癌、膠質(zhì)母細胞瘤、皮膚癌和乳腺癌）［3，41］。Lynch綜合征增加的腫瘤風險因突變的錯配修復(fù)基因不同而異，其增加10%～61%結(jié)直腸癌和16%～57%子宮內(nèi)膜癌的風險［2-3］。MLH1突變增加4%～20%的卵巢癌風險。MSH2和EPCAM突變增加8%～38%的卵巢癌風險。MSH2突變是極早發(fā)卵巢癌的遺傳性原因，MSH2突變?nèi)巳涸?5歲前發(fā)生上皮性卵巢癌的可能性大于2%，而BRCA1/2突變則小于0.5%［36,42］。MSH6突變和PMS2突變分別增加1%～13%和1.3%～3%的卵巢癌風險［3，31］。推薦意見：Lynch綜合征對于子宮內(nèi)膜癌的篩查，應(yīng)從30～35歲開始，或比家族中最早診斷Lynch綜合征相關(guān)癌癥的年齡提前5～10年開始，每1～2年進行1次子宮內(nèi)膜活檢。對于已完成生育的Lynch綜合征患者，建議進行預(yù)防性全子宮切除術(shù)（totalhysterectomy，TH）聯(lián)合rrBSO。通常建議40～45歲行TH-rrBSO，也可以根據(jù)是否完成生育、絕經(jīng)與否、合并癥、家族史和Lynch綜合征基因突變類型進行個性化推薦。不推薦MSH6和PMS2突變患者行rrBSO。Lynch綜合征患者因基因突變類型不同卵巢癌發(fā)病風險差異較大。對于卵巢癌的篩查尚存在爭議，現(xiàn)有臨床數(shù)據(jù)不支持使用陰道超聲和CA125篩查卵巢癌［43-44］（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：C）。6.3??Li-Fraumeni綜合征??Li-Fraumeni綜合征與TP53基因胚系致病性變異相關(guān)，攜帶者在兒童期或成年早期發(fā)生多種原發(fā)癌（乳腺癌、腦癌、白血病、髓母細胞瘤、腎上腺皮質(zhì)癌和卵巢癌）的風險增加，這些女性的終生患癌風險接近100%［45］。對于Li-Fraumeni綜合征是否增加卵巢癌風險尚存爭議［2，5，31］。已有卵巢癌、輸卵管癌和腹膜癌患者TP53基因突變的文獻報道［46］。一項納入2051例卵巢癌的病例對照研究提示，TP53基因突變輕度增加卵巢癌風險［47］。推薦意見：Li-Fraumeni綜合征輕度增加卵巢癌風險（<5%），通常不推薦rrBSO，但對于有卵巢癌家族史的攜帶者，需討論rrBSO的潛在利弊（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：C）。6.4??PTEN錯構(gòu)瘤綜合征??PTEN錯構(gòu)瘤綜合征（PTENhamartomatumorsyndrome，PHTS）包括Cowden綜合征，后者是主要類型。所有PHTS均與PTEN基因胚系致病性變異相關(guān)，攜帶者的乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、甲狀腺癌、腎細胞癌、結(jié)腸息肉病、結(jié)直腸癌和卵巢癌風險增加［3，48］。對于PHTS是否增加卵巢癌風險尚存爭議。一項納入727091例人群的隊列研究發(fā)現(xiàn)，PTEN基因突變輕度增加卵巢癌的發(fā)病風險（OR=3.77；95%CI1.71～8.32）［49］。推薦意見：PHTS應(yīng)從35歲開始，或比家族子宮內(nèi)膜癌最早診斷年齡提前5年開始，每年進行1次隨機子宮內(nèi)膜活檢和經(jīng)陰道超聲檢查。PTEN基因突變輕度增加卵巢癌風險（<5%），通常不推薦rrBSO，但對于有卵巢癌家族史的攜帶者，需討論rrBSO的潛在利弊（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：C）。6.5??Peutz-Jeghers綜合征??Peutz-Jeghers綜合征（Peutz-Jegherssyndrome，PJS）是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，由絲氨酸/蘇氨酸激酶11基因（Serine/Threoninekinase11，STK11）的致病性變異引起［50］。其特征是胃腸道的錯構(gòu)瘤性息肉和皮膚黏膜色素沉著性皮損，同時，結(jié)腸癌、直腸癌、胃癌、小腸癌、胰腺癌、乳腺癌、非上皮性卵巢癌（尤其性索間質(zhì)腫瘤）、子宮頸癌（尤其微偏腺癌）、子宮內(nèi)膜癌和肺癌的風險增加［51-52］?；跉W美人群的研究表明，PJS患者患非上皮性卵巢癌（環(huán)狀小管性索腫瘤）的終生風險為18%~21%；子宮頸癌（微偏腺癌）約為10%；子宮內(nèi)膜癌約為9%［52-53］。2022年我國一項納入412例PJS患者的前瞻性研究表明，中國PJS患者40歲時累積癌癥風險急劇上升至30.9%，達到此風險的年齡比西方先前報告的研究早10年［54］。中國PJS患者患結(jié)直腸癌的比例（32.74%）明顯高于基于歐美人群（11.1%～20.83%）。此外，其患婦科腫瘤（13.3%）和肺癌（11.5%）的占比僅次于結(jié)直腸癌，高于乳腺癌（8%）［54］。中國PJS患者患子宮頸癌和肺癌占比高于歐美人群［54-55］。其在30歲、40歲和50歲患肺癌的累積風險分別為0、2.1%和10%［54］。?推薦意見：PJS應(yīng)從8歲開始每年進行體格檢查，以觀察有無性早熟。對于子宮頸癌的篩查，從18～20歲開始，每年婦科檢查和薄層液基細胞學檢查（thinprepcytologictest，TCT）。對于子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的篩查尚存在爭議，基于中國人群的研究數(shù)據(jù)，可考慮篩查。對于子宮內(nèi)膜癌的篩查，從18～20歲開始，每年婦科檢查，如果出現(xiàn)異常子宮出血，可行子宮內(nèi)膜活檢。對于卵巢癌的篩查，從18～20歲開始，每年婦科檢查和盆腔超聲檢查。35歲或完成生育后可以考慮TH-rrBSO（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：C）。6.6??中等外顯率基因BRIP1??BRIP1是與BRCA1相互作用的DNA修復(fù)基因［56］。一項病例對照研究納入英國UKFOCSS試驗中3200例卵巢癌、3400例健康對照者和2000例卵巢癌高風險但未患病的女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)BRIP1突變與卵巢癌風險增加相關(guān)（RR=11.22；95%CI3.22～34.10）［57］，BRIP1突變攜帶者到80歲時的卵巢癌累積風險為5%～15%［58］。推薦意見：建議在45～50歲行rrBSO。如果有早發(fā)性卵巢癌家族史，可以提前行rrBSO（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：B）。6.7??中等外顯率基因PALB2??PALB2是一種乳腺癌易感基因，也有部分分類系統(tǒng)將其歸為高等外顯率基因，其編碼是與BRCA2相互作用的蛋白［59］。BRCA2-PALB2相互作用對DNA損傷修復(fù)功能有重要影響［60］。PALB2基因又稱FANCN基因，其雙等位基因突變可導(dǎo)致范可尼貧血（Fanconianemia，F(xiàn)A）［61］。PALB2突變攜帶者到50歲時乳腺癌累積風險約為17%，80歲時乳腺癌累積風險約為53%［62］。PALB2突變攜帶者的卵巢癌終生風險為5%［63］。推薦意見：推薦45～50歲行rrBSO（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：B）。6.8??中等外顯率基因RAD51C和RAD51D??RAD51C和RAD51D突變會增加卵巢癌風險（10%～20%）和乳腺癌（尤其是三陰性乳腺癌）風險［64-65］。一項納入3429例上皮性卵巢癌患者和2772例對照者的病例對照研究發(fā)現(xiàn)，RAD51C和RAD51D突變均與卵巢癌風險增加相關(guān)（RAD51C：OR=5.2；95%CI1.1～24；RAD51D：OR=12.0；95%CI1.5～90）［65］。RAD51C突變攜帶者到80歲時卵巢癌風險約為11%。RAD51D突變攜帶者到80歲時卵巢癌風險約為13%［64］。推薦意見：推薦45~50歲行rrBSO，有早發(fā)卵巢癌家族史者可以提前（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：B）。6.9??中等外顯率基因ATM??ATM致病性突變發(fā)生乳腺癌的風險大約是非攜帶者的2倍，乳腺癌終生累積風險為20%～40%［66-67］。ATM基因突變也與胰腺癌風險增加相關(guān)，終生累積風險為5%～10%［68］。一項納入11416例乳腺癌和卵巢癌患者的大型病例對照研究表明，ATM基因突變輕度增加卵巢癌的風險（OR=2.85；95%CI1.30～6.32）［47］。ATM基因突變約增加2%～3%的卵巢癌發(fā)病風險［2］。此外，ATM基因突變輕度增加前列腺癌的風險［69］。推薦意見：ATM基因突變輕度增加卵巢癌風險（<5%），通常不推薦rrBSO，但對于有卵巢癌家族史的攜帶者，需討論rrBSO的潛在利弊（證據(jù)等級：Ⅳ，推薦強度：C）。7?新技術(shù)在卵巢癌篩查中運用的研究薈萃2024年1月，中國國家藥品監(jiān)督管理局批準了首款基于外泌體技術(shù)的卵巢癌體外診斷產(chǎn)品OCS（ovariancancerscore，OCS），通過體外測定人血清外泌體中的CA125、HE4和C5a濃度，并經(jīng)給定的公式計算出OCS，用于上皮性卵巢癌（epithelialovariancarcinoma，EOC）的輔助診斷。試驗前瞻性納入1448例患者進行雙盲對照研究，結(jié)果顯示OCS診斷EOC的總敏感度為95.5%，總特異度為90.2%，陰性預(yù)測值為98.1%；診斷Ⅰ期的敏感度為89.7%，Ⅱ期為93.5%，性能顯著高于傳統(tǒng)血清標志物CA125，推薦用于卵巢癌早期診斷。因此，OCS也具有卵巢癌早期篩查的潛力，不過仍需大規(guī)模臨床前瞻性研究進一步驗證［70］。CCGA3研究利用血漿游離DNA（cell-freeDNA，cfDNA）測序結(jié)合機器學習早期檢測多癌種。CCGA3納入4077例女性，檢測所有癌種敏感度51.5%，特異度99.5%。檢測所有分期卵巢癌敏感度83.1%，其中Ⅰ期敏感度為50%，Ⅱ期為80%［71］。Widschwendter等［72］通過151例女性血清開發(fā)了cfDNA甲基化血清標志物panel。該研究納入了UKCTOCS研究（見上文4.4部分）無篩查組171例女性，cfDNA診斷卵巢癌的敏感度和特異度分別為57.9%和88.1%。在CA125<35kU/L的女性中，cfDNA診斷卵巢癌的敏感度和特異度為63.6%和87.5%［72］。腫瘤細胞和循環(huán)腫瘤細胞及其產(chǎn)物參與血小板的表型調(diào)節(jié)（血小板被“馴化”），血小板高度動態(tài)的RNA庫為利用其RNA譜檢測卵巢癌提供了實質(zhì)性基礎(chǔ)［73］。Gao等［73］在2016年至2019年9個中心納入761例有附件腫物的患者，應(yīng)用血小板的mRNA測序診斷卵巢癌。在全人群、2個中國隊列、歐洲隊列的AUC分別為：0.918、0.923、0.918和0.887。此外，基于ctDNA［74］、microRNA［75］、T細胞受體庫［76］、子宮液代謝物的代謝組學［77］、前藥熒光探針等材料技術(shù)［78］、基于人工智能的超聲圖像［79］和基于表觀遺傳學的正常子宮頸細胞DNA甲基化譜［80］等新技術(shù)為卵巢癌早篩提供了新思路。但上述研究仍需要大規(guī)模人群的臨床驗證。8?卵巢癌早篩策略總結(jié)卵巢癌的篩查應(yīng)首先采集家族史，以識別潛在的高風險與普通風險者。對于普通風險者，每年進行ROCA聯(lián)合陰道超聲序貫篩查有較高陽性預(yù)測值，雖能降低晚期卵巢癌比例［17，22-23］，但隨機對照試驗未證明卵巢癌相關(guān)死亡率獲益［17］。因此，不建議對普通風險人群進行卵巢癌篩查。對于高風險人群每4個月進行ROCA聯(lián)合陰道超聲序貫篩查可提高早期卵巢癌占比，但缺乏生存獲益的數(shù)據(jù)［28-29］。這些人群應(yīng)接受遺傳咨詢并考慮基因檢測，且可能獲益于rrBSO。此外，基于液體活檢和人工智能技術(shù)等新技術(shù)的運用為卵巢癌篩查提供了新的思路，但仍需要大規(guī)模人群的臨床驗證［70-80］。9?卵巢癌早篩的挑戰(zhàn)和未來?卵巢癌的早期篩查是提高患者早期診斷、生存率和生活質(zhì)量的關(guān)鍵。通過識別高危人群、采用有效的篩查方法、進行定期的檢查和評估可以及早發(fā)現(xiàn)卵巢癌，為患者提供更及時和有效的治療。同時，加強健康教育和提高公眾對卵巢癌篩查的認識也非常重要。盡管卵巢癌的早期篩查具有重要意義，但在應(yīng)用過程中目前仍面臨一些挑戰(zhàn)，包括篩查方法的敏感度和特異度、篩查的成本效益比以及篩查的普及率等。未來的研究需要重點集中在開發(fā)更有效的篩查工具和策略上，以及提高篩查的準確性和可行性方面。

各位小姐妹們，乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，一般乳腺癌的發(fā)病年齡高峰在45~55歲，I、Ⅱ期乳腺癌患者5年生存率分別可達到95%和85%以上，發(fā)現(xiàn)問題盡早到醫(yī)院就診。臨床表現(xiàn)原發(fā)性乳腺癌的首發(fā)癥狀是乳房腫塊，而鉬靶影像檢查的普及，使很多乳腺癌在其臨床癥狀表現(xiàn)之前即被發(fā)現(xiàn)。乳腺疾病的臨床表現(xiàn)多種多樣，比如乳頭、乳暈、乳腺皮膚、乳腺導(dǎo)管和實質(zhì)、區(qū)域淋巴結(jié)的改變及相應(yīng)的全身癥狀，現(xiàn)敘述如下1.乳房腫塊乳房腫塊是乳腺瘤最常見的表現(xiàn)。2.乳頭改變?nèi)轭^溢液多為良性改變，但對50歲以上，有單側(cè)乳頭溢液者應(yīng)警發(fā)生乳腺癌的可能性;乳頭凹陷，乳頭瘙癢、脫屑、爛、潰瘍、結(jié)痂等濕疹樣改變常為乳腺佩吉特病(Paget病)的臨床表現(xiàn)。3.乳房皮膚及輪廓改變腫瘤侵犯皮膚的Cooper韌帶，可形成“酒窩征”;腫瘤細胞堵塞皮下毛細淋巴管，造成皮膚水腫，而毛囊處凹陷形成“橘皮征”;當皮膚廣泛受侵時，可在表皮形成多數(shù)堅硬小結(jié)節(jié)或小條索，甚至融合成片，如病變延伸至背部和對側(cè)胸壁可限制呼吸，形成鎧甲狀癌;炎性乳腺癌會出現(xiàn)乳房明顯增大，皮膚充血紅腫、局部皮溫增高;晚期乳腺癌會出現(xiàn)皮膚破潰形成癌性潰瘍。4.淋巴結(jié)腫大同側(cè)腋窩淋巴結(jié)可腫大，晚期乳腺癌可向?qū)?cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起腫大;有時可觸到同側(cè)和對側(cè)鎖骨上腫大淋巴結(jié)。主要檢查1.乳腺鉬靶2.乳腺B超3.動態(tài)增強核磁共振治療時護理乳腺癌患者的主要治療手段是手術(shù)治療、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療。這里主要談一下放療和化療時的護理。(1)乳腺癌在治療和康復(fù)時患者會有不同的心理表現(xiàn)。因乳房的缺失及術(shù)后的瘢痕、不對稱的胸壁使得很多患者失去生存的信心?；紓?cè)肢體的活動受限使得自理能力減退?；熞鸬氖秤麥p退造成的體力下降而致性欲下降，性生活的減少，使得患者擔心婚姻狀況。出院后患者擔心被排斥而不愿與人接觸和溝通。應(yīng)幫助和指導(dǎo)患者融人社會，糾正患者的負面情緒，作為患者可以戴合適的假發(fā)、頭巾或義乳等。鼓勵家屬朋友多與患者溝通和交流，共同度過治療和康復(fù)階段。(2)乳腺癌使用的化療藥物中多為發(fā)泡劑，容易發(fā)生靜脈炎。合理地選擇輸液導(dǎo)管，避免術(shù)后患者在患側(cè)上肢行靜脈輸液。(3)有些藥物（如多柔比星）對心臟毒性大，用藥前要行心電圖檢查，用藥過程行心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征，加強巡視，如有不適，一定要報告醫(yī)生處理。(4)告知患者放療時可能出現(xiàn)皮膚黏膜損害等不良反應(yīng)及應(yīng)對方法放療后皮膚局部可能有發(fā)黑、紅腫糜爛現(xiàn)象，注意用溫水輕輕清潔(不要用肥皂、沐浴露等擦拭皮膚)，然后涂以抗生素軟膏，穿柔軟棉質(zhì)內(nèi)衣。注意觀察呼吸，因放療會引起喉部黏膜充血腫脹，使其氣道變窄，如患者出現(xiàn)呼吸困難，一定要報告醫(yī)生處理，再行放療。(5)患者在治療過程中會因許多癥狀影響營養(yǎng)的攝人，如畏食、味覺遲鈍、口干、腹脹、便秘等，通過膳食和藥物為患者減輕癥狀帶來的不良影響。

各位小姐妹們，卵巢癌是嚴重威脅我們女人健康的惡性腫瘤之一，死亡率居婦科惡性腫瘤的首位，早發(fā)現(xiàn)早治療很重要。早期治愈率較高，晚期晚期卵巢癌首次治療后，在不同時間段內(nèi)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，致使其死亡率居高不下。臨床表現(xiàn)：多數(shù)卵巢癌沒有明確的癥狀。不容易引起警覺，往往在婦科檢查時偶然被發(fā)現(xiàn)。卵巢癌主要因盆腔腫塊、腹腔積液或胸腔積液產(chǎn)生一些不典型的癥狀:(1)下腹不適或盆腔下墜感:納差，惡心，胃部不適等癥狀。(2)腹部膨脹感:腫瘤性腹腔積液引起腹脹，腫瘤生長若超出盆腔則腹部可以摸到腫塊。(3)壓迫癥狀:由于增大的腫瘤或腹腔積液，可使縱隔抬高，導(dǎo)致呼吸困難，不能平臥，心悸;并由于腹腔內(nèi)壓力增加，影響下肢靜脈回流，可引起腹壁或下肢水腫，如壓迫膀胱、直腸，可有排尿困難、肛門墜脹或便秘:壓迫輸尿管引起輸尿管梗阻，產(chǎn)生腰痛等;壓迫髂總血管，引起下肢水腫或疼痛。(4)疼痛:卵巢癌很少引起疼痛，少數(shù)患者因腫瘤破裂、出血、壞死或感染，可產(chǎn)生腹痛、腰痛等。(5)月經(jīng)紊亂及內(nèi)分泌失調(diào)癥狀:對于能產(chǎn)生激素的卵巢腫瘤如性索間質(zhì)瘤，可導(dǎo)致月經(jīng)紊亂或持續(xù)陰道流血，還常伴有子宮內(nèi)膜病變，如子宮內(nèi)膜增生或子宮內(nèi)膜癌。(6)因轉(zhuǎn)移產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀:如胸膜轉(zhuǎn)移產(chǎn)生胸腔積液，引起呼吸困難;肺轉(zhuǎn)移產(chǎn)生干咳、咯血;腸道轉(zhuǎn)移可以產(chǎn)生便秘或腸梗阻癥狀，甚至出現(xiàn)惡病質(zhì)表現(xiàn);骨轉(zhuǎn)移產(chǎn)生轉(zhuǎn)移局部劇烈疼痛，局部有明顯的壓痛點，主要檢查：1.腹部檢查腫瘤增大時可見下腹部隆起，并于下腹部摸到腫物。腫物可活動，也可固定不動，質(zhì)地軟硬不一，有的會壓痛。自我感覺，發(fā)現(xiàn)問題技術(shù)就醫(yī)。2.婦科檢查影像學檢查細胞學檢查腹腔鏡檢查腫瘤標記物測定婦科醫(yī)生做檢查時可摸到子宮以外的包塊。如腫物為單側(cè)，表面光滑活動，囊性，則良性腫瘤或早期癌的可能性大。如為雙側(cè)，表面不規(guī)則，實性或囊實性，活動差，甚至后陷凹可觸及大小不等的實性結(jié)節(jié)，則惡性腫瘤的可能性大。影像學檢查B超、CT、MRI，陰道彩色血流多普勒超聲檢查，使診斷的準確率進一步提高。腹腔或后穹隆穿刺，以及術(shù)中取腹水或腹腔洗液行細胞學檢查，有助于卵巢惡性腫瘤的診斷、鑒別診斷和分期。利用腹腔鏡可直接窺視盆腹腔臟器，明確有無腫瘤及腫瘤的具體情況有無轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移部位，結(jié)合活檢組織病理檢查具有確診價值，并可臨床分期。腫瘤標記物測定如對CA125是卵巢上皮性癌的理想標記物，其陽性檢測率在漿液性癌可達70%~90%。卵巢黏液性囊腺癌患者中，50%左右血清中癌胚抗原(CEA)陽性。甲胎蛋白(AFP)在幾乎所有的內(nèi)胚竇瘤明顯升高，在部分未成熟畸胎瘤、混有卵黃囊成分的其他生殖細胞腫瘤也有升高。卵巢絨癌血HCG可升高。顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤可分泌雌激素，睪丸母細胞瘤可分泌性激素，激素水平檢查可發(fā)現(xiàn)升高。治療中護理和注意事項：卵巢癌首要的治療方法是手術(shù)治療，但僅限于卵巢早期，手術(shù)難以切凈，同時卵巢上皮癌化療敏感性腫瘤，與手術(shù)相輔相成，成為目前治療卵巢癌常用的治療方法，其次放射治療也對卵巢癌有很好的效果。這里我們就講一下化療的護理措施。常用的化療方案有紫杉醇+卡鉑、紫杉醇+順鉑、吉西他濱、依托泊苷、異環(huán)磷酰胺等，也可采用腹腔化療。(1)紫杉醇使用時容易產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)，使用前應(yīng)口服或靜脈注射地塞米松，微量泵控速，使用心電監(jiān)護儀監(jiān)測心率及血壓的變化。(2)觀察患者用藥后的反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹痛腹瀉、血尿、便血、發(fā)熱等情況?；熎陂g注意觀察患者生命體征，注意觀察尿量，鼓勵患者多飲水，24h尿量應(yīng)大于3000mL。(3)如患者有呼吸困難、吞咽困難、喉頭痙攣等不適，立即給予吸氧,遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑、支氣管擴張劑及抗組胺藥。穩(wěn)定患者情緒，化療前指導(dǎo)患者避免進食冷食，溫水刷牙漱口。(4)骨髓抑制:早期可表現(xiàn)為白細胞尤其是總細胞減少，嚴重時血小板、紅細胞、血紅蛋白均可降低，同時患者還可有疲乏無力、抵抗力下降易感染、發(fā)熱、出血等表現(xiàn)，保持患者病室通風、整潔，保持室內(nèi)相對濕度50%~60%，必要時每日房間消毒，遵醫(yī)囑給予升白藥物治療。以上內(nèi)容僅供參考，發(fā)現(xiàn)異常，及時就醫(yī)，遵醫(yī)囑進行治療。