腫瘤科

乳腺癌為中國女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，我國乳腺癌發(fā)病率亦增速世界第一。感覺是有點(diǎn)小恐怖，但也不要害怕，我們是有武器對(duì)付它的。乳腺癌的治療已從單純依據(jù)腫瘤負(fù)荷（大小）進(jìn)行群體治療（相對(duì)盲目的治療模式）到分析腫瘤分子分型進(jìn)行分類治療（相對(duì)精準(zhǔn)治療的模式）的改變；乳腺癌的治療進(jìn)入了綜合治療時(shí)代，亦是個(gè)體化療治療時(shí)代，有手術(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療、生物靶向治療、免疫治療及中醫(yī)藥輔助治療等多種手段。總體來說，乳腺癌的5年生存率已達(dá)80-90%以上，早期乳腺癌的治愈率已達(dá)90%以上，一些晚期乳腺癌亦可長期生存，治愈亦不再是夢。乳腺癌不能簡單地把它當(dāng)成一種病，從病理類型來說包括常見的浸潤性導(dǎo)管癌、小葉癌、粘液癌、小管癌、髓樣癌等等，按分子分型來分四類：LuminalA型 LuminalB型 Her-2過表達(dá)型 基底樣型，我們平常說的三陰性乳腺癌基本屬于基底樣型。醫(yī)生會(huì)按照患者的病理類型、分期、分子分型等綜合考慮給患者制定一個(gè)綜合、個(gè)體化療的治療方案。01手術(shù)在乳腺癌的診斷、分期和綜合治療中發(fā)揮著重要作用。一部分早期患者亦可只憑手術(shù)而治愈，手術(shù)方式亦不再只有如單純?nèi)橄偃械臍p性手術(shù)，目前常用手術(shù)方式有：整形保乳術(shù)、乳房全切、乳腺癌改良根治術(shù)、乳房重建術(shù)，腋窩處理方式有腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)及更為微創(chuàng)及注意保護(hù)患者機(jī)體功能的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。我們希望在根治的同時(shí)注重保存和改善患者的生存質(zhì)量(功能、外形、心理)。02化療有新輔助化療、輔助化療和姑息化療，醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的分期、危險(xiǎn)因素、病理類型、分子分型等選擇合適的化療方案。03放療是利用放射線破壞癌細(xì)胞的生長、繁殖，達(dá)到控制和消滅癌細(xì)胞的作用。保乳的患者都需要放療、腫塊較大、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部晚期的乳腺癌術(shù)后亦需要放療。04內(nèi)分泌治療是采用藥物或去除內(nèi)分泌腺體的方法來調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)激素（主要是雌激素）水平來達(dá)到治療乳腺癌的目的，ER和或PR陽性的患者需要內(nèi)分泌治療，根據(jù)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的不同需5-10年的內(nèi)分泌治療，需注意的是絕經(jīng)前（他莫昔芬和托瑞米芬）或絕經(jīng)后使用的藥物（來曲唑、阿那曲唑、依西美坦、氟維司群等）是不一樣的，有中高危復(fù)發(fā)險(xiǎn)的絕經(jīng)前女性可采用卵巢去勢（藥物或手術(shù)去勢）聯(lián)合內(nèi)分泌治療，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。晚期患者的內(nèi)分泌治療還可聯(lián)合CDK4/6抑制劑如帕博西尼等以取得更好的療效。05靶向治療HER-2陽性乳腺癌容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，但相關(guān)靶向藥物的發(fā)明如曲妥珠單抗（赫賽?。┦够颊叩膹?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了50%，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了30%，而聯(lián)合帕妥珠單抗雙靶治療更進(jìn)一步降低了復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，其他靶向還有TDM-1、吡咯替尼、拉帕替尼、來那替尼等，可與曲妥單抗聯(lián)合或序貫使用、或單獨(dú)使用均可提高患者生存率，降低早期乳腺的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，延長晚期患者的生存期。06免疫治療免疫治療是目前非常熱的一種治療方法，目前三陰性乳腺癌（ER、PR、HER-2均陰性）已批準(zhǔn)使用免疫治療，取得了非常好的療效。07中醫(yī)治療強(qiáng)調(diào)調(diào)節(jié)與平衡的原則，恢復(fù)和增強(qiáng)機(jī)體內(nèi)部的抗病能力?？勺鳛榛?、內(nèi)分泌治療、靶向治療等方法的補(bǔ)充或輔助。治療過程中我們醫(yī)生會(huì)兼顧病人的局部治療和全身治療，對(duì)早、中期乳腺癌患者爭取治愈，對(duì)晚期患者延長壽命，提高生活質(zhì)量。即使晚期病患亦可“帶瘤生存”，如“糖尿病”“高血壓”一樣，使其成慢病。當(dāng)然早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療才是提高治愈率的關(guān)鍵。接受最為規(guī)范且兼具人文關(guān)懷的外科術(shù)式和治療方案，乳腺癌患者不僅可活的長亦可活得更好，活出精彩

2020年的春節(jié)注定是一個(gè)令人難忘的春節(jié)，由于新型冠狀病毒肺炎的疫情，全國進(jìn)入非常時(shí)期，在疫情嚴(yán)密防控的情況下，許多患者犯了難。如果未能按時(shí)治療，是否會(huì)影響病情控制？疫情過后，后續(xù)治療又該如何處理？首先，乳腺癌患者和家屬不應(yīng)隱瞞外地旅行，接觸疫區(qū)流動(dòng)人員或者接觸可疑新冠肺炎患者的情況，不隱瞞發(fā)燒、咳嗽，呼吸困難等病史，如果有上述情況的患者，應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行相應(yīng)的隔離或者相關(guān)篩查及治療后才能考慮乳腺癌的相關(guān)治療?！窕煛裾Ｇ闆r下，患者應(yīng)按時(shí)接受治療。乳腺癌術(shù)后化療，理論上講盡早開始術(shù)后化療，可能預(yù)后越好。但早期乳腺癌術(shù)后患者，系統(tǒng)治療如化療在手術(shù)后1-2個(gè)月內(nèi)開始就可以，中間有些推遲也關(guān)系不大。晚期患者則應(yīng)該視腫瘤負(fù)荷和進(jìn)展速度決定，腫瘤負(fù)荷小且沒有明顯癥狀的，延長1-2周再繼續(xù)化療并不影響療效。如果腫瘤負(fù)荷大且癥狀明顯或有明顯進(jìn)展的，需要盡快咨詢醫(yī)生。某些情況下可考慮換用口服化療藥物如卡培他濱等。再者需要注意的是化療后很多人會(huì)出現(xiàn)白細(xì)胞下降，免疫力下降，一般在用藥后8~10天達(dá)到低谷，2周左右可以恢復(fù)。但是新型冠狀病毒肺炎管控期間，患者可能無法每周到醫(yī)院復(fù)查血常規(guī)，如果伴有發(fā)熱，還是建議患者一定要到醫(yī)院檢查。這是因?yàn)?，發(fā)熱除了可能是化療引起的白細(xì)胞下降引起的發(fā)熱，還需要鑒別是否有其他原因，例如新型冠狀病毒肺炎引起的發(fā)熱，這就需要專業(yè)人士的判斷?！裥g(shù)后需要輔助放療的患者●如果醫(yī)院放療科正常上班，已經(jīng)安排上放療的患者可繼續(xù)完成放療，如果放療科受影響不能正常工作，請(qǐng)及時(shí)跟您的放療科醫(yī)生溝通，選擇休息一段時(shí)間再放療或者將其他輔助治療提前，比如內(nèi)分泌治療或靶向治療。等待安排放療的患者，建議跟放療科醫(yī)師溝通好如何安排?！癜邢蛑委煛馠ER2陽性乳腺癌患者，靶向治療包括曲妥珠單抗、帕妥珠單抗、吡咯替尼和拉帕替尼等靶向藥物。常規(guī)應(yīng)用的三周方案，曲妥珠單抗是首次8mg/kg負(fù)荷劑量，后續(xù)6 mg/kg維持劑量。倘若由于疫情或其它原因，單靶曲妥珠單抗使用延遲超過1周，則續(xù)用曲妥珠單抗需重新按負(fù)荷劑量8mg/kg體重來使用。若曲妥珠單抗延遲未達(dá)1周的患者，則繼續(xù)使用常規(guī)劑量，即6 mg/kg。雙靶向治療方案中帕妥珠單抗是另一種靶向HER2的藥物，負(fù)荷劑量是840mg，維持劑量為420mg，每3周1次。若患者停用帕妥珠單抗已經(jīng)超過6周，再次應(yīng)用帕妥珠單抗，則需840mg的負(fù)荷劑量，后續(xù)再調(diào)整為420mg 每3周1次的常規(guī)劑量。如果推遲超過三周（離上次治療超過6周），曲妥珠單抗和帕妥珠單抗就都應(yīng)該重新用負(fù)荷劑量8 mg/kg和840 mg。 表1帕妥珠單抗+曲妥珠單抗雙靶方案延遲或漏用的建議晚期HER-2陽性乳腺癌患者，若在使用曲妥珠單抗或妥妥雙靶，但因疫情或其他特殊原因不能獲得藥物或不能輸注，有疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的，必要時(shí)可考慮換用口服抗HER-2藥物如吡咯替尼?！駜?nèi)分泌治療●在疫情或其他特殊原因影響下，若患者口服內(nèi)分泌藥用完而無法獲得藥物，1-2周無藥可服，影響并不大。卵巢功能抑制“戈舍瑞林”或“亮丙瑞林”與他莫昔芬/托瑞米芬聯(lián)用時(shí)可暫停注射，但與來曲唑/阿那曲唑/依西美坦聯(lián)用時(shí)延遲不超過一周?！駨?fù)查患者●對(duì)于大部分常規(guī)復(fù)查患者，一般均可延緩1-3個(gè)月后再復(fù)查；部分晚期患者仍在治療期間需要密切復(fù)查者，盡量選擇門診復(fù)查；復(fù)查過程中盡量簡化程序，縮短在院時(shí)間，減少人群密集處停留時(shí)間。當(dāng)然，若病情出現(xiàn)明顯變化，還是要及時(shí)咨詢醫(yī)生或到醫(yī)院就診?！癜l(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，需手術(shù)患者●考慮良性腫瘤：通常發(fā)展較為緩慢，可暫緩手術(shù)。注意腫物是否增大，可3-6個(gè)月復(fù)查超聲及相關(guān)檢查?？梢蓯盒阅[瘤：臨床懷疑惡性腫瘤，經(jīng)過專科醫(yī)生全面詳細(xì)評(píng)估后門診預(yù)約住院床位，在疫情控制后將盡快安排住院?！褚咔槠陂g加強(qiáng)自我防護(hù)●腫瘤患者免疫功能相對(duì)低下，屬于易感染人群，而化、放療可引起白細(xì)胞減少，可進(jìn)一步抑制患者的免疫力，一旦感染新型冠狀病毒，極易發(fā)展為重癥甚至威及生命。面對(duì)疫情，請(qǐng)腫瘤患者做好自我防護(hù)：___●就診前后盡量避免乘坐公共交通工具，盡量避免人群聚集處停留；●住院患者及陪護(hù)人員全程佩戴口罩，配合測量體溫和填寫基本信息資料；●在院期間，減少與周圍人群的直接交流與接觸；●勤洗手，外出后/三餐前/便后嚴(yán)格按照「七步洗手法」洗手；●常用物品使用 75% 酒精或 1：100 稀釋的84消毒液表面消毒；●增加攝入高蛋白和富含維生素的食物；葷素搭配，食欲不好時(shí)可采用少食多餐，必要時(shí)成人營養(yǎng)素代替；增加飲水量；●保持良好心態(tài)及充足睡眠，提升免疫力；●適當(dāng)鍛煉。