武漢市肺科醫(yī)院

最近歌手氣胸的事非常遺憾，其實(shí)對(duì)呼吸科醫(yī)生來說氣胸太常見。圖1半個(gè)月前門診患者少量氣胸交代注意事項(xiàng)建議觀察，因?yàn)楦枋质路浅２环判?。圖2是90+高齡老爺子（聽說是集裝箱領(lǐng)域的泰斗?創(chuàng)始人）破爛肺真是動(dòng)不動(dòng)氧飽和度80左右。圖3-5是過年期間從山西到北京，3個(gè)月氣胸說實(shí)在話本來做好準(zhǔn)備等感染控制好做內(nèi)科胸腔鏡，更換引流管后負(fù)壓吸引竟然痊愈[呲牙]圖6-8春節(jié)期間急危重轉(zhuǎn)院患者，只能說太難了但好了[呲牙]圖9右側(cè)肺大皰?左側(cè)反復(fù)氣胸真是要人命。還好好了準(zhǔn)備弄右側(cè)大皰。與年輕小伙子發(fā)氣胸不一樣，目前更多的是“破爛肺”炸了，炸完那個(gè)住院時(shí)間夠啃爹，當(dāng)然手段也越來越多

乳腺炎分哺乳期和非哺乳期乳腺炎，而在非哺乳期乳腺炎中有一種“小眾”的乳腺炎——肉芽腫性小葉性乳腺炎，該病起病急、癥狀重、病程反復(fù)，著實(shí)困擾著不少女性！那么，這到底是一種什么疾??？有什么臨床表現(xiàn)？該怎么治療呢？1.什么是肉芽腫性小葉性乳腺炎？肉芽腫性小葉性乳腺炎是一種病因不甚清楚的慢性炎性疾病，其微觀病理表現(xiàn)為以乳腺終末導(dǎo)管小葉為中心的慢性化膿性肉芽腫性炎，可伴膿腫形成。其病因不明，可能與自身免疫、高泌乳血癥、棒狀桿菌感染、長期口服避孕藥、吸煙等有關(guān)。別看它被稱作慢性炎，但臨床上起病往往“來勢(shì)洶洶”，進(jìn)展迅速，可造成乳房毀損嚴(yán)重，與乳腺癌類似。該病大多數(shù)發(fā)生于育齡期女性，容易記住的特點(diǎn)有“三個(gè)三”，即平均發(fā)病年齡約30歲，產(chǎn)后3年左右，病程一般3個(gè)月。在臨床工作中，也會(huì)遇到少數(shù)無生育史的患者，她們大多數(shù)有服用抗精神病藥物史。2.肉芽腫性小葉性乳腺炎有哪些表現(xiàn)？早期往往表現(xiàn)為乳腺外周單個(gè)腫塊，疼痛、質(zhì)地較硬、邊界不清，可伴同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大，此時(shí)非常容易誤診為乳腺癌！隨后，短期內(nèi)，腫塊可迅速增大，伴局部皮膚紅腫、膿腫形成，嚴(yán)重者皮膚破潰、竇道形成，且病變向乳暈中心發(fā)展，導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷、乳頭溢液。部分患者合并風(fēng)濕樣改變，即上下肢結(jié)節(jié)性紅斑及膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等多關(guān)節(jié)腫痛?；颊咄鶗?huì)接受抗生素、切開引流或抗結(jié)核治療，治療后癥狀可短時(shí)緩解，但病情容易反復(fù)，可再次出現(xiàn)腫塊、膿腫等，表明病情有顯著的復(fù)發(fā)趨勢(shì)，中途可有緩解期，好似“賴著不走”。3.出現(xiàn)哪些表現(xiàn)應(yīng)警惕肉芽腫性小葉性乳腺炎？非哺乳期反復(fù)發(fā)生乳腺炎癥表現(xiàn)，如發(fā)熱、紅腫、疼痛、流膿等；乳腺發(fā)炎同時(shí)出現(xiàn)上下肢關(guān)節(jié)腫痛、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑；哺乳期后2年左右發(fā)生乳腺腫塊、乳腺炎癥表現(xiàn)；長期口服抗精神類藥物女性患者出現(xiàn)乳腺炎癥表現(xiàn)；長期口服避孕藥女性患者出現(xiàn)乳腺炎癥表現(xiàn)。4.肉芽腫性小葉性乳腺炎需要做哪些檢查？影像學(xué)包括鉬靶或磁共振檢查，有助于鑒別乳腺癌，還可用于疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。實(shí)驗(yàn)室檢查除了常規(guī)檢查外，最為重要的是查找結(jié)核分枝桿菌，因該病表現(xiàn)為肉芽腫性炎，而結(jié)核病最主要的病理學(xué)改變也是肉芽腫性炎，在我們病理工作實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)兩者往往相互誤診；診斷金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)檢查，包括手術(shù)、穿刺組織病理學(xué)，病理學(xué)最重要的是鑒別結(jié)核病。單純?nèi)橄俳Y(jié)核極其罕見，往往繼發(fā)于肺、胸膜或胸壁結(jié)核。需結(jié)合病理組織結(jié)核桿菌核酸檢測(cè)協(xié)助鑒別。5.肉芽腫性小葉性乳腺炎該怎么治療？該病治療棘手，但還是可治！一般首選非手術(shù)保守治療，包括皮質(zhì)醇激素治療，如口服、病灶類注射、外用激素等。如果實(shí)驗(yàn)室檢查出棒狀桿菌感染，可依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗生素治療。一些學(xué)者建議口服抗結(jié)核病藥物治療，效果也不錯(cuò)。還有中醫(yī)藥治療，也有部分獲益。此外，部分患者需要手術(shù)治療，包括區(qū)段腫塊切除、膿腫引流后手術(shù)切除病灶等，不建議反復(fù)切排引流，容易造成乳腺變形。手術(shù)方式和手術(shù)時(shí)機(jī)選擇，需由患者的疾病分期（腫塊期、膿腫期、復(fù)雜難治期）、病灶范圍來決定。手術(shù)治療目標(biāo)是及時(shí)終止病程，減少痛苦，最大程度降低乳房毀損，減少復(fù)發(fā)。

治療前患者發(fā)現(xiàn)胸腔積液，外院內(nèi)科置管引流效果不佳，胸水生化診斷結(jié)核性胸膜炎。來我科后考慮胸腔積液包裹，建議行胸腔鏡廓清膿腔改善引流。治療中患者結(jié)核性包裹性胸腔積液，如不徹底引流，后期將會(huì)形成慢性膿胸，纖維板形成。遂積極早期干預(yù)，胸腔鏡下，廓清膿腔，改善引流，徹底消滅空腔。術(shù)中另外發(fā)現(xiàn)，胸膜結(jié)核瘤，一并切除，術(shù)后病理及病原學(xué)確診結(jié)核。治療后治療后7天術(shù)后右肺復(fù)張良好，逐步拔出引流管，制定抗結(jié)核方案后出院。結(jié)核性胸膜炎，早期引流不徹底往往后期纖維板形成慢性膿胸，如治療需行纖維板剝脫術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大，風(fēng)險(xiǎn)高，雖然我們現(xiàn)在也能做胸腔鏡微創(chuàng)纖維板剝脫，然出血及創(chuàng)傷還是大。故早期胸膜炎，引流效果不佳，可行胸腔鏡膿腔廓清改善引流，避免形成慢性膿胸！