重慶市銅梁區(qū)婦幼保健院

很多孕婦自然流產(chǎn)后會(huì)很傷心地問(wèn)我：“醫(yī)生是什么原因?qū)е挛伊鳟a(chǎn)的呢？”我也只能簡(jiǎn)單的告訴她一些，流產(chǎn)的原因很多。這里我想分享的主要是早孕期的流產(chǎn)原因。 一、遺傳因素 1.夫婦染色體異常：有2%～5%的自然流產(chǎn)夫婦中至少一方存在染色體結(jié)構(gòu)異常，包括染色體易位、嵌合體、缺失或倒位等，其中以染色體平衡易位和羅氏易位最為常見。臨床上染色體平衡易位者的表型正常，但研究發(fā)現(xiàn)，其妊娠后流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，且子代更易出現(xiàn)異常。同源染色體羅氏易位者理論上不能產(chǎn)生正常配子，而非同源染色體羅氏易位者的生殖細(xì)胞經(jīng)減數(shù)分裂后可產(chǎn)生6種配子，受精后有1/6是正常核型，1/6為平衡易位攜帶者。 2.胚胎染色體異常：胚胎染色體異常是自然流產(chǎn)最常見的原因。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，在偶發(fā)性早期自然流產(chǎn)中約有半數(shù)以上的胚胎存在染色體異常，但隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，胚胎染色體異常的可能性則隨之降低。此外，有報(bào)道顯示，流產(chǎn)發(fā)生越早，其胚胎染色體異常的發(fā)生率越高。 二、內(nèi)分泌因素 RCOG指南認(rèn)為，多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加自然流產(chǎn)的發(fā)生率，雖然PCOS導(dǎo)致自然流產(chǎn)的機(jī)制尚不完全明確，但有研究認(rèn)為，此類患者出現(xiàn)自然流產(chǎn)可能與胰島素抵抗、高胰島素血癥及高雄激素血癥有關(guān)。然而，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)則認(rèn)為，PCOS是否導(dǎo)致自然流產(chǎn)發(fā)生仍有爭(zhēng)議。美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)認(rèn)為，高催乳素血癥與自然流產(chǎn)有關(guān)，通過(guò)影響卵母細(xì)胞的發(fā)育，引起黃體功能不全從而導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生。 此外，孕婦的內(nèi)分泌疾病如未控制的糖尿病、甲狀腺疾病等均與自然流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)。 三、感染因素 任何能夠造成菌血癥或病毒血癥的嚴(yán)重感染均可以導(dǎo)致偶發(fā)性流產(chǎn)，然而生殖道各種病原體感染以及TORCH 感染與自然流產(chǎn)的發(fā)生雖有一定相關(guān)性，但不一定存在因果關(guān)系。細(xì)菌性陰道病是晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)的高危因素，但與早期流產(chǎn)的關(guān)系仍不明確。 四、患者的血栓前狀態(tài) 臨床上的血栓前狀態(tài)包括先天性和獲得性兩種類型。（1）先天性血栓前狀態(tài)是由于與凝血和纖溶有關(guān)的基因突變所造成，如：Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏等。薈萃分析顯示，晚期自然流產(chǎn)與Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變、蛋白S缺乏所致的先天性血栓形成密切相關(guān)。但Ⅴ因子和Ⅱ因子（凝血素）基因突變?cè)跐h族人群中罕見。（2）獲得性血栓前狀態(tài)主要包括抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）、獲得性高半胱氨酸血癥以及其他各種引起血液高凝狀態(tài)的疾病。目前，血栓前狀態(tài)引起自然流產(chǎn)的具體機(jī)制尚未完全明確，普遍認(rèn)為，妊娠期高凝狀態(tài)使子宮胎盤部位血流狀態(tài)改變，易形成局部微血栓甚至引起胎盤梗死，使胎盤組織的血液供應(yīng)下降，胚胎或胎兒缺血缺氧，最終導(dǎo)致胚胎或胎兒的發(fā)育不良而流產(chǎn)。遺憾的是，存在血栓前狀態(tài)的婦女并沒有明顯的臨床表現(xiàn)，其血液學(xué)檢查也沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 目前，常用于檢測(cè)血栓前狀態(tài)的指標(biāo)包括凝血相關(guān)檢查[凝血酶時(shí)間（TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原及D-二聚體]、相關(guān)自身抗體[抗心磷脂抗體（ACA）、抗β2糖蛋白1（β2GP1）抗體及狼瘡抗凝物（LA）]及同型半胱氨酸（Hcy）。 五、免疫因素 近年來(lái)，生殖免疫研究表明，自然流產(chǎn)的病因約半數(shù)以上與免疫功能紊亂有關(guān)。不同因素導(dǎo)致流產(chǎn)的免疫病理變化也不盡相同，可將免疫性流產(chǎn)分為自身免疫型自然流產(chǎn)及同種免疫型自然流產(chǎn)兩種。 1. 自身免疫型自然流產(chǎn)包括：（1）組織非特異性自身抗體產(chǎn)生：如抗磷脂抗體、抗核抗體、抗DNA抗體等。（2）組織特異性自身抗體產(chǎn)生：如抗精子抗體、抗甲狀腺抗體等。 2. 同種免疫型自然流產(chǎn)包括：（1）固有免疫紊亂：包括自然殺傷（NK）細(xì)胞數(shù)量及活性升高、巨噬細(xì)胞功能異常、樹突狀細(xì)胞功能異常、補(bǔ)體系統(tǒng)異常等。（2）獲得性免疫紊亂：包括封閉抗體缺乏、T、B淋巴細(xì)胞異常、輔助性T淋巴細(xì)胞（Th）1/Th2細(xì)胞因子異常等。 抗磷脂綜合征是一種非炎癥性自身免疫性疾病，以體內(nèi)產(chǎn)生大量的抗磷脂抗體（APL），包括ACA、LA 及抗β2GP1抗體為主要特征，臨床表現(xiàn)包括動(dòng)靜脈血栓形成、病理妊娠、血小板計(jì)數(shù)減少等，是自然流產(chǎn)最為重要且可以治療的病因之一。臨床上有5%～20%的自然流產(chǎn)患者可檢出抗磷脂抗體，其中未經(jīng)治療者再次妊娠的活產(chǎn)率將降低至10%。此外，臨床上還有1種繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）等的自身免疫性疾病，稱為繼發(fā)型APS。 關(guān)于甲狀腺自身抗體陽(yáng)性與流產(chǎn)的關(guān)系，目前已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明兩者有顯著相關(guān)性，有研究發(fā)現(xiàn)，RSA患者的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性率顯著增高，其他研究也發(fā)現(xiàn)，甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女的RSA發(fā)生率增高。 目前，對(duì)同種免疫型自然流產(chǎn)仍處于研究階段，因此，常稱之為“原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)”（unexplainedrecurrent spontaneous abortion，URSA）。目前認(rèn)為，封閉抗體缺乏、NK細(xì)胞數(shù)量及活性異常與URSA密切相關(guān)。 六、其他不良因素 自然流產(chǎn)還與許多其他不良因素相關(guān)，包括不良環(huán)境因素，例如有害化學(xué)物質(zhì)的過(guò)多接觸、放射線的過(guò)量暴露等；不良心理因素，例如婦女精神緊張、情緒消極抑郁以及恐懼、悲傷等，各種不良的心理刺激都可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，使得機(jī)體內(nèi)環(huán)境改變，從而影響胚胎的正常發(fā)育；過(guò)重的體力勞動(dòng)、吸煙、酗酒、飲用過(guò)量咖啡、濫用藥物及吸毒等不良嗜好。 這么多的因素一一排查是不是很復(fù)雜，如果發(fā)生了自然流產(chǎn)再次懷孕時(shí)，建議一定到醫(yī)院就診。