高壓氧科

患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 2010年10月7日，車禍造成顱腦外傷。當(dāng)時(shí)深度昏迷30天，在蘭大二院住了34天（治療情況薛主任您知道一些）。之后轉(zhuǎn)入蘭大一院治療75天，100天時(shí)轉(zhuǎn)入甘肅省康復(fù)醫(yī)院康復(fù)治療75天。目前最大的問題是近期記憶力差，剛刷牙后洗完臉，會(huì)又去刷牙。左側(cè)下肢活動(dòng)不靈活。走路膽小，總怕摔倒。 診斷為彌漫性軸索損傷，轉(zhuǎn)入蘭大一院，用了兩個(gè)半月的神經(jīng)節(jié)苷脂、醒腦靜、奧拉西坦；40天后進(jìn)行高壓氧治療90次。目前認(rèn)知能力中近期記憶力差、定向能力也不是很好，說不清年月日，其他還好。 1、近期記憶力能恢復(fù)嗎，如果能恢復(fù)得需要多長時(shí)間。 2、目前這個(gè)階段服用什么藥?，F(xiàn)在服的是：復(fù)合維生素B、培磊能、卡馬西平、華法林（右下肢血栓，裝了濾網(wǎng)）硝苯地平緩釋片（血壓有些高）。北京天壇醫(yī)院高壓氧薛連壁：建議：1.可用0.9%生理鹽水+金鈉多5支/靜脈點(diǎn)滴，15天為一療程，然后間隔2周左右再用一療程；2.同時(shí)可繼續(xù)高壓氧治療60次；3.配合認(rèn)知功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能等康復(fù)訓(xùn)練?？傊?，患者具體最終能恢復(fù)的程度很難確定，但多數(shù)患者在外傷后1年之內(nèi)還是康復(fù)期，只要經(jīng)過合理的治療和康復(fù)訓(xùn)練都會(huì)有不同程度的恢復(fù)，即使1年以后也不是沒有恢復(fù)的可能的。患者：謝謝薛主任在百忙中能給予這么認(rèn)真的回復(fù)。明天就去醫(yī)院按此處方做治療，有什么進(jìn)展和問題還會(huì)麻煩薛主任，望多指教?；颊撸貉χ魅文?！再次感謝您的精心治療。金納多注射了兩個(gè)療程后，記憶力明顯有所好轉(zhuǎn)，所關(guān)心的、感興趣的事情記憶的時(shí)間長了一些，思維也敏捷了一些。請(qǐng)問薛主任下一步再如何治療，現(xiàn)在的癥狀是：記憶力差、右腳麻、右下肢沉重、右臉多汗、重復(fù)說話。服什么藥？現(xiàn)在服的藥是：復(fù)合維生素b、華法林、硝本地平緩釋片、卡馬西平（從來沒有過癲癇和抽風(fēng)，卡馬西平還需要服嗎？），在輸金納多期間，培磊能再?zèng)]服。祝安好！患者：薛主任您好！她的病情在關(guān)鍵時(shí)候得到了您的精心指導(dǎo)，才出現(xiàn)了今天的奇跡。治療和恢復(fù)到現(xiàn)在這個(gè)程度，比我們家人原來預(yù)想的要好的多的多。目前重點(diǎn)就是近期記憶力差的問題，因?yàn)樵?0天就一年了，特別期盼薛主任在百忙中能抽空給些治療建議，請(qǐng)理解我們家人的心情，總想有個(gè)更好的結(jié)果，所以才打攪您了。北京天壇醫(yī)院高壓氧薛連壁：抱歉，前些日子一直很忙，未能及時(shí)上線，請(qǐng)?jiān)彛【湍f的情況繼續(xù)我之前的建議，再輸用1-2個(gè)療程，繼續(xù)高壓氧和康復(fù)治療即可。此外，顱腦損傷的腦功能恢復(fù)程度取決于原發(fā)損傷和繼發(fā)損傷的程度，如果有些腦組織在當(dāng)初就完全壞死掉了，其功能很可能永遠(yuǎn)也不能達(dá)到完全恢復(fù)，但堅(jiān)持合理的治療和康復(fù)訓(xùn)練就是要爭取最好的結(jié)果患者：謝謝薛主任的用心，即用此方治療。目前病情又好轉(zhuǎn)了很多，思維能力已接近正常，行走就是步態(tài)不是很好，耐力方面走三、四公里沒問題，生活完全能夠自理。想想當(dāng)初，能恢復(fù)到現(xiàn)在這個(gè)程度實(shí)屬是奇跡，再次感謝薛主任在關(guān)鍵時(shí)候的精心治療。目前的主要問題就是近期記憶力差，剛吃完飯轉(zhuǎn)身就忘了、來人看過她，走了就忘了，因?yàn)橛洃浟Σ睿灾貜?fù)說話，還有右腳面麻，其它方面再?zèng)]有大的問題。目前服的藥只有硝本地平緩釋片和華法林，其他的藥都停了。我們的心情就是希望恢復(fù)的好之又好，薛主任能理解非常感激。知道薛主任您工作很忙，多保重，祝安好！

從某種意義上來說，生命就是氧化還原反應(yīng)。人類的大多數(shù)疾病究其發(fā)病原因、發(fā)生發(fā)展的病理過程，或因或果，都與缺氧密切相關(guān)。世界著名物理學(xué)家，有美國氫彈之父之稱的愛德華泰勒曾不無遺憾的說：“It is not entirely impossible, that, perhaps sometime in the next decade, professors of medicine will have difficulty in explaining why the treatment with (hyperbaric) oxygen was not widely adopted much earlier.（很可能在十年以后某個(gè)時(shí)期，醫(yī)學(xué)專家們將難以解釋為什么沒有在臨床上更早一點(diǎn)的推廣采用氧或高壓氧來治療疾病。）” 我國有“神外巨人”之稱的王忠誠院士在親身做過20多次高壓氧治療后曾經(jīng)動(dòng)情的說：“高壓氧治療的療效真的很神奇，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)基礎(chǔ)和臨床研究！” 本人從事高壓氧醫(yī)學(xué)的臨床和科研工作20余年，對(duì)于氧氣作為一種最天然的藥物在臨床上的應(yīng)用現(xiàn)狀具有一定的體會(huì)和認(rèn)識(shí)，感觸頗深。本文僅就如下幾方面闡述： 一、 氧醫(yī)學(xué)的發(fā)展史 氧氣（Oxygen）是由瑞典藥劑師及化學(xué)家舍勒和英國化學(xué)家約瑟夫普利斯特里分別于1773-1774年分別發(fā)現(xiàn)的。其英文名稱Oxygen源于希臘文，意思是：酸素，是由法國化學(xué)家拉瓦錫起的，原于他錯(cuò)誤地認(rèn)為所有的酸都含有這種新氣體而得來的。氧氣的中文名稱是清朝徐壽命名的。他認(rèn)為人的生存離不開氧氣，所以就命名為「養(yǎng)氣」即「養(yǎng)氣之質(zhì)」，后來作為氣體的一種，為了統(tǒng)一就用「氧」代替了「養(yǎng)」字，便被寫成為今天的「氧氣」。 正如氧氣發(fā)現(xiàn)之時(shí)，其發(fā)現(xiàn)者就已經(jīng)深刻地認(rèn)識(shí)到這種氣體對(duì)于生命是多么的重要時(shí)起，人類就認(rèn)識(shí)到了沒有氧氣就沒有生命的道理。一些醫(yī)學(xué)先驅(qū)們堅(jiān)信利用氧氣能夠治療許多臨床疾病，并鍥而不舍的進(jìn)行了眾多臨床實(shí)踐。然而，在臨床上利用氧氣來治療疾病的道路卻不像一般藥物的應(yīng)用來的平坦。而且即使進(jìn)入臨床以后，似乎也沒有像眾多其它藥物那樣得到應(yīng)有的重視、投入和深入研究。整個(gè)醫(yī)學(xué)界似乎得了一種重藥輕氧的怪病。其原因可能是復(fù)雜而多樣的。 在氧氣發(fā)現(xiàn)后的前150年中，雖然有1885年6月Hozapple在美國賓西法尼亞州的約克郡給急性肺炎病人吸氧治療和之后社會(huì)上曾盛行一時(shí)的種種臨床用氧形式，但這段時(shí)間的氧療歷史被后人們用“Curiosities, Quackeries, and Other Historical Trivia”這樣的詞匯來形容。這表明當(dāng)時(shí)先驅(qū)者們只有對(duì)氧療的好奇心和某些歷史軼事，其中摻雜著許多庸醫(yī)假借科學(xué)之名詐取錢財(cái)?shù)钠垓_之術(shù)。其原因可能是由于當(dāng)時(shí)相關(guān)科學(xué)技術(shù)的落后，人們難以大量持續(xù)地獲得真正純凈的氧氣來用于醫(yī)療。然而盡管這段氧療歷史并不成功，但現(xiàn)如今的多種吸氧器具和設(shè)施大多是這個(gè)年代發(fā)明的，如：鼻管吸氧、面罩吸氧、氧帳式吸氧，包括在高壓艙內(nèi)吸氧...等方式。這些器具和設(shè)施在以后的氧療發(fā)展歷史中雖經(jīng)反復(fù)修改但沿用至今。 直到20世紀(jì)初，1919年英國的生理學(xué)家Haldane在英國醫(yī)學(xué)雜志上撰文寫道“部分缺氧不僅僅會(huì)使生命運(yùn)動(dòng)慢下來，它的進(jìn)一步進(jìn)展，也許會(huì)給人體結(jié)構(gòu)帶來不可逆的損壞?！彼?dāng)時(shí)預(yù)言，氧氣將會(huì)迅速進(jìn)入醫(yī)院作為救治患者的醫(yī)療手段。第一次世界大戰(zhàn)期間，霍爾丹給氯氣中毒士兵吸氧，使受傷士兵死亡率大大降低，引起了醫(yī)療界的轟動(dòng)。奠定了現(xiàn)代臨床用氧的科學(xué)理性基礎(chǔ)。1922年Alvan Barach第一個(gè)系統(tǒng)地運(yùn)用氧氣在臨床上救治細(xì)菌性肺炎病人[7]，他同時(shí)對(duì)前人發(fā)明的氧帳進(jìn)行了改造[7，8]。他還對(duì)氧氣的治療作用和氧氣緩解運(yùn)動(dòng)性呼吸困難的作用機(jī)制發(fā)生了興趣。此后，氧氣的應(yīng)用逐漸得到重視，氧源也逐漸成為幾乎所有醫(yī)院必備的常規(guī)醫(yī)療設(shè)施。 1958年Barach發(fā)明了適合于運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶的便攜式氧氣瓶，以便于運(yùn)動(dòng)時(shí)吸氧。Cotes and Gilson同時(shí)在英國也開始用便攜式高壓氧氣瓶給不固定患者吸氧治療。Cotes報(bào)道，運(yùn)動(dòng)時(shí)吸氧，隨著行走時(shí)間的增加動(dòng)脈血氧飽和度可以得到改善[9]。到1955年當(dāng)時(shí)僅在英國Wales的Monmouthshire地區(qū)大約30%的藥劑師會(huì)給患者開出吸氧的處方。當(dāng)時(shí)主要的氧氣儲(chǔ)存、運(yùn)輸方式就是依靠氧氣瓶。顯然這種醫(yī)療實(shí)踐在英國沒有繼續(xù)下去，或者說逐漸低落。時(shí)至20世紀(jì)60年代隨著利用高壓氧救治急性一氧化碳中毒患者獲得良好療效報(bào)道，利用高氣壓原理，將物理溶解氧迅速的供應(yīng)到深層的缺氧組織中去治療疾病的方法逐漸再次引起人們關(guān)注。高壓氧醫(yī)學(xué)專業(yè)隨后也得到了一定程度的發(fā)展。我國的臨床氧療醫(yī)學(xué)，特別是高壓氧醫(yī)學(xué)也是在這個(gè)時(shí)候開始發(fā)展起來。Barach 于1976去世，但他卻點(diǎn)燃起了許多人開始去尋求吸氧治療的價(jià)值和革新臨床給氧方式的研究和實(shí)踐熱情，促進(jìn)了現(xiàn)代氧療研究和實(shí)踐的開始。 二、 氧醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀 進(jìn)入21世紀(jì)的今天，科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)，日新月異，醫(yī)學(xué)上的發(fā)展也不例外。隨著克隆羊多利的誕生，人類基因組被成功迅速的破解，使整個(gè)醫(yī)學(xué)界仿佛進(jìn)入一個(gè)劃時(shí)代的新時(shí)期。然而，盡管科學(xué)技術(shù)這樣發(fā)達(dá)，我們甚至可以計(jì)算出每一個(gè)不能進(jìn)食病人每天所需各種營養(yǎng)和微量元素的精確數(shù)量，通過胃營養(yǎng)、腸營養(yǎng)及必要時(shí)采用靜脈輸注的方式將其所需的營養(yǎng)物質(zhì)打進(jìn)體內(nèi)…但是我們卻沒有處理好這些營養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)以后如何得到充分的氧化還原反應(yīng)最終為機(jī)體所利用的問題。那么充分的氧供是人體恢復(fù)新陳代謝，利用各種營養(yǎng)物質(zhì)修復(fù)自我，戰(zhàn)勝疾病的基礎(chǔ)。而細(xì)查當(dāng)前，我們不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)許多方面雖然很發(fā)達(dá)，但唯有醫(yī)療給氧方式和途徑幾乎百年不變。目前就我們沿用的給氧器具、設(shè)備和方式來說，都是古人發(fā)明了近百年的理念。這些技術(shù)雖經(jīng)某些改進(jìn)，但沒有看到革命性的進(jìn)步。如果說生命就如同氧化還原反應(yīng)的天平，改善供氧的重要性被我們忽略了，或者說手段發(fā)展嚴(yán)重落后于其它技術(shù)。 現(xiàn)在的臨床醫(yī)生應(yīng)該說很清楚改善缺氧對(duì)救治各種患者的重要性，各級(jí)醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)中，墻壁式供氧設(shè)施已經(jīng)成為必備條件。醫(yī)生們也經(jīng)常會(huì)給不同患者開出吸氧的醫(yī)囑，但除了有些比較專業(yè)的醫(yī)生會(huì)注明給氧方式和劑量要求，如：是采用鼻管還是面罩、高流量或低流量（每分鐘多少立升）和時(shí)間外，許多科室的醫(yī)生在給患者吸氧的問題上存在很大的隨意性，重藥而輕氧，且缺乏給氧后的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，觀察、評(píng)判給氧效果，及時(shí)調(diào)整給氧方式和劑量的意識(shí)和有效手段。 再者，現(xiàn)今許多一線醫(yī)生對(duì)不同疾病患者的不同病理時(shí)期的缺氧范圍、程度以及對(duì)其疾病進(jìn)程的影響認(rèn)識(shí)不足，這其中也有因?qū)ΜF(xiàn)有血?dú)?、脈沖血氧飽和度監(jiān)測儀等臨床檢測儀器及指標(biāo)的臨床意義認(rèn)識(shí)不足有關(guān)。如：一個(gè)呼吸科醫(yī)生檢查呼吸系統(tǒng)疾病患者的血?dú)夂脱躏柡投仁钦５?，它可以確認(rèn)患者當(dāng)前或經(jīng)過治療后肺的功能可以保證患者沒有明顯缺氧狀況。而對(duì)一個(gè)腦外傷或腦血管危重患者來說，上述指標(biāo)只反映患者肺功能的狀態(tài)和體循環(huán)不存在缺氧的事實(shí)，但對(duì)腦水腫，或局部腦組織腫脹導(dǎo)致的局部腦組織的循環(huán)缺血缺氧的評(píng)判就意義不大了。這說明，臨床上對(duì)不同學(xué)科疾病的缺氧診斷和認(rèn)識(shí)有極大的不同，目前常用的缺氧檢測和監(jiān)測指標(biāo)還很局限?？上驳氖悄壳坝袆?chuàng)和無創(chuàng)性組織氧分壓和其它局部組織缺氧檢測的技術(shù)研究如火如荼，為將來能夠給臨床醫(yī)生提供監(jiān)測局部組織缺氧的常用手段帶來曙光。 此外，隨著人們對(duì)缺氧在不同疾病發(fā)生發(fā)展的過程中的作用認(rèn)識(shí)日益深入，臨床上開始對(duì)傳統(tǒng)給氧，如：鼻管、面罩和機(jī)械通氣等方式以外的非傳統(tǒng)給氧途徑與方式產(chǎn)生了極大興趣，如：靜脈給氧，血液的體外氧合回輸及高壓氧氧治療等。其中有些方法前景尚不明了，但高壓氧治療在臨床多學(xué)科疾病的治療方面展現(xiàn)出無限的生命力。三、 高壓氧醫(yī)學(xué) 所謂高壓氧治療，就是將患者置入一密閉高氣壓（通常認(rèn)為壓力應(yīng)該在1.4ATA以上）艙內(nèi)間斷吸純氧的一種物理治療手段。高氣壓狀態(tài)下，氧氣可迅速的溶解到血液中去，通過體循環(huán)的流動(dòng)將分子氧供應(yīng)到深層的缺氧組織中去。這種以物理溶解輸送氧的方式具有如下優(yōu)勢：1. 與常壓下人體靠紅血球上的血紅蛋白攜氧不同，它在肺循環(huán)中的溶解過程是純粹的物理形式，不需要與血紅蛋白結(jié)合，這一過程是不用耗能的；2. 僅在常用的2-3ATA的高壓氧狀態(tài)下，能夠溶解于血液中的氧量是常壓下的17-21之多，有文獻(xiàn)證實(shí)在3ATA的高壓氧狀態(tài)下僅物理溶解氧就足以維持生命的基本需要；3. 血液中的物理溶解氧是機(jī)體組織利用氧的最終形式，高壓氧狀態(tài)下充足的物理溶解氧可以有效的克服機(jī)體病變組織因水腫，毛細(xì)血管受壓變窄，紅細(xì)胞無法通過，造成的機(jī)體組織缺氧進(jìn)一步加重的惡性循環(huán)機(jī)制，將溶解到血液液體成分中的分子氧，通過受壓變窄的毛細(xì)血管迅速供應(yīng)到缺氧組織中去，改善深層組織的缺氧狀態(tài)，從而迅速的遏制病程。 近來眾多的文獻(xiàn)報(bào)道，還從分子生物學(xué)的不同機(jī)制證實(shí)，高壓氧治療具有抗炎，抗興奮型氨基酸、抗氧化應(yīng)激和抗細(xì)胞凋亡等等多方面的作用。在臨床上，高壓氧已經(jīng)被用于130多種各學(xué)科疾病的治療，已經(jīng)在如：有害氣體中毒，顱腦損傷，腦梗死，難治性傷口，擠壓傷等多方面顯示出良好的療效和發(fā)展前景。但由于包括醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素在內(nèi)，高壓氧治療不同疾病的劑量學(xué)和毒理學(xué)等研究嚴(yán)重滯后等諸多原因的影響下，高壓氧治療這些疾病的療效還缺乏可靠的尋證醫(yī)學(xué)證據(jù)。嚴(yán)重的束縛這一臨床學(xué)科的推廣與發(fā)展。 盡管如此，高壓氧醫(yī)學(xué)作為從改善機(jī)體內(nèi)氧化還原反應(yīng)平衡失調(diào)這一角度來治療疾病，甚至預(yù)防疾病的重要手段，應(yīng)當(dāng)受到醫(yī)學(xué)界的更多重視，加重投入和深入研究，推動(dòng)臨床氧醫(yī)學(xué)的發(fā)展，造福人類。 氧元素占人體組成成分的62%以上。作為人體組成的主要元素，它在人類生命的繁衍生息，生老病死的時(shí)時(shí)刻刻無不起到極其重要的作用。遺憾的是，在當(dāng)前這樣一個(gè)經(jīng)濟(jì)高速發(fā)達(dá)，科學(xué)技術(shù)日新月異的年代，醫(yī)學(xué)界對(duì)氧醫(yī)學(xué)的重視程度和研究投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于其它領(lǐng)域。氧醫(yī)學(xué)亟待系統(tǒng)化，臨床醫(yī)生的氧醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)薄弱，醫(yī)學(xué)院學(xué)生的氧醫(yī)學(xué)教育匱乏，氧醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究沒有得到應(yīng)有重視，導(dǎo)致臨床用氧缺乏理論基礎(chǔ)，操作缺乏規(guī)范，重給藥輕給氧，療效評(píng)判缺乏客觀依據(jù)。我們呼吁，有關(guān)部門和學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)充分認(rèn)識(shí)到氧醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要性，加大科研投入的支持力度，并加強(qiáng)氧醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣傳和教育，在醫(yī)學(xué)院學(xué)生培養(yǎng)的學(xué)習(xí)中應(yīng)專設(shè)氧生理、生化、病理、藥理和臨床氧醫(yī)學(xué)的教育課程。加強(qiáng)臨床用氧的管理，有關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)組織專家根據(jù)現(xiàn)有依據(jù)制定可行的臨床用氧規(guī)范。我們認(rèn)為對(duì)氧醫(yī)學(xué)的重視和投入，對(duì)推動(dòng)21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展具有深遠(yuǎn)的意義。 參考文獻(xiàn)（略）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院高壓氧科 于秋紅 劉亞玲 薛連璧中國分類號(hào)：R 文獻(xiàn)標(biāo)示碼：A 文章編號(hào)：1006-351X（2008） 腦血管病是神經(jīng)系統(tǒng)常見病和多發(fā)病。世界范圍內(nèi)，腦血管病不僅是最主要的死亡原因之一，而且，腦血管病有著很高的致殘率，約1/3的幸存者日常生活需要幫助[1]。我國目前發(fā)病率調(diào)查顯示每12秒就有一人發(fā)生急性腦血管病，也稱腦卒中，每21秒就有一人死于卒中。卒中分為缺血性卒中和出血性卒中兩類，其中缺血性卒中，即腦梗死，發(fā)病率占73％－86％[2]，而死亡率約為23％，幸存者大多遺留偏癱、失語等嚴(yán)重殘疾，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 到目前為止，除了急性腦卒中的重癥監(jiān)護(hù)治療方案和抗血小板治療是有益的[3-5]，缺血發(fā)生3小時(shí)內(nèi)靜脈注射rt-PA溶栓也是腦梗死治療的有效手段[6，7]。但是溶栓治療費(fèi)用高，治療時(shí)間窗短，且存在出血等副作用，從中受益的患者非常少。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在社區(qū)醫(yī)院治療的缺血性卒中患者僅有1.6%-2.7%接受溶栓治療，在教學(xué)醫(yī)院或是卒中?？漆t(yī)院，只有4.1%-6.3%的患者接受溶栓治療。那么，有沒有一種相對(duì)安全，又便宜有效的治療呢？ 有人提出將高壓氧治療（HBOT）作為缺血性腦卒中的輔助治療[8]。高壓氧治療是指將患者置于密閉的高氣壓艙內(nèi)吸純氧的一種治療。按照美國高氣壓醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)定義，艙內(nèi)治療壓力應(yīng)該大于1.4ATA（atmosphere absolute 絕對(duì)大氣壓）。通常艙內(nèi)治療壓力采用1.５－３.０ATA，每次治療時(shí)間為60－120分鐘，每天1－2次。1964年，瑞典Lund大學(xué)臨床神經(jīng)生理學(xué)系的Ingvar DH和Lassen NA發(fā)表了一篇題為《Treatment of focal cerebral ischemia with hyperbaric oxygen[8]》的文章，首次報(bào)道了臨床應(yīng)用高壓氧治療缺血性腦卒中。自此，HBOT作為腦卒中的輔助治療逐漸被人們接受[6]。HBOT的機(jī)理主要是在高壓狀態(tài)下，氧氣的溶解量增加，以生理方式經(jīng)體液循環(huán)，將分子氧供應(yīng)到組織，特別是缺氧組織，糾正組織缺氧，促進(jìn)組織恢復(fù)。HBOT可能的作用主要是通過提高缺血組織氧供，糾正組織的低氧血癥，減輕腦水腫[9]。此外，高氧血癥還有一些特殊的作用，包括降低脂質(zhì)過氧化、抑制白細(xì)胞活化、促進(jìn)側(cè)支循環(huán)建立 [10]和促進(jìn)血腦屏障功能的恢復(fù)[11]。有人提出HBOT通過這些機(jī)制調(diào)節(jié)受損細(xì)胞的代謝，保護(hù)梗死邊緣可存活腦細(xì)胞，即缺血半暗帶，免受再灌注引起的進(jìn)一步損傷[12，13]。另一方面，大劑量的氧可以通過增加氧自由基的產(chǎn)生，增加缺血組織的氧化應(yīng)激反應(yīng)，形成潛在的毒性[14，15]。事實(shí)上，缺血的腦組織非常脆弱。正因如此，對(duì)某些腦卒中患者，我們應(yīng)仔細(xì)衡量HBOT利與弊。 此外，HBOT也存在發(fā)生一些副作用的風(fēng)險(xiǎn)，如：中耳氣壓傷、鼻竇氣壓傷、肺氣壓傷、一過性視力下降、幽閉恐怖癥、氧中毒等。雖然HBOT發(fā)生嚴(yán)重副作用的機(jī)率非常小，但是不能說HBOT就是一種完全安全的治療措施。盡管HBOT應(yīng)用于治療腦卒中患者已達(dá)40年之久，但是可作為有效證據(jù)的對(duì)比研究非常少。大多數(shù)的報(bào)道是個(gè)案報(bào)道或是病例分析，最大的一個(gè)研究是1980年Neubauer[16]關(guān)于122例患者的報(bào)道，所以應(yīng)當(dāng)進(jìn)行HBO治療腦卒中的對(duì)照性研究[17]。國內(nèi)外研究現(xiàn)狀 2003年7月《中國神經(jīng)精神疾病雜志》發(fā)表了一篇題為《高壓氧治療急性缺血性腦卒中近期療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[18]》的文章，文中收錄了RCT文章18篇，其中中文文獻(xiàn)16篇，可以說代表了國內(nèi)HBO治療腦卒中的臨床研究狀況。另外2篇英文文獻(xiàn)分別是Anderson1991年和Nighoghossian1995年的研究，下文中將詳細(xì)介紹。收錄文獻(xiàn)中，患者開始HBOT時(shí)間：14天內(nèi)，治療壓力：1.5-2.5ATA，每次治療時(shí)間：40-120min，總治療次數(shù)：10-40次，對(duì)照組呼吸常壓空氣，療效評(píng)估：死亡率和神經(jīng)功能評(píng)估。文中評(píng)估結(jié)果顯示：HBOT組早期病死率降，OR值0.12。HBOT組神經(jīng)功能缺損改善率為94.88%，明顯好于對(duì)照組的79.18%。研究顯示HBO每治療9例患者可避免1例患者早期死亡。但是納入的試驗(yàn)普遍方法學(xué)質(zhì)量不高，樣本量不大，沒有采用安慰劑對(duì)照，報(bào)告的數(shù)據(jù)不完整，且可能存在發(fā)表偏倚，所以不能作為HBO治療缺血性卒中的指南。 The Cochrane Liberary 2006年發(fā)表了Bennett等人[19]撰寫的題為《Hyperbaric oxygen therapy for acute ischaemic stroke》的綜述，綜述納入所有含有急性腦卒中高壓氧輔助治療組與非高壓氧治療或偽高壓氧治療組療效對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，通過對(duì) 962個(gè)參考文獻(xiàn)詳細(xì)查閱標(biāo)題和摘要、全文評(píng)估，排除了個(gè)案報(bào)道、病例分析、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，僅剩下3個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)，筆者認(rèn)為這3個(gè)試驗(yàn)設(shè)計(jì)較好，文獻(xiàn)質(zhì)量較高，以下即為3個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)概況。 Rusyniak 2003[20]年發(fā)表的文獻(xiàn)中納入了卒中發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)急診就診的33例患者，其中22例男性，患者有急性神經(jīng)功能缺損，NIHSS評(píng)分小于23分(30分殘疾程度最高)，CT無出血。HBOT組的患者在壓力為2.5ATA單人氧艙中，吸100％氧氣60分鐘，而對(duì)照組患者接受在壓力1.14ATA的單人氧艙內(nèi)呼吸空氣。評(píng)估指標(biāo)包括24小時(shí)和90天癥狀改善患者的比例，具體量表采用24小時(shí)和90天NIHSS評(píng)分、90天改良的Rankin評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、Glasgow結(jié)局評(píng)分。評(píng)估指標(biāo)還包括90天的治療并發(fā)癥和致死率。 Nighoghossian1995[21]年的研究納入了34例患者，其中有21例男性，年齡20到75歲，神經(jīng)功能缺損高度提示大腦中動(dòng)脈梗塞。所有的患者在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生腦血管事件，Orgogozo功能評(píng)分小于80（0分為完全無反應(yīng)，100分為無功能缺損）。納入的所有患者都接受支持治療，包括小劑量肝素、護(hù)理、康復(fù)治療、言語訓(xùn)練和職業(yè)訓(xùn)練。HBOT組的患者在壓力為2.5ATA單人艙內(nèi)吸100％的氧氣，每天40分鐘，連續(xù)10天。而對(duì)照組患者則在同樣的壓力下呼吸空氣，其余治療方案與HBOT組相同。評(píng)估指標(biāo)包括6月和1年的死亡率，還有3個(gè)神經(jīng)功能評(píng)分的改變，包括Orgogozo（100到0分）評(píng)分，Trouillas（0到10分）急性評(píng)分量表和Rankin功能評(píng)分。 Anderson1991[22]年納入了39例患者，納入患者年齡介于20到90歲，都表現(xiàn)神經(jīng)功能缺損，Anderson等人專為此試驗(yàn)設(shè)計(jì)了功能評(píng)分量表，0分為無神經(jīng)功能缺損，100分為完全無反應(yīng)。試驗(yàn)納入評(píng)分大于20分的患者，神經(jīng)功能缺損由一側(cè)頸動(dòng)脈灌注不足引起，癥狀持續(xù)兩周。納入患者都在神經(jīng)監(jiān)護(hù)病房給予標(biāo)準(zhǔn)化治療，每日給予維生素A 400毫克。HBOT組的患者每8小時(shí)接受1次HBOT，在壓力為1.5ATA氧艙內(nèi)吸100％氧氣60分鐘，總共15次，而對(duì)照組患者在壓力為1.5ATA氧艙內(nèi)呼吸空氣，時(shí)間和療程與HBOT組相同。用分級(jí)神經(jīng)功能檢查的改變來評(píng)估神經(jīng)功能，評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)為5天、6周和1年。在4個(gè)月時(shí)復(fù)查CT，計(jì)算梗塞體積，記錄死亡率。 Rusyniak2003年的研究在最后隨訪時(shí)有7例脫訪。其中對(duì)照組共6例，2例死亡，另外4例沒有解釋。HBOT組有1例死亡。Nighoghossian1995年的研究報(bào)道了總共7例退出治療的失訪者。其中對(duì)照組有4例，所有退出者都是因?yàn)樯窠?jīng)功能狀態(tài)惡化，其中1例在隨訪6個(gè)月時(shí)死亡。HBOT組共3例，1例因?yàn)樯窠?jīng)功能狀態(tài)惡化，1例因?yàn)榘l(fā)作心肌梗塞，1例因?yàn)橛拈]恐懼癥。Anderson1991年的研究在6個(gè)月隨訪時(shí)有12例失訪。其中對(duì)照組有5例，2例死亡，2位聯(lián)系不到，1例拒絕隨訪；HBOT組有7例，2例死亡，1例聯(lián)系不到，3例拒絕隨訪，還有1例再發(fā)卒中。 為判斷聯(lián)合各試驗(yàn)進(jìn)行綜合分析的合理性，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行了各試驗(yàn)間的異質(zhì)性檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)表明共有106例患者參與3個(gè)試驗(yàn)。HBOT組死亡3例占6％，對(duì)照組死亡5例占10％），兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果顯示，與未接受HBOT的患者相比，HBOT組死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）為0.61，95％CI（0.17，2.2），P＝0.45。各試驗(yàn)間無顯著差異。只有Nighoghossian的試驗(yàn)Trouillas殘疾量表和Orgogozo臨床描述量表顯示有些改善，經(jīng)過1年隨訪兩種評(píng)分均提示神經(jīng)功能改善。 HBOT是一種相對(duì)較安全的治療措施。經(jīng)常報(bào)道的副作用為視力改變，通常是繼發(fā)于晶狀體改變引起的視敏度下降，可能經(jīng)過30次HBOT的患者50％有這種改變[23]，但國內(nèi)沒有如此高發(fā)生率的報(bào)道。然而絕大部分視力下降的患者在幾天到幾周后會(huì)自行恢復(fù)，只有極少一部分患者需要繼續(xù)治療才能恢復(fù)到治療前水平。上述三個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)未提及患者出現(xiàn)視力改變。與HBOT相關(guān)的副作用其次為氣壓傷。氣壓傷包括中耳、肺和鼻竇氣壓傷，在減壓時(shí)直接出現(xiàn)。中耳空氣腔小，周圍大部分被骨和敏感的骨膜包繞，就最容易發(fā)生氣壓傷。為預(yù)防氣壓傷，通?；颊咝柚鲃?dòng)膨脹中耳，使兩側(cè)耳咽管通暢。大多數(shù)的氣壓傷是輕度的，容易治療，或是自發(fā)恢復(fù)，根本就無需治療。 曹朝陽[18]的綜述中談到每治療35例有1例發(fā)生副作用，主要是中耳氣壓傷。Bennett的綜述中只有Rusyniak報(bào)道了HBOT組有1例患者耳朵劇烈疼痛，而對(duì)照組沒有。 幽閉恐懼癥可導(dǎo)致HBOT不能繼續(xù)，是所有試驗(yàn)患者單人艙治療時(shí)突出的問題。各試驗(yàn)關(guān)于此類問題的嚴(yán)重性有不同的報(bào)道。Anderson報(bào)道有15例患者（39％）未完成治療計(jì)劃，而Rusyniak報(bào)道所有患者完成了治療，沒有人退出。這可能是因?yàn)镽usyniak的研究只涉及單種治療，而Anderson的研究包括其它加強(qiáng)治療。氧中毒是HBOT引起的更少見的副作用，表現(xiàn)為抽搐，所有納入的研究均未報(bào)道。 從上述3個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中得出的證據(jù)不足以為臨床應(yīng)用提供指南，所表明的臨床療效似乎也并不確實(shí)，因此，還需要進(jìn)一步的臨床研究來證實(shí)HBOT的療效。目前研究中存在的問題 氧氣，是一種最天然的藥物。種種跡象表明，高壓氧治療中的劑量學(xué)問題直接關(guān)系到臨床療效的有無和好與壞。高壓氧治療的劑量學(xué)問題極其復(fù)雜。它涉及治療壓力，單次治療時(shí)間，治療頻率，劑量累積，以及不同病種、不同個(gè)體、不同生理周期之間的差異。還有證據(jù)表明，高壓氧治療與其它治療，如：藥物、理療等也存在配伍禁忌。 ① 患者發(fā)病到開始HBOT的時(shí)間沒有明確：“Time is brain”，Saver[24]指出非腔隙性缺血性腦卒中的病理演變時(shí)間為6－18小時(shí)，國內(nèi)外的研究中納入患者從發(fā)病到開始HBO治療的時(shí)間從24小時(shí)內(nèi)到2周不等，發(fā)病到開始治療時(shí)間長短很有可能在一定程度上影響療效。Neubauer和End[16]報(bào)告了16例患者在卒中發(fā)病4小時(shí)內(nèi)開始進(jìn)行高壓氧治療，這些患者與另一家醫(yī)院的年齡及病情嚴(yán)重程度相匹配的患者相比，住院時(shí)間縮短、預(yù)后好。同樣的，Kapp[25]在卒中發(fā)病1小時(shí)內(nèi)對(duì)2例患者進(jìn)行高壓氧治療，發(fā)現(xiàn)癥狀完全消失。盡管這些試驗(yàn)是非對(duì)照的，非盲法的，但是他們確實(shí)提示早期高壓氧治療有效。大量研究表明：缺血性腦卒中的最佳治療“時(shí)間窗”是發(fā)病后3-6小時(shí)之內(nèi)[26]。臨床上，我國的絕大多數(shù)學(xué)者也主張?jiān)缙谶M(jìn)行高壓氧治療[18]，這樣有助于減小腦組織梗死體積，利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)。 ②HBOT的劑量、療程不統(tǒng)一： 這些研究中HBOT的劑量范圍很廣。國內(nèi)研究治療次數(shù)10-40次不等，治療壓力1.5-2.5ATA，多為2ATA，Rusyniak的研究只進(jìn)行1次HBOT；Anderson的研究應(yīng)用加強(qiáng)治療，3天中每8小時(shí)1次HBOT；Nighoghossian的研究則在10天內(nèi)每天治療1次。Nighoghossian和Anderson的研究治療中采用1.5ATA的高壓，而Rusyniak在單次HBOT中采用2.5ATA的高壓。筆者并不是要確定HBOT的劑量，只是注意到國內(nèi)研究都報(bào)道了HBOT的有效性，而國外隨機(jī)對(duì)照研究中僅有的陽性趨勢是Nighoghossian報(bào)道的，Neubauer的回顧性研究中患者平均治療16次，縮短了住院日，神經(jīng)功能缺損恢復(fù)較好。Rogatsky[27]的臨床實(shí)驗(yàn)，比較各個(gè)研究的高壓氧治療的總量，每一例患者均計(jì)算氧分壓、治療時(shí)間、治療次數(shù)。研究結(jié)果表明高壓氧治療的總劑量與患者預(yù)后密切相關(guān)。Yin[28]等還證實(shí)：反復(fù)多次的HBOT可延長缺血性腦卒中的治療“時(shí)間窗”。筆者認(rèn)為HBOT必須達(dá)到一定的劑量、療程，才能談效果的問題。 ③各實(shí)驗(yàn)沒有詳述患者HBOT前的基礎(chǔ)狀態(tài)、各實(shí)驗(yàn)采取的功能評(píng)分又不一致，所以各實(shí)驗(yàn)間無法對(duì)比： 僅有一個(gè)臨床試驗(yàn)提及患者為大腦中動(dòng)脈梗死，而其它的臨床試驗(yàn)未區(qū)分卒中累及的血管，因此我們不清楚其他發(fā)病機(jī)制的卒中，例如腔隙性梗死及皮質(zhì)下血管梗塞，是否會(huì)從高壓氧治療中獲益，是否會(huì)將本來存在的效益變小。此外，各試驗(yàn)用了多個(gè)不同的結(jié)局量表來評(píng)估功能缺損和臨床嚴(yán)重性。有篇綜述統(tǒng)計(jì)說九個(gè)卒中量表中，NIHSS最常用，幾乎三分之一都會(huì)用到，而殘疾評(píng)分最常用到Barthel指數(shù)[29]，但是沒有一個(gè)報(bào)告針對(duì)這些量表設(shè)計(jì)試驗(yàn)以證明為何應(yīng)用這些參數(shù)。事實(shí)上，神經(jīng)功能缺損評(píng)分的改善是病損水平的療效判定指標(biāo)[30]，屬于替代終點(diǎn)指標(biāo)，對(duì)患者的意義較小，對(duì)療效判定我們提倡應(yīng)用以患者為中心的終點(diǎn)指標(biāo)，即死亡、殘廢、殘障及生活質(zhì)量等。而且，用這么多的量表有明顯的缺點(diǎn)，包括使得合并許多小的功能缺損與少數(shù)嚴(yán)重缺損分?jǐn)?shù)趨向一致，這樣在出現(xiàn)非常嚴(yán)重的卒中時(shí)，評(píng)分并不能很好的評(píng)估結(jié)果。此外，利用這些量表產(chǎn)生平均分?jǐn)?shù)來進(jìn)行組間比較這種分析方法可能也并不合適。尤其是Rankin和Trouillas量表，因?yàn)樗鼈兊姆种捣秶?到10。評(píng)估數(shù)據(jù)其它的問題還包括沒有報(bào)道最初的功能狀態(tài)等，正因?yàn)橛羞@些問題，所以應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待試驗(yàn)結(jié)果。 ④關(guān)于臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析存在一定弊?。?長期隨訪的研究中，盡管最后的報(bào)道HBOT組只有極少數(shù)患者死亡，但是因?yàn)殡S訪的患者非常少，如果失訪者僅再有1、2例患者死亡，那么這種死亡率低的趨勢就會(huì)被逆轉(zhuǎn)。而且，研究中并沒有根據(jù)卒中后與開始HBOT之間的時(shí)間不同，氧氣的劑量不同和治療療程不同進(jìn)行亞組分析，這很有可能掩蓋了某些陽性趨勢?？紤]到HBOT可能對(duì)患者有遠(yuǎn)期效果，并影響患者的生活質(zhì)量，但是沒有搜索到相關(guān)數(shù)據(jù)。小結(jié) 因?yàn)樵囼?yàn)納入的患者數(shù)量非常少，所以不敢確定是否有部分得益于HBOT的患者被排除在外。研究如果報(bào)道有關(guān)于疾病嚴(yán)重程度和治療時(shí)機(jī)的信息會(huì)更有幫助。氧氣劑量不同是否效果不同，這一點(diǎn)還不清楚，同時(shí)采取其它治療的作用效果也不知道。所以，沒有充足的證據(jù)證明HBOT明顯地影響急性缺血性卒中的預(yù)后，還需要進(jìn)行更多的高質(zhì)量的隨機(jī)試驗(yàn)研究。在設(shè)計(jì)和實(shí)施臨床試驗(yàn)時(shí)，應(yīng)注意以下幾方面：（1）仔細(xì)進(jìn)行靶患者的定義和選擇，患者分配嚴(yán)格應(yīng)用隨機(jī)方法；（2）確定合適的樣本量，以保證能證明臨床重要結(jié)局不同；（3）確定合適的治療劑量范圍，包括治療壓力和時(shí)間；（4）選擇合適的對(duì)比治療、應(yīng)用有效的模擬治療，保證盲法評(píng)估結(jié)局；（5）選擇合適的評(píng)估指標(biāo)；（6）仔細(xì)闡明任何副作用，詳細(xì)記錄患者退出情況；（7）進(jìn)行治療的費(fèi)用－效果評(píng)估。 參考文獻(xiàn) 1. 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