呼吸內(nèi)科

患者女性，76歲，4個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳少量稀薄白痰，在當(dāng)?shù)匕绰匝恃字委?，給予“清咽丸、阿莫西林”等藥物，咳嗽癥狀未緩解，一月前在當(dāng)?shù)亟o予“阿齊霉素、甲基強(qiáng)的松龍、頭孢哌酮”治療，效果不佳，行氣管鏡檢查示聲門下4cm處乳白色壞死物，環(huán)狀附著厚度約2cm，局部狹窄，近一周患者出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，癥狀逐漸加重。一天前始呼吸困難明顯加重，伴紫紺，血?dú)夥治鍪镜脱跫岸趸间罅?，急行氣管插管，機(jī)械通氣，并轉(zhuǎn)入我院呼吸監(jiān)護(hù)室。患者既往高血壓10年，食道原位癌及胃鏡下切除術(shù)后2年。 輔助檢查：胸片示右下肺紋理重，左側(cè)肺門旁可見團(tuán)片狀模糊影，兩側(cè)肺門影增大、模糊。胸部CT示主氣道狹窄，兩肺尖紋理重，部分紋理結(jié)構(gòu)紊亂，左下肺可見小片狀影，左側(cè)胸膜局部稍厚，縱隔內(nèi)可見多個(gè)小淋巴腺。診治過程：予患者鎮(zhèn)靜、局麻后，經(jīng)氣管插管進(jìn)鏡，插管內(nèi)和左支氣管內(nèi)不斷涌出大量黃白色膿性粘痰，吸引呈帶狀，反復(fù)沖洗、吸引治療，并留標(biāo)本。吸引后左支氣管遠(yuǎn)端各管口通暢。右側(cè)各支氣管管口亦見不少膿性分泌物，經(jīng)吸引后通暢。隨后逐漸緩慢撤出氣管插管，發(fā)現(xiàn)插管外滯留大量粘性膿痰，吸引呈長(zhǎng)帶狀，反復(fù)吸引，最后徹底拔管。遂后予患者全麻、接喉罩及機(jī)械通氣，經(jīng)喉罩進(jìn)鏡，見聲門及周圍水腫，聲門下1-2cm至隆突上2cm，氣管管壁被粘液膿痰及白色膜狀物覆蓋致管腔明顯狹窄。經(jīng)反復(fù)吸引、鉗夾，暴露管壁，冷凍病灶表面，氣管管腔徹底通暢。術(shù)后患者清醒，撤除喉罩，安返病房。術(shù)后病理診斷：痰切片示少量變性上皮細(xì)胞、炎細(xì)胞及吞噬細(xì)胞；并可見壞死組織及真菌菌絲，真菌鑒定為煙曲霉菌。 遂予患者伏立康唑（voriconazole）抗真菌治療，一周后復(fù)查支氣管鏡見氣管、支氣管管腔通暢，管壁可見少許白色膜狀物點(diǎn)、片狀覆蓋，右主支氣管少量分泌物，鏡下處理后患者出院繼續(xù)抗真菌治療。 病例分析：氣管內(nèi)真菌感染，特別是曲霉菌的感染主要發(fā)生于免疫功能低下的患者,如食道癌術(shù)后放化療（本例），血液系統(tǒng)惡性疾病化療后、移植術(shù)后應(yīng)用免疫抑制劑及 AIDS患者等。氣管內(nèi)曲霉菌感染是一種非?？膳碌募膊?，因?yàn)榍咕纳L(zhǎng)速度極快，往往數(shù)天即可將主氣道完全堵塞，造成患者窒息死亡。一般應(yīng)用內(nèi)鏡進(jìn)行清除，但在氣管內(nèi)曲霉菌經(jīng)過內(nèi)鏡清除的刺激后，其生長(zhǎng)速度會(huì)因刺激加快，往往在清除后一天或數(shù)小時(shí)，曲霉菌再次生長(zhǎng)堵塞主氣道，因此，這是一種在臨床上極為兇險(xiǎn)且難予處理的疾病。臨床上唯一的處理方法是立即給予強(qiáng)力的抗真菌治療同時(shí)根據(jù)曲霉菌的生長(zhǎng)速度及時(shí)應(yīng)用內(nèi)鏡清理氣道。一般在抗真菌治療一周后，曲霉菌的生長(zhǎng)速度會(huì)逐漸受到控制，應(yīng)用內(nèi)鏡清理氣道的次數(shù)逐漸減少。一個(gè)月后，曲霉菌感染會(huì)得到控制，一般不再需要內(nèi)鏡清理氣道。但抗真菌治療需要很長(zhǎng)時(shí)間，至少半年。過早停藥極易復(fù)發(fā)，并且復(fù)發(fā)后治療將更加困難，治療療程也會(huì)更長(zhǎng)。能否停藥及最終徹底治愈與患者的免疫功能狀態(tài)或原發(fā)病的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。

患者因咳嗽、胸悶一年余至我院就診，行氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)左主支氣管狹窄，診斷為左主支氣管內(nèi)膜結(jié)核。正規(guī)抗癆治療一年，間斷復(fù)查氣管鏡，發(fā)現(xiàn)左主支氣管狹窄漸加重，后發(fā)生左肺不張，患者呼吸困難，遂急診收住院，立即行支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)左主支氣管被痰栓及分泌物堵塞，吸引治療后復(fù)張。后經(jīng)氣管鏡下APC凝切+球囊擴(kuò)張術(shù)治療，左主支氣管直徑增大到近6mm，患者好轉(zhuǎn)出院。

患者男性，65歲，因高熱，咳嗽，呼吸困難1個(gè)月，外院診斷右主支氣管鱗癌，右肺膨脹不全伴阻塞性肺炎，右側(cè)胸腔積液。經(jīng)三維適形放療、鏡下局部注射注射化療藥及多種抗生素聯(lián)合抗感染治療等，患者高熱不退，情況日漸危重，轉(zhuǎn)來我院。入院后經(jīng)氣管鏡檢查，右主支氣管開口被新生物完全堵塞，外被白色壞死物，病灶高于隆突。經(jīng)反復(fù)行冷凍和APC治療，逐漸清理管腔內(nèi)腫瘤組織，右上葉支氣管暴露，吸引出大量膿痰，恢復(fù)通氣，右上葉復(fù)張?；颊唧w溫完全正常，體力明顯好轉(zhuǎn)，停用抗生素后出院。