鼻腔寬大綜合征
衰老時器官萎縮是自然規(guī)律，鼻腔寬大綜合征適用于每個人，因為我們都會變老，都會鼻腔寬大（見圖1）。鼻腔寬大與鼻腔狹窄是一對矛盾體。忽視鼻腔寬大相當于忽視鼻腔狹窄，少了鼻腔寬大理論，鼻塞理論便少了半邊天。本文粗淺地談談鼻腔寬大綜合征。一、定義鼻腔寬大綜合征定義：因各種原因形成的鼻腔寬大，引起長期鼻腔干燥、咽干咽癢、及長期淺呼吸導致全身各種癥狀及體征的疾病。二、鼻腔寬大綜合征的病因及病理：中、下鼻甲骨及鼻中隔是支架似屏風，鼻粘膜調節(jié)鼻阻力。正常鼻腔一般比較狹窄，目的是產生鼻阻力。鼻阻力適中時，肺泡可以達到最大張閉度，利于氧氣的吸收和二氧化碳的排出，鼻阻力適中時，肺內壓力適中，利于血液向全身流動。內鏡下觀察：正常鼻腔裂隙寬度一般1～2mm。用直徑2.7mm耳內鏡檢查時，抵壓鼻粘膜可以進入鼻咽部，在鼻前孔處不能直接看到鼻咽部。多種因素可以引起鼻腔寬大，如老年性鼻粘膜萎縮、臭鼻桿菌感染的萎縮性鼻炎、鼻腔腫瘤切除術后、鼻甲切除術后、不明原因自發(fā)性鼻腔寬大等等。鼻腔寬大，長期通氣過暢，引起鼻塞、嗅覺減退、鼻干、咽干咽癢、咳嗽；長期淺呼吸，長期肺張縮幅度減小，肺泡內氧氣與二氧化碳交換變少，肺泡內吸入氧氣減少，二氧化碳排出減少，肺泡內壓力變小，肺對心臟按摩作用減弱，肺血供減少，心排血量減少，大腦血液供氧減少，全身血供供氧減少，引起胸悶、氣短、心煩、頭暈、耳鳴、乏力、失眠、抑郁、自殺傾向等癥狀，這是一個長期發(fā)展量變到質變的過程，一般在2~3年后才表現(xiàn)出來。三、鼻腔寬大綜合征各種癥狀解析：1.呼吸變淺：肺泡肌纖維完全擴張需要一定時間。鼻阻力明顯減小時，相同時間內，吸氣時，一次吸入的空氣量大且速度快，空氣進入氣管支氣管的速度快，肺泡尚未完全擴張，氧氣尚未充盈肺泡，氧氣與二氧化碳交換不充分，吸氣動作已結束；呼氣時，因鼻阻力小，呼氣速度快而且短，肺泡內二氧化碳尚未充分排出，呼氣動作已結束。導致呼吸變淺，氧氣與二氧化碳交換不充分，氧氣吸入肺泡量減少，二氧化碳排出量減少，無效呼吸增多，人體供氧效率降低。短期淺呼吸人體感覺不明顯，常年淺呼吸會出現(xiàn)各種不良癥狀。2.睡眠質量差：鼻腔寬大者睡眠時呼吸深度淺，氧氣與二氧化碳交換不充分，氧氣吸入肺泡量減少，二氧化碳排出量減少，無效呼吸增多，人體供氧效率降低。頭昏沉，有時睡眠中憋醒，血常規(guī)可能顯示紅細胞代償性增多；肺向下擴張幅度小，回心血量減少，肺對心臟按摩減弱，易心煩，難以入睡；咽干癢難耐，難以入睡。3.頭痛：人體的組織與器官有記憶功能和強大的恢復能力。當鼻腔內鼻甲切除過多，鼻腔寬大后，鼻內組織會增生填補空缺，想要恢復到切除前的狀態(tài)。同時不該增生的地方一樣會增生，如鼻竇竇口周圍的粘膜，明顯增生時會導致竇口狹窄，出現(xiàn)真空性頭痛。長期呼吸淺，長期人體供氧率下降也是造成頭痛的重要原因。4.煩躁抑郁：長期鼻腔寬大，長期淺呼吸，肺功能逐漸變差，呼吸肌萎縮，肺泡纖維化，體能逐漸變差，越來越乏力，難以忍受的乏力，感覺呼吸無效，經常胸悶氣短頭暈耳鳴，睡眠越來越差，自信心越來越差，最終導致上述精神癥狀。5.胸悶氣短心慌頭暈耳鳴：鼻腔寬大者呼吸類似張口呼吸，呼吸深度變淺，肺不能完全擴張，常年處于半擴張狀態(tài)，繼而肺擴張肌萎縮，肺泡萎縮，肺泡毛細血管萎縮，肺回心血量減少，心臟射血減少，全身血液供氧減少，導致胸悶氣短心慌頭暈耳鳴。6.鼻塞：鼻腔寬大引起的鼻塞，是一種感覺。對于手術切除過多鼻甲導致的鼻腔寬大，是因為中鼻道平面以上粘膜增生，中鼻道上鼻道狹窄連帶鼻竇竇口狹窄，鼻竇內形成負壓，引起的悶塞感；對于老年性鼻腔寬大，全鼻腔粘膜萎縮，竇口并不狹窄，但也會出現(xiàn)鼻塞，原因可能是：長期淺呼吸，心肺功能下降，這時用鼻吸氣不能滿足身體需氧，神經系統(tǒng)反饋需要更多氧氣，保護性地讓人感到鼻塞，主動調節(jié)呼吸，以利于更多吸入氧氣。四、鼻腔寬大綜合征的形象理解一個房間一扇門，房間大而門小時，屋內空氣流通不好；房間小而門太大時，屋內東西易被外界環(huán)境影響。鼻與肺是一個道理，鼻是門，肺是房間，大小相宜最為舒適，但人體的結構及功能比想象中更加復雜。中醫(yī)理論鼻為肺之外竅，肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭，肺與鼻在生理功能上相互配合，相互協(xié)調，肺氣宣暢，呼吸平和，則鼻竅通利。一棟樓，鼻腔是大廳，鼻竇是大廳周圍的房間，正門口是前鼻孔，后門是后鼻孔，鼻竇是大廳周圍的房間。上頜竇是一樓房間，篩竇是二樓三樓房間，額竇是四樓最前房間，蝶竇是四樓最后房間，鼻竇竇口鼻道復合體是通向房間的走廊，鼻中隔是大廳的柱子，竇口是房間的門。鼻炎就是大廳發(fā)炎，鼻竇炎就是大廳周圍的房間發(fā)炎，鼻竇炎形成的常見原因就是大廳柱子彎曲，走廊狹窄，房門打不開，房內外氣流不能交換，引流不暢。真空性頭痛的原因就是房門堵塞，房間內缺氧形成負壓所致。鼻竇手術就是拓寬走廊，打開房門，搬開房門邊的息肉石頭。中隔手術就是處理大廳的柱子。鼻甲相當于大廳中的屏風或隔扇，切除或切除過多會引起鼻腔寬大。鼻腔寬大綜合征的診斷1.診斷：詢問病史后，還需要鼻內鏡檢查（見圖1圖2）、鼻竇CT檢查，分析肺功能肺活量與潮氣量的差值，差值越大提示呼吸越淺。目前鼻阻力檢測參考意義不大，其檢測值過大過小都屬異常。適中才算正常，但這個中間值目前尚未明確，鼻阻力并未與肺功能聯(lián)系在一起。肺功能更好的人鼻腔相對寬大，比如運動員，屬于生理性鼻腔寬大，是正常的。2.鑒別診斷：引起鼻腔干燥的原因很多，如長期挖鼻致鼻腔感染的慢性鼻前庭炎及慢性鼻炎、干燥性鼻炎等，不能與鼻腔寬大綜合征一概而論；引起咽干咽癢癥狀的疾病也有很多，如咽炎、咽異感癥、鼾癥、糖尿病、萎縮性胃炎、唾液分泌少等，不能與鼻腔寬大綜合征一概而論；對于引起胸悶、氣短、煩燥、失眠、乏力、自殺傾向等癥狀的疾病，更是涉及全身各系統(tǒng)，涉及飲食起居情志人文職業(yè)環(huán)境等方面，也不能與鼻腔寬大綜合征一概而論。關于鼻塞，一是客觀性鼻塞，因鼻腔狹窄所致，可以通過藥物或手術治愈。二是主觀性鼻塞，是一種感覺，并非真正的鼻腔狹窄，可稱鼻塞感，病因很多，如鼻腔寬大、心肺功能下降、腹壓過高、胃酸鼻咽返流、內分泌失調、失眠、焦慮、有毒環(huán)境等等，鼻腔寬大只是主觀性鼻塞的一種病因。淺呼吸并非過度通氣，區(qū)別在于一個在平靜狀態(tài)下呼吸頻率正常呼吸深度淺，一個是在緊張狀態(tài)下呼吸頻率加快呼吸深度淺。鼻腔寬大綜合征的治療首先是鍛煉身體增強肺功能，個別嚴重的病人劇烈運動會出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，考慮是無效呼吸，缺氧所致。重點提出以下治療方法：1.神奇的鼻后孔深呼吸法第一式：或臥、式坐、或立、或行走中，忘記鼻前孔，面帶微笑，舌頂上腭且高拱，用鼻后孔上端緩慢深吸氣5秒，沿脊椎將氣吸入丹田，再緩慢呼至胸口，長期習慣成自然，最終改變呼吸方式，吸氣時丹田及小腹鼓起，呼氣時自下而上全腹收縮。第二式：進一步擴張肺左右徑。用鼻后孔深呼吸法將氣吸入丹田后，此時不要呼氣，繼續(xù)吸氣，將肺左右徑進一步沖開，再緩慢呼至胸口。第三式：即開心舒肝法。側臥，在鼻后孔呼吸法的基礎上，舌頂上腭，將氣用后鼻孔或喉上緩慢吸入左肺底撫心，右肺底撫肝，象手在輕撫。意念自然放在左側、或右側、或左右交替，緩慢呼吸，感受久違的濕潤，見到春雨后的生機（病人的主觀感覺）。舌后高拱的目的是縮小口咽腔，增加經鼻吸氣阻力，讓肺充分擴張，增加肺潮氣量及肺活量，縮小肺潮氣量與肺活量比值，用肺及腹壓按摩心臟。舌后高拱，改變鼻腔內氣流運行方向，使氣流流經嗅區(qū)神經分布豐富的區(qū)域，讓人更容易感覺到氣流，從而改善鼻塞及嗅覺。因吸氣深、緩慢，帶走鼻腔咽喉的水份減少，從而改善鼻干、咽干癥狀。動作要點是：靜、緩、沿脊柱前壁向下緩慢吸氣。如果覺得很難學會這種呼吸，可以改學四步呼吸法，即在一次吸氣動作的中間停頓4次再完成吸氣動作，呼氣亦然。運用鼻后孔深呼吸治療疑難雜癥1例：患者女，50歲，形體適中，偏瘦，面色萎黃，焦慮恐懼。主因胸悶、氣短、夜眠憋醒瀕死感20天，就診于內科，查心腦肺腎未見異常，既往2年前曾因鼻竇炎鼻息肉行內鏡手術，查體：總鼻道稍寬，雙中鼻道寬大。教鼻后孔深呼吸前，深吸氣只能吸至胸口，教鼻后孔深呼吸20分鐘后，可吸至腹中部，當即胸悶氣短明顯緩解，1周后可吸至臍上，夜眠不再憋醒，2周后吸至丹田，痊愈，3月后面色紅潤。運用鼻后孔深呼吸治療房顫1例：母親80歲，心突突跳頻發(fā)半月，心電圖檢查見頻發(fā)房顫，拒絕服藥。鼻內鏡檢查雙鼻粘膜萎縮，鼻腔寬大。用鼻后孔深呼吸治療，房顫即刻明顯緩解，堅持練習3月，房顫漸少，1年后，近痊愈。用鼻后孔深呼吸法治療百余例鼻腔寬大綜合征患者，清醒狀態(tài)下療效佳。但無法解決睡眠中的呼吸問題。2.戴透氣隱形鼻塞口罩，可增加鼻阻力。3.手術方法鼻腔減容術（鼻腔充填術）是治療鼻腔寬大綜合征的手術方法，充填鼻腔即縮小大廳，有四種理念：（1）再造屏風或隔扇（鼻甲）；（2）墊高地板（鼻底）或加厚墻壁（鼻腔外側壁）（見圖3）；（3）加粗柱子（鼻中隔）；（4）縮小大門（鼻前孔）。這里推薦兩種手術方法：方法一，用尖牙窩的肌肉組織繞過梨狀孔填塞鼻腔外側壁，手術稍顯復雜，術后面部不適，患者不易接受；方法二，可用顳肌筋膜或耳屏軟骨膜包裹含骨形成蛋白的骨修復材料充填鼻腔外側壁，材料可大可小，手術簡單，容易掌握（見圖3）。但手術治療并不能立即改善呼吸變淺的習慣及呼吸功能，所以術前及術后需練習后鼻孔深呼吸及跑步來康復肺功能，這需要毅力和耐心。4.小型智能呼吸機治療小型智能呼吸機多用于睡眠呼吸暫停者以改善睡眠，同樣適用于鼻腔寬大引起的睡眠障礙，有智能正壓通氣，加深呼吸，加濕空氣的作用。適用于懼怕手術的鼻腔寬大綜合征患者。七、鼻腔寬大綜合征的預防形成鼻腔寬大綜合征的病因有很多，尋找病因的病因并給予干預。重點說一下鼻腔鼻竇手術中如何避免出現(xiàn)鼻腔寬大：1.盡量保護鼻腔鼻竇粘膜；2.盡量多保留中鼻甲，盡量不動下鼻甲，下鼻甲外移只外移下鼻甲的后部，筆者千例鼻腔鼻竇手術對比證實，絕大多數(shù)情況下任何方法下鼻甲部分切除對于改善鼻塞遠期療效差；3.篩泡只切除內1/3，盡量多的保留篩泡下壁及前壁，盡量保留各鼻竇殘壁（見圖4）；4.鼻竇手術要逐層解剖，如鉤突、篩泡、前篩、額竇、中鼻甲基板、上鼻甲、上鼻甲基板、后篩、蝶竇等，術中做每一步組織時不能同時損傷下一步組織，做到解剖層次清晰，損傷可控；5.嚴格把控手術適應癥，如鼾癥時鼻咽胃酸返流引起的鼻竇炎及鼻炎，行鼻腔鼻竇手術療效差，如果手術也應首選腭咽成形術。結束語寫這篇文章的意義：1.鼻腔寬大是客觀存在的，鼻腔寬大引發(fā)的一系列病理癥狀是客觀存在的，從不同角度闡述鼻腔寬大綜合癥，希望更多醫(yī)生重視這一疾病，讓患者了解自己的疾病，不再恐懼；2.提出鼻腔寬大與心肺及血供的關系，提出肺功能潮氣量與肺活量差值或比值對診斷鼻腔寬大綜合征有幫助；3.豐富了鼻塞的內涵；4.提出用鼻后孔深呼吸法治療鼻腔寬大綜合征，提出用含骨形成蛋白的骨充填材料充填鼻腔外側壁縮窄鼻腔，提出用小型智能呼吸機治療鼻腔寬大綜合征。圖1（老年鼻腔寬大）圖2（下鼻甲部分切除術后）圖3（鼻腔外側壁充填術后）圖4（鼻竇手術保留大部分篩泡）
柴向華 南城醫(yī)院 耳鼻喉科
