東莞市南城醫(yī)院

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鼻腔寬大綜合征

衰老時(shí)器官萎縮是自然規(guī)律,鼻腔寬大綜合征適用于每個(gè)人,因?yàn)槲覀兌紩?huì)變老,都會(huì)鼻腔寬大(見(jiàn)圖1)。鼻腔寬大與鼻腔狹窄是一對(duì)矛盾體。忽視鼻腔寬大相當(dāng)于忽視鼻腔狹窄,少了鼻腔寬大理論,鼻塞理論便少了半邊天。本文粗淺地談?wù)劚乔粚挻缶C合征。一、定義鼻腔寬大綜合征定義:因各種原因形成的鼻腔寬大,引起長(zhǎng)期鼻腔干燥、咽干咽癢、及長(zhǎng)期淺呼吸導(dǎo)致全身各種癥狀及體征的疾病。二、鼻腔寬大綜合征的病因及病理:中、下鼻甲骨及鼻中隔是支架似屏風(fēng),鼻粘膜調(diào)節(jié)鼻阻力。正常鼻腔一般比較狹窄,目的是產(chǎn)生鼻阻力。鼻阻力適中時(shí),肺泡可以達(dá)到最大張閉度,利于氧氣的吸收和二氧化碳的排出,鼻阻力適中時(shí),肺內(nèi)壓力適中,利于血液向全身流動(dòng)。內(nèi)鏡下觀察:正常鼻腔裂隙寬度一般1~2mm。用直徑2.7mm耳內(nèi)鏡檢查時(shí),抵壓鼻粘膜可以進(jìn)入鼻咽部,在鼻前孔處不能直接看到鼻咽部。多種因素可以引起鼻腔寬大,如老年性鼻粘膜萎縮、臭鼻桿菌感染的萎縮性鼻炎、鼻腔腫瘤切除術(shù)后、鼻甲切除術(shù)后、不明原因自發(fā)性鼻腔寬大等等。鼻腔寬大,長(zhǎng)期通氣過(guò)暢,引起鼻塞、嗅覺(jué)減退、鼻干、咽干咽癢、咳嗽;長(zhǎng)期淺呼吸,長(zhǎng)期肺張縮幅度減小,肺泡內(nèi)氧氣與二氧化碳交換變少,肺泡內(nèi)吸入氧氣減少,二氧化碳排出減少,肺泡內(nèi)壓力變小,肺對(duì)心臟按摩作用減弱,肺血供減少,心排血量減少,大腦血液供氧減少,全身血供供氧減少,引起胸悶、氣短、心煩、頭暈、耳鳴、乏力、失眠、抑郁、自殺傾向等癥狀,這是一個(gè)長(zhǎng)期發(fā)展量變到質(zhì)變的過(guò)程,一般在2~3年后才表現(xiàn)出來(lái)。三、鼻腔寬大綜合征各種癥狀解析:1.呼吸變淺:肺泡肌纖維完全擴(kuò)張需要一定時(shí)間。鼻阻力明顯減小時(shí),相同時(shí)間內(nèi),吸氣時(shí),一次吸入的空氣量大且速度快,空氣進(jìn)入氣管支氣管的速度快,肺泡尚未完全擴(kuò)張,氧氣尚未充盈肺泡,氧氣與二氧化碳交換不充分,吸氣動(dòng)作已結(jié)束;呼氣時(shí),因鼻阻力小,呼氣速度快而且短,肺泡內(nèi)二氧化碳尚未充分排出,呼氣動(dòng)作已結(jié)束。導(dǎo)致呼吸變淺,氧氣與二氧化碳交換不充分,氧氣吸入肺泡量減少,二氧化碳排出量減少,無(wú)效呼吸增多,人體供氧效率降低。短期淺呼吸人體感覺(jué)不明顯,常年淺呼吸會(huì)出現(xiàn)各種不良癥狀。2.睡眠質(zhì)量差:鼻腔寬大者睡眠時(shí)呼吸深度淺,氧氣與二氧化碳交換不充分,氧氣吸入肺泡量減少,二氧化碳排出量減少,無(wú)效呼吸增多,人體供氧效率降低。頭昏沉,有時(shí)睡眠中憋醒,血常規(guī)可能顯示紅細(xì)胞代償性增多;肺向下擴(kuò)張幅度小,回心血量減少,肺對(duì)心臟按摩減弱,易心煩,難以入睡;咽干癢難耐,難以入睡。3.頭痛:人體的組織與器官有記憶功能和強(qiáng)大的恢復(fù)能力。當(dāng)鼻腔內(nèi)鼻甲切除過(guò)多,鼻腔寬大后,鼻內(nèi)組織會(huì)增生填補(bǔ)空缺,想要恢復(fù)到切除前的狀態(tài)。同時(shí)不該增生的地方一樣會(huì)增生,如鼻竇竇口周圍的粘膜,明顯增生時(shí)會(huì)導(dǎo)致竇口狹窄,出現(xiàn)真空性頭痛。長(zhǎng)期呼吸淺,長(zhǎng)期人體供氧率下降也是造成頭痛的重要原因。4.煩躁抑郁:長(zhǎng)期鼻腔寬大,長(zhǎng)期淺呼吸,肺功能逐漸變差,呼吸肌萎縮,肺泡纖維化,體能逐漸變差,越來(lái)越乏力,難以忍受的乏力,感覺(jué)呼吸無(wú)效,經(jīng)常胸悶氣短頭暈耳鳴,睡眠越來(lái)越差,自信心越來(lái)越差,最終導(dǎo)致上述精神癥狀。5.胸悶氣短心慌頭暈耳鳴:鼻腔寬大者呼吸類似張口呼吸,呼吸深度變淺,肺不能完全擴(kuò)張,常年處于半擴(kuò)張狀態(tài),繼而肺擴(kuò)張肌萎縮,肺泡萎縮,肺泡毛細(xì)血管萎縮,肺回心血量減少,心臟射血減少,全身血液供氧減少,導(dǎo)致胸悶氣短心慌頭暈耳鳴。6.鼻塞:鼻腔寬大引起的鼻塞,是一種感覺(jué)。對(duì)于手術(shù)切除過(guò)多鼻甲導(dǎo)致的鼻腔寬大,是因?yàn)橹斜堑榔矫嬉陨险衬ぴ錾?,中鼻道上鼻道狹窄連帶鼻竇竇口狹窄,鼻竇內(nèi)形成負(fù)壓,引起的悶塞感;對(duì)于老年性鼻腔寬大,全鼻腔粘膜萎縮,竇口并不狹窄,但也會(huì)出現(xiàn)鼻塞,原因可能是:長(zhǎng)期淺呼吸,心肺功能下降,這時(shí)用鼻吸氣不能滿足身體需氧,神經(jīng)系統(tǒng)反饋需要更多氧氣,保護(hù)性地讓人感到鼻塞,主動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸,以利于更多吸入氧氣。四、鼻腔寬大綜合征的形象理解一個(gè)房間一扇門,房間大而門小時(shí),屋內(nèi)空氣流通不好;房間小而門太大時(shí),屋內(nèi)東西易被外界環(huán)境影響。鼻與肺是一個(gè)道理,鼻是門,肺是房間,大小相宜最為舒適,但人體的結(jié)構(gòu)及功能比想象中更加復(fù)雜。中醫(yī)理論鼻為肺之外竅,肺氣通于鼻,肺和則鼻能知香臭,肺與鼻在生理功能上相互配合,相互協(xié)調(diào),肺氣宣暢,呼吸平和,則鼻竅通利。一棟樓,鼻腔是大廳,鼻竇是大廳周圍的房間,正門口是前鼻孔,后門是后鼻孔,鼻竇是大廳周圍的房間。上頜竇是一樓房間,篩竇是二樓三樓房間,額竇是四樓最前房間,蝶竇是四樓最后房間,鼻竇竇口鼻道復(fù)合體是通向房間的走廊,鼻中隔是大廳的柱子,竇口是房間的門。鼻炎就是大廳發(fā)炎,鼻竇炎就是大廳周圍的房間發(fā)炎,鼻竇炎形成的常見(jiàn)原因就是大廳柱子彎曲,走廊狹窄,房門打不開(kāi),房?jī)?nèi)外氣流不能交換,引流不暢。真空性頭痛的原因就是房門堵塞,房間內(nèi)缺氧形成負(fù)壓所致。鼻竇手術(shù)就是拓寬走廊,打開(kāi)房門,搬開(kāi)房門邊的息肉石頭。中隔手術(shù)就是處理大廳的柱子。鼻甲相當(dāng)于大廳中的屏風(fēng)或隔扇,切除或切除過(guò)多會(huì)引起鼻腔寬大。鼻腔寬大綜合征的診斷1.診斷:詢問(wèn)病史后,還需要鼻內(nèi)鏡檢查(見(jiàn)圖1圖2)、鼻竇CT檢查,分析肺功能肺活量與潮氣量的差值,差值越大提示呼吸越淺。目前鼻阻力檢測(cè)參考意義不大,其檢測(cè)值過(guò)大過(guò)小都屬異常。適中才算正常,但這個(gè)中間值目前尚未明確,鼻阻力并未與肺功能聯(lián)系在一起。肺功能更好的人鼻腔相對(duì)寬大,比如運(yùn)動(dòng)員,屬于生理性鼻腔寬大,是正常的。2.鑒別診斷:引起鼻腔干燥的原因很多,如長(zhǎng)期挖鼻致鼻腔感染的慢性鼻前庭炎及慢性鼻炎、干燥性鼻炎等,不能與鼻腔寬大綜合征一概而論;引起咽干咽癢癥狀的疾病也有很多,如咽炎、咽異感癥、鼾癥、糖尿病、萎縮性胃炎、唾液分泌少等,不能與鼻腔寬大綜合征一概而論;對(duì)于引起胸悶、氣短、煩燥、失眠、乏力、自殺傾向等癥狀的疾病,更是涉及全身各系統(tǒng),涉及飲食起居情志人文職業(yè)環(huán)境等方面,也不能與鼻腔寬大綜合征一概而論。關(guān)于鼻塞,一是客觀性鼻塞,因鼻腔狹窄所致,可以通過(guò)藥物或手術(shù)治愈。二是主觀性鼻塞,是一種感覺(jué),并非真正的鼻腔狹窄,可稱鼻塞感,病因很多,如鼻腔寬大、心肺功能下降、腹壓過(guò)高、胃酸鼻咽返流、內(nèi)分泌失調(diào)、失眠、焦慮、有毒環(huán)境等等,鼻腔寬大只是主觀性鼻塞的一種病因。淺呼吸并非過(guò)度通氣,區(qū)別在于一個(gè)在平靜狀態(tài)下呼吸頻率正常呼吸深度淺,一個(gè)是在緊張狀態(tài)下呼吸頻率加快呼吸深度淺。鼻腔寬大綜合征的治療首先是鍛煉身體增強(qiáng)肺功能,個(gè)別嚴(yán)重的病人劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象,考慮是無(wú)效呼吸,缺氧所致。重點(diǎn)提出以下治療方法:1.神奇的鼻后孔深呼吸法第一式:或臥、式坐、或立、或行走中,忘記鼻前孔,面帶微笑,舌頂上腭且高拱,用鼻后孔上端緩慢深吸氣5秒,沿脊椎將氣吸入丹田,再緩慢呼至胸口,長(zhǎng)期習(xí)慣成自然,最終改變呼吸方式,吸氣時(shí)丹田及小腹鼓起,呼氣時(shí)自下而上全腹收縮。第二式:進(jìn)一步擴(kuò)張肺左右徑。用鼻后孔深呼吸法將氣吸入丹田后,此時(shí)不要呼氣,繼續(xù)吸氣,將肺左右徑進(jìn)一步?jīng)_開(kāi),再緩慢呼至胸口。第三式:即開(kāi)心舒肝法。側(cè)臥,在鼻后孔呼吸法的基礎(chǔ)上,舌頂上腭,將氣用后鼻孔或喉上緩慢吸入左肺底撫心,右肺底撫肝,象手在輕撫。意念自然放在左側(cè)、或右側(cè)、或左右交替,緩慢呼吸,感受久違的濕潤(rùn),見(jiàn)到春雨后的生機(jī)(病人的主觀感覺(jué))。舌后高拱的目的是縮小口咽腔,增加經(jīng)鼻吸氣阻力,讓肺充分?jǐn)U張,增加肺潮氣量及肺活量,縮小肺潮氣量與肺活量比值,用肺及腹壓按摩心臟。舌后高拱,改變鼻腔內(nèi)氣流運(yùn)行方向,使氣流流經(jīng)嗅區(qū)神經(jīng)分布豐富的區(qū)域,讓人更容易感覺(jué)到氣流,從而改善鼻塞及嗅覺(jué)。因吸氣深、緩慢,帶走鼻腔咽喉的水份減少,從而改善鼻干、咽干癥狀。動(dòng)作要點(diǎn)是:靜、緩、沿脊柱前壁向下緩慢吸氣。如果覺(jué)得很難學(xué)會(huì)這種呼吸,可以改學(xué)四步呼吸法,即在一次吸氣動(dòng)作的中間停頓4次再完成吸氣動(dòng)作,呼氣亦然。運(yùn)用鼻后孔深呼吸治療疑難雜癥1例:患者女,50歲,形體適中,偏瘦,面色萎黃,焦慮恐懼。主因胸悶、氣短、夜眠憋醒瀕死感20天,就診于內(nèi)科,查心腦肺腎未見(jiàn)異常,既往2年前曾因鼻竇炎鼻息肉行內(nèi)鏡手術(shù),查體:總鼻道稍寬,雙中鼻道寬大。教鼻后孔深呼吸前,深吸氣只能吸至胸口,教鼻后孔深呼吸20分鐘后,可吸至腹中部,當(dāng)即胸悶氣短明顯緩解,1周后可吸至臍上,夜眠不再憋醒,2周后吸至丹田,痊愈,3月后面色紅潤(rùn)。運(yùn)用鼻后孔深呼吸治療房顫1例:母親80歲,心突突跳頻發(fā)半月,心電圖檢查見(jiàn)頻發(fā)房顫,拒絕服藥。鼻內(nèi)鏡檢查雙鼻粘膜萎縮,鼻腔寬大。用鼻后孔深呼吸治療,房顫即刻明顯緩解,堅(jiān)持練習(xí)3月,房顫漸少,1年后,近痊愈。用鼻后孔深呼吸法治療百余例鼻腔寬大綜合征患者,清醒狀態(tài)下療效佳。但無(wú)法解決睡眠中的呼吸問(wèn)題。2.戴透氣隱形鼻塞口罩,可增加鼻阻力。3.手術(shù)方法鼻腔減容術(shù)(鼻腔充填術(shù))是治療鼻腔寬大綜合征的手術(shù)方法,充填鼻腔即縮小大廳,有四種理念:(1)再造屏風(fēng)或隔扇(鼻甲);(2)墊高地板(鼻底)或加厚墻壁(鼻腔外側(cè)壁)(見(jiàn)圖3);(3)加粗柱子(鼻中隔);(4)縮小大門(鼻前孔)。這里推薦兩種手術(shù)方法:方法一,用尖牙窩的肌肉組織繞過(guò)梨狀孔填塞鼻腔外側(cè)壁,手術(shù)稍顯復(fù)雜,術(shù)后面部不適,患者不易接受;方法二,可用顳肌筋膜或耳屏軟骨膜包裹含骨形成蛋白的骨修復(fù)材料充填鼻腔外側(cè)壁,材料可大可小,手術(shù)簡(jiǎn)單,容易掌握(見(jiàn)圖3)。但手術(shù)治療并不能立即改善呼吸變淺的習(xí)慣及呼吸功能,所以術(shù)前及術(shù)后需練習(xí)后鼻孔深呼吸及跑步來(lái)康復(fù)肺功能,這需要毅力和耐心。4.小型智能呼吸機(jī)治療小型智能呼吸機(jī)多用于睡眠呼吸暫停者以改善睡眠,同樣適用于鼻腔寬大引起的睡眠障礙,有智能正壓通氣,加深呼吸,加濕空氣的作用。適用于懼怕手術(shù)的鼻腔寬大綜合征患者。七、鼻腔寬大綜合征的預(yù)防形成鼻腔寬大綜合征的病因有很多,尋找病因的病因并給予干預(yù)。重點(diǎn)說(shuō)一下鼻腔鼻竇手術(shù)中如何避免出現(xiàn)鼻腔寬大:1.盡量保護(hù)鼻腔鼻竇粘膜;2.盡量多保留中鼻甲,盡量不動(dòng)下鼻甲,下鼻甲外移只外移下鼻甲的后部,筆者千例鼻腔鼻竇手術(shù)對(duì)比證實(shí),絕大多數(shù)情況下任何方法下鼻甲部分切除對(duì)于改善鼻塞遠(yuǎn)期療效差;3.篩泡只切除內(nèi)1/3,盡量多的保留篩泡下壁及前壁,盡量保留各鼻竇殘壁(見(jiàn)圖4);4.鼻竇手術(shù)要逐層解剖,如鉤突、篩泡、前篩、額竇、中鼻甲基板、上鼻甲、上鼻甲基板、后篩、蝶竇等,術(shù)中做每一步組織時(shí)不能同時(shí)損傷下一步組織,做到解剖層次清晰,損傷可控;5.嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥,如鼾癥時(shí)鼻咽胃酸返流引起的鼻竇炎及鼻炎,行鼻腔鼻竇手術(shù)療效差,如果手術(shù)也應(yīng)首選腭咽成形術(shù)。結(jié)束語(yǔ)寫(xiě)這篇文章的意義:1.鼻腔寬大是客觀存在的,鼻腔寬大引發(fā)的一系列病理癥狀是客觀存在的,從不同角度闡述鼻腔寬大綜合癥,希望更多醫(yī)生重視這一疾病,讓患者了解自己的疾病,不再恐懼;2.提出鼻腔寬大與心肺及血供的關(guān)系,提出肺功能潮氣量與肺活量差值或比值對(duì)診斷鼻腔寬大綜合征有幫助;3.豐富了鼻塞的內(nèi)涵;4.提出用鼻后孔深呼吸法治療鼻腔寬大綜合征,提出用含骨形成蛋白的骨充填材料充填鼻腔外側(cè)壁縮窄鼻腔,提出用小型智能呼吸機(jī)治療鼻腔寬大綜合征。圖1(老年鼻腔寬大)圖2(下鼻甲部分切除術(shù)后)圖3(鼻腔外側(cè)壁充填術(shù)后)圖4(鼻竇手術(shù)保留大部分篩泡)

鼻腔寬窄度與鼻塞

一、正常鼻腔寬窄度:鼻甲骨象屏風(fēng),鼻粘膜調(diào)節(jié)鼻阻力。鼻腔一般比較狹窄,目的是產(chǎn)生鼻阻力。鼻阻力適中時(shí),肺泡可以達(dá)到最大張閉度,利于氧氣的吸收和二氧化碳的排出,鼻阻力適中時(shí),肺內(nèi)壓力適中,利于血液向全身流動(dòng)。內(nèi)鏡下觀察:正常鼻腔裂隙寬度一般1~2mm。用直徑2.7mm耳內(nèi)鏡檢查時(shí),抵壓鼻粘膜可以進(jìn)入鼻咽部,在鼻前孔處不能直接看到鼻咽部。所以,既往鼻腔手術(shù)理念“切除鼻甲時(shí),讓鼻甲距離鼻中隔和鼻底不超過(guò)5mm”?是錯(cuò)誤的,因?yàn)槿绻菢幼觯羌妆洒俭t顱骨還少了一點(diǎn)骨頭。二、鼻塞的病理生理機(jī)制:1.鼻黏膜血管變化正常情況下,鼻黏膜血管處于一定的舒縮狀態(tài),以維持鼻腔的正常生理功能。當(dāng)受到各種因素刺激時(shí),如感染、過(guò)敏、藥物、胃酸等,鼻黏膜血管會(huì)發(fā)生擴(kuò)張。目的是減少病理物質(zhì)進(jìn)入呼吸道,所以手術(shù)時(shí)要保護(hù)鼻粘膜。2.鼻黏膜腺體分泌異常鼻黏膜含有豐富的腺體,正常時(shí)分泌適量的黏液,目的是保持鼻腔濕潤(rùn)。在病理狀態(tài)下,腺體分泌功能會(huì)增強(qiáng),目的是排出病理物質(zhì),所以手術(shù)時(shí)要保護(hù)鼻粘膜。3.鼻腔結(jié)構(gòu)異常鼻中隔偏曲是常見(jiàn)的鼻腔結(jié)構(gòu)異常情況,即鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)偏曲,使兩側(cè)鼻腔空間不對(duì)稱,狹窄側(cè)鼻腔通氣受阻,引起鼻塞。嗅裂狹窄也很常見(jiàn),嗅裂狹窄引起后組鼻竇引流障礙,也會(huì)導(dǎo)致鼻塞。鼻息肉導(dǎo)致鼻塞,鼻腔內(nèi)的息肉組織會(huì)占據(jù)鼻腔空間,隨著息肉增大,逐漸阻塞鼻腔,影響通氣。4.神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡鼻腔的神經(jīng)支配較為復(fù)雜,交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)鼻黏膜的血管舒縮和腺體分泌。當(dāng)神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡時(shí),可引起鼻黏膜功能紊亂。例如,傷心哭泣防止眼淚進(jìn)入呼吸道而鼻塞、人體缺氧時(shí)(貧血、劇烈運(yùn)動(dòng)、心臟射血障礙、空鼻癥等)出現(xiàn)鼻塞感以促進(jìn)呼吸。三、治療鼻塞方法:?原則是:必須微調(diào),防止鼻阻力過(guò)小而影響肺功能。1.感冒與反復(fù)感冒:風(fēng)寒感冒之小青龍顆粒、風(fēng)熱感冒寒之清熱解毒顆粒、抗病毒藥、抗生素。局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑、血管收縮劑,?要順勢(shì)而為(抗炎藥均為逆勢(shì))。有人會(huì)切鼻甲嗎?2.鼾癥、胃酸反流入鼻:?治療打鼾,鼻腔擴(kuò)容術(shù)沒(méi)用,因?yàn)檫@時(shí)鼻塞目的是防止胃酸反流入鼻。但是如果鼻中隔明顯偏曲,也會(huì)引起打鼾,需要行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。3.甲狀腺功能低下及上腔靜脈回流障礙:手術(shù)沒(méi)必要。4.鼻腔結(jié)構(gòu)異常:鼻中隔偏曲嚴(yán)重時(shí)手術(shù),鼻竇炎鼻息肉時(shí)手術(shù),但要盡量維護(hù)鼻腔結(jié)構(gòu)的完整性。?一棟樓不要被修繕成殘?jiān)珨啾?,不要被修繕成骷髏頭。?對(duì)于嗅裂狹窄:需要手術(shù)治療,將上鼻甲及上上鼻甲向外側(cè)移位即可。5.藥物性鼻炎:鼻腔粘膜靜脈回流受阻??梢杂盟幬镏委煛?手術(shù)方法推薦:不切鼻甲粘膜及骨質(zhì),行鼻甲粘膜下剝離術(shù)。6.鼻腔鼻竇腫瘤:需要手術(shù)時(shí),?需要保護(hù)鼻阻力。7.神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡:中西藥調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。不能手術(shù)。