東莞市南城醫(yī)院

中醫(yī)講：肺朝百脈；肺為水之上源；肺主氣（一拳打出，肺氣加力）；肺開(kāi)竅于鼻；肺主呼氣，腎主納氣（腎衰者有吸不進(jìn)氣感）。血壓過(guò)高過(guò)低都是病態(tài)，血糖過(guò)高過(guò)低都是病態(tài)，鼻阻力過(guò)高過(guò)低同樣都是病態(tài)，鼻腔狹窄與鼻腔過(guò)寬都是病態(tài)。看不見(jiàn)的臟器經(jīng)絡(luò)殘疾，可稱隱性殘疾。診治百余例鼻腔寬大患者及自己被寬鼻的經(jīng)驗(yàn)理論總結(jié)：過(guò)度切除或灼燒腫脹的中下鼻甲或過(guò)度開(kāi)放鼻竇，可使鼻腔寬大而致隱性肺殘疾__肺泡張開(kāi)不全。切除或灼燒腫脹的中下鼻甲，相當(dāng)于腿腳腫脹后，切除或灼燒腫脹的腿腳皮肌。鼻甲腫脹是可逆的，切除或灼燒后反而會(huì)變成永久的殘疾。?

衰老時(shí)器官萎縮是自然規(guī)律，鼻腔寬大綜合征適用于每個(gè)人，因?yàn)槲覀兌紩?huì)變老，都會(huì)鼻腔寬大（見(jiàn)圖1）。鼻腔寬大與鼻腔狹窄是一對(duì)矛盾體。忽視鼻腔寬大相當(dāng)于忽視鼻腔狹窄，少了鼻腔寬大理論，鼻塞理論便少了半邊天。本文粗淺地談?wù)劚乔粚挻缶C合征。一、定義鼻腔寬大綜合征定義：因各種原因形成的鼻腔寬大，引起長(zhǎng)期鼻腔干燥、咽干咽癢、及長(zhǎng)期淺呼吸導(dǎo)致全身各種癥狀及體征的疾病。二、鼻腔寬大綜合征的病因及病理：中、下鼻甲骨及鼻中隔是支架似屏風(fēng)，鼻粘膜調(diào)節(jié)鼻阻力。正常鼻腔一般比較狹窄，目的是產(chǎn)生鼻阻力。鼻阻力適中時(shí)，肺泡可以達(dá)到最大張閉度，利于氧氣的吸收和二氧化碳的排出，鼻阻力適中時(shí)，肺內(nèi)壓力適中，利于血液向全身流動(dòng)。內(nèi)鏡下觀察：正常鼻腔裂隙寬度一般1～2mm。用直徑2.7mm耳內(nèi)鏡檢查時(shí)，抵壓鼻粘膜可以進(jìn)入鼻咽部，在鼻前孔處不能直接看到鼻咽部。多種因素可以引起鼻腔寬大，如老年性鼻粘膜萎縮、臭鼻桿菌感染的萎縮性鼻炎、鼻腔腫瘤切除術(shù)后、鼻甲切除術(shù)后、不明原因自發(fā)性鼻腔寬大等等。鼻腔寬大，長(zhǎng)期通氣過(guò)暢，引起鼻塞、嗅覺(jué)減退、鼻干、咽干咽癢、咳嗽；長(zhǎng)期淺呼吸，長(zhǎng)期肺張縮幅度減小，肺泡內(nèi)氧氣與二氧化碳交換變少，肺泡內(nèi)吸入氧氣減少，二氧化碳排出減少，肺泡內(nèi)壓力變小，肺對(duì)心臟按摩作用減弱，肺血供減少，心排血量減少，大腦血液供氧減少，全身血供供氧減少，引起胸悶、氣短、心煩、頭暈、耳鳴、乏力、失眠、抑郁、自殺傾向等癥狀，這是一個(gè)長(zhǎng)期發(fā)展量變到質(zhì)變的過(guò)程，一般在2~3年后才表現(xiàn)出來(lái)。三、鼻腔寬大綜合征各種癥狀解析：1.呼吸變淺：肺泡肌纖維完全擴(kuò)張需要一定時(shí)間。鼻阻力明顯減小時(shí)，相同時(shí)間內(nèi)，吸氣時(shí)，一次吸入的空氣量大且速度快，空氣進(jìn)入氣管支氣管的速度快，肺泡尚未完全擴(kuò)張，氧氣尚未充盈肺泡，氧氣與二氧化碳交換不充分，吸氣動(dòng)作已結(jié)束；呼氣時(shí)，因鼻阻力小，呼氣速度快而且短，肺泡內(nèi)二氧化碳尚未充分排出，呼氣動(dòng)作已結(jié)束。導(dǎo)致呼吸變淺，氧氣與二氧化碳交換不充分，氧氣吸入肺泡量減少，二氧化碳排出量減少，無(wú)效呼吸增多，人體供氧效率降低。短期淺呼吸人體感覺(jué)不明顯，常年淺呼吸會(huì)出現(xiàn)各種不良癥狀。2.睡眠質(zhì)量差：鼻腔寬大者睡眠時(shí)呼吸深度淺，氧氣與二氧化碳交換不充分，氧氣吸入肺泡量減少，二氧化碳排出量減少，無(wú)效呼吸增多，人體供氧效率降低。頭昏沉，有時(shí)睡眠中憋醒，血常規(guī)可能顯示紅細(xì)胞代償性增多；肺向下擴(kuò)張幅度小，回心血量減少，肺對(duì)心臟按摩減弱，易心煩，難以入睡；咽干癢難耐，難以入睡。3.頭痛：人體的組織與器官有記憶功能和強(qiáng)大的恢復(fù)能力。當(dāng)鼻腔內(nèi)鼻甲切除過(guò)多，鼻腔寬大后，鼻內(nèi)組織會(huì)增生填補(bǔ)空缺，想要恢復(fù)到切除前的狀態(tài)。同時(shí)不該增生的地方一樣會(huì)增生，如鼻竇竇口周圍的粘膜，明顯增生時(shí)會(huì)導(dǎo)致竇口狹窄，出現(xiàn)真空性頭痛。長(zhǎng)期呼吸淺，長(zhǎng)期人體供氧率下降也是造成頭痛的重要原因。4.煩躁抑郁：長(zhǎng)期鼻腔寬大，長(zhǎng)期淺呼吸，肺功能逐漸變差，呼吸肌萎縮，肺泡纖維化，體能逐漸變差，越來(lái)越乏力，難以忍受的乏力，感覺(jué)呼吸無(wú)效，經(jīng)常胸悶氣短頭暈耳鳴，睡眠越來(lái)越差，自信心越來(lái)越差，最終導(dǎo)致上述精神癥狀。5.胸悶氣短心慌頭暈耳鳴：鼻腔寬大者呼吸類似張口呼吸，呼吸深度變淺，肺不能完全擴(kuò)張，常年處于半擴(kuò)張狀態(tài)，繼而肺擴(kuò)張肌萎縮，肺泡萎縮，肺泡毛細(xì)血管萎縮，肺回心血量減少，心臟射血減少，全身血液供氧減少，導(dǎo)致胸悶氣短心慌頭暈耳鳴。6.鼻塞：鼻腔寬大引起的鼻塞，是一種感覺(jué)。對(duì)于手術(shù)切除過(guò)多鼻甲導(dǎo)致的鼻腔寬大，是因?yàn)橹斜堑榔矫嬉陨险衬ぴ錾?，中鼻道上鼻道狹窄連帶鼻竇竇口狹窄，鼻竇內(nèi)形成負(fù)壓，引起的悶塞感；對(duì)于老年性鼻腔寬大，全鼻腔粘膜萎縮，竇口并不狹窄，但也會(huì)出現(xiàn)鼻塞，原因可能是：長(zhǎng)期淺呼吸，心肺功能下降，這時(shí)用鼻吸氣不能滿足身體需氧，神經(jīng)系統(tǒng)反饋需要更多氧氣，保護(hù)性地讓人感到鼻塞，主動(dòng)調(diào)節(jié)呼吸，以利于更多吸入氧氣。四、鼻腔寬大綜合征的形象理解一個(gè)房間一扇門，房間大而門小時(shí)，屋內(nèi)空氣流通不好；房間小而門太大時(shí)，屋內(nèi)東西易被外界環(huán)境影響。鼻與肺是一個(gè)道理，鼻是門，肺是房間，大小相宜最為舒適，但人體的結(jié)構(gòu)及功能比想象中更加復(fù)雜。中醫(yī)理論鼻為肺之外竅，肺氣通于鼻，肺和則鼻能知香臭，肺與鼻在生理功能上相互配合，相互協(xié)調(diào)，肺氣宣暢，呼吸平和，則鼻竅通利。一棟樓，鼻腔是大廳，鼻竇是大廳周圍的房間，正門口是前鼻孔，后門是后鼻孔，鼻竇是大廳周圍的房間。上頜竇是一樓房間，篩竇是二樓三樓房間，額竇是四樓最前房間，蝶竇是四樓最后房間，鼻竇竇口鼻道復(fù)合體是通向房間的走廊，鼻中隔是大廳的柱子，竇口是房間的門。鼻炎就是大廳發(fā)炎，鼻竇炎就是大廳周圍的房間發(fā)炎，鼻竇炎形成的常見(jiàn)原因就是大廳柱子彎曲，走廊狹窄，房門打不開(kāi)，房?jī)?nèi)外氣流不能交換，引流不暢。真空性頭痛的原因就是房門堵塞，房間內(nèi)缺氧形成負(fù)壓所致。鼻竇手術(shù)就是拓寬走廊，打開(kāi)房門，搬開(kāi)房門邊的息肉石頭。中隔手術(shù)就是處理大廳的柱子。鼻甲相當(dāng)于大廳中的屏風(fēng)或隔扇，切除或切除過(guò)多會(huì)引起鼻腔寬大。鼻腔寬大綜合征的診斷1.診斷：詢問(wèn)病史后，還需要鼻內(nèi)鏡檢查（見(jiàn)圖1圖2）、鼻竇CT檢查，分析肺功能肺活量與潮氣量的差值，差值越大提示呼吸越淺。目前鼻阻力檢測(cè)參考意義不大，其檢測(cè)值過(guò)大過(guò)小都屬異常。適中才算正常，但這個(gè)中間值目前尚未明確，鼻阻力并未與肺功能聯(lián)系在一起。肺功能更好的人鼻腔相對(duì)寬大，比如運(yùn)動(dòng)員，屬于生理性鼻腔寬大，是正常的。2.鑒別診斷：引起鼻腔干燥的原因很多，如長(zhǎng)期挖鼻致鼻腔感染的慢性鼻前庭炎及慢性鼻炎、干燥性鼻炎等，不能與鼻腔寬大綜合征一概而論；引起咽干咽癢癥狀的疾病也有很多，如咽炎、咽異感癥、鼾癥、糖尿病、萎縮性胃炎、唾液分泌少等，不能與鼻腔寬大綜合征一概而論；對(duì)于引起胸悶、氣短、煩燥、失眠、乏力、自殺傾向等癥狀的疾病，更是涉及全身各系統(tǒng)，涉及飲食起居情志人文職業(yè)環(huán)境等方面，也不能與鼻腔寬大綜合征一概而論。關(guān)于鼻塞，一是客觀性鼻塞，因鼻腔狹窄所致，可以通過(guò)藥物或手術(shù)治愈。二是主觀性鼻塞，是一種感覺(jué)，并非真正的鼻腔狹窄，可稱鼻塞感，病因很多，如鼻腔寬大、心肺功能下降、腹壓過(guò)高、胃酸鼻咽返流、內(nèi)分泌失調(diào)、失眠、焦慮、有毒環(huán)境等等，鼻腔寬大只是主觀性鼻塞的一種病因。淺呼吸并非過(guò)度通氣，區(qū)別在于一個(gè)在平靜狀態(tài)下呼吸頻率正常呼吸深度淺，一個(gè)是在緊張狀態(tài)下呼吸頻率加快呼吸深度淺。鼻腔寬大綜合征的治療首先是鍛煉身體增強(qiáng)肺功能，個(gè)別嚴(yán)重的病人劇烈運(yùn)動(dòng)會(huì)出現(xiàn)暈厥現(xiàn)象，考慮是無(wú)效呼吸，缺氧所致。重點(diǎn)提出以下治療方法：1.神奇的鼻后孔深呼吸法第一式：或臥、式坐、或立、或行走中，忘記鼻前孔，面帶微笑，舌頂上腭且高拱，用鼻后孔上端緩慢深吸氣5秒，沿脊椎將氣吸入丹田，再緩慢呼至胸口，長(zhǎng)期習(xí)慣成自然，最終改變呼吸方式，吸氣時(shí)丹田及小腹鼓起，呼氣時(shí)自下而上全腹收縮。第二式：進(jìn)一步擴(kuò)張肺左右徑。用鼻后孔深呼吸法將氣吸入丹田后，此時(shí)不要呼氣，繼續(xù)吸氣，將肺左右徑進(jìn)一步?jīng)_開(kāi)，再緩慢呼至胸口。第三式：即開(kāi)心舒肝法。側(cè)臥，在鼻后孔呼吸法的基礎(chǔ)上，舌頂上腭，將氣用后鼻孔或喉上緩慢吸入左肺底撫心，右肺底撫肝，象手在輕撫。意念自然放在左側(cè)、或右側(cè)、或左右交替，緩慢呼吸，感受久違的濕潤(rùn)，見(jiàn)到春雨后的生機(jī)（病人的主觀感覺(jué)）。舌后高拱的目的是縮小口咽腔，增加經(jīng)鼻吸氣阻力，讓肺充分?jǐn)U張，增加肺潮氣量及肺活量，縮小肺潮氣量與肺活量比值，用肺及腹壓按摩心臟。舌后高拱，改變鼻腔內(nèi)氣流運(yùn)行方向，使氣流流經(jīng)嗅區(qū)神經(jīng)分布豐富的區(qū)域，讓人更容易感覺(jué)到氣流，從而改善鼻塞及嗅覺(jué)。因吸氣深、緩慢，帶走鼻腔咽喉的水份減少，從而改善鼻干、咽干癥狀。動(dòng)作要點(diǎn)是：靜、緩、沿脊柱前壁向下緩慢吸氣。如果覺(jué)得很難學(xué)會(huì)這種呼吸，可以改學(xué)四步呼吸法，即在一次吸氣動(dòng)作的中間停頓4次再完成吸氣動(dòng)作，呼氣亦然。運(yùn)用鼻后孔深呼吸治療疑難雜癥1例：患者女，50歲，形體適中，偏瘦，面色萎黃，焦慮恐懼。主因胸悶、氣短、夜眠憋醒瀕死感20天，就診于內(nèi)科，查心腦肺腎未見(jiàn)異常，既往2年前曾因鼻竇炎鼻息肉行內(nèi)鏡手術(shù)，查體：總鼻道稍寬，雙中鼻道寬大。教鼻后孔深呼吸前，深吸氣只能吸至胸口，教鼻后孔深呼吸20分鐘后，可吸至腹中部，當(dāng)即胸悶氣短明顯緩解，1周后可吸至臍上，夜眠不再憋醒，2周后吸至丹田，痊愈，3月后面色紅潤(rùn)。運(yùn)用鼻后孔深呼吸治療房顫1例：母親80歲，心突突跳頻發(fā)半月，心電圖檢查見(jiàn)頻發(fā)房顫，拒絕服藥。鼻內(nèi)鏡檢查雙鼻粘膜萎縮，鼻腔寬大。用鼻后孔深呼吸治療，房顫即刻明顯緩解，堅(jiān)持練習(xí)3月，房顫漸少，1年后，近痊愈。用鼻后孔深呼吸法治療百余例鼻腔寬大綜合征患者，清醒狀態(tài)下療效佳。但無(wú)法解決睡眠中的呼吸問(wèn)題。2.戴透氣隱形鼻塞口罩，可增加鼻阻力。3.手術(shù)方法鼻腔減容術(shù)（鼻腔充填術(shù)）是治療鼻腔寬大綜合征的手術(shù)方法，充填鼻腔即縮小大廳，有四種理念：（1）再造屏風(fēng)或隔扇（鼻甲）；（2）墊高地板（鼻底）或加厚墻壁（鼻腔外側(cè)壁）（見(jiàn)圖3）；（3）加粗柱子（鼻中隔）；（4）縮小大門（鼻前孔）。這里推薦兩種手術(shù)方法：方法一，用尖牙窩的肌肉組織繞過(guò)梨狀孔填塞鼻腔外側(cè)壁，手術(shù)稍顯復(fù)雜，術(shù)后面部不適，患者不易接受；方法二，可用顳肌筋膜或耳屏軟骨膜包裹含骨形成蛋白的骨修復(fù)材料充填鼻腔外側(cè)壁，材料可大可小，手術(shù)簡(jiǎn)單，容易掌握（見(jiàn)圖3）。但手術(shù)治療并不能立即改善呼吸變淺的習(xí)慣及呼吸功能，所以術(shù)前及術(shù)后需練習(xí)后鼻孔深呼吸及跑步來(lái)康復(fù)肺功能，這需要毅力和耐心。4.小型智能呼吸機(jī)治療小型智能呼吸機(jī)多用于睡眠呼吸暫停者以改善睡眠，同樣適用于鼻腔寬大引起的睡眠障礙，有智能正壓通氣，加深呼吸，加濕空氣的作用。適用于懼怕手術(shù)的鼻腔寬大綜合征患者。七、鼻腔寬大綜合征的預(yù)防形成鼻腔寬大綜合征的病因有很多，尋找病因的病因并給予干預(yù)。重點(diǎn)說(shuō)一下鼻腔鼻竇手術(shù)中如何避免出現(xiàn)鼻腔寬大：1.盡量保護(hù)鼻腔鼻竇粘膜；2.盡量多保留中鼻甲，盡量不動(dòng)下鼻甲，下鼻甲外移只外移下鼻甲的后部，筆者千例鼻腔鼻竇手術(shù)對(duì)比證實(shí)，絕大多數(shù)情況下任何方法下鼻甲部分切除對(duì)于改善鼻塞遠(yuǎn)期療效差；3.篩泡只切除內(nèi)1/3，盡量多的保留篩泡下壁及前壁，盡量保留各鼻竇殘壁（見(jiàn)圖4）；4.鼻竇手術(shù)要逐層解剖，如鉤突、篩泡、前篩、額竇、中鼻甲基板、上鼻甲、上鼻甲基板、后篩、蝶竇等，術(shù)中做每一步組織時(shí)不能同時(shí)損傷下一步組織，做到解剖層次清晰，損傷可控；5.嚴(yán)格把控手術(shù)適應(yīng)癥，如鼾癥時(shí)鼻咽胃酸返流引起的鼻竇炎及鼻炎，行鼻腔鼻竇手術(shù)療效差，如果手術(shù)也應(yīng)首選腭咽成形術(shù)。結(jié)束語(yǔ)寫(xiě)這篇文章的意義：1.鼻腔寬大是客觀存在的，鼻腔寬大引發(fā)的一系列病理癥狀是客觀存在的，從不同角度闡述鼻腔寬大綜合癥，希望更多醫(yī)生重視這一疾病，讓患者了解自己的疾病，不再恐懼；2.提出鼻腔寬大與心肺及血供的關(guān)系，提出肺功能潮氣量與肺活量差值或比值對(duì)診斷鼻腔寬大綜合征有幫助；3.豐富了鼻塞的內(nèi)涵；4.提出用鼻后孔深呼吸法治療鼻腔寬大綜合征，提出用含骨形成蛋白的骨充填材料充填鼻腔外側(cè)壁縮窄鼻腔，提出用小型智能呼吸機(jī)治療鼻腔寬大綜合征。圖1（老年鼻腔寬大）圖2（下鼻甲部分切除術(shù)后）圖3（鼻腔外側(cè)壁充填術(shù)后）圖4（鼻竇手術(shù)保留大部分篩泡）

一、正常鼻腔寬窄度：鼻甲骨象屏風(fēng)，鼻粘膜調(diào)節(jié)鼻阻力。鼻腔一般比較狹窄，目的是產(chǎn)生鼻阻力。鼻阻力適中時(shí)，肺泡可以達(dá)到最大張閉度，利于氧氣的吸收和二氧化碳的排出，鼻阻力適中時(shí)，肺內(nèi)壓力適中，利于血液向全身流動(dòng)。內(nèi)鏡下觀察：正常鼻腔裂隙寬度一般1～2mm。用直徑2.7mm耳內(nèi)鏡檢查時(shí)，抵壓鼻粘膜可以進(jìn)入鼻咽部，在鼻前孔處不能直接看到鼻咽部。所以，既往鼻腔手術(shù)理念“切除鼻甲時(shí)，讓鼻甲距離鼻中隔和鼻底不超過(guò)5mm”?是錯(cuò)誤的，因?yàn)槿绻菢幼觯羌妆洒俭t顱骨還少了一點(diǎn)骨頭。二、鼻塞的病理生理機(jī)制：1.鼻黏膜血管變化正常情況下，鼻黏膜血管處于一定的舒縮狀態(tài)，以維持鼻腔的正常生理功能。當(dāng)受到各種因素刺激時(shí)，如感染、過(guò)敏、藥物、胃酸等，鼻黏膜血管會(huì)發(fā)生擴(kuò)張。目的是減少病理物質(zhì)進(jìn)入呼吸道，所以手術(shù)時(shí)要保護(hù)鼻粘膜。2.鼻黏膜腺體分泌異常鼻黏膜含有豐富的腺體，正常時(shí)分泌適量的黏液，目的是保持鼻腔濕潤(rùn)。在病理狀態(tài)下，腺體分泌功能會(huì)增強(qiáng)，目的是排出病理物質(zhì)，所以手術(shù)時(shí)要保護(hù)鼻粘膜。3.鼻腔結(jié)構(gòu)異常鼻中隔偏曲是常見(jiàn)的鼻腔結(jié)構(gòu)異常情況，即鼻中隔向一側(cè)或兩側(cè)偏曲，使兩側(cè)鼻腔空間不對(duì)稱，狹窄側(cè)鼻腔通氣受阻，引起鼻塞。嗅裂狹窄也很常見(jiàn)，嗅裂狹窄引起后組鼻竇引流障礙，也會(huì)導(dǎo)致鼻塞。鼻息肉導(dǎo)致鼻塞，鼻腔內(nèi)的息肉組織會(huì)占據(jù)鼻腔空間，隨著息肉增大，逐漸阻塞鼻腔，影響通氣。4.神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡鼻腔的神經(jīng)支配較為復(fù)雜，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)共同調(diào)節(jié)鼻黏膜的血管舒縮和腺體分泌。當(dāng)神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡時(shí)，可引起鼻黏膜功能紊亂。例如，傷心哭泣防止眼淚進(jìn)入呼吸道而鼻塞、人體缺氧時(shí)（貧血、劇烈運(yùn)動(dòng)、心臟射血障礙、空鼻癥等）出現(xiàn)鼻塞感以促進(jìn)呼吸。三、治療鼻塞方法：?原則是：必須微調(diào)，防止鼻阻力過(guò)小而影響肺功能。1.感冒與反復(fù)感冒：風(fēng)寒感冒之小青龍顆粒、風(fēng)熱感冒寒之清熱解毒顆粒、抗病毒藥、抗生素。局部糖皮質(zhì)激素噴鼻劑、血管收縮劑，?要順勢(shì)而為（抗炎藥均為逆勢(shì)）。有人會(huì)切鼻甲嗎？2.鼾癥、胃酸反流入鼻：?治療打鼾，鼻腔擴(kuò)容術(shù)沒(méi)用，因?yàn)檫@時(shí)鼻塞目的是防止胃酸反流入鼻。但是如果鼻中隔明顯偏曲，也會(huì)引起打鼾，需要行鼻中隔偏曲矯正術(shù)。3.甲狀腺功能低下及上腔靜脈回流障礙：手術(shù)沒(méi)必要。4.鼻腔結(jié)構(gòu)異常：鼻中隔偏曲嚴(yán)重時(shí)手術(shù)，鼻竇炎鼻息肉時(shí)手術(shù)，但要盡量維護(hù)鼻腔結(jié)構(gòu)的完整性。?一棟樓不要被修繕成殘?jiān)珨啾?，不要被修繕成骷髏頭。?對(duì)于嗅裂狹窄：需要手術(shù)治療，將上鼻甲及上上鼻甲向外側(cè)移位即可。5.藥物性鼻炎：鼻腔粘膜靜脈回流受阻?？梢杂盟幬镏委煛?手術(shù)方法推薦：不切鼻甲粘膜及骨質(zhì)，行鼻甲粘膜下剝離術(shù)。6.鼻腔鼻竇腫瘤：需要手術(shù)時(shí)，?需要保護(hù)鼻阻力。7.神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡：中西藥調(diào)節(jié)內(nèi)分泌。不能手術(shù)。