介入科

單純下肢靜脈曲張l什么是大隱靜脈曲張？大隱靜脈曲張是常見(jiàn)病，一年四季都可以發(fā)病，多是由于大隱靜脈瓣膜失去了“單向閥門(mén)”的作用，血液倒流，使大隱靜脈瘀血、呈現(xiàn)像蚯蚓狀的靜脈團(tuán)或青紫色線條狀血管。女性患者更是被炎熱的夏天所困擾，不敢穿裙子和裸露雙腿，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)足踝部發(fā)黑，潰爛，出血不易自止，嚴(yán)重影響到人們的身體健康。所以應(yīng)該引起高度重視，積極預(yù)防盡早治療。l哪些人更易患大隱靜脈曲張？靜脈曲張與職業(yè)和生活習(xí)慣密切相關(guān)，那些需要長(zhǎng)期站立或者久坐工作的人群，如：您每天站立或坐位的時(shí)間超過(guò)2小時(shí)您正在懷孕期間您一天工作下來(lái)感覺(jué)雙腿酸脹、疲勞您腿上有可見(jiàn)的、不突出體表的毛細(xì)血管擴(kuò)張根據(jù)調(diào)查，靜脈曲張?jiān)趪?guó)內(nèi)的發(fā)病率正在逐年上升，發(fā)病人群有年輕化的趨勢(shì)。流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，發(fā)病率大約在25%以上，個(gè)別職業(yè)如中小學(xué)教師、商場(chǎng)、銀行營(yíng)業(yè)員和體力勞動(dòng)者可高達(dá)38%。其很高的發(fā)病率已嚴(yán)重影響到人們的身體健康。大隱靜脈曲張已成為嚴(yán)重的公眾衛(wèi)生問(wèn)題而引起世界各國(guó)的極大關(guān)注。l大隱靜脈曲張的形成原因是什么？單純性大隱靜脈曲張的病因有：先天性靜脈壁薄弱靜脈瓣膜功能不全：靜脈瓣膜關(guān)閉不全→靜脈血反流→淤積→腳腫→色素沉著→局部營(yíng)養(yǎng)障礙→潰瘍形成。l大隱靜脈曲張一定是單純的淺表靜脈問(wèn)題嗎？這樣認(rèn)為是不對(duì)的。能夠造成大隱靜脈曲張的原因還有很多，比如：原發(fā)性下肢深靜脈瓣膜功能不全：造成血液逆流，產(chǎn)生靜脈淤血和高壓。病人表現(xiàn)出嚴(yán)重的臨床癥狀，即下肢的腫脹和脹破性疼痛，站立時(shí)可出現(xiàn)下肢皮膚發(fā)紅或紫紺。病變后期，足靴區(qū)交通靜脈瓣膜遭到破壞，迅速發(fā)生皮膚營(yíng)養(yǎng)性變化，脫屑、萎縮、色素沉著及濕疹和潰瘍形成。下肢深靜脈血栓后遺癥：患者出現(xiàn)肢體均勻一致性腫脹，此時(shí)下肢深靜脈被血栓阻塞，形成回流障礙，此后血栓機(jī)化后再通，靜脈瓣膜遭破壞，血液反流；表現(xiàn)為下肢淺靜曲張，下肢水腫，有肢體沉重發(fā)脹或酸痛感及營(yíng)養(yǎng)性變化。動(dòng)靜脈瘺：多發(fā)生在外傷后，偶爾有先天者；在動(dòng)靜脈瘺部位可捫及震顛及聽(tīng)到連續(xù)性血管雜音；拾高肢體時(shí)，下肢曲張靜脈內(nèi)血液不易排空先天性靜脈畸形骨肥大綜合征（Klippel—Trenavnay綜合征）：本病為先天性血管畸形，靜脈曲張較廣泛，患肢常較健側(cè)增粗增長(zhǎng)布加綜合征(Budd—Chiari Syndrome)：為肝靜脈流出道障礙而引起肝后性門(mén)脈高壓癥，常有背部及腰部及雙側(cè)下肢靜脈曲張醫(yī)生建議：如果您有靜脈曲張，同時(shí)又①年輕②下肢水腫③雙下肢靜脈曲張，三條中的任意一條，建議您到專(zhuān)科做進(jìn)一步的診療。l大隱靜脈曲張的臨床表現(xiàn)有哪些？我們正常的工作和生活離不開(kāi)兩條健康的腿，而靜脈曲張對(duì)此危害不淺。早期表現(xiàn)：長(zhǎng)時(shí)間站立后，腿酸脹不適，容易疲勞、乏力一般來(lái)說(shuō)早晨起床時(shí)癥狀較輕，工作忙碌一天后，晚上癥狀加重有的患者在足踝（也就是我們常說(shuō)的“腳脖子）內(nèi)側(cè)會(huì)有麻木和輕度的疼痛感雙小腿有類(lèi)似蚯蚓狀藍(lán)色的曲張靜脈團(tuán)塊由于人們普遍的保健意識(shí)不強(qiáng)，到醫(yī)院就診時(shí)靜脈曲張常常已經(jīng)屬于中晚期。晚期表現(xiàn)：雙腿長(zhǎng)時(shí)間站立后酸脹很重，甚至影響工作雙小腿布滿曲張靜脈團(tuán)出現(xiàn)足踝的濕疹、潰瘍，由于靜脈曲張發(fā)展到中晚期出現(xiàn)足踝部的潰瘍——俗稱(chēng)“老爛腳”l大隱靜脈曲張對(duì)人體有什么危害？靜脈曲張，特別是伴有下肢靜脈瓣膜功能不全的患者，早期出現(xiàn)下肢腫脹、酸痛、乏力的癥狀，影響正常的工作和生活，而下肢呈蚯蚓狀的突出血管，也嚴(yán)重影響了下肢的美觀；發(fā)張到中晚期，則出現(xiàn)小腿皮膚潰瘍、滲液、出血、感染，從心理和生理上都給患者造成了很大的負(fù)面影響，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。l如何早期預(yù)防大隱靜脈曲張？預(yù)防大隱靜脈曲張的關(guān)鍵在于健康用腿，也就是說(shuō)，需要長(zhǎng)期站立或坐位的人群，不能保持一個(gè)姿勢(shì)長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)。應(yīng)當(dāng)每隔20分鐘左右活動(dòng)活動(dòng)雙腿，或者換一個(gè)姿勢(shì)。另外，騎車(chē)、快走、跑步都可以促使小腿肌肉收縮，加快靜脈血液回流，緩解靜脈壓力。l大隱靜脈曲張的治療方式有那些？1.保守治療：抬高患肢，穿醫(yī)用彈力襪，口服邁之靈、地奧司明等消腫藥物2.有創(chuàng)治療：傳統(tǒng)開(kāi)刀手術(shù)，點(diǎn)式抽剝術(shù)，激光腔內(nèi)電凝術(shù)，腔鏡下交通支結(jié)扎術(shù)，硬化劑注射治療l早期的靜脈曲張，應(yīng)該如何治療？早期靜脈曲張一般選擇保守治療：穿醫(yī)用彈力襪，它根據(jù)下肢的生理壓力梯度制作，從而在站立時(shí)起到保護(hù)下肢靜脈的作用,平時(shí)抬高患肢，避免長(zhǎng)期站立或坐位如果出于美容考慮或者想完全消除靜脈曲張的癥狀，手術(shù)是唯一有效的辦法。l中晚期靜脈曲張一定要手術(shù)嗎？不一定，也可以保守治療。主要方法為：口服消腫藥物：邁之靈300mg口服2/日,積極換藥、避免磕碰，促進(jìn)潰瘍愈合,穿醫(yī)用彈力襪，降低靜脈壓力，促進(jìn)血液回流,上述治療能夠改善癥狀，延緩病情發(fā)展，但是只能達(dá)到短期療效?？梢哉f(shuō)，到此病的中晚期，曲張的靜脈已經(jīng)發(fā)生了無(wú)法扭轉(zhuǎn)的改變，任何保守治療的方法都不能從根本上解決問(wèn)題。所以選擇手術(shù)來(lái)徹底去除病變的靜脈，是一種積極的治療手段?！包c(diǎn)式抽剝術(shù)”是一種微創(chuàng)的治療方法，采用“迷你型”小切口，切口美容縫合，術(shù)后不需要拆線，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，療效更為徹底。l大隱靜脈曲張術(shù)后的病人，在生活上有什么需要注意和當(dāng)心的，術(shù)后還能繼續(xù)鍛煉嗎？術(shù)后臥床、墊高患肢,注意活動(dòng)雙足，預(yù)防深靜脈血栓形成,術(shù)后6小時(shí)左右下床，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù),一般來(lái)說(shuō)，術(shù)后當(dāng)日或次日即可正常飲食,出院后繼續(xù)穿醫(yī)用彈力襪，推薦穿三個(gè)月，減少術(shù)后再發(fā),病情恢復(fù)后，不影響生活及運(yùn)動(dòng)。

下 肢 深 靜 脈 血 栓1、什么是下肢深靜脈血栓？答：下肢深靜脈是負(fù)責(zé)運(yùn)送下肢血液返回心臟的主要通路血管，當(dāng)各種原因使深靜脈系統(tǒng)里的血液發(fā)生凝結(jié)、形成血栓時(shí)，下肢的血液就無(wú)法順利返回心臟，大量的血液滯留在下肢，靜脈壓力增高并發(fā)生血液成分的外滲，從而導(dǎo)致肢體腫脹、疼痛，這類(lèi)疾病成為下肢深靜脈血栓。2、下肢深靜脈血栓患者都有哪些癥狀？答：下肢深靜脈血栓患者最常見(jiàn)的癥狀是下肢腫脹、脹痛、淺表靜脈曲張。另外，膚色以潮紅色居多，嚴(yán)重者甚至可以呈青紫色；皮膚溫度略高；肢體沉重、抬高患肢可以部分緩解。3、下肢深靜脈血栓有什么危害性嗎？答：下肢深靜脈血栓最危險(xiǎn)的并發(fā)癥是肺栓塞，即長(zhǎng)在深靜脈系統(tǒng)里的血栓發(fā)生了脫落，順著血流的方向通過(guò)心臟到達(dá)肺動(dòng)脈，造成肺動(dòng)脈栓塞，患者會(huì)有胸痛、胸悶、咳嗽咳血等表現(xiàn)，嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生猝死；嚴(yán)重的下肢深靜脈血栓會(huì)由于大量的靜脈血液滯留在下肢，組織發(fā)生嚴(yán)重的水腫，壓迫動(dòng)脈和神經(jīng)，這類(lèi)深靜脈血栓尚未嚴(yán)重壓迫動(dòng)脈者主要表現(xiàn)為下肢膚色青紫、麻木、腫脹嚴(yán)重，稱(chēng)為“股青腫”，如果已經(jīng)對(duì)動(dòng)脈產(chǎn)生嚴(yán)重壓迫則表現(xiàn)為下肢腫脹、冰涼、蒼白、麻木，稱(chēng)為“股白腫”，二者病情都非常兇險(xiǎn)，診斷或治療不及時(shí)就會(huì)導(dǎo)致截肢或死亡的嚴(yán)重后果。另外，下肢深靜脈血栓如果度過(guò)了急性期進(jìn)入慢性期，還會(huì)破壞深靜脈瓣膜，發(fā)生深靜脈瓣膜功能不全，導(dǎo)致下肢腫脹、皮膚色素沉著、難以愈合的潰瘍等。4、為什么會(huì)發(fā)生下肢深靜脈的血栓？答：1856年德國(guó)病理學(xué)家Virchow提出了靜脈血栓形成的三大基本要素：血管壁改變（內(nèi)膜損傷）、血流變化（靜脈瘀滯）、血液性質(zhì)的改變（血液高凝狀態(tài)），這三者是形成靜脈血栓的公認(rèn)要素。各種危險(xiǎn)因素的存在不一定都會(huì)有發(fā)生血栓的后果，只能說(shuō)明這些因素的存在使得深靜脈血栓的發(fā)生更具有傾向性，值得大家警惕。5、怎么樣才能早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓？答：下肢深靜脈血栓早期表現(xiàn)主要是肢體的腫脹和疼痛。因?yàn)榧毙云谘ǘ氯o脈管腔，迅速引起血液回流障礙，下肢出現(xiàn)明顯的腫脹，這是深靜脈血栓最常見(jiàn)的癥狀，另外因?yàn)檠ぐl(fā)靜脈壁炎癥反應(yīng)，刺激神經(jīng)末梢，疼痛一般出現(xiàn)在小腿肚子、大腿、腹股溝區(qū)等，這也是常見(jiàn)癥狀，如果腫脹和疼痛同時(shí)存在，就應(yīng)該高度懷疑深靜脈血栓形成。6、什么樣的人群容易發(fā)生深靜脈血栓？答：深靜脈血栓主要發(fā)生于各種制動(dòng)狀態(tài)，如各種腹部或下肢手術(shù)后臥床制動(dòng)、癱瘓?jiān)诖?、骨折后長(zhǎng)期臥床的病患容易發(fā)生；長(zhǎng)期靜坐不動(dòng)的人，如長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)、汽車(chē)的人；司機(jī)、編輯、文書(shū)、打字員、機(jī)床工人等長(zhǎng)期坐/立不動(dòng)的人容易發(fā)生；老年人血液粘稠，較年輕人易患；男性、肥胖者、腎病患者、免疫性疾病患者、腫瘤患者等病理狀態(tài)的人群也較健康人群易患。7、如何預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生？答：在日常生活中多注意運(yùn)動(dòng)鍛煉下肢肌肉，發(fā)揮肌肉泵的作用，促進(jìn)靜脈血液回流，從而可以起到預(yù)防深靜脈血栓形成的作用，例如長(zhǎng)時(shí)間坐或立位不動(dòng)時(shí)不時(shí)活動(dòng)下肢以促進(jìn)血液循環(huán)，要避免雙腿交叉相互壓迫，避免穿著過(guò)緊的衣褲以避免妨礙血液循環(huán)，另外平時(shí)要注意多飲清水以稀釋血液，盡量少吸煙、少飲用咖啡、酒類(lèi)。如果您已經(jīng)屬于易患深靜脈血栓的高危人群，請(qǐng)您遵循血管外科醫(yī)生的建議口服藥物預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生，切勿自行用藥。8、深靜脈血栓如果不及時(shí)治療，會(huì)有怎樣的后果？答：一般來(lái)說(shuō)，部分下肢深靜脈血栓有自愈的傾向，但是自愈后深靜脈血栓后綜合癥會(huì)比較嚴(yán)重，這種綜合癥由于深靜脈瓣膜被破壞，不能有效阻止靜脈血液的返流，主要表現(xiàn)為足踝部皮膚色素沉著、淺表靜脈迂曲、深靜脈血液倒流（有些患者表現(xiàn)為站起時(shí)或腹腔壓力增高時(shí)自覺(jué)腿部有一種血液向下沖的感覺(jué)），甚至?xí)l(fā)展至小腿皮膚難愈性潰瘍形成，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，故一旦確診深靜脈血栓后應(yīng)該及時(shí)治療。9、深靜脈血栓的治療方法都有哪些？答：急性期的主要治療方法分為保守治療和手術(shù)治療兩大類(lèi)。目前國(guó)際上公認(rèn)最有效的急性期保守治療方式是使用低分子肝素抗凝治療，雖然也有專(zhuān)家主張?jiān)?2小時(shí)之內(nèi)也可以使用溶栓藥物進(jìn)行溶栓治療，但是綜合國(guó)內(nèi)國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道，認(rèn)為使用抗凝治療可以在風(fēng)險(xiǎn)最小的同時(shí)獲得最大的治療收益。一般來(lái)說(shuō)發(fā)生了“股青腫”或者“股白腫”的患者應(yīng)該立即取栓治療，對(duì)于需要接受取栓和或溶栓治療的患者、或血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)較大的患者同時(shí)還需要在下腔靜脈植入永久或臨時(shí)濾器，以減少肺栓塞發(fā)生的機(jī)率，如果深靜脈血栓已經(jīng)度過(guò)急性期進(jìn)入慢性期，那么主要的治療方式就是口服抗凝藥物（華法林）治療，在服藥的同時(shí)定期監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，將國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值控制在2-3之間方視之為用藥有效。由于深靜脈血栓的治療要求專(zhuān)業(yè)程度較高，而且具體的治療方案要結(jié)合病人的個(gè)體情況來(lái)制定，所以一旦懷疑或確診為深靜脈血栓形成，應(yīng)當(dāng)立即到血管外科接受專(zhuān)業(yè)的診療。10、深靜脈血栓抗凝治療需要進(jìn)行多久？為什么抗凝治療后很多患者下肢還是會(huì)不同程度的腫脹？答：一般來(lái)說(shuō)深靜脈血栓度過(guò)了急性期后就演變成為一種以深靜脈瓣膜功能不全為病理特征的慢性病程。在急性期使用低分子肝素抗凝，度過(guò)急性期后改用口服華法林抗凝，根據(jù)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)“國(guó)際化標(biāo)準(zhǔn)比值”來(lái)調(diào)整藥物用量，一般該值在2-3之間提示用藥有效，這個(gè)抗凝過(guò)程一般要持續(xù)半年到一年，根據(jù)患者的具體情況具體定奪。門(mén)診上有很多患者患深靜脈血栓多年，也規(guī)律口服抗凝藥物，但是仍有久站、久坐后下肢腫脹，抬高患肢方可緩解，這是因?yàn)樯铎o脈血栓形成后會(huì)對(duì)深靜脈的瓣膜造成不同程度的破壞，瓣膜防止靜脈血液倒流的作用被破壞，靜脈血液在重力的作用下瘀滯在腿部，造成腿部靜脈壓力增高，滲出增多，從而發(fā)生下肢的腫脹，抬高患肢后血液回流增多，癥狀緩解。這種情況可以口服消腫、改善循環(huán)的藥物配合穿戴抗血栓醫(yī)用壓力襪治療，專(zhuān)業(yè)的治療能夠減緩血栓后綜合癥的進(jìn)展，提高生活質(zhì)量。

腎動(dòng)脈狹窄l什么是腎動(dòng)脈狹窄，其病因是什么？ 答：腎動(dòng)脈狹窄（RAS）指的是各種原因引起的單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈主干或分支狹窄，它是繼發(fā)性高血壓的最常見(jiàn)原因之一。腎動(dòng)脈狹窄的原因復(fù)雜，可為先天性，也可由大動(dòng)脈炎、動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈壁發(fā)育異常引起。20世紀(jì)90年代前，大動(dòng)脈炎是我國(guó)腎動(dòng)脈狹窄的首位病因。近十幾年來(lái)，動(dòng)脈粥樣硬化已取代大動(dòng)脈炎成為目前RAS的首要病因。腎動(dòng)脈狹窄可發(fā)生在腎動(dòng)脈主干或分支。由于腎動(dòng)脈狹窄，使狹窄部位前、后血壓產(chǎn)生明顯的差異，導(dǎo)致腎缺血，從而刺激了人體內(nèi)腎素分泌增多，激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)，進(jìn)而引起高血壓。動(dòng)脈粥樣硬化——多發(fā)生在老年病人。纖維肌性發(fā)育不良——青年人多見(jiàn)，西方國(guó)家亦多見(jiàn)。大動(dòng)脈炎——青年女性多見(jiàn)。其他少見(jiàn)原因有：先天性腎動(dòng)脈發(fā)育不良、腎動(dòng)脈瘤、腎動(dòng)脈栓塞、腎動(dòng)靜脈瘺、創(chuàng)傷或手術(shù)引起的腎動(dòng)脈損傷。通常，兒童病者多為先天性異常，青壯年多為腎動(dòng)脈炎或纖維肌性增生，老年則多為腎動(dòng)脈粥樣硬化。l腎動(dòng)脈狹窄不治療會(huì)有什么后果？答：（1）腎血管性高血壓高血壓是腎動(dòng)脈狹窄的主要臨床表現(xiàn)，腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二大病因。（2）腎臟萎縮腎臟萎縮是腎動(dòng)脈狹窄的直接后果。出現(xiàn)腎臟萎縮的患者表現(xiàn)為進(jìn)展性腎功能不全。（3）終末期腎?。‥SRD）有研究分析了近20年因ESRD最終接受透析治療共計(jì)683例患者，其中83例（12%）被診斷為由RAS引起。但根據(jù)目前資料尚無(wú)法完全界定RAS對(duì)ESRD的影響。（4）反復(fù)發(fā)作的肺水腫腎動(dòng)脈狹窄患者可能突發(fā)或出現(xiàn)“反復(fù)發(fā)作”的肺水腫。重度雙側(cè)或單側(cè)RAS患者可能表現(xiàn)為容量負(fù)荷過(guò)重。單側(cè)RAS患者也可能因?yàn)檠芫o張素介導(dǎo)的血管收縮可引起左室后負(fù)荷的增加，發(fā)生肺水腫。（5）心血管事件RAS患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較高，原因可能是全身動(dòng)脈粥樣硬化較重。嚴(yán)重RAS患者由于體內(nèi)血管緊張素Ⅱ水平較高，導(dǎo)致周?chē)鷦?dòng)脈血管收縮，可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈缺血。（6）無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄的患者還可表現(xiàn)為無(wú)任何臨床癥狀，而是在接受冠狀動(dòng)脈造影和外周血管造影的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)存在腎動(dòng)脈狹窄病變。與無(wú)腎動(dòng)脈狹窄的人群相比，無(wú)癥狀腎動(dòng)脈狹窄患者的預(yù)后較差，其預(yù)后與狹窄的程度相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，心導(dǎo)管術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的無(wú)癥狀性、重度RAS（≥75%）的4年生存率為57%，而非重度RAS患者為89%。l為什么腎動(dòng)脈狹窄會(huì)引起高血壓?答：因?yàn)樵谖覀兊哪I臟內(nèi)存在著一個(gè)調(diào)節(jié)血壓的信號(hào)系統(tǒng)-"腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)"，這個(gè)系統(tǒng)是保護(hù)腎臟的，在人體血壓下降時(shí)，腎臟的血流減少，這個(gè)系統(tǒng)會(huì)發(fā)出信號(hào)使血壓升高，維持腎臟的血流量。血管緊張素可使全身的微動(dòng)脈收縮，外周血管的阻力增加，從而使血壓升高，而醛固酮增多導(dǎo)致血容量增加，也會(huì)使血壓升高。而當(dāng)腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，腎臟的血流減少了，這個(gè)調(diào)節(jié)系統(tǒng)同樣認(rèn)為是由于血壓下降造成的，同樣被激活使血壓升高，從而導(dǎo)致了腎動(dòng)脈狹窄患者的高血壓。這種高血壓是頑固性的，難以用藥物控制。這種由于腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎缺血引起的高血壓，臨床上稱(chēng)為腎血管性高血壓。而到了疾病后期血漿腎素水平降低，高血壓的機(jī)制為雙腎功能受損腎小球?yàn)V過(guò)率下降、水鈉潴留為主。l為什么有的腎動(dòng)脈狹窄的患者之前并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的高血壓呢?答：我們之前說(shuō)過(guò)，部分腎動(dòng)脈狹窄的患者可無(wú)特異的臨床表現(xiàn)，還有部分由于腎動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致腎動(dòng)脈狹窄的患者可不出現(xiàn)高血壓，而呈現(xiàn)缺血性腎臟病，逐漸導(dǎo)致腎小球硬化、腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化。臨床表現(xiàn)為腎功能進(jìn)行性減退（腎小管濃縮功能損傷出現(xiàn)早，患者夜尿多，尿比重及滲透壓減低；而后腎小球功能受損，患者內(nèi)生肌酐清除率下降，血清肌酐增高），輕度尿異常（輕度蛋白尿、少量紅細(xì)胞及管型）及腎的體積漸進(jìn)縮?。▋赡I大小常不對(duì)稱(chēng)）等。l如何早期診斷腎動(dòng)脈狹窄呢？出現(xiàn)什么情況提示有腎動(dòng)脈狹窄的可能？答：腎動(dòng)脈狹窄一般發(fā)病隱襲，而且有逐漸加重的傾向，一旦出現(xiàn)癥狀往往已經(jīng)到了晚期，因此，必須在發(fā)生不可逆的腎功能損害之前就明確診斷。由于腎動(dòng)脈狹窄引起的高血壓和原發(fā)性高血壓臨床癥狀沒(méi)有什么區(qū)別，診斷主要依靠高度的警惕。因此當(dāng)發(fā)現(xiàn)一些臨床線索時(shí)應(yīng)及時(shí)想到存在本病的可能，出現(xiàn)以下幾種情況可能提示有RAS（1）以下幾種高血壓表現(xiàn)：①30歲之前出現(xiàn)高血壓，或55歲之后出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓；②急進(jìn)性高血壓（既往可控制的高血壓突然出現(xiàn)持續(xù)性惡化）；③頑固性高血壓（當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用足量的包括利尿劑在內(nèi)的3種降壓藥物時(shí)，仍舊難以達(dá)到目標(biāo)血壓）；④惡性高血壓（合并有急性靶器官損傷的高血壓，如急性腎功能衰竭、急性心力衰竭或新發(fā)的視神經(jīng)或其他腦神經(jīng)病變及III~IV的視網(wǎng)膜病變等）；（2）當(dāng)應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑類(lèi)（ARB）藥物出現(xiàn)新發(fā)的氮質(zhì)血癥或腎功能惡化（血肌酐升高大于50%），或老年人出現(xiàn)不易解釋的腎功能減退；（3）存在難以解釋的腎萎縮；（4）突然出現(xiàn)的肺水腫；（5）腹部可以聽(tīng)到血管雜音；（6）B超等檢查發(fā)現(xiàn)雙腎大小明顯不對(duì)稱(chēng)；（7）伴發(fā)其他血管疾病，如冠心病、頸動(dòng)脈狹窄或下肢動(dòng)脈狹窄等。l腎動(dòng)脈狹窄的臨床表現(xiàn)是什么？答：1、 腎血管性高血壓腎動(dòng)脈狹窄的患者大多沒(méi)有高血壓病家族史，它的特點(diǎn)是高血壓進(jìn)展迅速，并且血壓不易控制。舒張壓增高明顯（常超過(guò)110—120mmHg），可表現(xiàn)為惡性高血壓（血壓急驟升高，舒張壓持續(xù)大于130 mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫、甚至突然失明，癲癇病大發(fā)作，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿）。2、 腹、腰部雜音約50%的病人可以在臍上2~7cm、左右各2.5cm處聽(tīng)到收縮期雜音。3、 原發(fā)病表現(xiàn)由動(dòng)脈粥樣硬化或大動(dòng)脈炎引起者，常有原發(fā)病表現(xiàn)，前者多發(fā)生在老年人，可出現(xiàn)腦卒中、冠心病、外周動(dòng)脈硬化及眼底改變；后者多為青年女性，可出現(xiàn)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、無(wú)脈等表現(xiàn)。4、 其他：部分病人有高醛固酮血癥（導(dǎo)致低鉀血癥）、輕度尿異常、腎功能受損（缺血性腎臟病）。l懷疑腎動(dòng)脈狹窄的病人需要做哪些檢查？答：腎動(dòng)脈狹窄的病人常需做以下檢查：1、常規(guī)檢查包括血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)和血生化檢查。貧血常常是腎功能不全的表現(xiàn)，要想到腎動(dòng)脈狹窄的可能，血肌酐、內(nèi)生肌酐清除率是最常用的判斷腎功能的指標(biāo)。低血鉀是繼發(fā)性醛固酮增多癥的表現(xiàn)。 2影像學(xué)檢查 (1)雙腎動(dòng)脈超聲：B超發(fā)現(xiàn)兩腎長(zhǎng)徑相差大于1.5cm以上時(shí)常可說(shuō)明小腎一側(cè)有腎動(dòng)脈狹窄可能。彩色多普勒超聲能觀察腎動(dòng)脈主干及腎內(nèi)血流變化。與造影比較，其敏感性高達(dá)84％~98％，特異性92％~99％。還可以用來(lái)測(cè)量腎動(dòng)脈阻力指數(shù)，指數(shù)的增高提示腎小動(dòng)脈硬化或腎小球硬化。還可以判斷腎動(dòng)脈再血管化后的效果。(2)腎圖(3)血漿腎素—血管緊張素系統(tǒng)檢查及腎素激發(fā)試驗(yàn)：并不是診斷腎動(dòng)脈狹窄所必需的，但是一些內(nèi)分泌檢查在某些情況下有時(shí)是非常有用的。(4)腎動(dòng)脈CT和腎動(dòng)脈核磁共振：CT、MRI檢查腎動(dòng)脈可發(fā)現(xiàn)狹窄部位及程度。(5)腎動(dòng)脈造影：最有診斷價(jià)值（金指標(biāo)）。可以明確病變部位、范圍、嚴(yán)重程度、側(cè)枝循環(huán)形成情況，并可造影同時(shí)進(jìn)行治療。動(dòng)脈粥樣硬化病變多在腎動(dòng)脈起始部位及腹主動(dòng)脈。大動(dòng)脈炎病變多在降主動(dòng)脈和腎動(dòng)脈近端1/3段。纖維肌性發(fā)育不良病變多在腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端1/3段及其初級(jí)分支。l腎動(dòng)脈狹窄的治療包括哪些方面？答：腎動(dòng)脈狹窄的治療目的為降壓，更重要的是保存腎功能。包括：1、內(nèi)科藥物治療：不能改善患腎缺血，僅能幫助控制高血壓。但降壓可以預(yù)防因高血壓引起的并發(fā)癥，如腦出血，高血壓腦病，急性腎功能衰竭，主動(dòng)脈夾層等。在這種情況下迅速降壓是非常重要的。而平時(shí)的高血壓治療也是不可忽視的，ACEI類(lèi)藥物和鈣拮抗劑可以有效控制RAS患者的高血壓，并延緩腎臟疾病的進(jìn)展。ACE抑制劑、ARB可以有效治療單側(cè)RAS引起的高血壓。β阻滯劑是治療RAS所致高血壓的有效藥物。利尿劑也可以使RAS患者的血壓降至目標(biāo)水平。2、血運(yùn)重建治療：腎動(dòng)脈狹窄的外科治療方法可分為兩大類(lèi)，即經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)和經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)。無(wú)論哪種治療，目的都是使狹窄的腎動(dòng)脈變通暢，使腎臟的血流量恢復(fù)到正常水平，使腎臟內(nèi)的血壓調(diào)節(jié)系統(tǒng)不再釋放使血壓升高的信號(hào)，從而降低患者的血壓。（1）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)是通過(guò)在大腿根部的股動(dòng)脈穿刺，將帶有球囊的導(dǎo)管插入狹窄的腎動(dòng)脈，然后用造影劑充脹球囊，由內(nèi)而外擴(kuò)張狹窄的腎動(dòng)脈到正?？趶?，此法尤適用于纖維肌性發(fā)育不良患者。由于動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎患者在擴(kuò)張術(shù)后易發(fā)生再狹窄使治療失敗，故這些患者可以在擴(kuò)張術(shù)后放置血管支架，以防止術(shù)后的狹窄。這種手術(shù)1978年由一名瑞典醫(yī)生發(fā)明，具有創(chuàng)傷小，安全性大，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，如今已在全世界廣泛應(yīng)用，成為治療腎動(dòng)脈狹窄的首選方法。l腔內(nèi)治療的適應(yīng)證腔內(nèi)治療適用于：①有顯著血流動(dòng)力學(xué)異常、合并下述情況的RAS患者：急進(jìn)性高血壓、頑固性高血壓、惡性高血壓、合并不明原因單側(cè)腎臟縮小的高血壓以及不耐受藥物治療的高血壓；②合并進(jìn)展性慢性腎臟疾病的雙側(cè)RAS或孤立腎的RAS患者；③有顯著血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者以及合并RAS的不明原因、復(fù)發(fā)性充血性心力衰竭或不明原因的突發(fā)肺水腫患者；④合并不穩(wěn)定性心絞痛的、有血流動(dòng)力學(xué)意義的RAS患者。（2）經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)有一些無(wú)法克服的缺點(diǎn)，比如：手術(shù)成功率較低、狹窄的復(fù)發(fā)率較高等，有一些患者因?yàn)樵煊皠┻^(guò)敏、髂動(dòng)脈扭曲等原因無(wú)法進(jìn)行該手術(shù)，這時(shí)就不得不求助于傳統(tǒng)的經(jīng)腹腎動(dòng)脈重建手術(shù)，包括：腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)、腎動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、腎動(dòng)脈狹窄段切除對(duì)端吻合術(shù)、自身腎移植術(shù)使病腎獲得血供，無(wú)法進(jìn)行上述治療時(shí)可考慮切除病腎。腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈旁路術(shù)，也就是我們平時(shí)所說(shuō)的腎動(dòng)脈"搭橋"手術(shù)，這種手術(shù)方法是從患者的大腿上取一段大隱靜脈，一端與患者的腹主動(dòng)脈吻合，另一端饒過(guò)腎動(dòng)脈的狹窄段吻合在患者的腎動(dòng)脈上，這樣腹主動(dòng)脈血流繞道流入腎臟解決了患者的腎臟缺血。這種手術(shù)方法的缺點(diǎn)是創(chuàng)傷比較大，但治療效果是非?？煽康?，還可用于治療經(jīng)皮腔內(nèi)腎動(dòng)脈成形術(shù)失敗的患者。