腹腔鏡膀胱根治性切除的手術要領
根治性膀胱切除術的指征包括肌層浸潤性膀胱癌（T2-4a,N0-X，M0）、高危非肌層浸潤性膀胱癌、卡介苗治療無效的膀胱原位癌等。隨著腔鏡水平的進步與發(fā)展，國內(nèi)越來越多的單位已開展了腹腔鏡下根治性膀胱切除術。該手術步驟多，創(chuàng)傷大，圍手術期并發(fā)癥較多，術者需要具備較高的理論基礎及手術水平。以下結合筆者的臨床經(jīng)驗，就腹腔鏡下根治性膀胱切除術中盆腔淋巴結清掃、膀胱切除、尿流改道等步驟的手術要領進行探討，重點闡述全程神經(jīng)保留的手術技巧，以期達到最佳的腫瘤控制、術后良好的控尿效果及勃起功能的保留[1]。1 盆腔淋巴結清掃盆腔淋巴結清掃術是膀胱根治性切除術的一個重要組成部分，術后的病理結果有助于更準確的提供分期及預后信息。盆腔淋巴結清掃術聯(lián)合膀胱根治性切除術與單獨的膀胱根治性切除術相比，在圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率上無明顯差異，但可明顯提高有淋巴結轉移患者的生存率。目前盆腔淋巴結清掃術根據(jù)清掃范圍主要分為局限、標準、擴大淋巴結清掃3種術式。術者通常根據(jù)腫瘤分期、病理類型、術者技術水平和患者一般狀況及意愿等決定清掃范圍[2]，較多見的選擇為標準和擴大盆腔淋巴結清掃。標準淋巴結清掃的范圍是髂總血管分叉處(近端)，生殖股神經(jīng)(外側)，旋髂靜脈和Cloquet 淋巴結(遠端)，髂內(nèi)血管(后側)，包括閉孔、兩側坐骨前和骶骨前淋巴結。擴大淋巴結清掃在標準淋巴結清掃的基礎上向上擴展至主動脈分叉，甚至腸系膜下動脈水平，包括髂總血管、腹主動脈遠端及下腔靜脈周圍淋巴脂肪組織。有證據(jù)表明與標準淋巴結清掃相比，擴大淋巴結清掃可有效的減少盆腔局部腫瘤復發(fā)率以及提高患者的總體生存率，但在圍手術期的并發(fā)癥發(fā)生率、手術失血量上并沒有顯著差異[3-4]。淋巴結清掃術應該注意以下幾個要點：①仔細辨認重要解剖標志、觀察是否有解剖變異，尤其是大血管的變異，從而避免意外損傷帶來的并發(fā)癥，并減少一些小血管的損傷可保持手術視野的清晰。②平面分離、整塊切除技術：打開血管鞘平面、順著血管走行方向分離，既可以減少出血和損傷，也更容易達到整塊切除目的，從而提高淋巴結獲取數(shù)目[5]。③全程神經(jīng)保留技術貫穿整個手術過程，從盆腔淋巴結清掃就需要開始注意。盆腔自主神經(jīng)中的交感神經(jīng)起源于胸10到腰2，它們形成腰內(nèi)臟神經(jīng)沿著腹主動脈兩側下行，到達腹主動脈分杈的下方，形成上腹下叢。繼續(xù)分為左右兩支腹下神經(jīng)，分別從左右兩側沿著直腸進入小骨盆。腹下神經(jīng)在骨盆的兩側與來源于骶2到骶4的骶交感神經(jīng)干的骶內(nèi)臟神經(jīng)和副交感神經(jīng)盆腔內(nèi)臟神經(jīng)組合成下腹下叢。下腹下神經(jīng)叢在遠端會形成直腸叢、陰道叢和膀胱叢。因此，擴大淋巴結清掃時，特別是腹主動脈淋巴結、骶前淋巴結清掃時應避免上腹下叢損傷；而標準淋巴結清掃時應避免下腹下叢損傷。2 膀胱切除目前大部分單位已開展腹腔鏡根治性膀胱切除術，它與傳統(tǒng)開放手術相比，具有手術創(chuàng)傷小，術中視野清晰精確，術后恢復快等優(yōu)勢。腹腔鏡下膀胱全切手術程序優(yōu)化，主要步驟包括前列腺尖部處理、游離精囊及狄氏間隙、離斷膀胱兩側韌帶等。重點需要注意的有：①無瘤原則，術中雙側輸尿管殘端和近端尿道都需要送冰凍切片快速活檢，明確尿路切緣陰性，使腫瘤在原位得到控制。②保留神經(jīng)的膀胱切除術通常適用于T2以內(nèi)局限性腫瘤，前列腺、前列腺尿道、膀胱頸沒有腫瘤。手術的首要原則在于腫瘤治療的徹底性，對于分布于膀胱側壁后壁的T3期腫瘤，或精囊已有侵犯者，應該最大程度的切除膀胱周圍可能有腫瘤侵犯的組織，而不考慮保留神經(jīng)血管束。一般來說，性功能要求高的年齡較輕男性患者，保留神經(jīng)可以使部分患者保留性功能；選擇原位新膀胱作為尿流改道方式患者，保留神經(jīng)和足夠長的尿道可以改善術后尿控。③不同保留神經(jīng)的方法（如常規(guī)保留神經(jīng)、保留前列腺、保留前列腺包膜和保留精囊腺等）對腫瘤預后各指標無明顯影響，但對于控尿與性功能保護有益[6- 7]。④如果選擇保留神經(jīng)的手術方式，在離斷膀胱及前列腺側韌帶時，應避免下腹下叢、NVB的損傷。傳統(tǒng)女性根治性膀胱切除術常規(guī)切除子宮、輸卵管和卵巢。但實際上女性膀胱癌累及生殖器官的幾率很低，而且對于絕經(jīng)前女性，生殖器官的切除對于生活質(zhì)量及長期影響較大。因此，對于根治性膀胱全切術女性患者，術前需要綜合考慮有無腫瘤浸潤生殖器官、腫瘤位置及臨床分期、患者是否絕經(jīng)、性功能情況、遺傳病家族史等，決定是否切除子宮、輸卵管或者卵巢[8]。3 尿流改道尿流改道術的方法有多種，目前主要包括原位新膀胱術、回腸通道術、輸尿管皮膚造口術等。術式的選擇需要結合患者的具體情況、患者及家屬的意愿及術者的經(jīng)驗。術前醫(yī)師應該與患者充分溝通并告知可供選擇的方案及其各自的優(yōu)缺點，術者和患者共同決定最后的手術方案。原位新膀胱術生活質(zhì)量較高，在有條件的醫(yī)療中心，對有適應證的患者可推薦使用[9]?；颊咝性恍掳螂仔g需具備幾個條件：尿道完整無損和外括約肌功能良好；術中尿道切緣腫瘤陰性；腎臟功能良好；腸道無明顯病變?；啬c通道術并發(fā)癥相對較少，是首選的尿流改道方式之一。輸尿管皮膚造口術是一種簡單、安全術式。適用于預期壽命短、有遠處轉移、姑息性膀胱切除、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受手術者。但輸尿管皮膚造口狹窄發(fā)生率和逆行泌尿系感染的風險較高。4 結語根治性膀胱切除術雖然操作繁瑣、技術要求高，但若術中進行手術策略優(yōu)化，不僅能夠保證手術順利，同時能改善病人術后生活質(zhì)量并提高其生存預后。腹腔鏡膀胱癌根治手術中全程神經(jīng)保留技術對于患者尿控與性功能保護有益，該技術應從盆腔淋巴結清掃和膀胱切除等步驟即實施，貫穿整個手術過程。本文為轉載文章，如有侵權請聯(lián)系作者刪除
黃建國 江陵縣人民醫(yī)院 泌尿外科
