中醫(yī)科

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary inter-vention PCI)是治療急性冠脈綜合征的有效手段，它能較快的緩解心絞痛、增加冠脈循環(huán)血量，具有診斷準(zhǔn)確、療效顯著、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，并隨著介入治療技術(shù)的成熟和器械的改進(jìn)，PCI的治療適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，手術(shù)成功率也不斷提高，但是PCI術(shù)后再狹窄、心功能恢復(fù)、情緒障礙等仍是PCI術(shù)后存在的主要臨床問題，故冠心病患者的康復(fù)治療，尤其是PCI術(shù)后患者的康復(fù)治療是關(guān)系到其生活質(zhì)量和預(yù)后的重要措施，目前已經(jīng)引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。中西醫(yī)結(jié)合在冠心病PCI術(shù)后患者康復(fù)治療中的應(yīng)用是兩種不同理論體系醫(yī)學(xué)相互滲透和取長補(bǔ)短的醫(yī)療實踐，可充分發(fā)揮中醫(yī)和西醫(yī)各自的優(yōu)勢，不僅可顯著提高療效、縮短療程，還可以提高冠心病患者的運(yùn)動能力，促進(jìn)其社會心理的健康，提高生活質(zhì)量，降低冠心病患者的再入院率，從而降低住院費用等等。筆者從中西醫(yī)對冠心病的認(rèn)識，結(jié)合老師的臨床經(jīng)驗以及個人的實踐體會，對冠心病PCI術(shù)后中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)治療模式作一探討。1.中西醫(yī)對冠心病康復(fù)的新認(rèn)識近30多年來，以心臟康復(fù)運(yùn)動和心理治療為中心的冠心病康復(fù)醫(yī)療已積累了不少經(jīng)驗，在縮短住院天數(shù)、減少住院費用、降低死亡率和致殘率方面已取得重大進(jìn)展，逐漸形成了綜合性心臟康復(fù)治療方案，成為心血管疾病醫(yī)療組成部分?？祻?fù)的內(nèi)容包括有處方的運(yùn)動療法、心理、營養(yǎng)、教育、職業(yè)及社會咨詢等，使冠心病患者通過心臟康復(fù)綜合醫(yī)療獲得正?；蚪咏Ｉ顮顟B(tài)。同時心臟康復(fù)不僅局限于心臟疾病，還應(yīng)包括危險因素的治療，如高血壓病、肥胖、高脂血癥和糖尿病的康復(fù)方案。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、心痛”等范疇，其基本病機(jī)為本虛標(biāo)實，以臟腑氣血陰陽虧損、功能失調(diào)為本；痰濁、血瘀、寒凝、氣滯等痹阻心陽、阻滯心脈為標(biāo)， PCI治療術(shù)是有創(chuàng)治療，有類似“破血”的作用，易耗傷正氣，可致本虛癥狀較前加重。心脈失榮征象更加明顯。故冠心病PCI術(shù)后康復(fù)的根本目的在于恢復(fù)心主血脈的功能。治療需分清標(biāo)本虛實，堅持辨證論治，三因制宜(因人因時因地)，標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)并施的原則，其主要措施包括藥物康復(fù)、運(yùn)動康復(fù)、情志康復(fù)、飲食康復(fù)、起居康復(fù)、藥膳康復(fù)等手段，以進(jìn)行綜合調(diào)理，達(dá)到全面康復(fù)。中醫(yī)對冠心病的康復(fù)具有形神俱養(yǎng)、標(biāo)本同治、多靶點、多途徑、多環(huán)節(jié)的干預(yù)特點及個體化治療的優(yōu)勢，與西醫(yī)西藥的有機(jī)結(jié)合，形成中西醫(yī)結(jié)合綜合性康復(fù)，無疑有助于療效的提高。2. 中西藥聯(lián)用 共同防治再狹窄隨著介入技術(shù)的廣泛開展，臨床發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PTCA)再狹窄發(fā)生率高達(dá)30%～40%，即使支架植入術(shù)后也達(dá)15%～20%，大多數(shù)再狹窄發(fā)生于術(shù)后3～6個月內(nèi)[1]。冠狀動脈支架植入術(shù)后再狹窄已成為冠心病介入治療的焦點和難題。目前冠狀動脈支架術(shù)后再狹窄的機(jī)制還不明確，臨床報道不一。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，介入治療后再狹窄是局部血管損傷后的一種過度修復(fù)反應(yīng)，最終導(dǎo)致內(nèi)膜增厚、介入治療后再狹窄形成，同時與不良生活習(xí)慣、高血壓、高脂血癥、糖尿病、寒冷剌激、情緒激動、感染、勞累等危險因素密切相關(guān)[2]。其防治手段主要包括藥物預(yù)防、基因治療、血管內(nèi)放射治療、藥物涂層支架等。近年來西醫(yī)在防治冠心病支架置入術(shù)后再狹窄方面，取得較大進(jìn)展，尤其是藥物涂層支架的出現(xiàn)，其特殊優(yōu)勢是降低再狹窄率，降低血運(yùn)重建率，文獻(xiàn)報道能使再狹窄率降低5%-10%，血管堵塞降低2%-3%，故目前臨床應(yīng)用較廣泛，但是，藥物涂層支架雖然改善了冠狀動脈介入治療的預(yù)后，也帶來許多新的問題：涂層藥物在抑制平滑肌細(xì)胞增殖的同時，也抑制正常內(nèi)皮細(xì)胞的再生,導(dǎo)致支架植入后血管內(nèi)皮化過程延遲, 增加了遲發(fā)性血栓形成風(fēng)險. 另由于血管壁變薄等原因使產(chǎn)生動脈瘤的可能性也隨之加大等等[3]。所以冠心病支架置入術(shù)后再狹窄仍是治療冠心病的主要臨床問題。中醫(yī)藥對PCI術(shù)后再狹窄的認(rèn)識及其防治是當(dāng)代中醫(yī)治療冠心病的新領(lǐng)域、新課題。目前已有部分著名學(xué)者如鄧鐵濤、陳可冀、張敏州等作了有益的探討和實踐，成績喜人。我們認(rèn)為冠心病“本虛標(biāo)實”的病機(jī)特點貫穿于其整個病程，PCI術(shù)可歸屬于中醫(yī)的“祛邪”治法，具有“活血破瘀”之功，可導(dǎo)致擴(kuò)張部位絡(luò)脈損傷，氣血從損傷之處流散，從而導(dǎo)致心氣虛衰，使心氣虛加重，心氣虛衰則運(yùn)血無力，絡(luò)脈失養(yǎng)，瘀血內(nèi)停，痰濁內(nèi)生，極易發(fā)生冠脈再狹窄。故術(shù)后患者的病機(jī)特點以氣虛陽虛為主，兼有瘀血和痰濁，即“本虛為主，兼有邪實”，加之冠心病支架植入術(shù)后運(yùn)用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集藥物又屬中醫(yī)活血化瘀、寒涼之品，無疑加重了對正氣的損傷，故臨床常見患者出現(xiàn)疲乏、心前區(qū)寒涼感，甚者表現(xiàn)為“透心涼”、“寒氣徹背”，在炎熱天穿著厚棉衣、蓋多層棉被，稍活動則汗出不止，常伴有食欲差等癥狀，臨床上我們運(yùn)用中西醫(yī)有機(jī)結(jié)合，從中醫(yī)的整體觀和辨證論治出發(fā)，根據(jù)PCI術(shù)后固有的病理改變，同時結(jié)合患者素體稟賦和全身機(jī)能狀態(tài)的差異，吸取循證醫(yī)學(xué)及現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果，確定了“益氣活血，健脾養(yǎng)心”的治療原則，以黃芪四君子湯為基礎(chǔ)方，辨證加用活血化瘀和化痰濁之品，瘀血輕者佐以赤芍、丹參、紅花、當(dāng)歸、桃仁、郁金等“和血、活血、行血”之品；瘀血重者選用三七、血竭、土鱉蟲等“破血、動血”之品；心陽虛者加用桂枝、附子等溫陽之品；同時可配合靜滴生脈注射液或參芪扶正注射液以加強(qiáng)益氣扶正，并根據(jù)PCI術(shù)后的病理改變及現(xiàn)代藥理學(xué)研究成果選擇銀杏葉制劑靜滴以活血通絡(luò)、保護(hù)血管內(nèi)皮，臨床療效顯著，一般經(jīng)過一個療程的治療，患者的臨床癥狀即可明顯減輕，長期觀察發(fā)現(xiàn)可大大降低再狹窄率。所以，中西醫(yī)聯(lián)合用藥，可互補(bǔ)弊端，提高療效。3. 衷中參西 進(jìn)一步改善心功能PCI術(shù)后使缺血相關(guān)血管再通，心肌組織得到有效的再灌注，梗死區(qū)殘存的存活心肌、頓抑和冬眠心肌得以挽救，這些仍然存活但功能受損的心肌的收縮功能，在缺血現(xiàn)象解除后將逐漸得以恢復(fù)，從而改善局部室壁運(yùn)動，抑制心室重構(gòu)，提高左室整體收縮功能，同時，PCI術(shù)后恢復(fù)血流的冠狀動脈為其他病變血管提供側(cè)支來源,這些都可改善左室功能[4]。但再灌注治療后也產(chǎn)生了新的治療難題和困惑如并發(fā)的無再流現(xiàn)象、急性血栓形成、再狹窄、再灌注損傷、左室重構(gòu)加重的心功能損傷[5]。此外造影劑加重心肌缺血，使心室順應(yīng)性減低；造影劑的高滲作用，使血管內(nèi)的液體容量增加；左室造影的高壓注射對于心肌的直接機(jī)械沖擊，這些又加重了心功能損害[6]。臨床上可見部分患者行PCI術(shù)后心功能損害加重，見心悸、氣短、自汗等心氣虛、心陽虛之證，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)咳喘、水腫、腹脹等肺脾腎三臟功能失調(diào)，痰濁、水飲、瘀血合而為病之證。在臨床上我們充分利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究成果，在深入了解PCI術(shù)后心功能不全的病因病理及其發(fā)病機(jī)理的基礎(chǔ)上，從中西醫(yī)兩方面的理論進(jìn)行分析探討，辨證論證，尋求結(jié)合點，并指導(dǎo)用藥。認(rèn)為PCI術(shù)后屬中醫(yī)“氣虛血瘀”范疇，治療以益氣活血為主，選用太子參、紅參或西洋參、紅景天、黃芪、五加皮、郁金等中藥辨證治療，同時靜滴生脈注射液或參芪扶正注射液，病人能明顯地改善癥狀。又如：部分病人需接受洋地黃化治療，但發(fā)生了洋地黃中毒，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯。此時在基礎(chǔ)辨證的前提下，加用淫羊霍、仙茅、三七等藥物，?？梢允箓鲗?dǎo)阻滯改善，預(yù)防和治療洋地黃中毒，并體現(xiàn)出與洋地黃等西藥有良好的協(xié)同作用，較單用西藥有明顯的優(yōu)越性。另外隨著時間延長，有眾多冠心病PCI術(shù)后患者出現(xiàn)心絞痛反復(fù)發(fā)作、心功能減退，部分患者甚至出現(xiàn)再狹窄，而未出現(xiàn)再狹窄患者，考慮與冠狀動脈微循環(huán)障礙有關(guān)。冠狀動脈微循環(huán)的完整性和充分的組織灌注是再灌注成功的真正標(biāo)準(zhǔn)，臨床證實微循環(huán)功能障礙是心源性死亡和聯(lián)合事件(心源性死亡、再感染和心力衰竭)的獨立預(yù)測因素。中醫(yī)認(rèn)為冠脈微循環(huán)障礙應(yīng)屬心脈受損，血瘀絡(luò)阻，整體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能障礙，可導(dǎo)致心絡(luò)瘀阻。而局部的血瘀及受損又是整體血瘀證的再致病因素[5] 。我們在辨證論治基礎(chǔ)上給患者堅持服用麝香保心丸，能明顯減少冠心病心絞痛發(fā)作、改善冠心病伴慢性心力衰竭患者的心功能，而降低了再住院率，提高了生活質(zhì)量，甚至在冠心病心絞痛發(fā)作時舌下含服1-2粒麝香保心丸能緩解心絞痛，而不必首選硝酸脂類西藥，從而減少西藥副作用及耐藥性。現(xiàn)代藥理研究亦發(fā)現(xiàn)：①麝香保心丸能減輕冠心病患者的心肌缺血以及由于缺血引起的細(xì)胞內(nèi)的酸中毒，保護(hù)線粒體的功能，增加心肌的收縮力，從而改善心功能; ②麝香保心丸能減少自由基和內(nèi)皮素的釋放，保護(hù)內(nèi)皮功能，減少心肌細(xì)胞的損傷，促進(jìn)心肌功能的恢復(fù)。③麝香保心丸能上調(diào)缺血心肌組織中血管生長因及其受體的表達(dá)，促進(jìn)微血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖并形成管腔結(jié)構(gòu)，促進(jìn)血管生成，有助于心功能的恢復(fù)[7]?？傊?，衷中參西，靈活用藥，選擇中西醫(yī)綜合治療的方式方法，較之單純的中藥或西藥治療，能夠取得更好的療效。4.中西合參 “雙心”同治冠心病PCI術(shù)后伴情感障礙主要與患者的易患素質(zhì)、精神刺激及心理負(fù)擔(dān)過重有關(guān)，如得不到及時有效的控制，情感障礙會逐漸加重，導(dǎo)致原發(fā)病加重，增加患者心理負(fù)擔(dān)，便情感障礙更加明顯，最終形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響冠心病患者的康復(fù)及預(yù)后。近年來，著名心臟病專家胡大一教授首倡“雙心醫(yī)學(xué)”，提倡心內(nèi)科醫(yī)生要做“雙心醫(yī)生”，樹立心臟和心理問題同治的理念。目前西醫(yī)對情感障礙的心血管神經(jīng)癥的治療一般是在醫(yī)生指導(dǎo)下使用抗抑郁、抗焦慮等藥物外，并同時幫助患者建立有規(guī)律的生活和減輕心理壓力，保持良好的心態(tài)。然而西藥抗抑郁藥的心肌毒性、肝腎毒副作用、藥物間相互作用以及價格昂貴等問題，使患者對治療的依從性較差。而中醫(yī)歷來以心身為一體，其“形神合一論”是情志理論的基礎(chǔ)。中醫(yī)認(rèn)為：心主神志，人的精神、意識、思維活動與心有關(guān)。同時，外界刺激也可引起內(nèi)在情緒的變化，或直接傷及臟腑，以心、肝、脾為常見，使氣機(jī)升降失調(diào)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂，最終出現(xiàn)軀體癥狀，或使原有的軀體癥狀加重。臨床上我們辨證實施加用柴胡、郁金、酸棗仁、木香、川芎等疏肝理氣、安神健腦、健脾和胃之中藥，能使冠心病患者情緒障礙癥狀可明顯改善，且無西藥之肝腎毒性等副作用，尤其是PCI術(shù)后患者的康復(fù)起著有益的協(xié)同治療作用。5.健康教育 辨證施養(yǎng)。健康教育是促進(jìn)冠心病康復(fù)，提高冠心病患者健康水平的有力措施，其目的在于使患者了解增進(jìn)健康的知識，最終建立健康的行為，通過對冠心病系統(tǒng)的健康教育，使之能改變不良的生活方式，了解冠心病的相關(guān)知識，增強(qiáng)患者自我保健的意識和能力，調(diào)動患者及家屬抗病保健的積極性，使患者處于治療的最佳身心狀態(tài)，降低冠心病的復(fù)發(fā)率和病死率，提高冠心病患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)一般通過單人指導(dǎo)和集體教育兩種形式對冠心病患者進(jìn)行基礎(chǔ)知識、飲食、運(yùn)動、心理、藥物等方面的健康教育。而中醫(yī)在此基礎(chǔ)上還注重食療養(yǎng)生，以達(dá)形神俱養(yǎng)之效。我們對冠心病患者以辯證施治為原則辯證施膳，根據(jù)個體差異，采用不同的食療藥膳驗方配合治療。原則上宜清淡，忌厚膩，謹(jǐn)和五味，多吃魚，忌食動物內(nèi)臟，多吃蔬菜水果等，如痰瘀閉阻型施予香菇桃仁湯（香菇、桃仁)，氣陰兩虛施予參冬粥（人參、麥冬），心氣虛型施予參芪烏雞湯（人參、黃芪、烏雞），心陰虛證型施予知母百合稀飯（知母、百合）等，病根據(jù)合并不同病癥施予不同食療藥膳，如合有高血壓病施予山楂菊花代茶飲，合并有高脂血癥者施予山楂荷葉粥，合糖尿病者施予葛根冬瓜湯等。通過健康教育及食療藥膳調(diào)護(hù)，患者在掌握冠心病相關(guān)知識、改變不良的生活方式和不合理的膳食等方面有明顯的改變和提高，提高了患者的自我保健意識，同時也調(diào)動了患者配合治療的積極性，對改善預(yù)后、減少并發(fā)癥、延長壽命、提高冠心病患者的生活質(zhì)量有很大的作用。