甲狀腺外科

引 言 新型冠狀病毒COVID-19在全球肆虐，接種疫苗成為預(yù)防病毒感染的一個重要措施。我國已經(jīng)有新型冠狀病毒疫苗（新冠疫苗）獲批上市。甲狀腺疾病患者是否可以接種新冠疫苗成為醫(yī)患共同關(guān)注的問題。 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌與代謝病科，國家衛(wèi)健委共建甲狀腺疾病診治重點實驗室的李玉姝、單忠艷兩位專家為大家?guī)韺I(yè)解答。 新冠疫苗是新研發(fā)的疫苗，尚無法獲得甲狀腺疾病患者注射疫苗后免疫應(yīng)答效果和不良反應(yīng)的相關(guān)資料。結(jié)合甲狀腺疾病的分類和特點、其他同類疫苗的預(yù)防接種技術(shù)指南、專家共識及相關(guān)研究結(jié)果，以及目前國內(nèi)外對新冠疫苗接種的專家建議，回答甲狀腺疾病患者最關(guān)心的幾個問題。 新冠疫苗能不能接種？ 能否接種疫苗主要取決于兩方面： 1、接種疫苗后是否可產(chǎn)生有效的免疫應(yīng)答，發(fā)揮保護(hù)作用； 2、是否發(fā)生不良反應(yīng)。 2020年12月批準(zhǔn)上市了中國自主研發(fā)的新冠病毒疫苗。據(jù)報道我國新冠疫苗累積接種已經(jīng)超過450萬劑次，保護(hù)率為79.34%，安全性良好，總的不良反應(yīng)發(fā)生率與常規(guī)接種的幾種滅活疫苗很接近，主要的表現(xiàn)是局部疼痛、硬結(jié)，輕度發(fā)熱比例低于0.1%，過敏反應(yīng)等比較嚴(yán)重的不良反應(yīng)發(fā)生率大約為百萬分之二 。以上信息充分說明了我國上市的滅活病毒疫苗在目前已經(jīng)接種的重點人群中的有效性和安全性。 我國上市的新冠疫苗是什么樣的疫苗？ 目前我國獲得國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)附條件上市的是新冠病毒滅活疫苗，是國藥集團(tuán)中國生物北京公司生產(chǎn)的。該疫苗的成份有滅活新冠病毒及含氫氧化鋁等輔料。生產(chǎn)新冠疫苗的技術(shù)至少有5類：分別是滅活疫苗、重組蛋白疫苗、腺病毒載體疫苗、減毒流感病毒載體疫苗和核酸疫苗。滅活疫苗就是用物理、化學(xué)方法殺死病原微生物，但仍保持其免疫原性的一種生物制劑。大家熟知的百白破、傷寒、霍亂、流行性腦膜炎、肺炎球菌、流感、狂犬病毒、甲肝和HPV疫苗都是滅活疫苗。鋁鹽用作疫苗佐劑以增強免疫反應(yīng)，已有將近百年歷史。甲型肝炎、乙型肝炎、含白喉破傷風(fēng)的疫苗都是用的鋁鹽做輔料。 什么樣的人群不能接種新冠疫苗？ 匯總我國新冠疫苗藥物說明書和知情同意書，下列情況禁用或慎用： 1、已知對疫苗任何一種成分過敏者。過敏體質(zhì)者； 2、發(fā)熱、急性疾病期患者及慢性疾病急性發(fā)作者； 3、有驚厥、癲癇，神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神系統(tǒng)疾病個人史或家族史者； 4、嚴(yán)重慢性疾病，嚴(yán)重的肝腎功能損傷，藥物不可控制的高血壓，糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥，出血性疾病，惡性腫瘤患者； 5、妊娠期和哺乳期婦女； 6、先天性或獲得性免疫缺陷病的患者； 7、其他 甲狀腺疾病能不能接種新冠疫苗？ 結(jié)合甲狀腺疾病患兒兒童計劃接種專家建議和應(yīng)用經(jīng)驗以及2021年1月5日北京市疾病預(yù)防控制中心發(fā)布關(guān)于甲狀腺疾病患者新冠疫苗預(yù)防接種指引（第一版），總結(jié)甲狀腺疾病是否能夠接種新冠疫苗的幾種情況，供甲狀腺疾病患者參考。 01 甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者 1）甲亢未控制的患者： 第一、營養(yǎng)狀態(tài)差，免疫功能異常影響疫苗的免疫反應(yīng)且增加副作用風(fēng)險； 第二、發(fā)熱、心悸、腹瀉、頭暈等甲亢癥狀易與疫苗注射后的不良反應(yīng)相偶合，不利于鑒別。因此甲亢控制不佳的患者，建議不宜接種疫苗，待甲功控制平穩(wěn)后再接種。 2）初用或剛換用抗甲狀腺藥物的患者： 抗甲狀腺藥物甲巰咪唑（賽治、他巴唑）、丙硫氧嘧啶不作為疫苗接種的禁忌。但是，個別患者應(yīng)用抗甲狀腺藥物初治期容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)如過敏、蕁麻疹，或粒細(xì)胞缺乏引起發(fā)熱、咽痛等癥狀，易與疫苗的副作用混淆。因此上述患者暫緩接種疫苗?？辜谞钕偎幬锏母弊饔米畛０l(fā)生在用藥的頭3個月，如果沒有藥物的副作用發(fā)生，甲亢控制，再接種。 3）甲亢放射性碘及手術(shù)治療的患者： 因為兩種方法治療甲亢后，甲功都會變化，應(yīng)暫緩接種疫苗。在治療后一個月，綜合評估患者身體恢復(fù)情況以及甲狀腺功能，再決定能否進(jìn)行接種。 4）任何甲亢患者在接受抗甲狀腺藥物治療期間均有可能出現(xiàn)病情反復(fù)，接種疫苗后，因病情反復(fù)表現(xiàn)出的甲亢癥狀可能與疫苗不良反應(yīng)出現(xiàn)時間偶合，應(yīng)注意鑒別。 02 甲狀腺功能減退癥患者 1）甲減未控制的患者：應(yīng)暫緩接種。 2）甲減并服用左甲狀腺素（例如優(yōu)甲樂）甲狀腺功能正?；颊撸嚎梢越臃N。 03 甲狀腺自身抗體陽性的患者 甲狀腺功能正常、單純甲狀腺自身抗體陽性包括甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）陽性的患者，目前沒有證據(jù)顯示有預(yù)防接種相關(guān)的禁忌。 04 甲狀腺相關(guān)眼?。卓和谎郏? 1）活動性甲亢突眼患者：屬于疾病的急性期，不建議接種。 2）甲亢突眼正在用糖皮質(zhì)激素治療的患者：因大劑量糖皮質(zhì)激素抑制免疫反應(yīng)，降低疫苗效果，且治療中的患者通常在眼病活動期，應(yīng)暫緩接種。糖皮質(zhì)激素治療結(jié)束后再評估是否接種。 3）甲亢突眼應(yīng)用利妥昔單抗治療的患者：應(yīng)用生物制劑利妥昔單抗（RTX）治療顯著抑制體液免疫反應(yīng)，RTX治療后6個月內(nèi)應(yīng)暫緩接種疫苗，擬再次用藥前4周內(nèi)不宜接種疫苗。 4）穩(wěn)定期甲亢突眼患者：參考甲亢患者接種疫苗注意事項。 05 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌患者 1）甲狀腺良性結(jié)節(jié)患者：如果甲功正常，不影響疫苗接種。 2）分化型甲狀腺癌術(shù)后患者：我國上市的新冠疫苗禁忌證中沒有提及惡性腫瘤。但是在某個接種新冠疫苗知情同意書中提及惡性腫瘤為禁忌。對于乳頭狀甲狀腺癌患者腫瘤已經(jīng)切除、無腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移證據(jù)、行左甲狀腺素（例如優(yōu)甲樂）治療、甲功平穩(wěn)，能否接種新冠疫苗缺乏臨床數(shù)據(jù)。 06 亞急性甲狀腺炎患者 1）亞急性甲狀腺炎：有發(fā)熱、頸前疼痛、周身不適等癥狀，屬于疾病的急性期，應(yīng)暫緩疫苗接種。治愈后和甲功經(jīng)治療正常，可以接種疫苗。 2）鑒于注射流感病毒疫苗后有發(fā)生亞急性甲狀腺炎的個案報告，建議新冠疫苗接種后如出現(xiàn)發(fā)熱、頸前腫大、頸部疼痛等癥狀時應(yīng)注意鑒別是否誘發(fā)了亞急性甲狀腺

甲狀腺對人體來說相當(dāng)于發(fā)動機(jī)，甲減相當(dāng)于發(fā)動機(jī)老化乏力甚至熄火，會帶來一系列的不良影響，包括但不限于以下表現(xiàn)： 1.低代謝癥群 主要表現(xiàn)為易疲勞、怕冷、少汗、體重增加、行動遲緩、言語緩慢、音調(diào)低啞。因血循環(huán)差和熱能生成減少，體溫可低于正常。 2.精神神經(jīng)系統(tǒng) 輕者有記憶力、注意力、理解力和計算力減退，嗜睡癥狀突出，反應(yīng)遲鈍。 重者可表現(xiàn)為癡呆、幻想、木僵、昏睡或驚厥等。 3.皮膚改變 皮膚黏液性水腫為非凹陷性，常見于眼周、手和腳的背部以及鎖骨上窩。黏液性水腫面容為顏面虛腫、表情呆板、淡漠，呈“假面具樣”。鼻、唇增厚，舌厚大、發(fā)音不清，言語緩慢，音調(diào)低啞。皮膚干燥發(fā)涼，粗糙脫屑。毛發(fā)干燥稀疏、眉毛外1/3脫落。指甲厚而脆、表面常有裂紋。由于高胡蘿卜素血癥，手腳皮膚呈姜黃色。 4.心血管系統(tǒng) 甲減患者在應(yīng)用甲狀腺激素治療期間心絞痛會出現(xiàn)或者加重。嚴(yán)重的原發(fā)性甲減心肌間質(zhì)水腫、心肌纖維腫脹心臟擴(kuò)大，心音低弱，心包積液。導(dǎo)致人的耐力明顯下降。 5.消化系統(tǒng) 食欲減退，腹脹、便秘，偶爾會導(dǎo)致黏液水腫性巨結(jié)腸或麻痹性腸梗阻。 6.生殖系統(tǒng) 成年女性重度甲減可伴性欲減退和排卵障礙、月經(jīng)周期紊亂和經(jīng)血增多。繼發(fā)性甲減可導(dǎo)致卵巢萎縮和閉經(jīng)。男性甲減可致性欲減退，陽痿和精子減少。 7.其他表現(xiàn) 包括腺垂體增大、高催乳素血癥、兒童生長發(fā)育遲緩、貧血、肌肉乏力等。

甲狀腺是人體重要的內(nèi)分泌器官，多種原因都可能會引起甲減。 1.自身免疫損傷 這是最常見的原因，稱為自身免疫性甲狀腺炎，包括橋本甲狀腺炎（日常在青中年女性中可見脖子出現(xiàn)蝴蝶狀的甲狀腺輪廓）、萎縮性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎等。 2.甲狀腺破壞 包括手術(shù)、131I治療。這是近十幾年來甲狀腺結(jié)節(jié)切除術(shù)或者甲狀腺癌手術(shù)明顯增多后，身邊最容易見到的甲減病因。而甲亢行碘131治療后，更是＞70%的概率會發(fā)生終身甲減。這些都是目前無法忽略的甲減病因。 3.其他病變 相對少見，包括碘過量或缺乏、抗甲亢藥物、先天因素、亞急性甲狀腺炎甲減期等。這些甲減有的是短暫性的，有的是終身的。