杭州市富陽區(qū)婦幼保健院

您是否碰到過這樣的病人：宮頸錐切術(shù)后，或者刮宮、放取環(huán)等宮腔操作術(shù)后，甚至沒有任何因素的絕經(jīng)后患者，反復(fù)宮頸管粘連，周期性腹痛，宮腔積血，宮腔積膿（絕經(jīng)后），雖然宮頸管擴張后短期好轉(zhuǎn)，但反復(fù)發(fā)作，痛苦不堪，有什么好的辦法？太陽下面沒有新鮮事兒，很多情況你遇到的絕大多數(shù)別人也遇到過。如果還沒有遇到過，一是時候未到，二是觀察不夠仔細，遇到了也沒有發(fā)現(xiàn)，直接忽略了。我也遇到過類似情況，找一個簡單好操作的與大家分享。病人育齡期婦女，反復(fù)下腹痛，月經(jīng)量少，不規(guī)則，多次以盆腔炎收入院抗炎治療，效果欠佳，好轉(zhuǎn)后不久再次發(fā)病。婦科檢查：外陰無特殊，陰道通暢，無膿性分泌物；宮頸舉痛可疑，宮體輕壓痛，雙側(cè)附件區(qū)無壓痛，未觸及包塊。B超檢查無特殊陽性發(fā)現(xiàn)?？寡字委熀舐晕⒑棉D(zhuǎn)。心中疑惑，我們平時遇到的盆腔炎，超聲下大多有陽性發(fā)現(xiàn)，如盆腔膿腫，輸卵管增粗等，這個患者沒有特殊表現(xiàn)，會不會存在其它因素？于是在一次超聲檢查時，特意讓大家都認可的一位超聲醫(yī)生仔細檢查，和她一起探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)子宮下段部分粘連，宮腔少量積液。由此產(chǎn)生一個大膽的猜想：患者反復(fù)下腹痛，會不會是宮頸管粘連導(dǎo)致宮腔積血無法排出或排出不暢，宮腔壓力高所致？如果是這樣，單純抗炎只是治標不治本之舉，效果肯定不理想。關(guān)鍵是要分離宮頸管粘連，使經(jīng)血能夠通暢排出。因為是進宮腔操作，本身也有造成感染的風(fēng)險，因此在盆腔急性炎癥期是不能做宮頸管擴張的，以免造成感染擴散。但宮頸管粘連、宮腔積血本身也會引起下腹痛，誤診為盆腔炎，而這種情況又是需要宮頸管擴張的。如何鑒別二者？這真是一個兩難的選擇！搞的好是幸運之神眷顧又能解決問題，搞不好就是違反原則雪上加霜。病人的痛苦無法無視，解決問題總要冒些風(fēng)險。綜合分析，考慮到宮頸分泌物性狀正常，無膿性分泌物，無異味，宮體雖有壓痛，宮旁卻沒有，考慮是積血所致腹痛。B超無輸卵管積液，血常規(guī)、CRP等炎性指標基本正常。應(yīng)該還是積血可能更大一些，不是盆腔炎癥所致，值得一試。于是在我們信賴的B超醫(yī)生嚴密監(jiān)測下，給病人做了宮頸管擴張術(shù)。進宮頸內(nèi)口時稍有阻力，突破后見少量紫黑色粘稠液體流出，患者腹痛也明顯緩解，推測被證實的那一刻，終于松了一口氣！因為擔(dān)心再次粘回去，需要保持宮頸管的通暢狀態(tài)，于是放了一個元宮環(huán)，環(huán)的下端拴一段頭皮針的輸液皮條延長管，把針頭和接口處剪掉，打一個結(jié)即可。放環(huán)后由于兩根細管的支撐作用，局部粘連的宮頸管不會再閉鎖，待正常來過兩三次月經(jīng)，內(nèi)膜修復(fù)穩(wěn)定后再取出環(huán)。由于宮頸口有這兩根堅韌的皮管外露，取環(huán)極其方便，在門診用血管鉗一夾一拉就出來了！經(jīng)此操作，患者再也沒有出現(xiàn)反復(fù)的下腹痛了。有幾個小問題，一起探討下：1.使用帶尾絲的普通“T”型環(huán)或其它環(huán)可不可以？理論上應(yīng)該也可以，我沒有嘗試過?？紤]到一般環(huán)的尾絲就是兩根尼龍絲，太細，支撐力度小，即便能夠支撐，此處不粘連，但太小的開口來月經(jīng)時產(chǎn)生的子宮內(nèi)膜碎片或者小血塊也容易堵塞，導(dǎo)致引流不暢、再次宮腔積液。我的這個猜想被一個患者的親身經(jīng)歷證實了，她也是宮頸管疤痕攣縮，經(jīng)血引流不暢，嘗試過帶尾絲的節(jié)育環(huán)，結(jié)果尾絲太細撐不疤痕，效果不好，不能將經(jīng)血通暢引流。2.適應(yīng)癥有哪些？人流、刮宮、放取環(huán)等宮腔操作引起的宮頸管粘連，導(dǎo)致宮腔積血者；宮頸錐切或LEEP刀術(shù)后造成的宮頸管粘連的，反復(fù)擴張無效、容易復(fù)發(fā)者；宮腔積膿：擴張宮頸排出膿液后，由于積膿時子宮增大宮壁變薄，宮腔也大，一次很難將膿液完全排干凈。隨著子宮的縮復(fù)、宮腔的縮小，其它地方邊邊角角的膿液也會慢慢擠壓排出。以前的方法是放置球囊每天沖洗，操作比較麻煩，沖洗壓力過大的話膿液經(jīng)輸卵管逆行進入腹腔，有導(dǎo)致炎癥擴散風(fēng)險，需要住院操作，一般不超過一周，而且拔除球囊后因為炎癥未完全消退，很快會再次粘連堵塞，再次積膿。使用帶尾巴的環(huán)后可長期放置至少一月，有膿液時自然排出，不用刻意管理，有足夠的時間讓子宮充分恢復(fù)。但絕經(jīng)后的宮腔積膿很多都是有原因的，比如子宮內(nèi)膜不典型增生或者內(nèi)膜癌，因此單靠保守治療的話需要排除內(nèi)膜病變，以免爆雷。3.放多久？育齡期婦女宮腔積血者，放置兩三個月，來兩三次月經(jīng)周期后粘連部位上皮化，不容易再形成粘連時就可以取了。絕經(jīng)后病人宮腔積膿，放置一個月以上炎癥基本消退，也可以取了。這方面經(jīng)驗不多，大家可以一起探討。4.如何打結(jié)？看似不算問題，實際操作中就發(fā)現(xiàn)還是有講究的。開始時我怕不牢，打了兩個結(jié)，也就是一個方結(jié)，結(jié)果放進去時發(fā)現(xiàn)這個結(jié)太大，也可能是我用的輸液皮條太粗太硬，元宮環(huán)可以放進去但結(jié)很難進去。就只打了一個結(jié)，方便很多（見上圖）。但這個結(jié)剛打好時兩根皮條支楞著，還是有些占地方，如果單純是宮頸管或子宮下段粘連還好，只要下段支撐起來就夠了。但如果是宮腔、宮角都有粘連，這么一支楞打結(jié)處就容易卡在宮頸內(nèi)口上不去，環(huán)就容易下移，宮角的粘連就無法預(yù)防復(fù)發(fā)了。此時可以打另一種結(jié)，使兩根管子都在一個方向，環(huán)不會下移，宮角、宮頸內(nèi)口都能支撐得到（見下方示意圖），這個對普通的宮腔、宮頸管都有粘連的病人，在宮腔鏡粘連分離術(shù)后應(yīng)該也可以用（這個有點扯遠了，偏離今天的主題，呵呵，不過大家可以嘗試）。說明一下，此方法并非我的原創(chuàng)，是我?guī)啄昵霸谌豪锫爠e人介紹經(jīng)驗，感覺眼前一亮。遇到合適的病例，在沒有更好辦法的前提下，告知風(fēng)險后嘗試使用的。因此多讀書、多學(xué)習(xí)、多交流吧！說不定什么時候就能用上。一個人能走多遠，先要看你的思想能飛多高。

在上篇文章中《為什么腹腔鏡子宮肌瘤剝除手術(shù)中盡量不使用粉碎器？》，詳細介紹了使用粉碎器的風(fēng)險，并就如何解決留下懸念。現(xiàn)在是揭開懸念的時候了，結(jié)合我的臨床經(jīng)驗及開會交流所得，給大家分享幾個辦法。一、送冰凍腹腔鏡術(shù)中，暴露或剝除肌瘤后先取一塊送冰凍切片，等到病理報告考慮良性再繼續(xù)手術(shù)或粉碎取出。我在4年前開始就采用過這個辦法，在其它醫(yī)院擔(dān)心惡性時也偶爾使用。這種方法能夠規(guī)避大部分風(fēng)險，但也存在一定的局限性：肌瘤為多發(fā)，惡性的可能只是其中一個，我取哪一個送冰凍呢？只能送最可疑的或者最大的。再說冰凍切片與術(shù)后的常規(guī)石蠟切片由于制作技術(shù)不同，存在一定的誤差，這種誤差再高級別的醫(yī)院也不能完全避免。即便能夠避免踩“惡性”的坑，但是良性的播散性平滑肌瘤卻無法避免。二、袋內(nèi)旋切將肌瘤裝在袋子里面再粉碎也是避免播散性種植的一個辦法。若是碎屑都留在袋子內(nèi)，可以避免四處灑落的問題。這種方法需要專用旋切袋，商品化旋切袋的價格在幾百到幾千不等，也有大咖專門講課。雖然貴點，不過能夠避免風(fēng)險，還是有意義的。人民的智慧是無窮的，也有人采用土辦法，桓臺縣婦保院的周克水院長使用手套制作旋切保護袋，基本無成本，適合直徑在五、六公分以下的肌瘤，太大的肌瘤裝進手套有些困難（詳情請復(fù)制以下鏈接后瀏覽器打開觀看婦產(chǎn)科網(wǎng)【每周一手術(shù)】 NO.74 周克水教授：子宮肌瘤密閉充氣式取物袋的應(yīng)用http://www.obgy.cn/operation/593ab57ec911d4ce5f40d594）。三、單孔腹腔鏡單孔腹腔鏡除了美觀之外，另外一個益處就是不采用機械粉碎器的方法，單孔腹腔鏡臍部的口子雖然切的時候只有2-2.5cm，但有延展性，用切口保護套撐開后相對來說較大，兩三公分的肌瘤可以直接取出。大點的肌瘤裝在袋內(nèi)，用冷刀象削蘋果一樣把肌瘤切成一長條的方式取出，減少碎屑腫瘤播散的風(fēng)險。上圖是我不久前做的單孔腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)，普通線縫合，小的肌瘤可以直接取出。術(shù)后病檢結(jié)果提示富于細胞平滑肌瘤，如果粉碎的話，多年以后很大可能又是一個播散性平滑肌瘤，想想都后怕。術(shù)后臍部切口愈合很好，這是術(shù)后幾天的樣子，等完全愈合疤痕收縮了，隱藏在臍孔里根本看不見。單孔腹腔鏡雖然存在因操作三角缺失導(dǎo)致的“筷子效應(yīng)”,學(xué)習(xí)難度比較大，但一旦掌握了就會發(fā)現(xiàn)它的優(yōu)勢?？梢允种高M去觸摸瘤體，剝的更干凈，減少小肌瘤殘留機率；由于節(jié)約了取瘤的時間，有時候甚至比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)還快。曾在臺州第一人民醫(yī)院參觀朱丹陽教授免充氣的懸吊式單孔腹腔鏡剝肌瘤手術(shù)，縫合時縫線可以拉出臍孔在體外打結(jié)、提拉，克服了單孔腹腔鏡下打結(jié)不便的問題，感覺比傳統(tǒng)腹腔鏡還方便。四、經(jīng)陰道手術(shù)相對于單孔，如果能夠經(jīng)陰道進行手術(shù)，連藏在肚臍眼里的小小疤痕都沒有，更加微創(chuàng)，術(shù)后腹壁無疼痛。陰道是上帝賜予我們的自然腔道，連幾斤重的孩子都能生的下來，區(qū)區(qū)肌瘤算得了什么？況且經(jīng)陰道剝除肌瘤，醫(yī)生可以直接觸摸子宮肌瘤病灶，剝除更徹底，殘留機率更低，可以說是開腹的效果，微創(chuàng)的術(shù)式，通過近兩年數(shù)十例手術(shù)，我深有體會。經(jīng)陰道剝除肌瘤需要有一定的陰式手術(shù)基礎(chǔ)，術(shù)前評估患者盆腔沒有嚴重粘連。根據(jù)肌瘤位置，打開陰道前穹窿或者后穹窿，靠近下段或?qū)m頸的肌瘤可以直接剝除，有時甚至腹膜外完成手術(shù)；靠近宮底部的肌瘤需要將子宮翻出來再剝除。由于直視下手術(shù)，縫合更確切，也更快。缺點是經(jīng)陰道手術(shù)把I類切口變成了II類切口，感染風(fēng)險增加。不過術(shù)前注意消毒，術(shù)中注意沖洗，縫合不留死腔，術(shù)后加強抗炎，整體上感染的發(fā)生率并不高，嚴重的難以控制的感染還沒有遇到過。這是兩年多前我做的經(jīng)陰道剝除肌瘤手術(shù)，B超提示多個肌瘤，最大的位于子宮下段，有8公分多，婦科檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大如懷孕三個多月。術(shù)后基本無疼痛，很快就能下床活動，排氣、恢復(fù)時間都明顯縮短，符合ERAS的理念，費用也和開腹一樣低。五、多孔剝瘤+單孔（或后穹窿）取瘤不會做陰式，也不會做單孔，只會傳統(tǒng)多孔腹腔鏡，也沒有旋切保護袋，還能不能安全的做微創(chuàng)手術(shù)了？能！但是需要改變一下取瘤方式。這個方法是在微信群里交流時向義烏婦保院吳正強主任學(xué)來的。肌瘤剝出后裝入袋內(nèi)，可以使用手套，也可以使用一次吸引管的內(nèi)包裝袋，比較結(jié)實，都是無菌的；也有用從超市買的普通塑料袋，成本只有幾毛錢一個，滅菌后也可以使用。把袋口鉗夾后通過操作孔送入置鏡孔戳卡內(nèi)口，拔出置鏡孔戳卡同時拉出袋口于體外，延長臍部切口到約2-2.5公分，像單孔腹腔鏡取瘤一樣，直視下在瘤體反復(fù)切“V”或“C”，削蘋果皮一樣取出。如果覺得送袋口到觀察孔這個操作比較困難，也可以先在置鏡孔上下延長臍部切口，不拔戳卡。把鏡頭插入另一個10mm戳卡內(nèi)，鉗子從原置鏡孔進入，直視下夾著袋口拉到管腔內(nèi)，同時拔出戳卡，拉出袋口到體外再操作。這是我前段時間做的多孔腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)，由于我一貫的無瘤觀念緊繃，內(nèi)心排斥粉碎器旋切，所以子宮肌瘤是裝袋后送入臍孔擴大切口取出的，其余的操作孔只有5毫米，不用縫合，愈合后疤痕也不明顯。結(jié)果病檢提示低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，后怕的同時又為病人、自己慶幸，這要是粉碎了，即使病人不說我也過不了自己心里的那個坎兒。趕緊再次讓病人回來做的腹腔鏡全切加雙附件、部分大網(wǎng)膜切除，病理結(jié)果沒發(fā)現(xiàn)有殘留腫瘤。還有一種取瘤方法也有人在用，就是經(jīng)后穹窿取瘤。腹腔鏡直視下經(jīng)陰道從后穹窿穿刺，然后用尖刀片沿穿刺針向兩側(cè)橫形擴大約3cm，肌瘤裝袋后從后穹窿拉出。也可以陰道填塞紗球使后穹窿飽滿有一定張力，單極電鉤或者超聲刀鏡下在凸起處直接切開后穹窿。由于可以從腹腔內(nèi)監(jiān)視，打開后穹窿安全又簡單，沒有陰式手術(shù)基礎(chǔ)者也很容易掌握。當(dāng)然，有陰式手術(shù)基礎(chǔ)者提起后穹窿一剪刀就能打開，不用這么費勁。取出標本后可以經(jīng)陰道縫合后穹窿切口，也可以腹腔鏡下縫合。六、V-NOTES 經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）近年比較火熱，在婦科主要指經(jīng)陰道單孔腹腔鏡(V-NOTES)。與經(jīng)腹手術(shù)相比體表無切口，疼痛更輕；與傳統(tǒng)腹腔鏡相比組織標本取出時不需粉碎，符合微創(chuàng)、無瘤理念；氣腹壓力低，需操作范圍小，對生理狀態(tài)影響小；與陰式手術(shù)比較視野更開闊、清晰，拓展了陰式手術(shù)范圍。缺點是因同時需要陰式手術(shù)基礎(chǔ)和單孔腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，技術(shù)相對較難掌握。 用于子宮肌瘤剝除手術(shù)時，不用將子宮翻出，原位處理肌瘤，無菌狀態(tài)保持較好，感染率較低，勝于純陰式手術(shù)。適合于3-7型單發(fā)子宮肌瘤、肌瘤直徑<10cm。因操作比較局限,目前在國內(nèi)用于子宮肌瘤開展的醫(yī)院還不多,我做過V-NOTES下的子宮全切、宮外孕輸卵管切除，確實疼痛輕、恢復(fù)快。子宮肌瘤我大多采用陰式或者單孔做，V-NOTES也嘗試過，視野比較清晰。相信隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，以后可能會得到更廣泛的應(yīng)用。技術(shù)是為理念服務(wù)的，理念是道，技術(shù)是術(shù)，道無術(shù)不行，術(shù)無道不遠。再好的技術(shù)如果沒有好的理念，錯誤的應(yīng)用于病人身上就是災(zāi)難。在婦科腫瘤手術(shù)中，不能明確良惡性前，無瘤觀念始終是術(shù)者緊繃的弦，其重要性遠遠大于微創(chuàng)技術(shù)本身。為了避免風(fēng)險，那我們是不是要拋棄腹腔鏡，退回到開腹時代？當(dāng)然不是，科技是波浪式前進，螺旋式上升的，微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用也是這樣，發(fā)現(xiàn)問題很正常，解決它就是。我們不但不能退回去，在掌握傳統(tǒng)腹腔鏡的基礎(chǔ)上，還要熟練掌握經(jīng)臍單孔腹腔鏡、經(jīng)陰道單孔腹腔鏡、陰式手術(shù)、宮腔鏡等各種微創(chuàng)技術(shù)。泰安市婦保院的和小兵主任的理念我非常贊同：醫(yī)生應(yīng)該“整合”應(yīng)用各種微創(chuàng)技術(shù)，為患者量身選擇最適宜自己的治療方案，真正達到個體化治療。要真正做到這點有一個前提，那就是醫(yī)生必須首先掌握多種微創(chuàng)技術(shù)，才能整合。您說，要想個體化治療，有最適宜的方案，但您不會這個技術(shù)，行嗎？

子宮肌瘤是婦科常見病，處理上根據(jù)患者年齡、有無生育要求等，有根治性的子宮切除術(shù)，有保守性的子宮肌瘤剝除手術(shù)。也有不做手術(shù)，通過射頻消融、聚集超聲、子宮動脈栓塞等物理方式，使肌瘤細胞血供減少餓死，或直接破壞其結(jié)構(gòu)，等待其慢慢吸收。藥物治療效果差，副作用大，臨床應(yīng)用很少。本文主要談保守性手術(shù)。 由于腹腔鏡手術(shù)近年來已經(jīng)成為子宮肌瘤手術(shù)的一個主流，作為微創(chuàng)手術(shù)的類型之一，對比開腹手術(shù)，是很大的一個進步，稱為外科技術(shù)的第一次革命。但是，隨著腹腔鏡手術(shù)開展的逐漸增多，也出現(xiàn)了不少問題，最主要的是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后面臨的子宮肌瘤播散性種植問題。 為什么會出現(xiàn)這種情況呢？眾所周知，腹腔鏡手術(shù)需要在肚皮上打3-4個孔，其中一個10毫米的是觀察孔，放鏡頭的；另外2-3個是操作孔，其中一個直徑10毫米。由于子宮肌瘤的直徑往往是大于腹腔鏡操作孔的直徑的，若是想通過直徑10毫米左右的切口取出肌瘤，必須要考慮將肌瘤縮減體積以后通過操作孔取出。于是10毫米的操作孔在肌瘤剝除后會擴大成1.5-1.8厘米，通過此孔將肌瘤粉碎后取出。 比較常用的粉碎措施是使用肌瘤粉碎器，將肌瘤切成小條以后取出，但是在使用機械粉碎器的時候，因為機器旋切會產(chǎn)生小的肌瘤碎屑，這些碎屑散落在腹腔內(nèi)的時候，一旦從腹膜上重新獲得血供，這些碎屑就會生長成為一個個寄生肌瘤，稱之為“播散性種植瘤”。 種植瘤一般是生長在子宮外，也有少數(shù)和子宮相連的，一般不會產(chǎn)生子宮肌瘤常見的月經(jīng)過多等癥狀，但是若是大了以后也可能會產(chǎn)生壓迫癥狀，譬如尿頻、肛門墜脹感、大便困難或皮下腫塊等。細胞分裂活躍的子宮肌瘤更容易發(fā)生播散種植，比如富于細胞平滑肌瘤。這還算是好的，至少是屬于良性范疇，雖然播散性肌瘤長大到一定程度需要再次手術(shù)治療，但很少有生命危險。同子宮肌瘤一樣，這些種植瘤也會受激素的影響，在絕經(jīng)以后萎縮，所以一般癥狀不重的時候是可以觀察的。下面這組圖片是一個因子宮肌瘤行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)后10年的患者，因為前次手術(shù)使用了粉碎器，發(fā)生了播散性平滑肌瘤?。▓D片由謝亞輝主任提供，最后經(jīng)陰道切除殘端宮頸，肌瘤從陰道取出）。 播散性種植瘤的手術(shù)治療，很多也是選擇了腹腔鏡，因為術(shù)前難以明確診斷，腹腔鏡兼有探查和治療的作用。但切記取出肌瘤時不要再使用粉碎器了，因為肌瘤細胞的生物學(xué)活性沒有變，再次碎瘤顯而易見的造成再次播散性種植瘤的風(fēng)險極高。 子宮肌瘤99%以上都是良性，惡性發(fā)生的比例大約是三百七十分之一（1/370）。雖然看上去似乎不高，但子宮肌瘤的病人多，絕對數(shù)字也不少了，而且一旦發(fā)生在某個人身上，對她來說就是100%。根據(jù)病理類型，惡性的主要分兩種，子宮肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。他們和子宮肌瘤在手術(shù)之前通常不好鑒別，若是子宮肉瘤或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤采用粉碎器粉碎，粉碎的碎屑會滿布整個腹腔，造成惡性腫瘤的種植和人為擴散，再次手術(shù)很困難，結(jié)局通常不好。多年前我一個護士同事的母親，就是因為子宮肌瘤做的腹腔鏡子宮次切，使用了粉碎器，病理結(jié)果就是子宮肉瘤。雖然很快就進行了二次擴大手術(shù)，術(shù)后化療，還是沒能挽回生命，不多久就離開了。 因為這個原因，美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2014年4月17日建議醫(yī)生在子宮肌瘤剔除或子宮切除術(shù)時停止使用子宮粉碎器。國內(nèi)沒有這樣的規(guī)定，但是這是一個潛在的風(fēng)險，在腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)之前，醫(yī)生應(yīng)該要告知。 有辦法避免這樣的情況嗎？有，結(jié)合我的臨床經(jīng)驗及開會交流所得，給大家分享幾個辦法，且聽下回分解。