眼科

后發(fā)性白內(nèi)障后發(fā)性白內(nèi)障(posterior capsular opacification, PCO) 是指白內(nèi)障術(shù)后有或無(wú)人工晶體( IOL ) 植入術(shù)后晶狀體后囊再次發(fā)生混濁，發(fā)生于白內(nèi)障手術(shù)后幾個(gè)月至幾年，是目前白內(nèi)障手術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一 , 亦是白內(nèi)障術(shù)后視力下降的主要原因。PCO的細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)PCO由白內(nèi)障術(shù)后晶狀體囊袋內(nèi)殘留的或新生的晶狀體上皮細(xì)胞 (lens epithelial cells, LEC)增生和移行引起, 而由新生 LEC增生引起者更為常見(jiàn) 。PCO的類(lèi)型PCO有兩種形式：纖維化型和再生型（串珠樣型）有時(shí)還會(huì)發(fā)現(xiàn)兩者的組合。纖維化型：由晶狀體上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)殖和遷移引起的，后囊產(chǎn)生皺褶和皺紋；再生型：由位于晶狀體赤道區(qū)域的晶狀體上皮引起的晶狀體纖維再生，形成珍珠樣（Elschnig）小體及Soemmering環(huán)；PCO機(jī)制研究白內(nèi)障手術(shù)后存在較高的PCO發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)基于一項(xiàng)納入了49項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示：在白內(nèi)障手術(shù)1年、3年和5年后，晶狀體后囊渾濁（PCO）的發(fā)生率逐年上升，分別達(dá)到了11.8%、20.7% 和28.4%。術(shù)后1年P(guān)CO的發(fā)生率為11.8%術(shù)后3年P(guān)CO的發(fā)生率為20.7%術(shù)后5年P(guān)CO的發(fā)生率為28.4%PCO會(huì)損傷視功能PCO嚴(yán)重影響患者視覺(jué)，具體表現(xiàn)在：視力下降；對(duì)比敏感度降低；產(chǎn)生眩光障礙。術(shù)后PCO是造成視力損傷的重要原因?qū)τ谟?guó)和愛(ài)爾蘭10,206名（18,689只眼）施行晶體摘除術(shù)的患者平均隨訪8.9年后，研究結(jié)果顯示：在術(shù)后PCO患者中，有22.9%的患者發(fā)生視力損傷（CDVA損失2行以上）。同時(shí)，PCO也是造成視力損傷最為重要的原因。眩光障礙與PCO程度成正相關(guān)關(guān)系在裂隙燈下觀察，采用線性回歸分析確定眩光評(píng)分與PCO之間的關(guān)系，兩者相關(guān)性顯著（相關(guān)系數(shù)為0.72，p<0.00001）。PCO患者夜間眩光障礙嚴(yán)重PCO面積擴(kuò)大可導(dǎo)致視力喪失，PCO程度越高，眩光障礙越嚴(yán)重。A：PCO嚴(yán)重程度B：通過(guò)標(biāo)本捕捉的真實(shí)場(chǎng)景圖片C：以夜間交通場(chǎng)景為例，利用3.0mm的車(chē)燈模擬迎面而來(lái)的車(chē)流D：以夜間交通場(chǎng)景為例，利用5.0mm的車(chē)燈模擬迎面而來(lái)的車(chē)流眩光會(huì)降低夜間駕駛性能評(píng)分PCO患者眩光障礙會(huì)影響夜間駕駛的視野，從而增加事故發(fā)生率。PCO發(fā)生的危險(xiǎn)因素1.患者因素年齡：年齡較小的先天性白內(nèi)障患者，發(fā)病率100%全身疾?。禾悄虿　?qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、消化性潰瘍眼部因素：葡萄膜炎：后囊混濁的患病率為96％ 色素性視網(wǎng)膜炎、青光眼、干眼癥、AMD 外傷：外傷性白內(nèi)障解剖生理：囊膜的厚度、高度近視2. 手術(shù)因素 是否聯(lián)合前后節(jié)手術(shù) 撕囊的大小、位置、是否居中？晶體是否植入囊袋內(nèi) 后囊本身有纖維化3. 晶體因素 晶體的材質(zhì)、單焦or多焦 直角方邊設(shè)計(jì)4. 術(shù)后抗炎藥物的使用YAG激光是唯一有效治療PCO的方法，但會(huì)有并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)目前，PCO唯一有效的治療方法是YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)，即在發(fā)生混濁的后囊膜制造一個(gè)中心開(kāi)口以清除視軸附近混濁囊膜，恢復(fù)患者視力YAG激光手術(shù)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，如視網(wǎng)膜脫離，青光眼，黃斑囊樣水腫。兒童患者不能配合治療。Nd:YAG激光治療對(duì)有效晶體位置的影響YAG激光術(shù)后有效晶體位置發(fā)生改變一項(xiàng)研究將發(fā)生了PCO的30眼（30人）在YAG激光術(shù)后1個(gè)月測(cè)量前房深度和驗(yàn)光，發(fā)現(xiàn)術(shù)后病人前房深度變淺，發(fā)生近視漂移。另一項(xiàng)研究中將18只發(fā)生了PCO并行YAG激光治療的眼術(shù)前及術(shù)后1小時(shí)查IOL傾斜，發(fā)現(xiàn)YAG激光手術(shù)會(huì)增加人工晶體傾斜度數(shù)。IOL平均傾斜度YAG激光術(shù)前為2.896±2.286°YAG激光術(shù)后1小時(shí)為4.702±2.991°YAG激光治療會(huì)帶來(lái)額外的花費(fèi)YAG激光手術(shù)及其并發(fā)癥會(huì)帶來(lái)額外的費(fèi)用負(fù)擔(dān)。PCO發(fā)生率越低越好發(fā)生PCO后進(jìn)行YAG激光治療增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，亦影響有效晶體位置。預(yù)防PCO的手術(shù)應(yīng)對(duì)措施前囊拋光不能減少M(fèi)IOL術(shù)后PCO的發(fā)生一項(xiàng)納入130只眼的回顧性研究，ACP組（70眼），非ACP組（60眼），植入SBL-3和Zeiss 839mp晶體，隨訪至少3年。MIOL超聲乳化后，拋光前囊對(duì)降低Nd：YAG激光囊切開(kāi)術(shù)率無(wú)明顯作用。Patients with implantation of diffractive MIOL (AT LISA tri 839MP) had a high probability of requiring Nd: YAG laser capsulotomy.囊袋張力環(huán)可以減少術(shù)后PCO的發(fā)生一項(xiàng)薈萃研究：共納入8項(xiàng)研究，379例病例和333例對(duì)照。囊袋張力環(huán)組和對(duì)照組的Nd：YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)率（OR = 0.241，95％CI：0.145，0.400 I2= 42.1％）有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異，表明張力環(huán)降低了Nd ：YAG激光后囊切開(kāi)術(shù)率。對(duì)連續(xù)數(shù)據(jù)的進(jìn)一步研究還表明，使用囊袋張力環(huán)與較低的后囊混濁評(píng)分有關(guān)（SMD = -1.402，95％CI：-2.448，-0.355 I2= 95.0％）。飛秒激光可降低PCO的發(fā)生一項(xiàng)回顧性研究共納入了165眼，F(xiàn)LACS組74眼，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)雙手微切口白內(nèi)障手術(shù)（B-MICS組）91眼作為對(duì)照組。隨訪期為18±2個(gè)月。FLACS中的PCO評(píng)分（0.050±0.081）低于B-MICS（0.122±0.239），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p = 0.03）。對(duì)于FLACS，在71例（6.8％）中有5例發(fā)生了PCO，在B-MICS的91例（29.7％）中有27例發(fā)生了PCO。歸因于術(shù)后囊袋居中性，具有更好的IOL重疊，炎癥因子的減少。撕囊的方式、撕囊的大小及位置對(duì)PCO的影響改進(jìn)囊膜處理方式：前囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)被證明可以將IOL穩(wěn)定地固定在囊袋內(nèi)，并且撕囊口光滑連續(xù)，較開(kāi)罐式鋸齒狀邊緣少，可降低LEC增生的活躍性。后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重的PCO患者，可去除LEC增生移行的支架?？刂七m當(dāng)?shù)乃耗铱诖笮∨c部位：理想的撕囊口大小應(yīng)使截囊邊緣距離IOL光學(xué)部邊緣0.2～0.5ｍｍ，使其全部覆蓋在IOL光學(xué)部，形成封閉的囊袋。由于大部分后囊膜混濁是由赤道部LEC產(chǎn)生的，因此撕囊位置要選擇中央，且盡量位于視神經(jīng)對(duì)應(yīng)的位置上。預(yù)防PCO的人工晶體應(yīng)對(duì)措施PCO的預(yù)防Apple等認(rèn)為有6個(gè)因素可以減少PCO的發(fā)生，其中3個(gè)與人工晶狀體有關(guān)：1.良好的生物相容性，減少刺激細(xì)胞增生的機(jī)會(huì)；2.與后囊膜盡可能大的接觸面，減少細(xì)胞增殖的空間；3.人工晶狀體的直角邊緣設(shè)計(jì)，形成機(jī)械屏障抑制LECs的移行，被認(rèn)為是預(yù)防PCO的最安全有效的方法。疏水性材料PCO手術(shù)率低于親水性材料一項(xiàng)基于8項(xiàng)研究的合并分析結(jié)果表明：植入疏水性材料的患者行后囊膜切開(kāi)術(shù)比例更低。長(zhǎng)期作用：植入疏水性材料的患者長(zhǎng)期激光治療率更低基于一項(xiàng)納入了13項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，白內(nèi)障手術(shù)植入人工晶體后三年，植入疏水性材料人工晶體的患者PCO激光治療率更低。使用疏水性材料的PCO評(píng)分顯著優(yōu)于親水性材料一項(xiàng)基于8項(xiàng)研究的合并分析中，2項(xiàng)研究具有完整的主觀PCO評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)，2兩項(xiàng)研究具有EPCO評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)。研究結(jié)果表明：疏水性材料主觀PCO評(píng)分和EPCO總分低于親水性材料。植入疏水性材料人工晶體患者術(shù)后PCO治療費(fèi)用更低一項(xiàng)基于3,025名使用人工晶體患者的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：有2,078名患者植入了疏水性人工晶體，947名患者植入了親水性人工晶體，植入疏水性材料人工晶體的患者人均PCO治療費(fèi)用50.03歐元，植入親水性材料人工晶體的患者人均PCO治療費(fèi)用87.81歐元方邊設(shè)計(jì)能夠減緩晶狀體后囊膜渾濁采用直角方邊設(shè)計(jì)的Clareon和AcrySof均能減緩晶狀體后囊膜渾濁，將后囊膜渾濁的速度減緩約1倍。本實(shí)驗(yàn)使用20個(gè)晶狀體囊，來(lái)自同一捐獻(xiàn)者的晶狀體囊在晶狀體超聲乳化吸除術(shù)后分別被植入Clareon和AcrySof人工晶體，三位捐獻(xiàn)者的5個(gè)晶狀體囊作為對(duì)照不植入人工晶體。預(yù)防PCO新思路目前，PCO的藥理學(xué)預(yù)防仍在試驗(yàn)階段，雖然有大量藥物可通過(guò)干擾LEC降低PCO的發(fā)生率，但尚無(wú)一種藥物能夠在有效抑制LEC的同時(shí)不對(duì)眼內(nèi)其他組織產(chǎn)生毒性作用。除傳統(tǒng)藥物以外，免疫導(dǎo)向藥物、反義技術(shù)治療及基因治療等也逐漸應(yīng)用于預(yù)防PCO，但大都停留在實(shí)驗(yàn)階段。更多預(yù)防PCO新型晶體預(yù)防白內(nèi)障在進(jìn)一步研究?？?結(jié)PCO即后發(fā)性白內(nèi)障，會(huì)嚴(yán)重影響患者視功能YAG激光后囊膜切開(kāi)是有效治療PCO的唯一方法，但會(huì)增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且?guī)?lái)額外花費(fèi)。YAG激光后囊膜切開(kāi)會(huì)影響有效晶體位置，增加晶體傾斜度數(shù)。疏水性丙烯酸酯、方邊設(shè)計(jì)的人工晶體，其PCO發(fā)生率和YAG激光治療率均顯著低于其他IOL。參考文獻(xiàn)：[1]Posterior 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單眼視的概念、方法及優(yōu)缺點(diǎn)上海和平眼科醫(yī)院眼科郭?？?1單眼視的定義單眼視是矯正老視的一種方法。矯正患者一只眼的屈光度用來(lái)看遠(yuǎn)（常為主視眼），矯正另一只眼的屈光度用來(lái)看近。糾誤：?jiǎn)窝垡暡⒉皇侵赣靡恢谎劭礀|西。其實(shí)指的是雙眼融合功能。02視覺(jué)融合功能Fusion function任何時(shí)候，一眼聚焦而另一眼不聚焦時(shí)，大腦視覺(jué)中樞就抑制不聚焦眼（至少是圖像的中心部分）。*https://baike.baidu.com/item/%E8%9E%8D%E5%90%88%E5%8A%9F%E8%83%BD/2152207融合功能是雙眼視覺(jué)建立的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床上融合范圍的大小被列為雙眼視覺(jué)正常與否的判斷標(biāo)準(zhǔn)之一。運(yùn)動(dòng)性融合是大腦調(diào)整雙眼去維持感覺(jué)性融合的能力， 因此是感覺(jué)性融合的保證，沒(méi)有足夠的融合范圍，就不可能有持續(xù)的融合及穩(wěn)定的雙眼視覺(jué)，可以說(shuō)融合功能是保持雙眼單視的粘合劑。03形成單眼視的方法1）非人工晶體單視法的方案 Non-Pseudophakic Monovision自然狀態(tài)下的單眼視 Natural Monovision- 自然的雙眼屈光參差隱形眼鏡單眼視 Contact Lens Monovision框架鏡單眼視Spectacle Monovision角膜激光切削形成單眼視Laser Vision Correction MonovisionCK單眼視Conductive Keratoplasty： - 用高頻，低能量電流的控制釋放在角膜中產(chǎn)生熱能并通過(guò)基質(zhì)膠原收縮引起角膜陡化。2）人工晶體單眼視Pseudophakic Monovision分類(lèi)（按照雙眼焦距的分離差）微單視：- 迷你單眼視:-0.50 to-0.75 D.適度單眼視：- Modest (或稱中度的):-1.00 to-1.50D.完整單眼視：- Full (或稱傳統(tǒng)的 / 經(jīng)典的):-1.75 to-2.50D.04人工晶體單眼視的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)超高的患者滿意度：97%~99%*（Dr Zhang, Bill Maloney）高視覺(jué)質(zhì)量：分光少，置換率低，適應(yīng)性好在患者需要完整的雙眼視力時(shí)，配眼鏡非常方便成本費(fèi)用較低（采用傳統(tǒng)單焦）當(dāng)在調(diào)節(jié)型和EDOF IOL中錯(cuò)過(guò)第一個(gè)眼的屈光目標(biāo)時(shí)，可以使用交叉IOL單眼視來(lái)挽救一個(gè)人的屈光結(jié)果。缺點(diǎn)- 會(huì)使雙眼視力受損，尤其是立體視。* Maloney WF. Monovision with monofocal IOLs. In: Chang DF, ed. Mastering Refractive IOLs: The Art and Science. Thorofare, NJ: Slack Incorporated; 2008:44844905立體視Stereoscopic vision(又稱深度覺(jué)或立體覺(jué)。)當(dāng)我們的兩眼注視一個(gè)物體時(shí)，物體分別在左右眼的視網(wǎng)膜上形成兩個(gè)圖像，但由于左右眼有一定的間隔，左眼可以看到圖像的略偏左側(cè)，右眼可以看到圖像的略偏右側(cè)，因此兩個(gè)圖像并不完全相同，不能完全重合。這樣視覺(jué)圖像傳入大腦，經(jīng)過(guò)大腦的合成、判別，使物體產(chǎn)生了空間的深度感，有了立體感，這就是立體視。單眼視設(shè)計(jì)前準(zhǔn)備及適合人群01主視眼測(cè)試主視眼測(cè)試的意義若主視眼比對(duì)側(cè)眼視力更好，患者感覺(jué)舒適。作輔助調(diào)整或矯正的目標(biāo)一般設(shè)于非主視眼。如果主導(dǎo)遠(yuǎn)視力的眼具有更好的遠(yuǎn)視力和良好的對(duì)比敏感度，視覺(jué)系統(tǒng)可以更好的工作。02主視眼測(cè)試的主要方法運(yùn)動(dòng)性主視眼測(cè)試Motor ocular Dominance Test感覺(jué)性主視眼測(cè)試Sensory ocular dominance test適合人群主視眼不明顯或者使用不同方法所測(cè)得的主視眼不同的患者。 - 雙眼之間的模糊抑制（blur suppression）越好，單眼視越容易成功。不適合人群主視眼很明確的患者。 - 雙眼模糊抑制差，雙眼DOF降低，單眼視失敗率大。注意： - 老齡患者由于白內(nèi)障形成，視力和屈光狀態(tài)改變，可能導(dǎo)致主視眼改變。* https://dx.doi.org/10.2147/OPTH.S93142 Clinical Ophthalmology 2015:9 2329233303屈光差異范圍及禁忌雙眼每0.25 D的屈光差異會(huì)導(dǎo)致0.5%的成像大小差異，若屈光參差達(dá)到2.50D，成像大小差異達(dá)5%，為雙眼視力可接受的極限。通常設(shè)置為-1.25D到-1.50D，若大于1.50D，會(huì)明顯影響立體視和對(duì)比敏感度。微單視設(shè)計(jì)原理及優(yōu)點(diǎn)01普通單眼視的主要問(wèn)題（植入單焦點(diǎn)IOL）由于屈光參差導(dǎo)致融合喪失中間視力差視近眼的遠(yuǎn)視力差雙眼對(duì)比敏感度降低立體視降低甚至破壞光學(xué)干擾現(xiàn)象02舉例說(shuō)明普通單眼視的視光學(xué)原理（假設(shè)60歲人眼自然調(diào)節(jié)力為1D）若某人眼自然調(diào)節(jié)力為1D，近焦點(diǎn)距離 = 100/1 D = 100 cm = 1 m若術(shù)后目標(biāo)預(yù)留了1.5D的近視，加上自然調(diào)節(jié)力1D，共有2.5D看近，則近焦點(diǎn)距離 = 100/2.5 D= 40cmEDOF IOL微單視設(shè)計(jì) 假設(shè)IOL+人眼調(diào)節(jié)力為1.50D03EDOF IOL微單視設(shè)計(jì)的優(yōu)點(diǎn)通過(guò)將非主視眼的屈光目標(biāo)設(shè)為-0.50至-0.75 D，能夠獲得優(yōu)異的近中視力。使用微單視，兩眼之間屈光度差異小于0.75 D，對(duì)融合視和立體視影響小患者適應(yīng)性強(qiáng)，對(duì)主視眼要求不高。術(shù)后如有需要，可以立即使用眼鏡矯正。沒(méi)有視物模糊區(qū)，焦點(diǎn)延續(xù)。By setting the refractive target for the nondominant eye to just -0.50 to -0.75 D, we are able to fill that near gap, with excellent results as others have also found (Figure 4). With micromonovision, the difference between the two eyes is less than 0.75 D. This is so small that its within the range of difference seen in the normal population. Micromonovision is not associated with the issues of traditional monovision: adaptation isnt an issue, a contact lens trial isnt required, and eye dominance isnt a problem. If needed, it can be instantly reversed with glasses something that isnt possible if an mIOL has been implanted. It also means the patient is left with very good distance acuity, that can meet the driving standard not only with both eyes open, but with each eye individually.微單視手術(shù)規(guī)劃01排除禁忌癥斜視病史、眼外肌手術(shù)、棱鏡使用、復(fù)視、斜視或明顯隱斜視不適合IOL MV。最好避免單一固定Monofixation綜合征，弱視。嚴(yán)重眼病并發(fā)癥患者不適合于人工晶體單眼視。瞳孔異常的患者不適合于人工晶體單眼視。某些系統(tǒng)性疾病，包括帕金森病，Graves病，重癥肌無(wú)力，多發(fā)性硬化癥為相對(duì)禁忌癥?，F(xiàn)前做過(guò)屈光手術(shù)的患者需要慎重選擇，盡量維持他們?cè)械囊曃锬Ｊ?。如果患者術(shù)前有較嚴(yán)重的干眼癥或眼表疾病，在手術(shù)前需要進(jìn)行預(yù)先治療。02微單視手術(shù)規(guī)劃哪只眼看遠(yuǎn)哪只眼看近？考慮以下因素：視力主視眼測(cè)試 Sighting dominance test遠(yuǎn)視力和每只眼的白內(nèi)障核硬度每只眼的屈光狀態(tài)單眼視的既往史哪只是長(zhǎng)期較弱的眼眼部合并癥交叉的人工晶體單眼視哪只眼先做手術(shù)？通常視力更差的那只眼先做，以改善視力。若白內(nèi)障硬度和視力差不多，先做非主視眼。若雙眼高度近視，先做近視更深的眼。關(guān)注在患者的優(yōu)先目標(biāo)上： - 術(shù)后最優(yōu)先想得到遠(yuǎn)視力還是近視力？ - 用遠(yuǎn)（近）視力最主要是想做哪三件事？盡量矯正角膜散光使用散光角膜切開(kāi)術(shù)AK，角膜緣松弛切口LRI或Toric晶體矯正散光。超過(guò)0.75D的散光，需要在手術(shù)時(shí)矯正，以減少對(duì)眼鏡的依賴。殘留散光越小越好（年輕患者可殘留低度順規(guī)性散光）。視遠(yuǎn)主視眼的散光矯正最為關(guān)鍵，殘留散光白內(nèi)障及老視專(zhuān)科 沈際穎

理想的眼睛解讀：理想的眼睛如上圖所示，平行光線進(jìn)入眼睛后最后全部匯聚到黃斑中心凹這一點(diǎn)上。存在光學(xué)缺陷的眼睛解讀：而存在光學(xué)缺陷的眼睛，平行光線進(jìn)入眼內(nèi)后，不會(huì)完全匯聚成一點(diǎn)，到達(dá)眼底的順序也是有錢(qián)有后。上面兩幅圖中，分別是完美的眼睛和存在光學(xué)缺陷的眼睛的對(duì)比，就能發(fā)現(xiàn)存在光學(xué)缺陷的眼睛視覺(jué)質(zhì)量會(huì)比完美的眼睛要差得多。那存在光學(xué)缺陷的眼睛倒是是什么導(dǎo)致的呢？研究發(fā)現(xiàn)，正常人的眼睛，在瞳孔大于3mm的情況下，未形成白內(nèi)障的患者，像差是最主要的影響因素！人眼像差波前像差來(lái)源角膜和晶狀體的表面不理想，其表面曲度存在局部偏差；角膜與晶狀體、玻璃體不同軸；角膜和晶狀體以及玻璃體的內(nèi)含物質(zhì)不均勻，以致折射率有局部偏差。解讀：那人眼的波前像差主要由是上述的三點(diǎn)造成。描述眼光學(xué)成像質(zhì)量的四種方法像差：是基礎(chǔ)，通過(guò)波前像差計(jì)算出MTF, PSF解讀：目前描述眼光學(xué)成像質(zhì)量最主要的有上述的四種方式，ITrace也全部都有這些表達(dá)方法。PSF值（點(diǎn)擴(kuò)散函數(shù)）MTF值（調(diào)制傳遞函數(shù)）MTF是使用反差對(duì)比的概念來(lái)檢定鏡頭解像力。MTF曲線的趨勢(shì)，若斜率越大，代表鏡頭分辨率越糟，MTF的曲線所包圍的區(qū)域越大，相對(duì)斜率也較小，鏡頭分辨率也越好。什么是波前?解讀：波前是指垂直于所有光線的一個(gè)面，那平行光束能夠得到平面波前，匯聚光束能夠得到球面波前，這些都是理想的波前。解讀：同樣，若從眼內(nèi)往外發(fā)散的光，到眼外因?yàn)榍忾g質(zhì)的原因也可能不會(huì)得到平行的光線，此時(shí)產(chǎn)生的即為不規(guī)則的平面波前。解讀：那什么叫做波前像差呢？理想波前與實(shí)際波前之間的差即為波前像差！可能有的老師還是會(huì)不理解，其實(shí)可以將理想波前面想象成理想的海平面，那實(shí)際波前面即為真是的海平面，理想的海平面應(yīng)該是像鏡子一樣的平滑，但是實(shí)際的海平面會(huì)比理想的海平面有的地方高，有的地方低，這些高低之間的距離用顏色表示出來(lái)就是波前像差圖。波前像差的含義像差是指某一光學(xué)系統(tǒng)與理想光學(xué)系統(tǒng)的光學(xué)偏差。理想的光學(xué)系統(tǒng)存在明確的光軸，整個(gè)系統(tǒng)是旋轉(zhuǎn)軸對(duì)稱的。而人眼并非如此，人眼受各種傾斜、非對(duì)稱和非同心的幾何缺陷的影響，其光軸僅是一個(gè)近似的假想軸線，而視網(wǎng)膜上的成像存在不同程度的扭曲，和模糊，這便是像差。像差的分類(lèi)像差分為低階像差和高階像差。低階像差是指離焦、散光等傳統(tǒng)屈光問(wèn)題高階像差指不規(guī)則散光等屈光系統(tǒng)存在的其它光學(xué)缺陷。高階像差的每階各包括許多項(xiàng)，其中的每一項(xiàng)又代表不同的內(nèi)容。例如，高階像差第三階包括彗差、三葉草樣散光等4項(xiàng)內(nèi)容，第四階不僅包括球差，還涉及更多項(xiàng)不規(guī)則散光等內(nèi)容。越高階，像差內(nèi)容越復(fù)雜。解讀：像差又分為低階像差和高階像差。低階像差有離焦（近視和遠(yuǎn)視）和散光，即傳統(tǒng)的屈光問(wèn)題，低階像差是可以人為矯正的；高階像差又分球差彗差三葉草差等更多階，階數(shù)越高所描述的像差內(nèi)容越復(fù)雜。像差的表達(dá)方式像差一般以Zernike多項(xiàng)式的形式表達(dá)出來(lái)。Zernike多項(xiàng)式是正交于單位圓上的一組函數(shù)，通過(guò)Zernike多項(xiàng)式，眼光學(xué)系統(tǒng)像差可以量化，在每個(gè)圓形孔徑上任何像差均可以用Zernike多項(xiàng)式表示。解讀：像差如此復(fù)雜，那如何來(lái)表達(dá)呢？目前基本上是以澤尼克多項(xiàng)式的形式表達(dá)。全眼像差和角膜像差是否有一定的關(guān)系呢？那么，全眼像差和角膜像差的關(guān)系是什么呢？對(duì)于有些人來(lái)說(shuō), 整個(gè)眼睛的波前像差取決于角膜像差 (He, Gwiazda, Held & Thorn, 2001)解讀：有的人，全眼像差主要以角膜像差為主。一部分人,整個(gè)眼睛的波前像差相對(duì)于角膜像差是減少的。(He, Gwiazda, Held & Thorn, 2001)解讀：有的人，角膜像差和眼內(nèi)像差互補(bǔ)，導(dǎo)致全眼像差比二者都小。另一部分人, 整個(gè)眼睛的波前像差相對(duì)于角膜像差是增加的 (He, Gwiazda, Held & Thorn, 2001) 。解讀：還有一些人，角膜像差與眼內(nèi)像差相互疊加，導(dǎo)致全眼像差比二者都大。波前像差的測(cè)量意義對(duì)人眼的光學(xué)質(zhì)量予以正確判斷為屈光手術(shù)、屈光白內(nèi)障手術(shù)護(hù)航為光學(xué)矯正提供準(zhǔn)確信息解讀：能精準(zhǔn)的測(cè)量出波前像差就可對(duì)人演的視覺(jué)質(zhì)量進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，亦可為屈光手術(shù)或者白內(nèi)障手術(shù)或者角膜塑形術(shù)等提供更精確的信息！像差分析與CSD：根據(jù)像差分析進(jìn)行IOL的選擇和手術(shù)設(shè)計(jì)波前像差人眼的屈光系統(tǒng)并不完美，存在像差像差——降低視網(wǎng)膜的成像質(zhì)量低階像差——近視、遠(yuǎn)視、散光高階像差——不規(guī)則散光，如慧差、球差、三葉草影響白內(nèi)障手術(shù)視覺(jué)質(zhì)量的像差低階像差：散光高階像差：彗差 球差 三葉草病人視力問(wèn)題/原因分析模糊和重影 -由彗差引起眩光和光暈 -由球差引起星芒 -由三葉草差引起客觀光學(xué)成像質(zhì)量是主流評(píng)價(jià)方法- iTrace 分離像差- PENTACAM- OQAS- OPD分離角膜和晶體的像差解讀：可以通過(guò)分離晶體和角膜的像差，分別進(jìn)行分析?！癊”字顯示角膜、晶體、全眼的視覺(jué)質(zhì)量解讀：也可以通過(guò)視網(wǎng)膜E字視標(biāo)成像 來(lái)進(jìn)行分析。iTrace檢測(cè)角膜散光與晶體散光互補(bǔ)解讀：比如這張圖上的就是眼內(nèi)和角膜的散光相互抵消，導(dǎo)致全眼散光較小。高階像差對(duì)成像的影響大于低階像差解讀：ITrace不光可以將角膜和晶體相差分離，還可以通過(guò)E字視標(biāo)將高階像差和低階像差分離。圖上，總的像差比較大，但是低階像差比較小，主要原因是高階像差大導(dǎo)致的視覺(jué)質(zhì)量較差。低階像差對(duì)成像的影響大于高階像差解讀：這張圖上則是高階像差較小，因?yàn)榈碗A像差較大導(dǎo)致的視覺(jué)質(zhì)量下降。那這樣分離有什么用呢？其實(shí)可以通過(guò)這樣分析來(lái)判斷，同樣是看不清楚，第一個(gè)人戴眼鏡和不帶眼鏡并不會(huì)有太大的差別，也就是說(shuō)矯正視力不會(huì)很好；相反第二個(gè)人戴上眼鏡就能夠有一個(gè)較好的視力（低階像差可以矯正，高階像差無(wú)法矯正）。病例分享 1PKP術(shù)后 TORIC IOL選擇①患者基本情況患者，男，34歲主訴：左眼視物模糊3年余既往史：16年前曾行左眼穿透性角膜移植術(shù)職業(yè)：職員生活習(xí)慣：看電腦、手機(jī)、閱讀②術(shù)前檢查全身一般狀況良好，血糖血壓穩(wěn)定。眼部檢查：眼前段照相角膜內(nèi)皮Itrace掃描角膜直徑4MM時(shí)，像差極大。掃描角膜直徑2MM時(shí)，像差主要為散光。且散光相對(duì)規(guī)則。Imaster分析iTrace，角膜地形圖，MASTER各項(xiàng)檢查之間可重復(fù)性尚可，患者對(duì)術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量要求高，單純植入非球人工晶狀體而不解決高散光的問(wèn)題，顯然不能很好的提高視覺(jué)質(zhì)量。那么，對(duì)于這個(gè)患者我們還是給他選擇了散光矯正型IOL。Ronald B. Melles, MD, Jack T. Holladay, MD, MSEE,William J. Chang, MD. Accuracy of intraocular lens calculation formulas.Ophthalmology vol.125,Feb 2018若考慮PCA則可以計(jì)算出更準(zhǔn)確的總體角膜散光（Total corneal Astigmatism – TAC）。有角膜前表面散光的患者中85%有逆規(guī)性PCA 。平均的PCA是 -0.3 D，逆規(guī)性散光。若不考慮PCA，可能導(dǎo)致：順規(guī)性散光的過(guò)矯 或 逆規(guī)性散光的欠矯?！?】Koch DD et al. Contribution of posterior corneal astigmatism to total corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2012 Decc;38(12):2080-7【2】Koch, et al. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: Effect of posterior corneal astigmatism. J Cataract Refraact Surg - Vol 39, Dec 2013解讀：考慮到患者PCA較大，我們分別計(jì)算了predicted PCA和measured PCA,對(duì)比分析。計(jì)算結(jié)果差異不大，一致性可。采用iTrace數(shù)據(jù)measured下的PCA計(jì)算：散光軸位：124°散光殘留：1.07DIOL選擇：1D/12C采用MASTER數(shù)據(jù)predicted下的PCA計(jì)算：散光軸位：128°散光殘留：-1.65DIOL選擇：1D/12C最終手術(shù)方案設(shè)計(jì)1、角膜內(nèi)皮細(xì)胞及囊袋的保護(hù)- DisCoVisc實(shí)現(xiàn)更優(yōu)角膜內(nèi)皮保護(hù);-BSS灌注液實(shí)現(xiàn)角膜內(nèi)皮的更好保護(hù);-低負(fù)壓低流速減少術(shù)中前房波動(dòng)，實(shí)現(xiàn)更好的對(duì)囊袋和視神經(jīng)的保護(hù)2、超聲乳化設(shè)備:CENTURION-主控液流3、CALLISTO eye導(dǎo)航輔助系統(tǒng)手術(shù)切口：135°預(yù)留：-2.0D散光軸位：128° 散光殘留：-1.65D術(shù)后眼部情況術(shù)后一周眼部情況心得體會(huì)術(shù)前患者整體評(píng)估不輕易放棄患者 充分溝通手術(shù)設(shè)計(jì)------小心求證,大膽假設(shè) - 根據(jù)患者眼部情況個(gè)性化設(shè)計(jì)手術(shù)方案 -重復(fù)測(cè)量 -反復(fù)計(jì)算 -考慮周全，備選方案 -手術(shù)技巧 -重視角膜內(nèi)皮保護(hù)，操作輕柔規(guī)范 -低負(fù)壓低流量減少術(shù)中前房波動(dòng) -兩手準(zhǔn)備:手動(dòng)標(biāo)記和術(shù)中導(dǎo)航 -人工晶體選擇 -根據(jù)患者角膜光學(xué)特性及患者需求選擇合適人工晶體 -注意適應(yīng)癥，條件允許時(shí)可適當(dāng)放寬病例分享2FLACS+AK+聯(lián)合植入+2.5D/+3.0D病史回顧：患者夏XX,女，75歲。主訴：雙眼視力漸進(jìn)性下降近3年?，F(xiàn)病史：雙眼無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)漸進(jìn)性視力下降，無(wú)眼紅眼痛、無(wú)畏光流淚、無(wú)視物變形等癥狀。既往史：無(wú)喜歡寫(xiě)作，對(duì)全程視力要求高初診：Vod:0.25,矯正0.7Vos:0.25,矯正0.6前節(jié)（-）晶體：右C3N3P3，左C3N3P2眼底：右（-），左（-）眼壓：右15mmHg，左15mmHg術(shù)前檢查OD術(shù)前檢查OS術(shù)前檢查IOL MASTER術(shù)前檢查BARRETT手術(shù)方式：FLACS+AKOD:RESTOR+3.0D 24.5DOS:RESTOR+2.5D 24.5DAK設(shè)計(jì)ODOS術(shù)后1D眼部情況Vod:0.8 0.8 0.8Vos:0.6 1.2 0.8術(shù)后1W眼部情況Vod:1.0 1.0 0.8Vos:1.0 1.2 0.8術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量檢查 POST OS MTFPRE OS MTF術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量檢查 POST OS PSFPRE OS MTF術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量檢查POST OD PSFPRE OD MTF術(shù)后視覺(jué)質(zhì)量檢查POST OD PSFPRE OD MTF地形圖的種類(lèi)Standard標(biāo)準(zhǔn)類(lèi)型在此類(lèi)型地形圖中，顯示有排列著的角膜屈光力。地形圖上的各個(gè)點(diǎn)上，標(biāo)有角膜球面的屈光力，能夠清晰地看到角膜的屈光力和角膜的形狀。利用此地形圖可以很快識(shí)別出正常的角膜。也就是說(shuō)，該圖用一種顏色來(lái)表示沒(méi)有散光的角膜球面。Refractive 折射類(lèi)型Refractive Power是指將角膜看作透鏡來(lái)考察的一種顯示方式。使用Standard（Axial）Power，按照Snell（斯涅耳）法則求出焦點(diǎn)距離，其倒數(shù)就是Refractive Power（屈光力）的值。例如，在拍攝模型眼的球面時(shí)，周邊部分的Refractive Power（屈光力）值要大于中心部分的屈光力值。這樣，Refractive Power地形圖根據(jù)角膜彎曲的程度，得到圖像的色差。此類(lèi)型適用于分析角膜的光學(xué)特性。Instantaneous（Tangential）瞬間類(lèi)型（切線）Instantaneous Power（瞬間力）是通過(guò)將角膜形狀進(jìn)行2次微分之后計(jì)算出來(lái)的。與Standard（Axial）Power地形圖相比，此地形圖能夠更清晰地顯示角膜的局部變化。正因?yàn)榇?，Instantaneous地形圖比Standard地形圖，能夠更加顯著地表示從正常曲率半徑急劇變化到圓錐角膜的收縮曲率半徑的變化過(guò)程。同樣，在該類(lèi)型地形圖上，能夠突出顯示出在PRK過(guò)程中被鐳射光切除的部分以及周邊部分和邊緣部分。Height 厚度類(lèi)型在Height地形圖中，能夠以微米形式顯示角膜的厚度。該厚度是通過(guò)使用Zernike Polynomials（澤爾尼克多項(xiàng)式）由計(jì)算機(jī)計(jì)算出。Zernike Polynomials（澤爾尼克多項(xiàng)式）是由亞里桑那州立大學(xué)的John Greivencamp博士、路易斯安娜州立大學(xué)的Stephen D.Klyce博士以及Computed Anatomy公司的Doug Brenner博士共同研究出的計(jì)算方法。上篇：【郭?？?眼科繼教】角膜地形圖&像差原理解讀（上）