菏澤市牡丹區(qū)小留鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院

民間一直都有二甲雙胍“傷腎”的說法，甚至有些醫(yī)生因?yàn)榛颊叱霈F(xiàn)了蛋白尿而停用二甲雙胍。那二甲雙胍到底損害腎臟嗎？答案是否定的。 1藥物和腎臟的關(guān)系 藥物和腎臟的關(guān)系大致分為兩個(gè)方面： 1、藥物損害腎臟：藥物對腎臟的損傷主要損傷腎小管和腎間質(zhì)。常見具有腎損害的藥物有非甾體類抗炎藥（解熱鎮(zhèn)痛藥）、抗菌素（氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等）、造影劑、抗腫瘤藥、中藥（馬兜鈴、木通、防己、厚樸、細(xì)辛）等，長期或者大量使用可導(dǎo)致腎損害。 2、腎臟影響藥物的作用與排泄：腎功能下降后，會(huì)影響一些藥物的代謝與排泄，導(dǎo)致藥物的蓄積和中毒。此外，由于腎衰竭后體內(nèi)處于酸中毒狀態(tài)，還會(huì)直接影響藥物的作用。 那么，二甲雙胍和腎臟到底是什么關(guān)系呢？ 2乳酸酸中毒 要想了解二甲雙胍與腎臟的相互關(guān)系，首先要了解乳酸酸中毒。 每1分子葡萄糖能酵解生成2分子丙酮酸及其他代謝產(chǎn)物，丙酮酸主要通過兩個(gè)途徑進(jìn)一步代謝，一是轉(zhuǎn)化成乙酰輔酶A，再生成ATP（人體的能量）；二是在缺氧條件下，通過乳酸脫氫酶生成為乳酸。丙酮酸轉(zhuǎn)變?yōu)槿樗岬耐緩绞强赡娴摹? 乳酸主要通過以下的方式代謝：①在有氧條件下，直接分解成二氧化碳和水，并釋放能量；②經(jīng)糖異生途徑生成葡萄糖和糖元，以補(bǔ)充人體對葡萄糖的消耗；③用于脂肪酸、丙氨酸等物質(zhì)的合成，參與蛋白質(zhì)代謝；④經(jīng)腎臟排出體外。其中，前三個(gè)方式是乳酸的主要代謝途徑，最后一個(gè)僅占5%左右。 一旦上述的乳酸清除途徑出現(xiàn)問題，都會(huì)導(dǎo)致乳酸的蓄積，當(dāng)血乳酸濃度升高至5mmol/L以上并伴有酸中毒時(shí)就稱乳酸酸中毒。而血糖過高、嚴(yán)重感染、組織缺氧等，使乳酸產(chǎn)生過多，也會(huì)誘發(fā)乳酸酸中毒的發(fā)生。乳酸酸中毒是一種臨床急癥，應(yīng)積極處理。 二甲雙胍有一個(gè)“同族兄弟”叫苯乙雙胍（降糖靈），上世紀(jì)60年代人們發(fā)現(xiàn)苯乙雙胍可導(dǎo)致嚴(yán)重的乳酸酸中毒，因此于70年代將其踢出市場。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者使用二甲雙胍治療期間，乳酸酸中毒的發(fā)生率平均為6.3/10萬/年，和其它降糖藥治療組的7.8/10萬/年并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)上的差別。而使用苯乙雙胍的發(fā)生率為40~64/10萬/年，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于二甲雙胍。這完全是城門失火殃及池魚，二甲雙胍就是因?yàn)楸揭译p胍背上了“黑鍋”。 進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，與苯乙雙胍相比，二甲雙胍對葡萄糖的氧化無明顯的抑制作用，而且也不干預(yù)乳酸的轉(zhuǎn)運(yùn)，因此很少發(fā)生乳酸酸中毒。 3二甲雙胍與腎臟的關(guān)系 二甲雙胍以原形經(jīng)腎小管排泄，其清除率是肌酐的3.5倍，本身對腎臟沒有損害作用，也沒有二甲雙胍損害腎臟的報(bào)道。但是，腎功能嚴(yán)重受損后會(huì)造成二甲雙胍在體內(nèi)的蓄積，從而使乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)增加，盡管這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)實(shí)際上是極低的。 輕度的功能下降也可以使用二甲雙胍。目前，國內(nèi)外的最新指南或?qū)＜夜沧R，已經(jīng)將腎功能不全患者使用二甲雙胍的限制進(jìn)一步放寬。二甲雙胍最佳治療劑量是2g/d，也就是格華止（標(biāo)準(zhǔn)0.5g/片）4片/天。我國最新的專家共識是，eGFR(估算腎小球?yàn)V過率)＞60ml/min，不用調(diào)整劑量，放心使用；eGFR 45~60ml/min應(yīng)減量使用；eGFR

糖尿病患者在治療中經(jīng)常碰到這樣的情況：僅使用一種口服降糖藥療效不佳，無法將血糖控制在理想水平。不少糖友覺得吃藥越多副作用會(huì)越大，因此便將正在使用的這種藥加量服用，認(rèn)為這樣便可改善療效。然而，這樣做是不可取的，根據(jù)臨床上的經(jīng)驗(yàn)，一種藥加倍，往往不如兩種藥搭配。 糖尿病聯(lián)合用藥 1，格列齊特+二甲雙胍緩釋片 格列齊特為磺脲類藥物，可以增加胰島素的釋放，改善人體組織對胰島素的敏感性，從而促進(jìn)人體對葡萄糖的攝取和利用，此外尚有報(bào)道此類藥物能夠降低血小板聚集，改善血液的高凝狀態(tài)，從而達(dá)到減輕或延緩糖尿病各種慢性血管并發(fā)癥的發(fā)生。格列齊特適用于單純飲食治療不滿意的2型糖尿病人。1型糖尿病人及糖尿病人遇有感染、應(yīng)激、手術(shù)、酮癥酸中毒等情況下不適用此類藥物。 二甲雙胍為雙胍類藥物，能夠抑制肝臟對糖的合成及分解，促進(jìn)骨骼肌和脂肪細(xì)胞對葡萄糖的利用，延緩腸道對葡萄糖的吸收，從而降低血糖。另外二甲雙胍還可以使肥胖患者減輕體重，故主要用于肥胖或超重的2型糖尿病人，也可用于1型糖尿病人的輔助治療。 上述兩種藥物聯(lián)合能夠增強(qiáng)降糖效應(yīng)，適用于單用一種藥物治療效果不理想的糖尿病患者。 2，格列吡嗪+阿卡波糖 格列吡嗪亦為磺脲類降糖藥物，降糖原理是增加胰島素的釋放，改善人體對胰島素的敏感性，促進(jìn)人體對葡萄糖的利用，適用于單純飲食治療不滿意的2型糖尿病人。 阿卡波糖能夠減慢淀粉、麥芽糖、蔗糖分解為葡萄糖的速度，從而減慢葡萄糖的吸收速度，因此主要減低病人餐后血糖，故阿卡波糖適用于肥胖的輕至中度糖尿病人，尤以餐后血糖升高而空腹血糖升高不顯著的2型糖尿病患者，禁用于胃腸功能障礙者、孕婦、哺乳期婦女和兒童，肝功能不正常者謹(jǐn)慎應(yīng)用。 阿卡波糖與格列吡嗪聯(lián)用能增強(qiáng)降糖效果，減少單獨(dú)用藥劑量，從而在一定程度上減少藥物副作用，是一對黃金搭檔用藥。 3，二甲雙胍緩釋片+阿卡波糖 二甲雙胍與阿卡波糖降糖原理已如前述，在此不再重述。這兩種藥物聯(lián)用主要用于肥胖的2型糖尿病患者，可同時(shí)降低空腹及餐后血糖，且不會(huì)發(fā)生低血糖反應(yīng)，降糖效果較理想。 4，格列喹酮+二甲雙胍+阿卡波糖 格列喹酮為磺脲類降糖藥，但與其他藥物不同的是格列喹酮95%從膽道排泄，只有5%從腎臟排出，故老年人及腎功能受損傷的病人應(yīng)以格列喹酮為首選藥物。 上述3種藥物聯(lián)合適用于單用或兩種藥物聯(lián)用降糖效果不滿意的老年2型糖尿病患者。 5，羅格列酮+胰島素(1型) 羅格列酮能增加人體對胰島素的敏感性，為胰島素增敏劑，可減少胰島素抵抗，優(yōu)點(diǎn)是對肝臟副反應(yīng)少，但有肝病和心功能不全者不宜應(yīng)用，其與胰島素聯(lián)合應(yīng)用主要用于胰島素用量較大的糖尿病患者，因其可減少胰島素用量，從而在一定程度上減少高胰島素對人體的損害。 6，阿卡波糖+胰島素 阿卡波糖能夠降低餐后血糖，因此阿卡波糖與胰島素聯(lián)合適用于單用胰島素降糖效果不理想，特別是餐后血糖較高的患者，兩者聯(lián)用可減少胰島素的用量，確保病人任意時(shí)間的血糖均控制理想，從長期效果看可減少慢性并發(fā)癥。 糖尿病腎病聯(lián)合用藥 1、胰島素+卡托普利+潘生丁 卡托普利為降血壓藥物，但同時(shí)能夠降低腎小球內(nèi)壓力，減少白蛋白的排出，因此糖尿病患者在早期無論有無高血壓均應(yīng)常規(guī)應(yīng)用卡托普利保護(hù)腎臟，減慢或延緩腎臟病變的發(fā)展。 除格列喹酮外幾乎所有的降糖藥物均主要經(jīng)腎臟排泄，因此，一旦確診為糖尿病腎病的患者必須應(yīng)用胰島素嚴(yán)格控制血糖，減少藥物對腎臟的損害。 潘生丁能夠抑制血小板聚集，防止形成血栓。對早期糖尿病腎病、降糖藥物控制血糖不理想、尚未發(fā)生浮腫和高血壓者，上述三種藥物聯(lián)合是恰當(dāng)?shù)摹? 2，胰島素+鹽酸貝那普利片+氫氯噻嗪+安體舒通 鹽酸貝那普利片亦為降血壓藥物，同時(shí)能夠降低蛋白尿。氫氯噻嗪和安體舒通均為利尿藥，但兩者合用能夠增強(qiáng)利尿、消腫的效果，而且可避免引起鉀的代謝紊亂，誘發(fā)心臟疾患。對有腎臟功能改變者，應(yīng)盡早皮下注射胰島素，理想控制血糖，延緩腎臟功能進(jìn)一步惡化。因此，對于早期糖尿病腎病同時(shí)伴有浮腫和高血壓者，上述4種藥物聯(lián)合是恰到好處。 3，格列喹酮+拉美亞/馬來酸依那普利+阿司匹林腸溶片 糖尿病早期應(yīng)積極控制血糖，這是防止糖尿病腎小球硬化癥的關(guān)鍵，格列喹酮屬第二代磺脲類口服降糖藥，主要刺激胰島分泌胰島素，加強(qiáng)機(jī)體對葡萄糖的利用而降低血糖，因其活性代謝產(chǎn)物95%通過膽汁排泄，只有5%通過腎臟排泄，故該藥對腎臟影響或腎臟對該藥影響均較小，治療后患者理想空腹血糖應(yīng)

鼻飼給藥或其他有特殊情況的病人，需要將藥品研磨成粉狀給藥。但是，有些藥品是不能碾碎服用的，你知道嗎？ 緩釋片 緩釋片是用特殊的高密度材料做成骨架，藥物包藏于骨架中緩慢釋放，若研碎則會(huì)破壞骨架結(jié)構(gòu)，影響藥效。因此，不宜研碎服用。 控釋片 控釋片是對藥物釋放要求相對較高的制劑，所以多見于心血管制劑，它是在單位時(shí)間內(nèi)有著比較恒定的釋放劑量，以維持血藥濃度恒定，效力更持久。藥片被分割后控釋膜或控釋骨架被破壞，藥物會(huì)迅速釋放出來，就達(dá)不到控釋的目的了，有時(shí)還可以引起體內(nèi)藥物濃度驟然上升，造成藥物中毒。 雙層糖衣片 如多酶片是含3種消化酶(淀粉酶、胃蛋白酶、胰酶)的雙層糖衣片。外層為一般腸衣，淀粉酶和胃蛋白酶在藥片的外層，可在胃內(nèi)發(fā)揮助消化作用。而胰酶需在堿性腸道中發(fā)揮作用，因而被包裹在藥片的內(nèi)層。若藥片研碎即失去保護(hù)作用，尤其是胰酶粉劑殘留在口腔中，可破壞口腔黏膜，甚至引起嚴(yán)重的口腔潰瘍。 腸溶片 即在普通片劑外面裹一層外衣，這層外衣只有到達(dá)腸道才被溶解。因此，這種藥片必須整粒吞服，若研碎后服用不僅會(huì)降低藥物療效，還會(huì)引起副作用。 如必須要研碎服用，應(yīng)采取相應(yīng)的措施，如研碎紅霉素腸溶片，應(yīng)該在服用前5分鐘，服適量堿性藥物(如碳酸氫鈉)以中和胃酸，確保紅霉素能順利通過酸性環(huán)境的胃部，進(jìn)入堿性環(huán)境的腸道，以發(fā)揮作用。