南縣人民醫(yī)院

某嘗說知是行的主意，行是知的功夫；知是行之始，行是知之成。若會得時，只說一個知已自有行在，只說一個行已自有知在。古人所以既說一個知又說一個行者，只為世間有一種人，懵懵懂懂的任意去做，全不解思維省察，也只是個冥行妄作，所以必說個知，方才行得是；又有一種人，茫茫蕩蕩懸空去思索，全不肯著實(shí)躬行，也只是個揣摸影響，所以必說一個行，方才知得真。 某今說個知行合一，正是對病的藥。又不是某鑿空杜撰，知行本體原是如此。 —— 王陽明《傳習(xí)錄》 做為醫(yī)者，也必須知行合一。在實(shí)踐中不斷思考，以更小的損傷，達(dá)到更好的效果，并努力實(shí)現(xiàn)！ 女，63歲，突然神志不清2小時于 2月9日早晨7點(diǎn)半急診入院，既往高血壓十年，偶爾服藥治療。入院查：脈搏70次/分，血壓200/95mmHg，昏迷，GCS計(jì)8分，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對光反射遲鈍，右側(cè)肢體偏癱，病理征陽性。 頭部CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量接近60ml，血腫形態(tài)不是很規(guī)則，提示仍然繼續(xù)出血可能。 顱內(nèi)出血量大，超過30ml，神志昏迷，CT腦室中線受壓明顯，有明確手術(shù)指征，高血壓腦出血手術(shù)方式有大骨瓣開顱血腫清除術(shù)，小骨窗開顱血腫清除術(shù)，鎖孔開顱血腫清除術(shù)，神經(jīng)內(nèi)徑下血腫清除術(shù)，顱骨鉆孔軟通道血腫引流術(shù)等。我們綜合評估，決定采用鎖孔開顱血腫清除術(shù)。左側(cè)顳部直切口，長約8cm。 切開頭皮，撐開器撐開，取下骨瓣。 骨瓣直徑3cm，開始以為有3.5cm，后來用尺量了一下，5ml注射器的一大格沒有1cm。 術(shù)后傷口，下次使用美容縫合。 手術(shù)很順利，術(shù)中出血也不多，術(shù)中術(shù)后生命體征平穩(wěn)，復(fù)查CT腦出血基本清除，達(dá)到手術(shù)目的。 三維CT顯示骨瓣情況。 第二天上午查看病人，沒有使用降壓藥的情況下，血壓124/80mmHg，神志基本清楚，可以遵命握手。 鎖孔神經(jīng)外科指通過位置合適的小骨窗（直徑2-3cm）進(jìn)行顯微外科或內(nèi)鏡輔助顯微神經(jīng)外科手術(shù)。用小骨窗顯露顱內(nèi)深部大的病變。 鎖孔外科不僅指通過位置合適的小骨窗（直徑2-3cm）進(jìn)行顯微外科或內(nèi)鏡輔助顯微外科省手術(shù)，而且鎖孔外科強(qiáng)調(diào)術(shù)前術(shù)后精心的診斷和處理，個體化地設(shè)計(jì)手術(shù)方案，應(yīng)用準(zhǔn)確、便捷的手術(shù)入路去接近和處理病變，盡量減少對顱內(nèi)結(jié)構(gòu)的暴露和損傷，以期最低也達(dá)到與標(biāo)準(zhǔn)顯微外科手術(shù)一樣的療效。因此，要求外科醫(yī)生有扎實(shí)的顯微外科技術(shù)，術(shù)前精心制定手術(shù)方案是手術(shù)成功的關(guān)鍵，包括復(fù)習(xí)病史、體檢、神經(jīng)影像學(xué)資料和實(shí)驗(yàn)室檢查等，制定個體化的手術(shù)方法和手術(shù)入路，后者包括患者體位、皮膚切口、骨窗位置、硬腦膜切口、顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔入路等。 該手術(shù)只是單純清除顱內(nèi)血腫，沒有顯微鏡的情況下也是可以完成的。 鎖孔開顱手術(shù)，可以減少出血，減少對神經(jīng)組織的損傷，減少耗材的使用，減少病人的費(fèi)用，但是一但術(shù)中大出血，也是麻煩的事情，所以術(shù)前需要充分評估，最主要的是對自己要有信心！

詩曰： 金蟾未動蟬先覺 ， 暗算無常死不知 ； 溪云初起日沉閣， 山雨欲來風(fēng)滿樓。 大病來襲前，多有一些蛛絲馬跡，智者識之，及時預(yù)防，可以防止出現(xiàn)災(zāi)難性后果，凡人則視而不見，危險將至。今天這個病人癥狀并不典型，開始的影像學(xué)檢查也不是很典型。 女，43歲，頭疼3天入院，加重并嘔吐一天于2019年11月12日收入南縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，病人既往高血壓病史5年，偶爾服藥治療，一般控制收縮壓145mmHg左右。 入院時候血壓167/102mmHg，神志模糊，GCS計(jì)13分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸抗，四肢肌力正常。 入院時候頭部CT：四腦室少量出血，如果不仔細(xì)看CT片子，可能還發(fā)現(xiàn)不了。是什么原因引起的四腦室出血？首先考慮血管性病變，首選還是腦血管造影。 腦血管造影顯示右側(cè)椎動脈V4段動脈瘤，并且是比較少見的夾層動脈瘤。長度大約9mm，動脈瘤破口與右側(cè)椎動脈重要分支右側(cè)小腦后下動脈很近。 動脈瘤最大的危險就是破裂出血，因?yàn)槭谴髣用}破裂，壓力高，位于蛛網(wǎng)膜下腔出血，周圍腦組織相對不易壓迫止血，所以比一般的腦溢血更加危險，該部位動脈瘤出血直接壓迫生命中樞腦干，所以死亡率非常高，破裂后動脈瘤再出血幾率更加大，據(jù)統(tǒng)計(jì)動脈瘤再出血死亡率在70%左右。需要盡快手術(shù)治療。 動脈瘤手術(shù)經(jīng)典治療方式有開顱夾閉術(shù)和介入栓塞術(shù)，該動脈瘤位于后循環(huán)，后顱窩，腦干附近，顯露困難，并且是夾層動脈瘤，開顱夾閉術(shù)不合適，介入栓塞術(shù)是最好的選擇，該動脈瘤位于椎動脈重要分支右側(cè)小腦后下動脈開口處，所以保護(hù)右側(cè)小腦后下動脈是手術(shù)的重中之重。仔細(xì)觀看3D，動脈瘤破口與右側(cè)小腦后下動脈開口還是有一定的距離，又是破裂動脈瘤，支架加彈簧圈栓塞是最好的選擇，必要時可以用微導(dǎo)管或者支架保護(hù)右側(cè)小腦后下動脈。 確定了手術(shù)策略，具體就是注意一些細(xì)節(jié)了，做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇好工作位。 通過真腔放置支架導(dǎo)管，放置彈簧圈導(dǎo)管，釋放一個5mm*12cm彈簧圈后，考慮需要保護(hù)小腦后下動脈，支架網(wǎng)孔大小很重要，我們選擇Enterprise2支架，4mm*23mm一枚， 依次釋放6mm*9cm，4mm*8cm，2mm*2cm，2mm*2cm彈簧圈各一枚，造影顯示動脈瘤腔致密栓塞。 復(fù)查椎動脈正位，動脈瘤不顯影，載瘤動脈及右側(cè)小腦后下動脈通暢。 復(fù)查椎動脈側(cè)位，動脈瘤不顯影，載瘤動脈及右側(cè)小腦后下動脈通暢。遂結(jié)束手術(shù)。 術(shù)后仍然劇烈頭疼，復(fù)查頭部CT排除顱內(nèi)遲發(fā)出血。 經(jīng)過一般藥物頭疼無明顯緩解，腰穿血性腦脊液，壓力390mmH2O，經(jīng)過多次腰穿放腦脊液后，頭疼逐漸緩解。 經(jīng)過十多天的積極治療，病人已經(jīng)恢復(fù)出院。 動脈瘤俗稱“顱內(nèi)定時炸彈”，一旦破裂30%多的病人未到醫(yī)院就已經(jīng)死亡，30%多的病人住院治療期間仍然死亡或者留下不同程度的后遺癥，只有1/3的病人經(jīng)過積極外科治療，能夠康復(fù)....... 對于破裂椎動脈動脈瘤，支架對于遠(yuǎn)期血管重建和修復(fù)固然重要，而彈簧圈對于預(yù)防術(shù)后近期再出血更為關(guān)鍵！ 把椎動脈動脈瘤分為兩型：Ⅰ型，不累及小腦后下動脈（PICA）；Ⅱ型，累及PICA： 為什么以（小腦后下動脈）PICA是否受累分型？因?yàn)閵A層是否累及PICA，決定了手術(shù)風(fēng)險的評估和手術(shù)方案的制訂，甚至決定了遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率。來自韓國人的一篇文獻(xiàn)認(rèn)為，PICA受累是椎基底夾層動脈瘤介入治療后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。 北京呂明把椎動脈動脈瘤的介入手術(shù)方案分為三種：A，載瘤椎動脈閉塞，即用彈簧圈閉塞夾層動脈瘤，并閉至近心端一段正常動脈；B，載瘤椎動脈重建，即用彈簧圈閉塞夾層腔，加以支架（單支架或多支架）重建載瘤椎動脈真腔；C，載瘤椎動脈閉塞加PICA重建，即用彈簧圈閉塞載瘤椎動脈，加以支架重建。 該病例采用B術(shù)式，目前取得滿意效果，但是仍然需要隨訪！