放射科

原發(fā)性肝癌的外科手術(shù)治療肝癌的手術(shù)治療主要包括肝切除術(shù)和肝移植術(shù)。（一）肝切除術(shù)。1.肝切除術(shù)的基本原則: ①?gòu)氐仔? 最大限度地完整切除腫瘤，使切緣無(wú)殘留腫瘤；②安全性, 最大限度地保留正常肝組織，降低手術(shù)死亡率及手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前的選擇和評(píng)估、手術(shù)細(xì)節(jié)的改進(jìn)及術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治等是中晚期肝癌手術(shù)治療的關(guān)鍵點(diǎn)。在術(shù)前應(yīng)對(duì)肝功能儲(chǔ)備進(jìn)行全面評(píng)價(jià)，通常采用Child-Pugh分級(jí)和ICG清除試驗(yàn)等綜合評(píng)價(jià)肝實(shí)質(zhì)功能，采用CT和/或MRI去計(jì)算余肝的體積。中晚期HCC多為直徑＞10 cm的單發(fā)腫瘤、多發(fā)腫瘤、伴門靜脈或肝靜脈癌栓或伴膽管癌栓。因?yàn)閮H在患者一般情況好，且肝儲(chǔ)備功能滿意時(shí)才考慮肝切除手術(shù)，故無(wú)論采用何種分期，只有小部分中晚期HCC適于手術(shù)。肝功能（Child-Pugh）評(píng)分和吲哚氰綠15分鐘潴留率（ICG15）是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法。BCLC學(xué)組還提倡使用肝靜脈壓力梯度（HVPG）評(píng)估門靜脈高壓程度。對(duì)于中晚期HCC，一般Child-Pugh 為A級(jí)、HVPG＜12mmHg且ICG15＜20%代表肝儲(chǔ)備功能良好且門靜脈高壓在可接受范圍。在此基礎(chǔ)上，再利用影像學(xué)技術(shù)估算預(yù)期切除后的余肝體積，余肝體積須占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40%以上，才可保證手術(shù)安全?？墒中g(shù)切除的中晚期HCC患者術(shù)后長(zhǎng)期生存率顯著高于非手術(shù)或姑息治療者。2.肝切除術(shù)方法分類。肝切除術(shù)包括根治性切除和姑息性切除。一般認(rèn)為，根據(jù)手術(shù)完善程度，可將肝癌根治切除標(biāo)準(zhǔn)分為 3級(jí)。其中，Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：完整切除肉眼所見(jiàn)腫瘤, 切緣無(wú)殘癌。Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅰ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加 4項(xiàng)條件：（1）腫瘤數(shù)目≤2個(gè)；（2）無(wú)門脈主干及一級(jí)分支、總肝管及一級(jí)分支、肝靜脈主干及下腔靜脈癌栓；（3）無(wú)肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）無(wú)肝外轉(zhuǎn)移。Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：在Ⅱ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上, 增加術(shù)后隨訪結(jié)果的陰性條件, 即術(shù)前血清AFP增高者, 術(shù)后 2個(gè)月內(nèi)AFP應(yīng)降至正常和影像學(xué)檢查未見(jiàn)腫瘤殘存。3.肝切除術(shù)的適應(yīng)證。 （1）患者的基本條件：主要是全身狀況可以耐受手術(shù)；肝臟病灶可以切除；預(yù)留肝臟功能可以充分代償。具體包括：一般情況良好，無(wú)明顯心、肺、腎等重要臟器器質(zhì)性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害(Child-Pugh A級(jí))，或肝功能分級(jí)屬B級(jí)，經(jīng)短期護(hù)肝治療后恢復(fù)到A級(jí)；肝儲(chǔ)備功能(如ICGR15)基本在正常范圍以內(nèi)；無(wú)不可切除的肝外轉(zhuǎn)移性腫瘤。一般認(rèn)為ICG15＜14%，可作為安全進(jìn)行肝大塊切除術(shù)而肝功衰竭發(fā)生機(jī)率低的界限。（2）根治性肝切除的局部病變，必須滿足下列條件：①單發(fā)肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%；或受腫瘤破壞的肝組織>30%，但是無(wú)瘤側(cè)肝臟明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；②多發(fā)性腫瘤，結(jié)節(jié)<3個(gè)，且局限在肝臟的一段或一葉內(nèi)。對(duì)于多發(fā)性肝癌，相關(guān)研究均顯示，在滿足手術(shù)條件下，腫瘤數(shù)目< 3個(gè)的多發(fā)性肝癌患者可從手術(shù)顯著獲益；若腫瘤數(shù)目＞3個(gè)，即使已手術(shù)切除，其療效也并不優(yōu)于肝動(dòng)脈介入栓塞等非手術(shù)治療。（3）腹腔鏡肝切除術(shù)：目前腹腔鏡肝癌切除術(shù)開(kāi)展日趨增多，其主要適應(yīng)癥為孤立性癌灶，<5cm，位于2-6肝段；具有創(chuàng)傷小、失血量和手術(shù)死亡率低的優(yōu)點(diǎn)。故有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于位置較好的肝癌，尤其是早期肝癌者，腹腔鏡肝切除術(shù)表現(xiàn)較好；但是仍然需要與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行前瞻性的比較研究。（4）姑息性肝切除的局部病變，必須符合下列條件：①3-5個(gè)多發(fā)性腫瘤，超越半肝范圍者，行多處局限性切除；②腫瘤局限于相鄰的2-3個(gè)肝段或半肝內(nèi)，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；③肝中央?yún)^(qū)(中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段)肝癌，無(wú)瘤肝組織明顯代償性增大，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)肝體積的50%以上；④肝門部有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后治療；⑤周圍臟器受侵犯者一并切除。（5）姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合并門靜脈癌栓(PVTT)和(或)腔靜脈癌栓、肝癌合并膽管癌栓、肝癌合并肝硬化門脈高壓、難切性肝癌的切除。每種情況均有其對(duì)應(yīng)手術(shù)治療適應(yīng)證(參見(jiàn)表3)。肝癌伴門靜脈癌栓是中晚期HCC的常見(jiàn)表現(xiàn)。在這部分患者中，若腫瘤局限于半肝，且預(yù)期術(shù)中癌栓可取凈，可考慮手術(shù)切除腫瘤并經(jīng)門靜脈取栓，術(shù)后再結(jié)合介入栓塞及門靜脈化療。肝癌侵犯膽管形成膽管癌栓也較常見(jiàn)，致使患者黃疸明顯。須注意鑒別黃疸性質(zhì)，對(duì)于癌栓形成的梗阻性黃疸，如能手術(shù)切除腫瘤并取凈癌栓，可很快解除黃疸，故黃疸不是手術(shù)的明顯禁忌證。此外，對(duì)于不適宜姑息性切除的肝癌，應(yīng)考慮姑息性非切除外科治療，如術(shù)中肝動(dòng)脈結(jié)扎和(或)肝動(dòng)脈、門靜脈插管化療等。對(duì)于肝內(nèi)微小病灶的治療值得關(guān)注。部分微小病灶經(jīng)影像學(xué)檢查或術(shù)中探查都不能發(fā)現(xiàn)，致使肝切除后的復(fù)發(fā)率升高。如果懷疑切除不徹底，那么術(shù)后采用TACE是理想的選擇，除了治療的意義外，還有檢查殘留癌灶的意義。如有殘留癌灶，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施。此外，術(shù)后病例應(yīng)作肝炎病毒載量(HBV DNA和/或HCV RNA)檢查；如有指征，應(yīng)積極進(jìn)行抗病毒治療，以減少肝癌再發(fā)的可能。4.改進(jìn)手術(shù)技術(shù)。原則上肝臟儲(chǔ)備功能足夠，沒(méi)有肝外轉(zhuǎn)移、大血管侵犯和門靜脈癌栓的 單發(fā)腫瘤應(yīng)考慮肝切除術(shù)；技術(shù)上可行、符合上述條件的多發(fā)腫瘤，也應(yīng)考慮肝切除術(shù)。但是中晚期肝癌、尤其是巨大或多發(fā)腫瘤的手術(shù)復(fù)雜且根治性切除率仍然比較低。提高肝腫瘤可切除性的手段有：術(shù)前經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可使部分患者的腫瘤縮小后再切除；經(jīng)門靜脈栓塞主瘤所在肝葉，使余肝代償性增大后再切除，臨床報(bào)告其毒副反應(yīng)不多，較為安全有效。對(duì)于巨大腫瘤，可采用不游離肝周韌帶的前徑路肝切除法，直接離斷肝實(shí)質(zhì)及肝內(nèi)管道，最后再游離韌帶并移除腫瘤。對(duì)于多發(fā)性腫瘤，可采用手術(shù)切除結(jié)合術(shù)中消融（如術(shù)中射頻等）方式治療，切除肝臟邊緣腫瘤，射頻處理深部腫瘤。對(duì)于門靜脈或肝靜脈癌栓者，行門靜脈取栓術(shù)時(shí)須阻斷健側(cè)門靜脈血流，防止癌栓播散。對(duì)于肝靜脈癌栓者，可行全肝血流阻斷，盡可能整塊去除癌栓。對(duì)于肝癌伴膽管癌栓者，在去除癌栓的同時(shí)，若腫瘤已部分侵犯膽管壁，則應(yīng)同時(shí)切除受累膽管并重建膽道，以降低局部復(fù)發(fā)率。 5.防止術(shù)后轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)。中晚期肝癌手術(shù)切除后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率很高，這與術(shù)前可能已存在微小播散灶或者多中心發(fā)生有關(guān)。一旦復(fù)發(fā)，往往難有再切除機(jī)會(huì)，可以采取局部非手術(shù)治療和系統(tǒng)治療等控制腫瘤發(fā)展，延長(zhǎng)患者生存期。對(duì)于高危復(fù)發(fā)者，臨床研究證實(shí)術(shù)后預(yù)防性介入栓塞治療有一定的效果，能發(fā)現(xiàn)并控制術(shù)后肝內(nèi)微小殘癌。盡管有臨床隨機(jī)研究提示，α干擾素可預(yù)防復(fù)發(fā)，但是其對(duì)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及不同類型肝炎患者的影響仍有爭(zhēng)議，目前還不是公認(rèn)的預(yù)防復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。6.手術(shù)禁忌證：（1）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者；（2）肝硬化嚴(yán)重，肝功能差Child-Pugh C級(jí)；（3）已經(jīng)存在肝外轉(zhuǎn)移。 表3 原發(fā)性肝癌姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌病變情況姑息性肝切除適應(yīng)證肝癌合并門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓n 門靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的ü 癌栓充滿門靜脈主支或/和主干，進(jìn)一步發(fā)展，很快將危及患者生命ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n 如作半肝切除，可開(kāi)放門靜脈殘端取癌栓n 如癌栓位于肝段以上小的門靜脈分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段門靜脈分支一并切除n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在門靜脈主干切開(kāi)取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療或門靜脈插管化療、冷凍或射頻治療等n 合并腔靜脈癌栓時(shí)，可在全肝血流阻斷下，切開(kāi)腔靜脈取癌栓，并同時(shí)切除肝腫瘤原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者一般情況：n 基本要求同肝切除術(shù)n 這種患者有阻塞性黃疸，不能完全按Child-Pugh分級(jí)判斷肝功能，應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者全身情況、A/G比值和凝血酶原時(shí)間等局部病變情況：n 膽總管切開(kāi)取癌栓術(shù)，同時(shí)作姑息性肝切除ü 按原發(fā)性肝癌肝切除手術(shù)適應(yīng)證的標(biāo)準(zhǔn)判斷，腫瘤是可切除的ü 癌栓位于左肝管或右肝管、肝總管、膽總管ü 癌栓未侵及健側(cè)二級(jí)以上膽管分支ü 估計(jì)癌栓形成的時(shí)間較短，尚未發(fā)生機(jī)化n 如癌栓位于肝段以上小的肝管分支內(nèi)，可在切除肝腫瘤的同時(shí)連同該段肝管分支一并切除n 如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤不可切除，可在切開(kāi)膽總管取癌栓術(shù)后，術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈插管栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等原發(fā)性肝癌合并肝硬化門靜脈高壓癥可切除的肝癌n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)者，可同時(shí)作脾切除術(shù)n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食道胃底曲張靜脈破裂大出血者，可考慮同時(shí)作賁門周圍血管離斷術(shù)n 有嚴(yán)重胃粘膜病變者，可考慮作脾腎分流術(shù)或其他類型的選擇性門腔分流術(shù)不可切除的肝癌n 有明顯脾腫大、脾功能亢進(jìn)表現(xiàn)，無(wú)明顯食道胃底靜脈曲張者，作脾切除的同時(shí)，在術(shù)中作選擇性肝動(dòng)脈栓塞化療、冷凍治療或射頻治療等n 有明顯食道胃底靜脈曲張，特別是發(fā)生過(guò)食道胃底靜脈破裂大出血，無(wú)嚴(yán)重胃粘膜病變，可作脾切除，或脾動(dòng)脈結(jié)扎加冠狀靜脈縫扎術(shù)；是否作斷流術(shù)，根據(jù)患者術(shù)中所見(jiàn)決定。肝癌可術(shù)中作射頻或冷凍治療，不宜作肝動(dòng)脈插管栓塞化療（二）肝移植術(shù)。1.肝移植術(shù)的選擇標(biāo)準(zhǔn)。目前,在我國(guó)對(duì)于肝癌進(jìn)行肝移植手術(shù)多是作為補(bǔ)充治療，用于無(wú)法手術(shù)切除、不能進(jìn)行或微波消融和 TACE治療以及肝功能不能耐受的患者。選擇合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證極為寶貴的供肝資源得到公平有效利用的關(guān)鍵。關(guān)于肝移植適應(yīng)證，國(guó)際上主要采用米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn),還有美國(guó)加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)和匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM標(biāo)準(zhǔn)。（1）米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)：1996年,由意大利Mazzaferro等提出。具體標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過(guò)5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤3cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。1998年，美國(guó)器官分配網(wǎng)(UNOS)開(kāi)始采用Milan標(biāo)準(zhǔn)(加MELD／PELD評(píng)分,又稱UNOS標(biāo)準(zhǔn))作為篩選肝癌肝移植受體的主要依據(jù)，Milan標(biāo)準(zhǔn)逐漸成為世界上應(yīng)用最廣泛的肝癌肝移植篩選標(biāo)準(zhǔn)。其優(yōu)點(diǎn)是療效肯定,5年生存率≥75%,復(fù)發(fā)率< 10%,僅需考慮腫瘤的大小和數(shù)量,便于臨床操作。但是，Milan標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格,使許多有可能通過(guò)肝移植得到良好療效的肝癌患者被拒之門外。由于供體的緊缺，原來(lái)符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者很容易在等待供肝的過(guò)程中由于腫瘤生長(zhǎng)超出標(biāo)準(zhǔn)而被剔除。其次，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)的小肝癌行肝移植與肝切除相比，總體生存率無(wú)明顯差異，只是前者的無(wú)瘤生存率明顯高于后者，考慮到供體的缺乏和高昂的費(fèi)用等因素，對(duì)于符合該標(biāo)準(zhǔn)的可耐受肝切除的肝癌是否直接行肝移植治療廣受爭(zhēng)議，特別是在一些多發(fā)展中國(guó)家受到質(zhì)疑。此外，Milan標(biāo)準(zhǔn)很難適用于活體供肝肝移植以及中晚期肝癌降期后進(jìn)行肝移植受體的篩選。（2）加州大學(xué)舊金山分校(UCSF)標(biāo)準(zhǔn)：2001年, 由美國(guó)Yao等提出,在米蘭標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上對(duì)肝移植適應(yīng)癥進(jìn)行了一定程度的擴(kuò)大，包括：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直徑不超過(guò)6.5cm；多發(fā)腫瘤數(shù)目≤3個(gè)、最大直徑≤4.5cm、總的腫瘤直徑≤8cm；不伴有血管及淋巴結(jié)的侵犯。UCSF標(biāo)準(zhǔn)同樣擴(kuò)大了Milan標(biāo)準(zhǔn)的適應(yīng)證范圍，但又不明顯降低術(shù)后生存率;因此, 近年來(lái)，支持應(yīng)用UCSF標(biāo)準(zhǔn)來(lái)篩選肝癌肝移植受體的文獻(xiàn)有所增多，可以也存在爭(zhēng)議；比如該標(biāo)準(zhǔn)提出的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤血管侵犯（特別是微血管侵犯）的情況在術(shù)前難以確診。經(jīng)專家組充分討論，本指南傾向于推薦采用UCSF標(biāo)準(zhǔn)。（3）匹茲堡(Pittsburgh)改良TNM: 2000年，美國(guó)Marsh等在提出，只將有大血管侵犯、淋巴結(jié)受累或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移這三者中出現(xiàn)任一項(xiàng)作為肝移植禁忌證，而不將腫瘤的大小、個(gè)數(shù)及分布作為排除的標(biāo)準(zhǔn)，由此顯著擴(kuò)大了肝癌肝移植的適用范圍，并可能有近50％患者可以獲得長(zhǎng)期生存，近年來(lái)，支持UCSF標(biāo)準(zhǔn)的研究報(bào)告越來(lái)越多。但是，該標(biāo)準(zhǔn)也存在明顯的缺陷。比如，在術(shù)前很難對(duì)微血管或肝段分支血管侵犯情況做出準(zhǔn)確評(píng)估，且許多有肝炎背景的肝癌患者，其肝門等處的淋巴結(jié)腫大可能是炎性的，需要行術(shù)中冰凍切片才能明確診斷。其次，由于肝臟供需矛盾的日益加深，雖然擴(kuò)大了的肝癌肝移植指征可使一些中晚期肝癌患者個(gè)人可能由此受益，但其總體生存率卻顯著降低，并由此減少了可能獲得長(zhǎng)期生存的良性肝病患者獲得供肝的機(jī)會(huì)。（4）國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)：現(xiàn)在我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，已有多家單位和學(xué)者陸續(xù)提出了不同的標(biāo)準(zhǔn)，包括杭州標(biāo)準(zhǔn)、上海復(fù)旦標(biāo)準(zhǔn)華西標(biāo)準(zhǔn)和三亞共識(shí)等。各家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于無(wú)大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對(duì)于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。上述國(guó)內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大了肝癌肝移植的適應(yīng)證范圍，可使更多的肝癌患者因肝移植手術(shù)受益，并未明顯降低術(shù)后累積生存率和無(wú)瘤生存率，可能更為符合我國(guó)國(guó)情和患者的實(shí)際情況。但有待于規(guī)范的多中心協(xié)作研究以支持和證明，從而獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)達(dá)到公認(rèn)和統(tǒng)一。2.肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)防。上述國(guó)內(nèi)、外肝癌肝移植受者選擇標(biāo)準(zhǔn)的共同特點(diǎn)都是以腫瘤大小作為主要的判定指標(biāo)，雖較為客觀和便于掌握，但對(duì)肝癌的生物學(xué)特性考慮多有不足。一般認(rèn)為腫瘤的生物學(xué)行為是決定患者預(yù)后最主要的因素。因此，隨著分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，一些能更好反映肝癌生物學(xué)行為并預(yù)測(cè)患者預(yù)后的分子標(biāo)志物將被發(fā)掘，可能有助于完善現(xiàn)行的肝癌肝移植標(biāo)準(zhǔn)，提高總體生存率。目前認(rèn)為，肝移植術(shù)后可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟ò共《局委熞约盎煹龋?，有可能?huì)減少和推遲肝癌復(fù)發(fā)、改善生存，但是需要進(jìn)一步研究以獲得充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。3.肝移植和肝切除的選擇。外科治療手段主要是肝切除和肝移植手術(shù)，應(yīng)該如何選擇，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為，對(duì)于局限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應(yīng)首選肝切除術(shù)；如果合并肝硬化，肝功能失代償(Child-Pugh C級(jí))，且符合移植條件，應(yīng)該首選肝移植術(shù)。但是，對(duì)于可切除的局限性肝癌且肝功能代償良好(Child-Pugh A級(jí))，是否進(jìn)行肝移植，目前爭(zhēng)議較大。如歐洲的專家支持首選肝移植，理由是肝切除的復(fù)發(fā)率高，符合Milan標(biāo)準(zhǔn)肝移植患者的長(zhǎng)期生存率和無(wú)瘤生存率顯著優(yōu)于肝切除患者。本指南對(duì)于肝臟功能較好，能夠耐受肝切除手術(shù)的患者暫不列入肝移植適應(yīng)證中。就某一患者而言，強(qiáng)調(diào)根據(jù)具體情況，綜合評(píng)價(jià)分析，制定手術(shù)方案。

來(lái)源：醫(yī)學(xué)綜述作者：鄧小軍 肝細(xì)胞肝癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，大多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已無(wú)外科手術(shù)指征。而肝動(dòng)脈灌注化療栓塞（transcatheter arterial chemoembolization.TACE）是公認(rèn)的肝癌非手術(shù)療法的首選方法，但由于肝癌特殊的生物學(xué)特性及目前對(duì)其認(rèn)識(shí)的局限性，包括單純TACE在內(nèi)的任何一種單一治療模式，都難以治愈肝癌，提高肝癌總體療效依賴于綜合治療已成共識(shí)。綜合治療是指多種治療方法以及與腫瘤生物治療、物理治療、外科手術(shù)治療等相結(jié)合的綜合治療措施。其目的在于發(fā)揮各種治療方法的優(yōu)勢(shì)與協(xié)同作用，進(jìn)而提高療效?，F(xiàn)就目前肝癌綜合治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。1肝癌綜合介入治療現(xiàn)狀1.1TACE聯(lián)合經(jīng)皮無(wú)水乙醇或乙酸注射治療 經(jīng)皮無(wú)水乙醇注射治療（percutaneous ethanol injection，PEI）及經(jīng)皮無(wú)水乙酸注射治療（percutaneous acetic acid injection，PAI）是利用無(wú)水乙醇或乙酸的毒性作用，使腫瘤細(xì)胞和腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞迅速脫水、蛋白變性凝固，小血管閉塞，導(dǎo)致腫瘤壞死。同時(shí)，乙醇誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡，使盡可能多的癌細(xì)胞在原位滅活，改變宿主和腫瘤的比勢(shì)。PEI及PAI同時(shí)破壞了腫瘤的側(cè)支循環(huán)和門靜脈血供，彌補(bǔ)了TACE時(shí)門脈血供栓塞的不足，并且TACE可以造成腫瘤實(shí)質(zhì)性組織大量破壞，纖維間隔破壞，有利于注入的乙醇或乙酸較為容易且勻勻地在腫瘤組織中彌散分布，同時(shí)減低了富血管大肝癌的血流對(duì)乙醇或乙酸的稀釋，有利于對(duì)腫瘤的破壞作用，二者聯(lián)合應(yīng)用可以相互彌補(bǔ)，提高了治療效果，減少了肝癌復(fù)發(fā)概率。國(guó)內(nèi)外多組研究表明，TACE聯(lián)合PEI治療肝癌在生存期評(píng)價(jià)方面，明顯優(yōu)于單純TACE或PEI治療。Ohnishi等于1994年首次報(bào)道應(yīng)用PAI治療原發(fā)性肝癌，研究表明，乙酸是一種較無(wú)水乙醇能產(chǎn)生更強(qiáng)烈、更廣泛的腫瘤組織壞死的物質(zhì)，50%乙酸能發(fā)揮最大效能，其細(xì)胞毒作用是無(wú)水乙醇的3倍，不良反應(yīng)明顯減低。周勝利等報(bào)道，TACE+PAI組1、2年生存率分別為73.1%（19/26）、38.5%（10/20），明顯優(yōu)于單純TACE組57.7%（15/26）、19.2%（5/26）。1.2肝動(dòng)脈-門靜脈聯(lián)合化療栓塞術(shù) 研究表明，門靜脈在肝癌血供中也起到重要作用，腫瘤的邊緣和較小的腫瘤結(jié)節(jié)主要由門靜脈供血，而這部分腫瘤生長(zhǎng)活躍，與腫瘤的浸潤(rùn)、擴(kuò)散關(guān)系密切。單純TACE治療后，腫瘤周邊部分和小的子灶仍然可以存活，這可導(dǎo)致TACE術(shù)后的腫瘤復(fù)發(fā)。陳晚平等研究認(rèn)為，原發(fā)腫瘤能完整切除的患者，減少術(shù)后復(fù)發(fā)的有效辦法是經(jīng)門靜脈加肝固有動(dòng)脈雙途徑化療。1.3TACE聯(lián)合射頻消融治療 射頻消融（radiofre-quency ablation，RFA）是在CT或超聲等影像技術(shù)引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，將射頻電極直接插入腫瘤組織，發(fā)出高頻射頻波，激發(fā)組織細(xì)胞發(fā)生高速離子振蕩和摩擦，產(chǎn)生熱能，使腫瘤細(xì)胞變性壞死。TACE后可阻斷腫瘤的血供，使腫瘤去血管化，在RFA治療時(shí)射頻電極產(chǎn)生的熱能不易隨著血液循環(huán)帶走，從而消除熱沉降效應(yīng)，升高腫瘤局部的溫度，最終提高RFA的治療效果。且TACE后碘化油在腫瘤內(nèi)沉積，行RFA治療時(shí)起到導(dǎo)引作用，因?yàn)樗ㄈ罂娠@示腫瘤的大小、位置、邊緣，進(jìn)而確定RFA治療的范圍。并且為碘油是熱的良好導(dǎo)體，二者相互彌補(bǔ)，大大縮短了射頻治療的時(shí)間，使肝癌的完全壞死率明顯提高。Yamakado等研究顯示，TACE聯(lián)合RFA治療肝癌患者的1年生存期為98%，腫瘤直徑＜3cm者1年生存期為100%，＞3cm者為96.4%。靳殿功等報(bào)道，單純TACE組與聯(lián)合治療組治療后腫瘤壞死總有效率分別為63.3%（12/30）、92%（23/25），兩組間總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.4TACE聯(lián)合氬氦刀治療 氬氦刀是在冷凍和復(fù)溫的過(guò)程中達(dá)到摧毀腫瘤細(xì)胞的目的。TACE聯(lián)合氬氦刀可以取長(zhǎng)補(bǔ)短。TACE不僅對(duì)所有腫瘤病灶進(jìn)行高濃度化學(xué)治療，還阻斷供應(yīng)腫瘤生長(zhǎng)的血供。氬氦刀冷凍治療可以使腫瘤細(xì)胞壞死及激活機(jī)體的自身免疫，對(duì)TACE治療可能產(chǎn)生的腫瘤邊緣殘留可以用氬氦刀冷凍使邊緣殘余完全壞死，且對(duì)肝功能影響程度低。1.5TACE聯(lián)合微波治療 微波凝固療法（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）屬于腫瘤熱消融技術(shù)。其主要作用原理是利用微波使腫瘤組織中的極性分子高速旋轉(zhuǎn)，并同時(shí)產(chǎn)生高熱效應(yīng)，使相對(duì)不耐熱的腫瘤組織發(fā)生變性或凝固性壞死，從而達(dá)到腫瘤治療目的。魏云濤等研究表明，肝癌患者經(jīng)微波固化術(shù)治療后，1周后細(xì)胞免疫指標(biāo)逐漸升高，尤其CD4/CD8比值上升顯著，提示免疫能力增強(qiáng)，表明微波固化術(shù)能使機(jī)體細(xì)胞免疫能力提高。同時(shí)，TACE聯(lián)合PMCT治療肝癌有利于發(fā)揮各自的優(yōu)點(diǎn)，TACE能夠減少癌組織及周邊組織的血液供應(yīng)，從而減少PMCT治療時(shí)癌組織因血液流動(dòng)帶走的熱量，TACE引起的缺血和炎性反應(yīng)而導(dǎo)致癌組織及周邊組織水腫，為PMCT治療時(shí)的能量聚集，最大范圍地引起組織壞死創(chuàng)造有利條件。周培華等研究報(bào)道，TACE組的腫瘤完全壞死率、1年生存率分別為43.3%、63.3%：而TACE+PMCT治療組分別為83.9%、80.6%。兩組間的腫瘤完全壞死率、1年生存率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.6TACE聯(lián)合調(diào)強(qiáng)適形放射治療 肝臟放射耐受性差，全肝放射耐受量為30～35Gy/（3～4）周，低于肝癌根治量，在既往的肝癌治療中很少使用放療。近10年來(lái)，隨著調(diào)強(qiáng)適形放射治療（intensity modulated radiation treatment，IMRT）的臨床應(yīng)用，證實(shí)了其治療肝癌是安全有效。IMRT+TACE能夠克服TACE的缺點(diǎn)，利用IMRT精確定位、精確治療的優(yōu)勢(shì)，對(duì)栓塞效果不理想的和（或）腫瘤邊緣實(shí)施進(jìn)一步的治療，已有文獻(xiàn)報(bào)道取得了較好的療效。1.7TACE聯(lián)合高強(qiáng)度聚焦超聲 高強(qiáng)度聚焦超聲（high intensity focus ultrasound，HIFU）是在腫瘤組織內(nèi)利用高溫、空化效應(yīng)等物理作用破壞腫瘤組織，使對(duì)化療、放療敏感及抵抗的腫瘤組織發(fā)生凝固性壞死，有效地緩解腫瘤耐藥及后期建立側(cè)支循環(huán)導(dǎo)致的腫瘤復(fù)發(fā)和再生。TACE+HIFU治療能起到協(xié)同增效作用，TACE有助于控制局部血流，利于靶區(qū)升溫，提高HIFU療效，并且TACE治療時(shí)腫瘤區(qū)內(nèi)填充碘油，HIFU還能激發(fā)碘油產(chǎn)生高溫而在局部達(dá)到破壞治療目的，對(duì)腫瘤細(xì)胞殺傷力更強(qiáng)。已有研究結(jié)果初步顯示，TACE聯(lián)合HIFU治療肝癌近期臨床療效明顯。1.8TACE聯(lián)合激光治療 激光治療是利用激光的熱效應(yīng)、壓力效應(yīng)和電磁場(chǎng)效應(yīng)，經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)插入低功率導(dǎo)光纖維，使靶溫度達(dá)60℃，從而使腫瘤細(xì)胞凝固壞死。1983年Bowrl首次應(yīng)用激光組織內(nèi)照射治療實(shí)體瘤。Pacella等報(bào)道，TACE聯(lián)合經(jīng)皮激光治療30例肝癌顯示，90%肝癌壞死，93qo的患者CT顯示病灶縮小或穩(wěn)定，治療前甲胎蛋白升高的患者，術(shù)后均降為正常，小肝癌組100%完全壞死，無(wú)局部復(fù)發(fā)，1、2、3年累計(jì)生存率分別為92%、68%和40%。2綜合治療最新進(jìn)展2.1TACE聯(lián)合基因治療 在影像學(xué)方法引導(dǎo)下，通過(guò)經(jīng)皮穿刺將目的基因直接導(dǎo)入腫瘤局部，可使全部腫瘤細(xì)胞均有被轉(zhuǎn)染的機(jī)會(huì)；而經(jīng)肝動(dòng)脈插管注入目的基因，則可使目的基因在靶器官相對(duì)定向地表達(dá)，能夠增強(qiáng)目的基因的治療作用及腫瘤細(xì)胞對(duì)藥物的敏感性，最大限度地減少其不良反應(yīng)。目前肝癌基因治療主要策略有：抑癌基因治療、肝癌的反義基因療法、腫瘤的免疫治療、細(xì)胞素轉(zhuǎn)基因療法、化療藥物的敏感基因?qū)氙煼?、肝癌的“自殺基因”療法、抗血管生成基因治療、RNA干擾技術(shù)的應(yīng)用、超聲/微氣泡介導(dǎo)基因治療。陳世唏等對(duì)14例晚期肝癌患者行肝動(dòng)脈p53基因灌注治療，結(jié)果顯示，治療組生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)。溶瘤病毒H1O1臨床試驗(yàn)顯示，其對(duì)頭頸部腫瘤有很好的療效。熊壯等研究發(fā)現(xiàn)，分別給予瘤內(nèi)注射溶瘤病毒H1O1，經(jīng)肝動(dòng)脈注射溶瘤病毒H1O1可明顯抑制大鼠移植性肝癌生長(zhǎng)，延長(zhǎng)載瘤大鼠生存期。2.2TACE聯(lián)合免疫治療 肝癌的免疫治療主要有主動(dòng)特異性免疫治療、被動(dòng)特異性免疫治療、被動(dòng)非特異性免疫治療、輔助免疫治療。TACE聯(lián)合免疫治療可直接殺傷或抑制腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)、減輕瘤負(fù)荷；增強(qiáng)某些化療藥物的抗癌效應(yīng)；在腫瘤局部刺激特異性抗腫瘤免疫應(yīng)答，提高患者免疫功能，克服TACE降低免疫力的不良反應(yīng)，從而可以提高療效，延長(zhǎng)患者的生存期。侯立泳報(bào)道，TACE聯(lián)合免疫治療后各組的CD3+、CD4+明顯升高，說(shuō)明TACE，TACE聯(lián)合脾動(dòng)脈內(nèi)灌注白細(xì)胞介素2和干擾素與TACE聯(lián)合免疫治療均可改善原發(fā)性肝癌患者的免疫功能，以TACE聯(lián)合免疫治療效果最佳。黃素貞等報(bào)道，TACE聯(lián)合胸腺五肽組介入后，不良反應(yīng)明顯低于單純TACE組，細(xì)胞免疫水平無(wú)明顯下降，自然殺傷細(xì)胞活性有所升高。2.3TACE聯(lián)合分子靶向藥物治療 近年來(lái)，分子靶向藥物治療原發(fā)性肝癌已成為新的研究熱點(diǎn)，受到高度的關(guān)注。主要包括：①抗表皮生長(zhǎng)因子受體藥物；②抗血管生成藥物；③信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路抑制劑；④多靶點(diǎn)抑制劑。肝癌患者TACE治療后血清血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平與腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。Kim等證實(shí)，TACE術(shù)后殘余腫瘤中腫瘤細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞的活性增強(qiáng)，這種效應(yīng)以鄰近血管狹窄處最為明顯。以上研究結(jié)果顯示，原發(fā)性肝癌的TACE治療有必要與抗血管生成劑聯(lián)用.以獲得最佳療效。劉秀芳等的研究顯示，經(jīng)TACE聯(lián)合沙利度胺口服能獲得57.5%（23/40）的近期有效率，明顯高于單純TALE組的34.5%。TACE聯(lián)合沙利度胺組1年局部控制率為65%，而單純TACE組為43.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.4TACE聯(lián)合抗血管生成治療Folkman于1973年首先提出了腫瘤血管生成因子以后，已經(jīng)證實(shí)腫瘤患者體內(nèi)存有多種血管生成因子，其中VEGF是體內(nèi)最強(qiáng)的一種血管生成因子。而TACE治療不可避免地會(huì)導(dǎo)致肝腫瘤細(xì)胞和周圍肝組織缺氧，故TACE在栓塞腫瘤血管的同時(shí)也上調(diào)VEGF，進(jìn)而引起殘存腫瘤進(jìn)展、轉(zhuǎn)移，甚至新瘤灶的生成。因此，阻斷VEGF介導(dǎo)的TACE術(shù)后血管新生很可能是優(yōu)化TACE療效的有效手段。單純TACE時(shí)碘化油主要針對(duì)已生成的腫瘤血管，對(duì)新生血管無(wú)栓塞作用，而血管生成抑制劑主要抑制腫瘤新生血管，因此二者聯(lián)合可以彌補(bǔ)各自的不足，阻斷腫瘤血供的同時(shí)抑制新生血管的生成，從而達(dá)到腫瘤壞死的同時(shí)抑制腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的目的，并且介入治療中可以將抗腫瘤血管生成藥物特異性地置入腫瘤的供血?jiǎng)用}中，有效提高局部藥物濃度，減少在周圍循環(huán)的降解，同時(shí)血管生成抑制劑可以有效減少腫瘤側(cè)支循環(huán)的形成，為患者行二次TACE治療提供了有利的條件。另外，部分抗腫瘤血管生成的藥物同時(shí)具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞壞死的作用，可以協(xié)同化療藥物殺死腫瘤細(xì)胞。3肝癌綜合介入治療中存在的問(wèn)題及展望目前，國(guó)內(nèi)外綜合治療肝癌的方式雖然多種多樣，但普遍存在著盲目性較大，因各單位研究方法和實(shí)驗(yàn)條件不一而致研究結(jié)果不一，臨床研究大多為回顧性研究而非前瞻性研究等問(wèn)題。因此，綜合治療肝癌方案的優(yōu)化以及前瞻性的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究顯得尤為重要。綜合治療肝癌將是一個(gè)長(zhǎng)期的方向，隨著科技的發(fā)展、人們觀念的更新、治療技術(shù)上的革命，合理而有計(jì)劃的肝癌綜合序貫治療終將取代傳統(tǒng)的單一治療模式。

原發(fā)性肝癌的局部微創(chuàng)介入治療 盡管外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但是在確診時(shí)大部分患者已達(dá)中晚期，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)，據(jù)統(tǒng)計(jì)僅約20%的患者適合手術(shù)。因此, 需要積極采用非手術(shù)治療, 可能使相當(dāng)一部分患者的癥狀減輕、生活質(zhì)量改善和生存期延長(zhǎng)。（一）局部消融治療。局部消融治療是借助醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的引導(dǎo)對(duì)腫瘤靶向定位，局部采用物理或化學(xué)的方法直接殺滅腫瘤組織一類治療手段。主要包括射頻消融 (RFA)、微波消融(MWA)、冷凍治療（Cryoablation）、高功率超聲聚焦消融(HIFU)以及無(wú)水乙醇注射治療(PEI)；具有微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便和易于多次施行的特點(diǎn)。而影像引導(dǎo)技術(shù)包括US、CT和MRI，而治療途徑有經(jīng)皮、經(jīng)腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)開(kāi)腹手術(shù)三種。1.適應(yīng)證和禁忌證。（1）適應(yīng)證: 通常適用于單發(fā)腫瘤，最大徑≤5cm；或腫瘤數(shù)目≤3個(gè)，且最大直徑≤3cm。無(wú)血管、膽管和鄰近器官侵犯以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。肝功能分級(jí)為Child-Pugh A或B級(jí)，或經(jīng)內(nèi)科護(hù)肝治療達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)。有時(shí)，對(duì)于不能手術(shù)切除的直徑＞5ｃｍ的單發(fā)腫瘤，或最大直徑＞3cm的多發(fā)腫瘤，局部消融可以作為姑息性綜合治療的一部分，但是需要嚴(yán)格掌握。（2）禁忌證：①腫瘤巨大或彌漫型肝癌；②合并門脈主干至二級(jí)分支癌栓或肝靜脈癌栓、鄰近器官侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③位于肝臟臟面，其中1/3以上外裸的腫瘤；④肝功能分級(jí)為Child-Pugh C級(jí)，經(jīng)護(hù)肝治療無(wú)法改善者；⑤治療前１個(gè)月內(nèi)有食管胃底靜脈曲張破裂出血；⑥不可糾正的凝血功能障礙和明顯的血象異常，具有明顯出血傾向者；⑦頑固性大量腹水，惡液質(zhì)；⑧合并活動(dòng)性感染，尤其是膽管系統(tǒng)炎癥等；⑨肝腎、心肺和腦等重要臟器功能衰竭；⑩意識(shí)障礙或不能配合治療的患者。同時(shí)，第一肝門區(qū)腫瘤應(yīng)為相對(duì)禁忌證；腫瘤緊貼膽囊、胃腸、膈肌或突出于肝包膜為經(jīng)皮穿刺路徑的相對(duì)禁忌證；伴有肝外轉(zhuǎn)移的肝內(nèi)病灶不應(yīng)視為絕對(duì)禁忌，有時(shí)仍可考慮采用局部消融治療控制局部病灶發(fā)展。2.常見(jiàn)消融手段的選擇和應(yīng)用。（1）射頻消融(adio frequency ablation，RFA)：是肝癌微創(chuàng)治療的代表性治療方式，也是應(yīng)用最廣泛的熱消融手段；其優(yōu)點(diǎn)是操作方便，可以避免開(kāi)腹手術(shù)，住院時(shí)間短，療效確切，花費(fèi)相對(duì)較低。對(duì)于小肝癌患者，RFA的遠(yuǎn)期療效與肝移植和肝切除相似，且優(yōu)于單純的TAE/TACE治療。與無(wú)水乙醇注射相比，RFA對(duì)3-5 cm的腫瘤具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠(yuǎn)期生存率高的顯著優(yōu)勢(shì)。RFA治療的精髓是對(duì)腫瘤整體進(jìn)行精準(zhǔn)滅活并盡量減少正常肝組織損傷，其前提是對(duì)腫瘤浸潤(rùn)范圍和衛(wèi)星灶的確認(rèn)。因此，十分強(qiáng)調(diào)治療前精確的影像學(xué)檢查，超聲是引導(dǎo)RFA治療的首選方法。近年來(lái)，超聲造影技術(shù)（CEUS）發(fā)揮了重要作用；CEUS有助于確認(rèn)腫瘤的實(shí)際大小和形態(tài)，界定腫瘤浸潤(rùn)范圍，檢出微小肝癌、衛(wèi)星灶，為制定消融方案滅活腫瘤提供了可靠的參考依據(jù)。RFA治療中晚期HCC主要有三大難題：大的腫瘤不易整體滅活；鄰近心膈面、胃腸、膽囊和肝門等外周區(qū)域的腫瘤安全范圍不足，易發(fā)生并發(fā)癥；侵犯鄰近大血管或腫瘤富血供致熱量損失（即“熱沉效應(yīng)”），造成腫瘤易殘留復(fù)發(fā)。對(duì)于＞5cm腫瘤，RFA治療難以獲得根治性療效；易遺漏小衛(wèi)星灶，而造成復(fù)發(fā)率高；RFA難以控制轉(zhuǎn)移射頻消融存在導(dǎo)致針道轉(zhuǎn)移、穿刺所致周圍臟器損傷及誘發(fā)肝癌破裂等問(wèn)題，此外，也不適用于位于影像盲區(qū)的肝癌。（2）微波消融（Microwave ablation, MWA）：我國(guó)常用的熱消融方法,在局部療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及遠(yuǎn)期生存方面與RFA相比都無(wú)顯著差異。現(xiàn)在的MWA技術(shù)也能一次性滅活腫瘤。血供豐富的腫瘤，可先凝固阻斷腫瘤主要滋養(yǎng)血管，再滅活腫瘤,可以提高療效。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場(chǎng)范圍，保證凝固效果。（3）無(wú)水乙醇注射(ercutaneous ethanol injection, PEI)：適用于直徑≤3 cm以內(nèi)的小肝癌及復(fù)發(fā)小肝癌的治療。對(duì)>3 cm以上不適合手術(shù)的肝癌或復(fù)發(fā)灶，也可起到姑息治療的作用。臨床上，有的癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，熱消融治療(RFA和MWA) 可能容易造成損傷； 此時(shí),可以考慮采用PEI或PEI與熱消融并用，以防止并發(fā)癥發(fā)生。RFA與MWA都是通過(guò)熱效應(yīng)使得局部腫瘤組織細(xì)胞壞死。MWA導(dǎo)入的能量可能較大，消融的范圍相對(duì)更大，不過(guò)兩者之間無(wú)論是在局部療效和并發(fā)癥，還是生存率方面都無(wú)顯著差異。消融治療后應(yīng)定期觀察病灶壞死的情況，如有病灶殘留，應(yīng)積極治療，提高消融治療的療效。3.基本技術(shù)要求。（1）特別強(qiáng)調(diào)操作醫(yī)師必須經(jīng)過(guò)嚴(yán)格培訓(xùn)和細(xì)致負(fù)責(zé)，治療前，應(yīng)該全面而充分地評(píng)估患者的全身狀況、病情、腫瘤生物學(xué)行為（預(yù)測(cè)可行性及效果，確定治療及聯(lián)合治療措施、步驟）和影像學(xué)檢查情況，根據(jù)腫瘤的大小、浸潤(rùn)范圍、位置等，制定完整的治療方案和策略，保證足夠的安全范圍，盡可能獲得一次性、適形的完全消融治療。（2）強(qiáng)調(diào)選擇適合的影像技術(shù)引導(dǎo)下進(jìn)行操作，并監(jiān)控治療過(guò)程，以保證治療的安全性、準(zhǔn)確性和有效性。（3）腫瘤距肝門部肝總管、左右肝管的距離應(yīng)至少為5mm。不推薦對(duì)>5cm 的病灶單純施行消融治療。對(duì)于多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能狀況，采取治療前肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE或TAE）＋射頻聯(lián)合治療明顯優(yōu)于單純的射頻治療。（4）消融范圍應(yīng)力求包括5mm的癌旁組織，以獲得“安全邊緣”，徹底殺滅腫瘤。對(duì)于邊界不清晰、形狀不規(guī)則的浸潤(rùn)型癌或轉(zhuǎn)移癌灶，在鄰近肝組織及結(jié)構(gòu)條件許可的情況下，建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。對(duì)于血供豐富的腫瘤，可以考慮先凝固阻斷主要滋養(yǎng)血供再消融腫瘤以提高滅活效果。（5）評(píng)估局部療效的規(guī)范方法是在消融后1個(gè)月左右，治療后１個(gè)月，復(fù)查肝臟三期CT/MRI掃描，或者超聲造影，以評(píng)價(jià)消融療效。療效可分為：①完全消融（complete response，CR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域?yàn)榈兔芏龋ǔ暠憩F(xiàn)為高回聲），動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化；②不完全消融（incomplete response，ICR）：經(jīng)肝臟三期CT/MRI掃描或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動(dòng)脈期有強(qiáng)化，提示有腫瘤殘留。對(duì)治療后有腫瘤殘留者，可以進(jìn)行再次消融治療；若2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融療法，改用其他療法。（6）要有適宜的綜合治療方案和科學(xué)合理的隨訪計(jì)劃。治療后應(yīng)定期隨訪復(fù)查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能的局部復(fù)發(fā)病灶和肝內(nèi)新病灶，利用經(jīng)皮消融微創(chuàng)安全和簡(jiǎn)便易于反復(fù)施行的優(yōu)點(diǎn)，有效地控制腫瘤進(jìn)展。 4.消融治療與外科手術(shù)治療≤5cm肝癌的選擇。目前, 對(duì)于≤5cm的肝癌是首選外科手術(shù)還是經(jīng)皮消融治療，臨床上存在著爭(zhēng)議。數(shù)項(xiàng)臨床前瞻性隨機(jī)對(duì)照和回顧性比較研究的結(jié)果顯示局部消融治療（主要是RFA與MWA）可以獲得與手術(shù)切除治療小肝癌相近的遠(yuǎn)期生存療效；但是兩者相比，外科手術(shù)切除的優(yōu)勢(shì)是積累的經(jīng)驗(yàn)豐富、普及率高和復(fù)發(fā)率低，可切除同一解剖區(qū)域內(nèi)多病灶、微小灶及癌栓；而經(jīng)皮局部消融具有并發(fā)癥發(fā)生率低、恢復(fù)快和住院時(shí)間短的特點(diǎn)。兩項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究已顯示消融治療與手術(shù)切除者的生存率并無(wú)明顯差別，但在無(wú)瘤生存期（DFS）和復(fù)發(fā)率方面，手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)該根據(jù)患者的體質(zhì)和肝功能，腫瘤的大小、數(shù)目、位置，本單位的技術(shù)力量以及患者的意愿等，全面考慮后選擇合適的初始治療手段。通常認(rèn)為，如果患者能夠耐受解剖性肝切除，應(yīng)首選外科切除，可以同時(shí)清除相應(yīng)肝段或肝葉的微小轉(zhuǎn)移灶，有效地防止術(shù)后復(fù)發(fā)。因此，外科治療仍是≤5 cm的肝癌治療首選，對(duì)于同時(shí)滿足局部手術(shù)治療和消融治療指征的≤5 cm肝癌，在有條件時(shí)還是進(jìn)行手術(shù)治療，而局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。對(duì)于2-3 個(gè)癌灶位于不同區(qū)域、肝功能差不能進(jìn)行切除手術(shù)者，包括肝功能Child-Pugh B級(jí)或經(jīng)保肝治療后可達(dá)B級(jí)者，可以考慮局部消融治療。對(duì)于肝臟深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以達(dá)到手術(shù)切除療效，獲得微創(chuàng)下根治性消融，可以優(yōu)先選擇；對(duì)于3-5 cm 的肝癌，通過(guò)選擇適宜的儀器針具、掌握合理的消融技術(shù)和積累一定的治療經(jīng)驗(yàn)等，可以提高治療效果。一般認(rèn)為，局部消融后多數(shù)患者還需要采用綜合性輔助治療。目前還缺乏局部消融治療與肝移植、解剖性肝切除術(shù)相比較的研究數(shù)據(jù)。對(duì)于體積較大的肝癌（＞5cm），是否可以多位點(diǎn)或分次消融或開(kāi)腹或腹腔鏡下消融，也缺乏充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考，不作推薦。（二）肝動(dòng)脈介入治療。1.基本原則。 （1）要求在數(shù)字減影血管造影機(jī)下進(jìn)行； （2）必須嚴(yán)格掌握臨床適應(yīng)證； （3）必須強(qiáng)調(diào)治療的規(guī)范化和個(gè)體化。2.適用人群。（1）不能手術(shù)切除的中晚期原發(fā)性肝癌患者；（2）可以手術(shù)切除，但由于其他原因(如高齡、嚴(yán)重肝硬化等)不能或不愿接受手術(shù)的患者。對(duì)于上述患者，介入治療可以作為非手術(shù)治療中的首選方法。國(guó)內(nèi)的臨床經(jīng)驗(yàn)表明，肝動(dòng)脈介入治療對(duì)于包膜比較完整的巨塊型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是對(duì)于可以手術(shù)切除的肝癌，優(yōu)先選擇外科切除。介入治療的主要影響因素有：①血清AFP水平；②腫瘤病灶是否包膜完整、邊界清楚；③門靜脈有無(wú)癌栓。3.適應(yīng)證。 （1）TACE的主要適應(yīng)證為不能手術(shù)切除的中晚期HCC，無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙,包括：①巨塊型肝癌：腫瘤占整個(gè)肝臟的比例＜70%；②多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；③門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；④外科手術(shù)失敗或術(shù)后復(fù)發(fā)者；⑤肝功能分級(jí)（Child-Pugh）A或B級(jí)，ECOG評(píng)分 0-2分；⑥肝腫瘤破裂出血及肝動(dòng)脈-門脈靜分流造成門靜脈高壓出血。（2）肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，有利于二期切除，同時(shí)能明確病灶數(shù)目；（3）小肝癌，但不適合或者不愿意進(jìn)行手術(shù)、局部射頻或微波消融治療者；（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵動(dòng)靜脈痿；（5）肝癌切除術(shù)后，預(yù)防復(fù)發(fā)。4.禁忌證。（1）肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C級(jí)）；（2）凝血功能嚴(yán)重減退,且無(wú)法糾正；（3）門靜脈主干完全被癌栓栓塞,且側(cè)支血管形成少； （4）合并活動(dòng)性感染且不能同時(shí)治療者；（5）腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存期＜3個(gè)月者；（6）惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；（7）腫瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞；（8）外周血白細(xì)胞和血小板顯著減少，白細(xì)胞<3.0×109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)者，與化療性白細(xì)胞減少有所不同），血小板<60×109/L。表4 肝動(dòng)脈化療（HAI）和肝動(dòng)脈栓塞（HAE）的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證禁忌證肝動(dòng)脈化療n 失去手術(shù)機(jī)會(huì)的原發(fā)或繼發(fā)性肝癌n 肝功能較差或難以超選擇性插管者n 肝癌手術(shù)后復(fù)發(fā)或術(shù)后預(yù)防性肝動(dòng)脈灌注化療n 肝功能嚴(yán)重障礙者n 大量腹水者n 全身情況衰竭者n 白細(xì)胞和血小板顯著減少者肝動(dòng)脈栓塞n 肝腫瘤切除術(shù)前應(yīng)用，可使腫瘤縮小，利于切除。同時(shí)能明確病灶數(shù)目，控制轉(zhuǎn)移n 無(wú)肝腎功能嚴(yán)重障礙、無(wú)門靜脈主干完全阻塞、腫瘤占據(jù)率小于70%n 外科手術(shù)失敗或切除術(shù)后復(fù)發(fā)者n 控制疼痛，出血及動(dòng)靜脈瘺n 肝癌切除術(shù)后的預(yù)防性肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)n 肝癌肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)者n 肝功能嚴(yán)重障礙，屬Child-Pugh C級(jí)n 凝血機(jī)能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正n 門靜脈高壓伴逆向血流以及門脈主干完全阻塞，側(cè)支血管形成少者（若肝功基本正?？刹捎贸x擇導(dǎo)管技術(shù)對(duì)腫瘤靶血管進(jìn)行分次栓塞）n 感染，如肝膿腫n 全身已發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)治療不能延長(zhǎng)患者生存期n 全身情況衰竭者n 癌腫占全肝70%或以上者（若肝功能基本正?？刹捎蒙倭康庥头执嗡ㄈ?.操作程序要點(diǎn)和分類?；静僮鳎焊蝿?dòng)脈造影，通常采用Seldinger方法，經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈插管，導(dǎo)管置于腹腔干或肝總動(dòng)脈造影，造影圖像采集應(yīng)包括動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期及靜脈期；應(yīng)做腸系膜上動(dòng)脈造影、注意尋找側(cè)枝供血。根據(jù)治療操作的不同，通常分為： （1）肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)：仔細(xì)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤的部位、大小、數(shù)目以及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)給予灌注化療，常用化療藥物有阿霉素（ADM）或表阿霉素（EADM）、順鉑（PDD）、5-氟尿嘧啶（5-Fu）、羥基喜樹(shù)鹼（HCPT）以及絲裂霉素（MMC）等。（2）肝動(dòng)脈栓塞(TAE)：臨床上常用，應(yīng)盡可能采取超選擇插管，并且注意選擇合適的栓塞劑。一般采用超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，碘油用量應(yīng)根據(jù)腫瘤的大小、血供情況、腫瘤供血?jiǎng)用}的多寡酌情掌握，也可以選用其他栓塞劑，如明膠海棉、永久性顆粒和微球等。對(duì)于肝癌合并動(dòng)靜脈瘺者，應(yīng)該注意首先要有效地栓堵動(dòng)靜脈瘺，再進(jìn)行針對(duì)腫瘤的TAE，以防止引起肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥和保證抗腫瘤TAE的效果；對(duì)于重度動(dòng)靜脈瘺者，一般主張僅采取TAI治療。（3）肝動(dòng)脈栓塞化療(TACE): 同時(shí)進(jìn)行肝動(dòng)脈灌注化療(TAI)和肝動(dòng)脈栓塞(TAE)治療，以提高療效。TACE作為一線非根治性治療,國(guó)內(nèi)臨床上最常用。TACE治療HCC主要是基于肝癌和正常肝組織血供的差異，即95%-99%的肝癌血供來(lái)自肝動(dòng)脈，而正常肝組織血供的70%-75%來(lái)自門靜脈，肝動(dòng)脈血供僅占20%-25%。TACE能有效阻斷肝癌的動(dòng)脈供血，同時(shí)持續(xù)釋放高濃度的化療藥物打擊腫瘤,使其缺血壞死并縮小，而對(duì)正常肝組織影響較小。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)業(yè)已表明TACE能有效控制肝癌生長(zhǎng)，明顯延長(zhǎng)患者生存期，使肝癌患者獲益，已成為不能手術(shù)切除的中晚期肝癌首選和最有效的治療方法。TACE前應(yīng)分析造影表現(xiàn)，明確腫瘤部位、大小、數(shù)目及供血?jiǎng)用}后，超選擇插管至肝右動(dòng)脈及肝左動(dòng)脈分別給予灌注化療。導(dǎo)管頭端應(yīng)越過(guò)膽囊、胃右動(dòng)脈與胃網(wǎng)膜動(dòng)脈等血管?；熕幬飸?yīng)適當(dāng)稀釋，緩慢注入靶血管，灌注時(shí)間不應(yīng)＜20 min。大多數(shù)HCC的95%以上血供來(lái)自肝動(dòng)脈，表現(xiàn)為供血?jiǎng)用}增粗、腫瘤血管豐富和腫瘤染色濃密。灌注化療后應(yīng)進(jìn)行栓塞。提倡將超液化乙碘油與化療藥物充分混合成乳劑，用微導(dǎo)管超選擇插入腫瘤的供血?jiǎng)用}支，經(jīng)導(dǎo)管將混合物緩慢注入靶血管。栓塞時(shí)應(yīng)盡量避免栓塞劑栓塞正常肝組織或進(jìn)入非靶器官。在透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否已出現(xiàn)門靜脈小分支影為界限，碘油用量通常為5-20 ml，一般不＞30 ml。對(duì)于供血?jiǎng)用}明顯增粗的肝癌患者，通常主張?jiān)诘庥腿閯┧ㄈ蠹佑妙w粒性栓塞劑（如明膠海綿或微球）。栓塞時(shí)應(yīng)盡量栓塞腫瘤的所有供養(yǎng)血管，以使腫瘤去血管化。注意勿將肝固有動(dòng)脈完全閉塞，以利于再次TACE治療。影響TACE遠(yuǎn)期療效的主要因素包括肝硬化程度、肝功能狀態(tài)和腫瘤情況（大小、分級(jí)、病理類型、門靜脈癌栓以及動(dòng)靜脈瘺等）。此外，TACE治療本身有一定局限性，主要表現(xiàn)為：①由于栓塞不徹底和腫瘤側(cè)支血管建立等原因，TACE常難以使腫瘤達(dá)到病理上完全壞死；②TACE治療后由于腫瘤組織缺血和缺氧，殘存腫瘤的缺氧誘導(dǎo)因子（HIF）水平升高，從而使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）高表達(dá)。這些因素可導(dǎo)致肝內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。6. TACE術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)。栓塞后綜合癥是TACE治療的最常見(jiàn)不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。發(fā)熱、疼痛的發(fā)生原因是肝動(dòng)脈被栓塞后引起局部組織缺血、壞死，而惡心、嘔吐主要與化療藥物有關(guān)。此外，還有穿刺部位出血、白細(xì)胞下降、一過(guò)性肝功能異常、腎功能損害以及排尿困難等其他常見(jiàn)不良反應(yīng)。一般來(lái)說(shuō)，介入治療術(shù)后的不良反應(yīng)會(huì)持續(xù)5-7天，經(jīng)對(duì)癥治療后大多數(shù)病人可以完全恢復(fù)。7.隨訪和治療間隔。 一般建議第一次肝動(dòng)脈介入治療后4-6周時(shí)復(fù)查CT和/或MRI等；至于后續(xù)復(fù)查則視患者的具體情況，可間隔1-3個(gè)月。介入治療的頻率應(yīng)依隨訪結(jié)果而定，若介入術(shù)后4-6周時(shí)，影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)的碘油沉積濃密、瘤組織壞死并且無(wú)增大和無(wú)新病灶，暫時(shí)不再做介入治療。最初2-3次介入治療間隔可以較短，此后，在腫瘤無(wú)進(jìn)展的情況下應(yīng)延長(zhǎng)治療間隔，以保證肝功能的恢復(fù)。在治療間隔期，可利用CT和/或MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描評(píng)價(jià)肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進(jìn)行介入治療。如經(jīng)過(guò)數(shù)次介入治療后，腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，應(yīng)考慮換用或聯(lián)合其它治療方法，如外科手術(shù)、局部消融和系統(tǒng)治療等。