婦科

在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)開到細(xì)胞因子檢測(cè)這個(gè)檢查，那這個(gè)結(jié)果到底有什么意義呢？一．?什么是細(xì)胞因子細(xì)胞因子(cytokine，CK)是免疫原、絲裂原或其他刺激劑誘導(dǎo)多種細(xì)胞產(chǎn)生的低分子量可溶性蛋白質(zhì)，具有調(diào)節(jié)固有免疫和適應(yīng)性免疫、血細(xì)胞生成、細(xì)胞生長(zhǎng)以及損傷組織修復(fù)等多種功能。細(xì)胞因子可被分為白細(xì)胞介素、干擾素、、腫瘤壞死因子、集落細(xì)胞刺激因子、趨化因子、生長(zhǎng)因子在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因中，細(xì)胞因子與炎癥、內(nèi)異癥、凝血、免疫等密切相關(guān)，最終影響母胎界面TH1/TH2免疫平衡，繼發(fā)流產(chǎn)。Th1細(xì)胞因子包括白介素2（IL-2）、白介素12（IL-12）、腫瘤壞死因子（TNF）-α、腫瘤壞死因子（TNF）-β和干擾素-γ等細(xì)胞因子，這些細(xì)胞因子可促進(jìn)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫應(yīng)答，也就是細(xì)胞免疫，是釋放引起炎癥作用的細(xì)胞因子，它表現(xiàn)為免疫殺傷；可介導(dǎo)細(xì)胞免疫、炎癥反應(yīng)、遲發(fā)型超敏反應(yīng)，對(duì)著床、滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)、胚胎發(fā)育和胎兒生存是有害的。Th2細(xì)胞因子主要分泌白介素4（IL-4）和白介素10（IL-10）等細(xì)胞因子，與B細(xì)胞增殖、成熟及抗體生成有關(guān)，主要功能是介導(dǎo)同種排斥反應(yīng)的免疫耐受，也就是體液免疫應(yīng)答，抑制Th1反應(yīng)，表現(xiàn)為免疫保護(hù)，防止對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞和胎兒的繼發(fā)性損傷，使妊娠得以成功進(jìn)行。如果妊娠期母胎界面Th1/Th2型細(xì)胞因子平衡失調(diào)，當(dāng)Th1型細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)時(shí)，就可能損傷胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞及胎兒導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生；Th2型細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)時(shí)，能有效的抑制Th1型細(xì)胞反應(yīng)，促進(jìn)胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育。一旦Th1/Th2之間的平衡狀態(tài)被打破，將可能導(dǎo)致反復(fù)流產(chǎn)的發(fā)生。二．?細(xì)胞因子15項(xiàng)的臨床意義?1.IL-1β：機(jī)體最早期促炎因子，參與急性期炎性反應(yīng)，臨床中可用于評(píng)估炎癥性疾病炎性損傷。2.IL-2：可增強(qiáng)T細(xì)胞的活化增殖，可增強(qiáng)CTL和NK細(xì)胞的殺瘤活性，對(duì)著床、滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)、胚胎發(fā)育和胎兒生存是有害的。3.IL-5：可促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞分化、成熟、趨化和活化，可用于評(píng)估過敏性皮炎和移植物抗宿主病。4.IL-8：重要中性粒細(xì)胞趨化因子，在感染后迅速升高；可更全面的參與疾病的炎性評(píng)估。5.IFN-α：促炎性細(xì)胞因子，參與非特異性免疫應(yīng)答，可體現(xiàn)系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)生發(fā)展過程。6.IL-4：抑炎性細(xì)胞因子，與IL-5可協(xié)同促進(jìn)體液免疫反應(yīng)，及促進(jìn)抗體IgE類別轉(zhuǎn)換。7.IL-6：重要的促炎性細(xì)胞因子，在感染后迅速升高；可更全面的參與疾病的炎性評(píng)估，IL-6＞1000pg/mL時(shí)，提示疾病預(yù)后不良，在感染性疾病中有重要意義。其參與妊娠期高血壓發(fā)生。8.IL-10：為重要的抑炎因子，具有免疫抑制效應(yīng)，降低機(jī)體免疫反應(yīng)。防止對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞和胎兒的繼發(fā)性損傷，使妊娠得以成功進(jìn)行。9.IL-12p70：NK細(xì)胞效應(yīng)最強(qiáng)刺激因子，可增強(qiáng)NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和CTL細(xì)胞的殺瘤效應(yīng)，通過間接作用抗腫瘤血管生成，增強(qiáng)機(jī)體抗腫瘤免疫反應(yīng)。?10.IL-17：重要的促炎因子，參與多種自身免疫性疾病進(jìn)展，其水平越高提示自免疾病病情越重，在自免疾病中有重要意義。11.IFN-γ：重要的促炎性細(xì)胞因子，可促進(jìn)Th0細(xì)胞向Th1細(xì)胞轉(zhuǎn)化，同時(shí)是病毒感染特異性細(xì)胞因子，并且可增強(qiáng)機(jī)體NK細(xì)胞，CD8+T細(xì)胞殺傷效應(yīng)，導(dǎo)致妊娠失敗。?12.TNF-α：重要促炎因子，TNF-α的產(chǎn)生增加也能夠造成氧化應(yīng)激，參與妊娠期高血壓的發(fā)生。?13.粒系集落刺激因子：與機(jī)體免疫系統(tǒng)活化，尤其是與細(xì)胞活化有關(guān)。?14.粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子：是一種關(guān)鍵性的造血生長(zhǎng)因子，能刺激多種造血細(xì)胞的增殖和分化。如刺激粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞、嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞的功能活動(dòng)。?15.TNF-β：來源于T淋巴細(xì)胞，引起腫瘤組織出血、壞死和殺傷作用，引起抗感染的炎癥反應(yīng)效應(yīng)，以及對(duì)免疫細(xì)胞的調(diào)節(jié)、誘生作用。三．?細(xì)胞因子聯(lián)合檢測(cè)的意義不同患者由于個(gè)體性差異，細(xì)胞因子升高類型可能有差異，因此測(cè)15項(xiàng)細(xì)胞因子比監(jiān)測(cè)6項(xiàng)細(xì)胞因子可以更全面發(fā)現(xiàn)細(xì)胞因子風(fēng)暴，及時(shí)指導(dǎo)臨床治療。同時(shí)，可全面分析非特異和特異性免疫反應(yīng)，更全面評(píng)估免疫狀態(tài)，針對(duì)性治療。并且，對(duì)于治療前后的機(jī)體可以進(jìn)行精準(zhǔn)、客觀評(píng)估。四．綜上所述1.細(xì)胞因子和其他免疫分子一樣，也是“雙刃劍”，因其具有“多效性、重疊性、協(xié)同性、拮抗性及多相性網(wǎng)絡(luò)性效應(yīng)，所以，監(jiān)測(cè)15項(xiàng)細(xì)胞因子可更客觀反映機(jī)體免疫，指導(dǎo)針對(duì)性免疫治療。2.對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，針對(duì)細(xì)胞因子異常，我院有著非常豐富的免疫治療經(jīng)驗(yàn)。針對(duì)選擇：淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療（LIT）（因效果及風(fēng)險(xiǎn)存在爭(zhēng)議，現(xiàn)應(yīng)用較少）；免疫抑制劑（潑尼松、環(huán)孢素、他克莫司）、人免疫球蛋白、TNF-α抑制劑、培塞利珠單抗、阿達(dá)木單抗等生物制劑，幫助更多的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1.?張冬茜《細(xì)胞因子12項(xiàng)》唐山市人民醫(yī)院2023-12-282.?陳建明.《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)》.廣東科技出版社，2016.6:?208-228.3.李大金.《生殖免疫學(xué)》.復(fù)旦大學(xué)出版社，2008.8：93-954.陳慧，陳立斌，宋小俠，等．UＲSA患者外周血免疫細(xì)胞特征及其意義的臨床研究．?中山大學(xué)學(xué)報(bào)(?醫(yī)學(xué)科學(xué)版)?，2010，31(4):467-471．?5.劉長(zhǎng)明，叢林．免疫型復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)病機(jī)制與治療．國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2011，38(5):398-401，406．6.曹雪濤.醫(yī)學(xué)免疫學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2019：49-74.

我們?yōu)槭裁匆獧z查血糖？日常血糖監(jiān)測(cè)和糖化血紅蛋白測(cè)定是診療過程中常用的兩項(xiàng)檢查，基本上每個(gè)就診的糖尿病患者除了日常血糖監(jiān)測(cè)外，醫(yī)生均要求患者檢測(cè)糖化血紅蛋白。臨床上經(jīng)常會(huì)有患者不解地問醫(yī)生：什么是糖化血紅蛋白？我查過血糖了，為啥還要檢查糖化血紅蛋白？它與血糖有何不同？檢查是否需要空腹？糖化血紅蛋白正常達(dá)標(biāo)是否還需要監(jiān)測(cè)日常血糖？一.什么是糖化血紅蛋白？其測(cè)定有什么臨床意義？是否需要空腹檢查？??人體血液中紅細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白與血中葡萄糖結(jié)合的產(chǎn)物是糖化血紅蛋白（HbA1c），正常健康人糖化血紅蛋白檢測(cè)值約為4%~5.6%。HbA1c的多少與血液中的葡萄糖含量高低呈正相關(guān)，血糖濃度越高，HbA1c也就越高，臨床用糖化血紅蛋白占總蛋白的百分比來反映糖化血紅蛋白的高低。由于葡萄糖和血蛋白結(jié)合后，不會(huì)輕易分開，直到紅細(xì)胞死亡為止，而紅細(xì)胞的平均壽命為120天，所以，HbA1c能夠客觀反映此前2~3個(gè)月內(nèi)的平均血糖水平，且不受偶爾一次血糖升高或降低的影響。對(duì)糖化血紅蛋白進(jìn)行測(cè)定，可以比較全面地了解過去一段時(shí)間內(nèi)血糖的控制水平，對(duì)糖尿病的診斷和判斷治療效果有重要的臨床意義。糖化血紅蛋白≤7%，是國(guó)際公認(rèn)的糖尿病患者監(jiān)控的「金標(biāo)準(zhǔn)」，如果糖化血紅蛋白長(zhǎng)期控制在7%以下，糖尿病并發(fā)癥發(fā)病幾率會(huì)大大下降。因此糖尿病患者每3~6個(gè)月需要檢測(cè)一次糖化血紅蛋白。檢測(cè)糖化血紅蛋白實(shí)際上是檢測(cè)蛋白質(zhì)的含量，由于糖化血紅蛋白生成到衰老代謝周期相對(duì)穩(wěn)定，時(shí)間也相對(duì)較長(zhǎng)，所以其含量與一次進(jìn)食的關(guān)系并不密切。空腹查糖化血紅蛋白與餐后查結(jié)果，幾乎無差異，因此檢測(cè)糖化血紅蛋白時(shí)空腹餐后均可，無須空腹檢查。二.什么是空腹血糖和餐前血糖？①空腹血糖指禁食8~12小時(shí)后于次日早餐前（通常不超過早晨8:00）所測(cè)的血糖。主要反映在基礎(chǔ)血糖水平，也可間接反映人體基礎(chǔ)胰島素的分泌能力，還可以幫助調(diào)整睡前藥物劑量和（或）加餐多少。②餐前血糖通常是指午餐前血糖和晚餐前血糖，而早餐前血糖習(xí)慣上稱為「空腹血糖」，但二者并不能完全等同。檢測(cè)餐前血糖有利于發(fā)現(xiàn)低血糖，指導(dǎo)患者調(diào)整進(jìn)食量和餐前注射胰島素（或口服藥）的量。三.妊娠期高血糖對(duì)健康的影響？胎兒方面：由于孕婦血糖升高，可通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)，而胰島素不能通過，使胎兒在圍產(chǎn)期處于高血糖狀態(tài)，刺激胎兒胰島β-細(xì)胞增生，產(chǎn)生大量胰島素，促進(jìn)蛋白、脂肪合成和抑制脂解，使胎兒全身脂肪聚集，易導(dǎo)致巨大兒；并且母體的高血糖影響胎兒血糖，當(dāng)胎兒娩出后，來自母體的葡萄糖供應(yīng)突然中斷，導(dǎo)致新生兒低血糖；同時(shí)胎兒耗氧量增加易發(fā)生宮內(nèi)窘迫造成胎膜早破、早產(chǎn)、死胎等一系列不良結(jié)局；同時(shí)由于母親高血糖，使胎兒血糖升高，導(dǎo)致高胰島素血癥，而高胰島素又可延遲肺Ⅱ型細(xì)胞成熟，從而影響了肺表面活性物質(zhì)（PS）的產(chǎn)生，新生兒易發(fā)生呼吸窘迫綜合征（IRDS）；此外還有胎兒有先天性畸形、新生兒高膽紅素血癥、新生兒低鈣血癥、嬰兒發(fā)育營(yíng)養(yǎng)障礙等，導(dǎo)致新生兒發(fā)病率和病死率提高。?母親方面：妊娠期高血糖對(duì)母親的影響同樣不可小覷，由于巨大兒可導(dǎo)致頭盆不稱、宮縮乏力，難產(chǎn)機(jī)會(huì)增多，導(dǎo)致母體剖宮產(chǎn)率升高，其發(fā)生率高達(dá)15%~25%；孕前糖尿病合并妊娠（PGDM）的孕婦更易合并高血壓，這類孕婦發(fā)生早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高；由于胎盤功能異常發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，羊水過多、羊水過少等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也增加；此外，母體還容易并發(fā)合并酮癥酸中毒、電解質(zhì)紊亂、呼吸道感染和尿路感染等。綜上所述妊娠期高血糖可影響母體健康和胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，增加不良妊娠結(jié)局。在平時(shí)生活中，日常血糖監(jiān)測(cè)和糖化血紅蛋白監(jiān)測(cè)同等重要，互為參考，才能夠更好的了解自己當(dāng)前的血糖控制水平，以便更好的調(diào)整控糖方法和制定血糖目標(biāo)，使自己的血糖穩(wěn)定達(dá)標(biāo)。參考文獻(xiàn)：[1]謝快快,包春花,黃美洋.糖尿病臨床診斷中糖化血紅蛋白檢測(cè)價(jià)值研究[J].糖尿病新世界,2022,25(10):47-49+56.[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志,2021,41(05):482-548.[3]?中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,等.妊娠期高血糖診治指南（2022）[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2022,57(1):3-10.

說到孕期吸氧不少孕媽不免會(huì)有這樣的擔(dān)憂，吸氧會(huì)影響到寶寶的健康嗎,會(huì)對(duì)寶寶視力有影響嗎？其實(shí)這種擔(dān)憂不是空穴來風(fēng)，研究表明，新生兒視網(wǎng)膜病變的誘發(fā)因素很多，但與吸氧時(shí)間、吸氧濃度密切相關(guān)。并且有研究表明：長(zhǎng)時(shí)間暴露于高壓氧能引起新生大鼠皮質(zhì)層發(fā)生神經(jīng)損傷，常壓氧可導(dǎo)致腦血管損傷。但是我們要注意這些是指新生兒直接氧療，而不是我們?cè)衅诔Ｓ玫钠胀ū菍?dǎo)管低流量吸氧！目前高壓氧和常壓氧療的研究主要針對(duì)氧療對(duì)新生兒的各種影響，對(duì)胎兒的影響仍有待研究。氧療包括高壓氧、常壓氧和普通鼻導(dǎo)管低流量吸氧。氧療可直接增加母體、胎盤和胎兒的血氧分壓、血氧含量和組織氧氣儲(chǔ)備。提高血氧張力，加快血流速度，增加毛細(xì)血管的血氧彌散半徑，改善微循環(huán)，減少血小板聚集，減少酸性代謝產(chǎn)物蓄積，改善子宮的血流供應(yīng)，改善全身各器官的缺氧狀態(tài),從而改善胎盤血供及功能，大大增加對(duì)胎兒的氧及能量供應(yīng)。我們?cè)衅诔Ｓ玫难醑煼绞绞瞧胀ū菍?dǎo)管低流量吸氧。一孕期什么情況需要吸氧呢？①孕婦自己感覺到胸悶氣短，呼吸不暢，長(zhǎng)期精神不振，愛打哈欠、嗜睡等；②胎動(dòng)異常，胎心率異常，比如本來胎動(dòng)很有規(guī)律的胎兒突然劇烈活動(dòng)；③胎盤功能下降的孕媽；④胎兒發(fā)育遲緩，小于當(dāng)前孕周，或者胎兒臍帶繞頸伴胎兒發(fā)育遲緩；⑤孕婦有先天性心臟病懷孕過程中可能供氧不足，此時(shí)可以吸氧；⑥妊娠高血壓疾病導(dǎo)致嚴(yán)重子癇前期給予一定的供氧，可以改善心臟功能；⑦嚴(yán)重貧血的孕婦。二如何正確吸氧？雖然是普通的鼻導(dǎo)管低流量吸氧，也要在醫(yī)生指導(dǎo)下，注意吸氧時(shí)間、頻率及流量控制。如果不注意方法，沒有規(guī)律，吸氧次數(shù)過頻、濃度過高可能導(dǎo)致孕婦機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂、氧中毒，對(duì)孕婦及胎兒造成一定的傷害。孕媽媽吸氧一般在醫(yī)生指導(dǎo)下，根據(jù)孕婦需要，氧氣流量控制在2L/min左右,濃度一般在29-30%，每次不超過半個(gè)小時(shí)，一天可吸氧2次，由于時(shí)間不長(zhǎng)，對(duì)胎兒沒有副作用，是安全的。三吸氧會(huì)造成胎兒失明嗎？掌握好吸氧方法，普通的鼻導(dǎo)管低流量吸氧是不會(huì)導(dǎo)致胎兒失明的，恰好相反，吸氧還有利于胎兒的宮內(nèi)缺氧改善，有利于胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育。平時(shí)低流量的吸氧、新生兒面罩吸氧或者是空氧結(jié)合的給氧也是不會(huì)對(duì)新生兒（胎兒）產(chǎn)生任何影響的。但是吸氧不是越多越好,因?yàn)榘l(fā)育未成熟的視網(wǎng)膜血管對(duì)氧極為敏感，高濃度氧使視網(wǎng)膜血管收縮或阻塞，引起視網(wǎng)膜缺氧，由于缺氧產(chǎn)生血管增生因子，刺激視網(wǎng)膜發(fā)生新生血管，從而引起視網(wǎng)膜病變。早期篩查和治療可以阻止病變的發(fā)展，凡是經(jīng)過氧療，符合眼科篩查標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒，應(yīng)在出生后4-6周或矯正胎齡32-34周時(shí)進(jìn)行眼科早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查，以早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。以上內(nèi)容參考以下文獻(xiàn)和網(wǎng)絡(luò)資料：1、婦產(chǎn)科學(xué)第9版2、氧療在產(chǎn)科疾病中的應(yīng)用及研究進(jìn)展?萬婷、潘石蕾婦產(chǎn)與遺傳?2011年12月第1卷第1期3、326例孕婦673吸氧治療和護(hù)理4、新生兒視網(wǎng)膜病變的篩查情況及危險(xiǎn)因素分析?蔡吉梧現(xiàn)代診斷與治療??2017年20期5、早產(chǎn)兒吸氧濃度與視網(wǎng)膜病變的關(guān)系研究朱永木2019年33期中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥6、早產(chǎn)兒治療用氧和視網(wǎng)膜病變防治指南??衛(wèi)生部中國(guó)護(hù)理管理2004年8月15日第4卷第4期