超聲科

ACR 2017年最新甲狀腺結節(jié)分級標準。通過甲狀腺結節(jié)聲像圖不同特點評分總和進行分級，并對不同分級的處置建議進一步細化。難能可貴的是可以看出保守處置的趨勢，為避免過度診斷和治療提供了指南性依據。

目標：本文描述了四種腹部血管壓迫綜合征相關的典型影像學表現和臨床特點。我們對造成這些臨床綜合征的潛在病理生理學機制進行了闡述，以便能識別出那些真正從治療中獲益的患者類型。結論：本文討論的腹部血管壓迫綜合征較為少見，且在粗略的影像學評估中容易漏診，特別是在臨床表現不特異和模糊不清的時候。因此，對典型影像表現和相關臨床癥狀的了解非常關鍵，這樣才能仔細的查出和排除這些疾病。然而，由于這些表現可能作為解剖變異也存在于健康個體，那么將影像學表現和臨床癥狀聯(lián)系起來對于識別那些可從治療中獲益的患者類型就相當重要。醫(yī)藥世界充滿了以人名命名的病變，以作為對先行者的紀念。這篇文章呈現了三種人名命名的病變，采用屬性類命名則都歸為“腹部血管壓迫綜合征”這一共同分類。導致每種臨床綜合征的病理生理機制、人群特征和其臨床表現、以及影像學表現在本文都得到說明。對于這些疾病過程的全面了解有助于精確診斷那些需要治療的患者亞型，排除那些具有與這些癥候群相關的解剖結構但無癥狀不需要治療的患者。胡桃夾綜合征背景“胡桃夾綜合征”這一名詞是由de Schepper提出用于描述左腎靜脈（left renal vein，LRV）在腹主動脈和腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）之間的受壓。這種病變也被稱為“前胡桃夾綜合征”。較為少見的是環(huán)主動脈（最高達17%）或完全主動脈后（3%）LRV有可能在主動脈和椎體之間受壓，被稱為“后胡桃夾綜合征”。關于胡桃夾綜合征成因的理論包括腎臟后下垂，LRV異常的高位走行，以及SMA從主動脈的異常起源等。LRV受壓會導致腎靜脈高壓和輸尿管旁靜脈曲張的形成。人群特征和臨床特點胡桃夾綜合征的確切患病率不明，可能是由于其表現出來的特點多變，不過據估計在女性中相對較多，通常出現在30至40歲。胡桃夾綜合征的嚴重程度差異性大，受累患者可能完全無癥狀或者在那些最極端的病例中表現嚴重的盆腔瘀血。然而，最常見的癥狀是鏡下或肉眼血尿。血尿的原因是薄壁的曲張靜脈（繼發(fā)于腎靜脈高壓）出血至腎盞穹隆。其他可能發(fā)生的癥狀或并發(fā)癥包括左側腹痛，盆腔不適、精索靜脈曲張或者卵巢靜脈綜合征等。影像學表現CT上，鳥嘴征是指LRV在主動脈和SMA之間的突然狹窄，伴有LRV近端擴張。這一征象在診斷胡桃夾綜合征中具有91.7%的敏感性和88.9%的特異性。而且，LRV在腎門部和主動脈腸系膜動脈部的直徑比大于4.9（即近段LRV擴張；）具有66.7%的敏感性和100%的特異性。主動脈腸系膜動脈夾角（腸系膜上動脈和主動脈之間；）低于41°具有100%的敏感性和55.6%特異性；正常的主動脈腸系膜動脈角測量大約90°。鳥嘴角測量也可進行，但操作較為麻煩。沿在SMA下經過的LRV前后壁向LRV管腔狹窄點各畫一條直線。鳥嘴角超過32°診斷的敏感性為83.3%，特異性為88.9%。經典的靜脈逆向造影腎靜脈壓力梯度測量超過3 mmHg被認為是胡桃夾綜合征診斷的參考標準，但具有創(chuàng)傷性這一內在缺陷。超聲檢查應在腎門部和主動脈腸系膜動脈連接部對LRV的前后徑和峰值速度進行測量。兩者比率超過5提示胡桃夾綜合征。如果內部瓣膜功能不全可見LRV屬支（左性腺靜脈、左腎上腺靜脈和左腰靜脈）擴張。此外，側支循環(huán)形成也可為表現之一，此時左腎靜脈壓力減小呈不擴張狀態(tài)。彩色多普勒超聲查見發(fā)自LRV的血流信號具有78%敏感性和100%特異性的診斷價值。處理由于44%的無癥狀患者也可能出現無鳥嘴征的LRV輕度狹窄，將影像學表現和患者臨床資料相結合對決定是否需要進一步處理就非常重要。雖然目前尚無共識哪種癥狀是足夠嚴重的，確實需要明確的處理，但是嚴重疼痛、大量血尿、腎功能不全和2年保守治療無效則建議手術治療。手術方法有多種，從直截了當的LRV旁路術到更激進的腎切除術，都曾被報道過。最近血管內支架作為一種微創(chuàng)的替代方法也已得到應用并取得較好效果，但其依然具有例如支架移位。折斷或阻塞等潛在并發(fā)癥的缺陷。腸系膜上動脈綜合征（Wilkie綜合征）背景由Wilkie在1927年首先全面報道，以SMA綜合征這一名稱較人名命名更為常用。SMA綜合征因為十二指腸第三部分在主動脈和SMA之間被血管壓迫所致。十二指腸橫穿主動脈腸系膜動脈平面是正常被腸系膜脂肪組織包繞。該組織的功能是自然的脂肪墊，能防止外在的壓迫。因此，顯著的體重下降（例如慢性衰竭性疾病或急性代謝性疾?。┖偷腕w重指數（BMI，公斤體重值和米單位身高值平方的比值）是其危險因素。脊柱側凸手術后脊柱的相對延長也是SMA綜合征的已知危險因素，可能是因為SMA起點的上移改變了主動脈和SMA之間的主動脈腸系膜動脈角。人群特征和臨床特點基于透視檢查（鋇餐）計算的SMA綜合征患病率估計為0.013-0.3%，而其他來源的數據包括：慢性病醫(yī)院環(huán)境下的患病率為0.0965%，以及急性的一般醫(yī)院環(huán)境下的患病率為0.00108-0.0052%。這一綜合征罕見，具有輕度女性好發(fā)性（64-66%），75%的病例發(fā)病于10-39歲間。SMA綜合征的典型癥狀是餐后或間歇性腹痛以及腸道梗阻表現例如嘔吐、惡心和厭食等。據報道俯臥動作或者采用左側臥位可減輕疼痛。患者常體重不足，報道中患者診斷時BMI中位數為17.4。影像學表現CT下，SMA綜合征的兩個關鍵征象是主動脈腸系膜動脈角小于22°和主動脈腸系膜動脈間距小于8 mm。前一征象敏感性為42.8%，特異性為100%，后者敏感性和特異性均為100%。正常的主動脈腸系膜動脈間距為10到28 mm間，測量部位為十二指腸穿越主動脈和SMA之間水平。輔助特征包括擴張胃和十二指腸直至主動脈腸系膜動脈間隙當十二指腸在SMA下穿越時出現銳利的狹窄。報道中主動脈腸系膜動脈角的“正常”測值差異較大：最初，正常的主動脈腸系膜動脈角報道為38°至56°之間，而較新的文獻報道在正常對照組中測量的主動脈腸系膜動脈角為90°，應為更精確的正常值。不過，應了解單純利用SMA正常的輕度前后成角的矢狀面重建可能不足以評價主動脈腸系膜動脈角；斜行矢狀面重建可提供更精確的測量。透視檢查（鋇餐）是以前診斷SMA綜合征的主要手段。其經典（但非特異性）表現為十二指腸近端擴張、第三部分突然的消失，伴或不伴胃擴張。其他征象包括十二指腸第三部分的粘膜皺褶垂直受壓、梗阻部位近端造影劑的逆蠕動（因鋇流動的前后“搖晃”），以及患者俯臥或左側臥位時梗阻緩解等。然而，最近一項使用CT作為主要診斷方法的研究發(fā)現鋇餐的假陰性率達到18.6%。處理SMA綜合征的初始治療為保守性的，特別是在短于1個月時間的急性條件下。處理措施包括插入鼻胃管給胃十二指腸減壓以及提供腸道營養(yǎng)，以期恢復正常的主動脈腸系膜動脈間距，緩解梗阻。如果保守治療失敗，患者癥狀嚴重，可采取外科手術；首選傳統(tǒng)的開放性十二指腸空腸吻合術，據報道在79-100%的病例中具有較好的手術效果。然而，一篇對八篇論文的綜述表明腹腔鏡十二指腸空腸吻合術安全有效，具有100%的成功率。正中弓狀韌帶綜合征（膈肌中腳壓迫綜合征，Dunbar綜合征）背景在一篇對83具尸體的解剖研究報道中，Lipshutz注意到腹腔干“在其起點部并非很少被膈膜所覆蓋”。正中弓形韌帶（median arcuate ligament，MAL）是連接膈腳形成主動脈裂孔前側緣的纖維弓。然而，MAL的位置“變化極大”，75例尸檢研究發(fā)現腹腔動脈33%發(fā)自MAL水平或高于該水平。MAL可能壓在腹腔干之上，導致其向下成角，但這一表現也可能是無梗阻的單純解剖變異。然而，在某些個體中，腹腔干的壓迫可能導致腸系膜缺血的發(fā)生。這是由Harjola于1963年的病例報道中首次提出，然后Dunbar等在一個15例的病例系列研究中將解剖變異與腸絞痛的臨床癥狀關聯(lián)起來。該綜合征也被稱為腹腔動脈、軸或干壓迫綜合征。人群特征和臨床特點一項1500名患者主動脈造影的回顧性分析發(fā)現，腹腔動脈壓迫嚴重到導致癥狀的患者約占1%。然而，正常人群中MAL綜合征的確切發(fā)病率尚不明了。一項14名MAL綜合征患者的回顧性分析顯示其平均年齡為28.4歲，女性占71%。MAL綜合征患者的常見主訴為間斷性腹痛，一般是上腹部而且通常是餐后痛?？紤]到和進食的關系，體重減輕是其常見表現。相關癥狀包括惡性和腹瀉。體格檢查通常能發(fā)現輕度上腹部壓痛，聽診偶見中腹部收縮期雜音。影像學表現在現代MDCT優(yōu)越的空間分辨條件下，MAL可以被顯示；厚度超過4mm被認為是異常的。MAL綜合征診斷的確切表現是近段腹腔干的局部狹窄，MAL導致腹腔動脈下移呈現特征性的鉤狀表現。腹腔動脈的狹窄在其上部MAL的壓迫處更為明顯。另一方面，血管硬化造成的狹窄不伴有鉤狀表現，矢狀面最適于顯示腹腔干的“鉤狀”表現，而在軸向剖面上這一表現可能會極為輕微。相關表現該包括包括狹窄后擴張或SMA分支的側支血管形成。用于診斷MAL綜合征的CT和MRI檢查最為理想的是在吸氣末階段。因為MAL附著于膈腳，其位置并因此對腹腔干造成的壓迫會隨著呼吸運動而改變。真正的壓迫在吸氣末依然持續(xù)，而短暫的壓迫僅僅在呼氣末可被觀察到（健康人在該階段膈肌會上升）。因此，呼氣末階段進行CT和MRI檢查會在患該綜合征患者中更大程度地顯示壓迫，但也易于出現假陽性結果。如果疑患該綜合征的患者不能依從呼吸建議，應對例如狹窄后擴張和側支血管形成等在內的附屬征象進行評價。經皮血管造影是診斷MAL綜合征的參考標準檢查，其表現類似CT，例如上部壓痕、鉤狀結構和腹腔干狹窄后擴張。血管造影的一個有價值的額外表現是其能在吸氣末和呼氣末兩個階段對狹窄進行評價。如果吸氣末壓迫依然持續(xù)，如果出現狹窄后擴張和從SMA和胰十二指腸動脈弓向腹腔干的逆向充盈，則認為壓迫嚴重。然而，CT具有廣泛可得、精確以及無創(chuàng)的優(yōu)勢。不僅如此，后處理技術有助于計劃未來的介入治療，例如多層面重建和3D容積重建都可在CT上進行。多普勒超聲是診斷MAL綜合征的一種有用的無創(chuàng)性替代方法。據報道峰值收縮流速大于200cm/s對檢測狹至少70%窄度的敏感性和特異性分別為75%和89%?？紤]到超聲檢查固有的動態(tài)特性，還可以對血流渦流（在呼氣階段加重）進行評價。處理MAL綜合征的存在是有爭議的；理想的治療選項尚有爭論，因為13-50%的健康無癥狀個體在呼氣過程中可出現腹腔動脈的壓迫，而且MAL綜合征確切的病理生理學機制尚不確定。如果嘗試外科手術治療，通常為通過結扎受累MAL的腹腔干解壓術，可通過腹腔鏡進行。一種新式的手術方法是術中采用超聲引導下腹腔鏡對MAL松解。如果MAL松解后多普勒超聲檢查下腹腔干動脈的血流異常持續(xù)存在，建議進行血管成形術和支架植入術。外科手術最適用于40-60歲具有餐后痛和顯著體重減輕（20磅[9kg]）及狹窄后擴張和側支血管等影像學表現的臨床癥狀患者群體。May-Thurner綜合征（髂靜脈壓迫綜合征、腸骨靜脈壓迫綜合征）背景1957年，May和Thurter首先聯(lián)合報道這一綜合征，430例尸檢中有22%出現右側髂總動脈和腰椎對左側髂總靜脈的壓迫。然而，Virchow曾在一個世紀前隱晦地提出了這一綜合征，他觀察到左下肢深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生幾率高達5倍。Cockett，一位英國血管外科醫(yī)生，和Thomas一起在1965年報道了這一病變，因此這一綜合征也被稱為“Cockett綜合征”。另一命名 “髂靜脈壓迫綜合征”則更具有寫實性。下腔靜脈位于脊柱右側，左側髂總靜脈以一銳角發(fā)出，跨越中線（該處腰椎自然前凸最為明顯）。May 和Thurner提出左側髂靜脈被位于其上的右側髂總動脈壓迫和動脈搏動震蕩影響從而導致靜脈內膜增生，形成所謂的“內膜刺”。這些“刺”被認為會增加血栓的風險。人群特征和臨床特點May-Thurner綜合征傾向于發(fā)生在女性（72%的病例）20-40歲之間。盡管確切的患病率不明，但一項44例單左下肢DVT患者的研究中發(fā)現27例患者具有與May-Thurner綜合征相一致的生理學表現。May-Thurner綜合征可能因為許多患者最初超聲診斷DVT后就沒有進行進一步檢查而診斷不足。May-Thurner綜合征的典型表現與DVT相重疊，例如腿痛、腫脹、靜脈型跛行和靜脈曲張等。慢性病并發(fā)癥包括靜脈濕疹、過度色素沉著和潰瘍等?；颊咭部沙霈F持續(xù)性無痛性下肢水腫。影像學表現目前對于診斷May-Thurner綜合征的特異影像學征象尚無共識。然而，最有價值的表現是左側髂總靜脈被右側髂總動脈壓迫。在一項研究中，May-Thurner綜合征患者左側髂總靜脈起點平均內徑是3.5 mm（范圍1.0-8.5 mm），而對照組為11.5 mm（范圍6.3-16.1 mm）。迂曲的靜脈側支穿過盆腔引流至對側靜脈和血栓形成也是有提示意義的表現。參考標準檢查方法是傳統(tǒng)的靜脈造影術，但是具有創(chuàng)傷性且并非顯示中央靜脈的最佳方法。多普勒超聲最常用于DVT的篩查，因其易于獲得且便于床旁檢查。然而，該方法常難以顯示盆腔靜脈，特別是患者肥胖或者腸氣干擾時。CT廣泛可得，操作簡便，可有助于排除壓迫左側髂總靜脈的外源性包塊。處理May-Thurner綜合征在尸檢中發(fā)現率多達22-32%，即使下肢DVT的發(fā)病率大約每100000個體中僅100例（0.1%）?？紤]到May-Thurner綜合征生理改變和下肢DVT發(fā)生率的顯著不同，單獨解剖學表現并不能代表DVT風險增加。某人可以有左側髂總靜脈的壓迫但仍保持無癥狀。因此，“May-Thurner生理改變”應該用于描述解剖特點，而“May-Thurner綜合征”則應該用于那些因壓迫導致靜脈淤滯和血栓形成的病例。DVT的處理主要是抗凝治療。然而，對于May-Thurner綜合征患者可能還不夠，因為并未緩解潛在的機械性壓迫。患者還有復發(fā)或患血栓形成后綜合征的風險。因此，對診斷為May-Thurner綜合征的下肢DVT患者進行謹慎篩選，將有助于患者通過血管內支架植入獲得長期的通暢?？偨Y本文討論的四種腹部血管壓迫綜合征并不常見，在粗略的影像學檢查中具有易于漏診的潛在可能性，特別是在非特異和模糊不清的臨床環(huán)境下。因此，對典型影像學表現和相關臨床癥狀的了解非常關鍵，這樣這些病變才會被仔細的查出或排除。然而，因為這些表現也可能作為解剖變異存在于健康個體中，所以將影像學表現和臨床癥狀聯(lián)系起來以識別那些真正能從治療中獲益的患者亞群也就十分重要。

患者男性，43歲，闌尾炎術后右下腹切口不愈?？p線肉芽腫是一種良性的肉芽腫性的炎癥性病變，可能發(fā)生于使用不可吸收縫線手術操作之后，屬于異物肉芽腫之一。該病變通常進展緩慢，可能多年無癥狀。縫線肉芽腫可發(fā)生于人體的任何部位，這取決于致發(fā)病的手術操作的部位，但是大多數文獻報道主要發(fā)生于腹股溝疝修補術后。從組織學角度講，該病變的特征為縫線周圍異物巨細胞的組織細胞反應。臨床上，縫線肉芽腫常表現為腫瘤樣病變，伴有不典型癥狀，包括中等程度的疼痛或不適等。因此，單純體格檢查難以做出準確的術前診斷。首選治療方法是切除包括縫線和炎癥組織的整個病灶。為避免過大的手術范圍，需要影像學方法來提供精確的術前診斷。超聲檢查是對縫線肉芽腫特別是位于淺表組織的病灶具有較好的敏感性。聲像圖上，尼龍線由于超聲波在其淺面和深面與周邊組織的高反射界面表現為明亮雙線（像鐵軌）；編織縫線大部分常產生單一回聲。兩種方式都伴有后方混響偽像。周邊肉芽腫組織表現為邊界不清的低回聲團塊，縫線部位可見液化核心。超聲還可精確評估異物與鄰近血管、肌腱、肌肉和神經的關系，并有助于識別一系列并發(fā)癥，包括膿腫、感染性腱鞘炎和化膿性關節(jié)炎等。其主要的鑒別診斷為含有其他異物的肉芽腫和含有毛發(fā)的表皮樣囊腫。