病理科

我們有時會聽到一些患者家屬說: “我們手術(shù)當中做切片，醫(yī)生說腫瘤是良性的，等到正式的病理報告出來一看，變成惡性了！你說是不是醫(yī)生水平不行？這算是醫(yī)療事故嗎？” 許多人都想知道答案，卻也完全不了解——快速冰凍病理是干什么的？有什么用？為什么會出現(xiàn)誤診？ 今天，我們就來聊聊這個話題。 1.什么是術(shù)中快速病理 “術(shù)中快速病理”是為了給外科醫(yī)生提供手術(shù)決策而進行的病理檢查。目前較常用到的術(shù)中快速病理包括：快速冰凍病理、印片細胞學病理、快速免疫組化、快速PCR等。但目前國內(nèi)最常用的還是“快速冰凍病理”。 冰凍病理要求病理醫(yī)生在手術(shù)過程中，利用很短的時間（一般30分鐘）內(nèi)向手術(shù)醫(yī)生提供病理診斷意見。 假設一名女士在洗澡時摸到自己左側(cè)乳腺長了一個不痛不癢的小腫塊，她立即到醫(yī)院就診。醫(yī)生在檢查后，建議她手術(shù)。在手術(shù)過程中，醫(yī)生先把腫塊局部切下來，送到病理科，并在手術(shù)中等待病理診斷的結(jié)果。病理科醫(yī)生拿到腫塊后，用手術(shù)刀片仔細地把腫塊切開，尋找到可疑的病變之處，切成薄片。再由病理技師將切下的組織放入特殊的冰凍切片機，將組織迅速凍成硬塊，制成切片后供病理醫(yī)師在顯微鏡下檢查，尋找腫瘤的蛛絲馬跡，再寫出病理報告。手術(shù)醫(yī)生根據(jù)這張報告決定手術(shù)范圍，比如：切除乳房、實施根治術(shù)或者僅切除腫塊。 2.術(shù)中快速病理的臨床價值 快速冰凍切片病理學檢查可以診斷腫瘤類型、進行病理學分級、確定病變的性質(zhì)、明確手術(shù)切除的腫瘤組織邊緣是否有殘留等。可以這樣說，術(shù)中快速病理可以幫助手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)過程中進一步?jīng)Q定或更改手術(shù)方案。 3.術(shù)中快速病理準確率有多高？ 據(jù)國內(nèi)文獻報道，術(shù)中冰凍切片診斷總確診率為93%-99%，延遲診斷率為0.4%~3.5%，誤診率在0.5%~1.0%[1]。與常規(guī)石蠟切片相比，冰凍病理存在假陰性更高的可能性（誤診率）。 4.出現(xiàn)誤診的原因 既然病理檢查是疾病診斷的“金標準”，為什么快速冰凍病理還會發(fā)生誤診？這是因為目前臨床上確實存在許多無法避免的因素，導致快速冰凍病理的“假陰性”判斷。 （1）.疾病發(fā)生、發(fā)展的因素 雖然臨床上把腫瘤分為良性的和惡性的，但疾病在發(fā)展過程中會有許多過渡性階段。以結(jié)直腸癌為例，從正常的結(jié)直腸粘膜變?yōu)橥砥趷盒阅[瘤，需要經(jīng)歷“腸道息肉—腺瘤—上皮內(nèi)瘤變—早期癌變”。在有些情況下，腫瘤很可能處于良性變?yōu)閻盒缘碾A段，也就是醫(yī)學上所說的“交界性腫瘤”，而交界性腫瘤一直是病理診斷的難點，因其復雜的腺樣結(jié)構(gòu)排列使間質(zhì)浸潤更難判斷。 早期癌變要通過冰凍切片來確診是很困難的，甚至在石蠟切片中確診也非常困難，為了慎重期間，醫(yī)生會做出延遲診斷的決定。 （2）.技術(shù)局限的因素 在做冰凍病理時，切片組織會因快速制冷出現(xiàn)冰晶、細胞腫脹等變化，而溫度過低或過熱、或是溫度由冷變熱，都會使細胞變形導致胞核腫脹、異型，呈現(xiàn)巢狀、條索狀分布，容易被誤診為腫瘤細胞。 冰凍切片的診斷困難有其客觀性。舉例而言，甲狀腺嗜酸性髓樣癌和嗜酸性細胞癌的冷凍切片在顯微鏡下的形態(tài)非常相似，要通過快速冰凍做出診斷非常困難[1]。而甲狀腺微小乳頭狀癌由于體積小，本身極易誤診、漏診，而該病的診斷依據(jù)為核是否出現(xiàn)異型堆砌、毛玻璃核、核溝等，但毛玻璃核很難在冰凍切片中體現(xiàn)出來，因此通過冰凍切片診斷更加困難。 5.良/惡性無法診斷時怎么辦 當使用冰凍病理無法判斷疾病是良性還是惡性時，病理醫(yī)生會暫時給出“良性”的判斷。因為在這種情況下，即便得出的是假陰性的判斷，之后還是可以通過其他治療手段予以補救，但如果貿(mào)然判斷為“陽性”，切除了病人的某個重要器官，以后就無法補救了，這種過度醫(yī)療的傷害對病人更大。冰凍病理的“假陰性”還是要靠石蠟切片來診斷，因為石蠟切片的可靠性更高。 雖然目前醫(yī)學的發(fā)展日新月異，但它仍舊是一門不確定的科學。由于技術(shù)上的現(xiàn)實制約，快速冰凍病理的誤診率難以避免，因此，我們更要相信每一位病理醫(yī)生。 冰凍診斷醫(yī)師的資格要求非常高，需從事病理診斷工作十幾年高年資主治以上醫(yī)師診斷，大部分醫(yī)院要求有兩名高年資醫(yī)師簽名。他們的豐富經(jīng)驗可以幫助我們規(guī)避這些技術(shù)上的缺憾。 [1].闕金蓮,廖旭慧.1585例甲狀腺術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片診斷對比分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學.2016,28(7):890-892.

免疫組化對腫瘤治療來說是非常重要的！如果沒有免疫組化這一步，很難準確判斷病情，也不能做出適合患者的最佳治療方法；對患者負責，科學診斷，積極治療才是醫(yī)生們的初衷。 很多患友一定也有過類似疑問：為什么手術(shù)都做了，也看到癌細胞，還要做那么多的檢查作甚？問醫(yī)生吧，醫(yī)生時間有限往往一句話解釋不清楚。 為什么增加這個“神秘”的檢查——免疫組化？真是為了增收些檢查費用嗎？ NO NO NO，完全不是，這樣說真的是太冤枉醫(yī)生了！ 那么，免疫組化到底有哪些作用呢？ 一、鑒別腫瘤類型 通常，醫(yī)生在治療腫瘤前，都必須清楚它是哪種類型的腫瘤。因為不同類型腫瘤的治療方法是不一樣的。一般在腫瘤病檢中，“蘇木精-伊紅染色（HE染色）”可以鑒定出大多數(shù)的腫瘤類型。但是，仍有5%-10%的腫瘤HE染色難以辨別，無法看清腫瘤的真面目，這時候就需要免疫組化等輔助技術(shù)來“幫忙”辨別。 舉個栗子，像淋巴瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤等軟組織肉瘤在HE染色“看來”，長得跟多胞胎一樣，分不清誰是誰。根據(jù)一些蛛絲馬跡，推測可能是淋巴瘤，這時候再做一下免疫組化，真相頓顯。 另外，對于有的腫瘤來說，只知道它是哪個腫瘤還不夠。這些腫瘤又細分為好幾個亞型，每種亞型的治療方法還是不一樣的，所以有必要弄清楚這種腫瘤的亞型是哪個，還是需要免疫組化“出山”。 比如，確診膽囊癌了，是腺癌還是鱗癌或者未分化癌等？確診乳腺癌了，是ER+、PR+、HER2+還是三陰性乳腺癌（ER-、PR-、HER2-）呢等等。通過免疫組化檢查3種受體：雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、HER2受體的表達狀態(tài)就可以知道答案。 二、發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶 免疫組化能發(fā)現(xiàn)更早的微小轉(zhuǎn)移灶。用常規(guī)病理檢測方法HE染色有時候難以發(fā)現(xiàn)微小的轉(zhuǎn)移灶。一方面某些腫瘤的早期轉(zhuǎn)移灶與淋巴結(jié)內(nèi)竇性組織細胞增生“長得”比較像，這使得它難以被發(fā)現(xiàn)；另一方面是因為早期轉(zhuǎn)移灶都很小，尤其是只有一個轉(zhuǎn)移性細胞或幾個細胞的時候，用HE染色的方法在一個組織中認出它們，就好比在茫茫人海中找到一個人或幾個人，海底撈針，難以實現(xiàn)。而免疫組化就不一樣了，免疫組化識別精確度較高，自帶“火眼金睛”，即使是十分微小的腫瘤轉(zhuǎn)移灶，也難逃“法眼”。要知道，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的腫瘤和完全沒有轉(zhuǎn)移的腫瘤，在治療方法以及預后上可能會有很大差別的。免疫組化真是幫了大忙了。 三、確定腫瘤原發(fā)部位 免疫組化不僅能發(fā)現(xiàn)微小的轉(zhuǎn)移灶，還能分辨出這些轉(zhuǎn)移灶的“身份”，即它們是身體哪個部分的腫瘤派來的。比如，骨組織內(nèi)有前列腺特異性抗原陽性細胞，就說明可能是前列腺癌派的“兵”轉(zhuǎn)移到骨組織。知道這些轉(zhuǎn)移灶來自哪里對治療方法的選擇意義重大。 四、確定腫瘤分期，預測患者預后 免疫組化能通過確定腫瘤分期來預測患者預后，分期越靠后，患者預后就越差。比如運用免疫組化判斷腫瘤是原位癌還是浸潤癌，浸潤癌有沒有侵襲到血管或淋巴管等，可以判斷腫瘤的分期。如果發(fā)現(xiàn)上皮性癌突破了基底膜，就說明不是原位癌，而是浸潤癌了，腫瘤發(fā)生了轉(zhuǎn)移，那么患者預后是完全不一樣的。而這個“本領(lǐng)”對HE染色來說，實現(xiàn)起來十分困難，但免疫組化卻“游刃有余”。 五、確定腫瘤分化程度 免疫組化也能通過確定腫瘤的分化程度來預測患者預后。比如，確診是膽囊癌，通過免疫組化檢測PCNA、MMP9等的表達水平可以確定膽囊癌的分化程度，分化程度越低，患者預后就越差。 言而總之，免疫組化對腫瘤治療來說是非常重要的！如果沒有免疫組化這一步，很難準確判斷病情，也不能做出適合患者的最佳治療方法。對患者負責，科學診斷，積極治療才是醫(yī)生們的初衷。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，越來越講究個體化精準治療，這就要求患者不僅僅要做免疫組化，甚至還可能需要做個基因檢測，才能找到最合適自己的個性化治療方案，獲得最佳治療效果。

2019-nCoV新型冠狀病毒引起的肺炎(NCP)在今年春天肆虐全球，目前已導致全球上百萬人感染，幾十萬人死亡。該病毒傳染性極強，來源、宿主、傳染途徑和潛伏期等尚不完全清楚。此前經(jīng)相關(guān)病理學家對死亡病例進行解剖研究，初步對其病理改變和特征等有了初步的認識，并與SARS ,流感以及其他病毒感染所致肺炎的臨床和病理特征進行鑒別診斷研究，加強病理醫(yī)生對新冠肺炎病理性改變的進一步認識。 當前最常見的病毒性肺炎的種類有新型冠狀病毒性肺炎(NCP，COVID-19)，嚴重急性呼吸綜合征(SARS)，流感肺炎(H1N1，H7N9)，呼吸道合胞病毒肺炎和腺病毒肺炎等。 新型冠狀病毒性肺炎(NCP,COVID-19)的病原體是冠狀病毒科的新成員，2020年初爆發(fā)，目前全球累計感染上百萬，死亡幾十萬，極具傳染性，主要通過呼吸道傳播。影像學表現(xiàn)為單灶/多灶斑狀/點狀影，至后期全白肺表現(xiàn)。病毒的自然史、傳播途徑、中間宿主、潛伏期和病理特征尚不完全清楚，診斷標準依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學表現(xiàn)以及核酸檢測是否陽性等。 病理特征包括早期表現(xiàn)和急性期表現(xiàn)。早期表現(xiàn)有彌漫性肺泡損傷(DAD)，透明膜形成；細胞纖維粘液樣滲出，肺水腫，ARDS；間質(zhì)單核細胞、淋巴細胞浸潤；以及病毒性細胞病變樣改變。急性期表現(xiàn)有彌漫性肺泡內(nèi)出血；下呼吸道管腔內(nèi)濃稠粘液和纖維素滲出和聚集；廣泛肺血管病變包括血管纖維素炎，血管周圍炎；炎細胞為單核細胞為主，其他淋巴細胞、漿細胞、巨噬細胞、組織細胞也可見。 嚴重急性呼吸綜合征（SARS）也是由冠狀病毒科的一種新成員引起，2002-2003年在全球爆發(fā)，8000多發(fā)病病例，750多例死亡，一般通過呼吸道分泌物傳播。 病理學特征中彌漫性肺泡損傷（DAD）是其典型病變。彌漫性肺泡損傷急性期通常11天——主要表現(xiàn)有間質(zhì)和肺泡腔成纖維母細胞增生，細支氣管和肺泡腔纖維粘液樣栓形成，肺泡間隔增厚和機化性肺炎。 此外，還出現(xiàn)小氣道損傷包括支氣管和細支氣管上皮纖毛丟失，上皮細胞脫落，纖維素沉積在細支氣管管腔和沉積在暴露的基底膜上。以及其他非特異性發(fā)現(xiàn)如肺血栓栓塞、鱗狀細胞化生、多核巨細胞等?？砂橛蠧MV、曲霉菌病等共感染。 用RT-PCR、分子檢測和電鏡檢查可明確診斷。