核醫(yī)學(xué)科

作者丨杜華陽來源丨醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道韓國學(xué)者在 Ann Intern Med 發(fā)表研究稱，患有 Graves 病的女性在妊娠頭三個(gè)月服用抗甲狀腺藥物甲巰咪唑（MMI）和丙硫氧嘧啶（PTU）顯著增加新生兒先天畸形風(fēng)險(xiǎn)。又一次引起人們對(duì)妊娠期甲亢治療的關(guān)注。妊娠期甲亢，目前有哪些治療手段？ 妊娠期甲亢的原因是多種多樣的，最常見的還是 Graves 病，占 85% 以上。妊娠期甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：孕早期血清 TSH

01 甲減是咋回事 “甲減”是甲狀腺功能減退癥的簡稱，它是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織作用減弱導(dǎo)致的全身性低代謝綜合征。女性多見，在我國患病率約為1.1%。 02 甲減的癥狀 甲減發(fā)病隱匿，病程較長，很多患者缺乏特異性臨床表現(xiàn)（癥狀和體征）。主要表現(xiàn)為代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主的癥狀：畏寒、乏力，瞌睡，記憶力差、智力減退、反應(yīng)遲鈍，少汗，關(guān)節(jié)疼痛，體重增加等；還有皮膚干燥、粗糙、泛黃、有裂紋，毛發(fā)稀疏、干枯，顏面蒼白而蠟黃、面部浮腫、眼瞼浮腫，目光呆滯、表情淡漠、少言寡語等體征。主要臨床表現(xiàn)有： 心血管系統(tǒng)：心率緩慢、心音低弱，嚴(yán)重者心臟呈普遍性擴(kuò)大、常伴有心包積液，以及甲減性心肌病變等。 生殖、內(nèi)分泌系統(tǒng)：生育將會(huì)受到影響。女性可有月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)血過多或閉經(jīng)，一般不孕等；男性可出現(xiàn)性功能低下，性欲減退、陽痿和睪丸萎縮等。 肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng)：肌肉收縮與松弛均緩慢延遲，常感肌肉疼痛、僵硬；骨質(zhì)代謝緩慢、骨形成與吸收均減少；關(guān)節(jié)有強(qiáng)直感、受涼后加重，偶見關(guān)節(jié)腔積液。 消化系統(tǒng)：食欲減退，便秘、腹脹，完全性胃酸缺乏，甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。 神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力減退、智力低下，反應(yīng)遲鈍、多瞌睡，精神抑郁、多慮，嚴(yán)重者發(fā)展為猜疑性精神分裂癥，后期多見癡呆、幻覺、木僵或昏睡等。 03 甲減的診斷 血清生化指標(biāo)對(duì)甲減的診斷是必要的。血清甲狀腺激素（TT4、F T4，TT3、FT3）水平減低，而促甲狀腺激素（TSH）升高；抗甲狀腺抗體測定無助于甲減的診斷，但可提示甲減的病因。依據(jù)甲狀腺功能減低的程度，分為臨床甲減和亞臨床甲減；前者為TSH升高，甲狀腺激素水平降低，且伴有甲減的臨床表現(xiàn)；后者血清TSH輕度升高、甲狀腺激素水平正常，可無或輕微甲減的臨床表現(xiàn)。 04 甲減的處理 甲減的治療主要是甲狀腺激素替代治療（即補(bǔ)充甲狀腺激素）。導(dǎo)致甲減的原因很多，大多數(shù)甲減都是永久性的、需要終身替代治療，如慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（橋本氏病）甲減、甲狀腺手術(shù)后甲減、以及甲狀腺功能亢進(jìn)癥治療后甲減。 很多患者將終身服用甲狀腺素看成一種負(fù)擔(dān)，其實(shí)這可以看作是一種心理因素在作怪。甲狀腺素本身就是人體需要的一種激素，只不過是患者的甲狀腺因多種原因造成功能減退而不能生產(chǎn)或生產(chǎn)激素減少，只要每天補(bǔ)充到人體正常的需要量，患者和正常人是一樣的。藥片（甲狀腺激素）本身不具有藥理毒性，一般服用4～6周后甲狀腺激素水平便可基本恢復(fù)到正常水平，但如果隨意停服，原來消失的甲減癥狀可在1～3個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)。 05 妊娠婦女遭遇“甲減”怎么辦？ 妊娠本身可掩蓋甲減的部分臨床表現(xiàn)，需盡早發(fā)現(xiàn)妊娠期是否存在甲減，最有效的方法就是開展甲狀腺疾病的篩查，時(shí)機(jī)在妊娠8周以前（已作為備孕婦女的常規(guī)檢測項(xiàng)目之一），所有孕前或妊娠期發(fā)現(xiàn)甲減均需行甲狀腺素替代治療。在妊娠期間，此時(shí)孕婦對(duì)甲狀腺素的需求將會(huì)增加，且隨著孕期延長而增加，通常較非妊娠狀態(tài)時(shí)增加30%～50%；若補(bǔ)充不足，將可能會(huì)影響后代的神經(jīng)智力發(fā)育，增加早產(chǎn)、流產(chǎn)、低體重兒、死胎和妊娠高血壓等風(fēng)險(xiǎn)。 06 “甲減”就要補(bǔ)碘嗎？ 很多人想當(dāng)然地以為，甲減患者就是缺碘導(dǎo)致的，所以就要大量補(bǔ)碘，其實(shí)并不是這樣。甲減患者是否需要補(bǔ)碘關(guān)鍵要看導(dǎo)致甲減的原因，也就是看看甲狀腺缺不缺碘。只有單純?nèi)钡庖鸬募诇p，才需要在醫(yī)生的指導(dǎo)下適當(dāng)補(bǔ)碘；事實(shí)上，臨床大多數(shù)原發(fā)性甲減是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（即“橋本氏病”）所致，其病因是自身免疫紊亂，如高碘飲食會(huì)激活甲狀腺的自身免疫機(jī)制，破壞甲狀腺組織、誘發(fā)并加重甲狀腺炎，導(dǎo)致甲狀腺激素水平進(jìn)一步降低。 07 “甲減”的甲狀腺素如何吃？ 左甲狀腺素片（L-T4）是甲減的主要替代治療藥物，其劑量（包括起始劑量）取決于患者的病情、年齡、體重，需個(gè)體化服用；成人L-T4替代劑量每日為1.6～1.8ug/kg，兒童約為2.0ug/kg，老人約為1.0ug/kg。補(bǔ)充L-T4治療初期，每間隔4～6周測定甲狀腺素水平（主要是血清TSH和FT4、FT3），調(diào)整劑量直到達(dá)標(biāo)，達(dá)標(biāo)后需要每6～12個(gè)月復(fù)查1次。 總而言之，甲減并不可怕，只要早發(fā)現(xiàn)、早期正確治療，對(duì)患者的預(yù)期壽命、生活質(zhì)量、結(jié)婚生子及后代健康均無影響。

2016-11-30 甲狀腺書院 本文來自微信公眾號(hào)：腫瘤資訊 ，轉(zhuǎn)載已獲授權(quán)。 摘譯：王強(qiáng) 來源：腫瘤資訊 英國頭頸部癌癥相關(guān)的幾個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)在甲狀腺癌治療指南（2014版）的基礎(chǔ)上，修正并發(fā)布了《甲狀腺癌治療：全英多學(xué)科指南》（Management of thyroid cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines），并正式發(fā)表于2016年第130期The Journal of Laryngology & Otology。 由于超聲的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率逐步走高；而分化型甲狀腺癌的預(yù)后相對(duì)較好，因此目前關(guān)于甲狀腺癌是否過治療的爭論不絕于耳。 盡管分化型甲狀腺癌的10年生存率達(dá)到了92-98%，但仍有5-20%的患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，10-15%的患者后期會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；因此在“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的時(shí)代，按照相應(yīng)指南對(duì)甲狀腺癌做出精確診斷、治療及隨訪具有極大必要性。 目前，甲狀腺癌指南方面比較重要的是英國甲狀腺協(xié)會(huì)和英國皇家醫(yī)師學(xué)會(huì)制定的甲狀腺癌治療指南（2014版）和美國甲狀腺學(xué)會(huì)指南修訂版（2016版）。 近期，英國頭頸部癌癥相關(guān)的幾個(gè)專業(yè)學(xué)會(huì)在甲狀腺癌治療指南（2014版）的基礎(chǔ)上，修正并發(fā)布了《甲狀腺癌治療：全英多學(xué)科指南》（Management of thyroid cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines），并正式發(fā)表于2016年第130期The Journal of Laryngology & Otology。 我們擇其要點(diǎn)為大家介紹如下： 甲狀腺結(jié)節(jié)或腫物的超聲檢查對(duì)于決定是否需進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）而言，十分關(guān)鍵！ 對(duì)于超聲檢查中具有可疑特征的結(jié)節(jié)（U3-U5）而言，均應(yīng)建議進(jìn)行FNAC。如果結(jié)節(jié)直徑小于10mm，則并不建議進(jìn)行超聲引導(dǎo)下的FNAC，除非臨床進(jìn)行超聲檢查時(shí)存在可疑的淋巴結(jié)病變。（注：U3指超聲檢查結(jié)果為不確定，U4為可疑，U5為惡性） 細(xì)胞病理學(xué)檢查及分類應(yīng)按照目前的英國甲狀腺協(xié)會(huì)指南進(jìn)行報(bào)告。 對(duì)于FNAC證實(shí)為癌的病例，應(yīng)對(duì)頸部淋巴結(jié)進(jìn)行超聲檢查評(píng)估。 對(duì)可疑胸骨后侵犯、腫瘤固定（局部侵犯，伴或不伴聲帶麻痹）或已有咯血的病例應(yīng)進(jìn)行MRI或CT檢查。如術(shù)前進(jìn)行過增強(qiáng)CT檢查，則術(shù)后進(jìn)行碘131治療與術(shù)前應(yīng)用造影劑之間的時(shí)間間隔至少應(yīng)為2個(gè)月。 不建議常規(guī)應(yīng)用PET-CT檢查。 甲狀腺癌患者如有相應(yīng)指征，應(yīng)在術(shù)前通過超聲及橫斷面成像（CT或MRI）進(jìn)行腺外侵犯及中央組和頸側(cè)淋巴結(jié)的評(píng)估。 對(duì)于FNAC報(bào)告為Thy3f或Thy4的患者，建議進(jìn)行診斷性一側(cè)甲狀腺切除。（注：Thy3f指FNAC報(bào)告為濾泡性病變，Thy4指FNAC報(bào)告為可疑甲狀腺癌） 對(duì)于腫瘤直徑大于4cm、或任意大小但伴有下列特征之一者：多灶病變、雙側(cè)病變、具有腺外侵犯（pT3及pT4a）、具有家族史、臨床或影像學(xué)證實(shí)有淋巴結(jié)受累和/或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，建議進(jìn)行甲狀腺全切。 甲狀腺癌的治療中，不應(yīng)采取甲狀腺次全切術(shù)。 對(duì)于臨床及影像學(xué)并無淋巴結(jié)受累的甲狀腺乳頭狀癌患者而言，如果滿足下列標(biāo)準(zhǔn)則不建議常規(guī)進(jìn)行中央組淋巴結(jié)清掃：經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌，患者年齡小于45歲，單一腫瘤病灶，直徑小于4cm，超聲檢查無腺外侵犯。 頸側(cè)有轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)進(jìn)行頸側(cè)及中央組淋巴結(jié)切除。 直徑大于4cm的濾泡癌患者應(yīng)進(jìn)行甲狀腺全切。 碘131治療只能在具有專業(yè)設(shè)施的單位才可以進(jìn)行。 分化型甲狀腺癌患者術(shù)后均應(yīng)進(jìn)行血清甲狀腺球蛋白檢測，但不應(yīng)早于術(shù)后6周。 對(duì)于甲狀腺全切或近全切的患者，應(yīng)在術(shù)后開始應(yīng)用左旋甲狀腺素或三碘甲狀腺素。 實(shí)施了甲狀腺全切或近全切、腫瘤直徑大于1cm的患者，大部分均應(yīng)進(jìn)行碘131治療。 碘131治療3-10天后應(yīng)進(jìn)行治療后掃描。 治療后9-12個(gè)月時(shí)的動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)分層用于指導(dǎo)進(jìn)一步治療。 不適合手術(shù)治療、但吸收碘的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，應(yīng)進(jìn)行碘131治療。 分化型甲狀腺癌患者，建議進(jìn)行長期隨訪。 根據(jù)臨床檢查、血清甲狀腺球蛋白及促甲狀腺激素水平進(jìn)行隨訪。 可疑髓樣癌患者應(yīng)檢查降鈣素及癌胚抗原水平、尿液中24小時(shí)兒茶酚胺及去甲腎上腺素（或血漿游離去甲腎上腺素）水平、血清降鈣素、甲狀旁腺激素。 最好根據(jù)相關(guān)影像學(xué)結(jié)果確定手術(shù)范圍。 術(shù)后應(yīng)進(jìn)行RET原癌基因檢查。 已確診、或可疑為髓樣癌的患者應(yīng)在術(shù)前測定血清降鈣素，并進(jìn)行嗜鉻細(xì)胞瘤的相關(guān)生化檢查。 已確診為髓樣癌且腫瘤大于5mm的患者，應(yīng)進(jìn)行甲狀腺全切及中央組淋巴結(jié)清掃。 頸側(cè)淋巴結(jié)受累的髓樣癌患者應(yīng)進(jìn)行選擇性頸廓清術(shù)（IIa-Vb）。 中央組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的髓樣癌患者應(yīng)進(jìn)行同側(cè)頸側(cè)淋巴結(jié)預(yù)防性切除。 RET陽性家族成員應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性甲狀腺切除。 已確診的髓樣癌患者均應(yīng)進(jìn)行遺傳學(xué)篩查。 對(duì)于無法手術(shù)的患者而言，放療對(duì)控制局部癥狀可能有幫助。 酪氨酸激酶抑制劑治療可能有助于控制局部癥狀。 對(duì)于間變性甲狀腺癌患者而言，最初的檢查重點(diǎn)在于篩選出僅為局部性病變且身體狀態(tài)較好的小部分患者，因?yàn)樗麄兛赡軙?huì)自手術(shù)切除及其他輔助治療而獲益。 手術(shù)目的在于完全切除腫瘤，而不僅僅是腫瘤減除。 對(duì)于甲狀腺微小乳頭狀癌，該指南也給出了相關(guān)建議： 1.腫瘤僅存在于一側(cè)甲狀腺、且為單一腫物，行單側(cè)腺體切除，且無其他不良因素，則后續(xù)無需隨訪，也無需進(jìn)行TSH抑制治療，僅每年進(jìn)行甲狀腺功能檢測即可。 告知患者，其死于甲狀腺癌的可能性同普通人群，發(fā)生甲減的可能性為15%。 注：不良因素是指臨床有癥狀、腫物6-10mm、PET檢查陽性、多灶性或雙側(cè)性病變、低分化、有促纖維結(jié)締組織增生和/浸潤性生長。 2.多灶性病變、或雙側(cè)性病變，行甲狀腺全切，術(shù)后進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及組織學(xué)詳細(xì)檢查： 1）屬于高?；蛑械蕊L(fēng)險(xiǎn)者，進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診； 2）屬于低風(fēng)險(xiǎn)者隨訪或不隨訪均可，需個(gè)體化對(duì)待： 告知患者，其死于甲狀腺癌的可能性同普通人群，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)為2.5%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)＜0.4%；如果實(shí)施的是一側(cè)甲狀腺切除術(shù)，則甲減的風(fēng)險(xiǎn)為15%。即使復(fù)發(fā)，遵醫(yī)囑治療也可治愈。 隨訪：門診隨訪即可，外科或甲狀腺腫瘤中心均可。隨訪項(xiàng)目：臨床檢查、每年進(jìn)行超聲檢查、每年進(jìn)行甲狀腺球蛋白檢測。隨訪時(shí)間：1-4年、或1-10年、或終生。 注：低風(fēng)險(xiǎn)是指無局部/遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腫瘤殘余（R0或R1），非T3期，無不良組織表現(xiàn)，無血管侵犯。 3.多灶性、或雙側(cè)病變，或單一病變但伴有不良因素（見上），如果僅進(jìn)行了單側(cè)甲狀腺切除，則應(yīng)考慮進(jìn)行甲狀腺全切。 有下列因素者，建議進(jìn)行甲狀腺全切：腫瘤＞0.5cm，臨床有癥狀，PET檢測陽性，具有低分化成分，有促纖維結(jié)締組織增生和/浸潤性生長。 參考文獻(xiàn)： Mitchell A L, Gandhi A, Scott-Coombes D, et al. Management of thyroid cancer: United Kingdom National Multidisciplinary Guidelines:[J]. Journal of Laryngology & Otology, 2016, 130(S2):S150-S160.