藥劑科

2013年底單位體檢。在外科，外科主任摸了摸我的脖子說：“去做個甲狀腺B超吧”我問：“會有什么事？”主任說：“做一個放心”我當時沒有把主任的話當回事，只是想可能就是甲狀腺結(jié)節(jié)罷了，不會有什么大事。那段時間工作較忙，過了大概一個月，有一天忽然想起查體外科主任說的話，就掛了個號，約了甲狀腺B超，開了甲狀腺功能和甲狀腺球蛋白的化驗。甲功和甲狀腺球蛋白化驗結(jié)果在正常不過了，看到結(jié)果很開心，更覺得沒事啦。到了該檢查B超的時間，檢查時B超醫(yī)生說“看著不好，右側(cè)甲狀腺有一個結(jié)節(jié)但不大，可是頸部有多個淋巴結(jié)節(jié)看著不好，左側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)?！?。她的結(jié)論大概是“右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)，右頸部多個淋巴結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則，左側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)”（由于時間太長沒有留檢查報告記不太清了），那時是不是還沒有甲狀腺B超TI-RADS分級的標準？我不清楚（我想如果有是不是屬于4b-5級）。我不認為我會患上甲狀腺癌，好好的沒有任何不適，怎么就得了癌呢？于是又預(yù)約了天津腫瘤醫(yī)院B超主任的檢查（當時聽說這個主任很牛，他說是癌基本上就能定論了）。到了檢查時間，躺到檢查床上，主任在我脖子上涂上了涼涼的超聲耦合劑（一種超聲用的凝膠），當主任把探頭放到我脖子上那一刻，第一句話就說“抓緊手術(shù)吧”，我聽到這句話，不知為什么沒有任何反應(yīng)，似乎不是在說我需要手術(shù)治療，而是說別人。B超結(jié)果在外面等待一會就能拿到，在醫(yī)院長廊等結(jié)果的時候，我慢慢緩過勁來，意識到問題的嚴重性，剛剛主任說了抓緊手術(shù)，也就是說我的甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌，腦子還是一片空白，好好的怎么就是癌了呢？拿到報告，最終結(jié)論是“甲狀腺右葉實性腫物伴鈣化---考慮惡性”。甲狀腺，美麗的蝴蝶結(jié)有時也耍個小脾氣我立即預(yù)約了腫瘤醫(yī)院頭頸二科主任的號，準備手術(shù)治療。但回到家，我還是好好的哭了一場，和老頭說：“別理我，讓我自己好好哭一會兒”。并開始反省自己的生活方式，飲食應(yīng)該沒有大問題，不抽煙不喝酒，但經(jīng)常熬夜，這個確實不好，沒想只這樣癌就找到了我，看來熬夜的確是不好的習慣。到了看門診的時間，當頭頸二科主任看了我的B超結(jié)果，摸著我的脖子調(diào)侃的說：“沒事，我還要恭喜你患上的是甲狀腺癌”。聽了此話，我的心情瞬間釋然了，對于一個在醫(yī)療行業(yè)工作的人，當然明白這句話的含義，畢竟甲狀腺癌比其它部位的癌嚴重程度要小許多（雖然現(xiàn)在隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，癌癥已經(jīng)歸為慢性疾病，但甲狀腺癌還是與其它癌癥有很大的區(qū)別）。主任給我預(yù)約了住院時間。住院后，做了相關(guān)檢查，術(shù)前談話，我沒有回避，并問了一些相關(guān)的問題，醫(yī)生都一一為我做了解答，解除了我的顧慮和擔心。到了手術(shù)時間，親朋好友來了許多人，都為我打氣，我再麻醉醫(yī)生的帶領(lǐng)下，親朋好友的陪伴下，走進了手術(shù)室。術(shù)后得知，由于術(shù)中病理檢查結(jié)果不好（右側(cè)甲狀腺乳頭狀甲狀腺癌伴右側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移），所以醫(yī)生建議將我的左右甲狀腺全部切除，并做了右側(cè)淋巴結(jié)的清掃，好好的甲狀腺就這樣被切掉了，哭哭哭。。。甲狀腺被切除后，下面就是做碘131治療，以清除殘余的甲狀腺，以免復(fù)發(fā)，再有就是終身服用左甲狀腺素鈉，以補充自身不能生產(chǎn)甲狀腺激素的缺陷。好了，我患甲狀腺癌的故事就講到這里，甲狀腺被切除已經(jīng)過去將近6年了，我還快樂的生活在這個世界上，看來甲狀腺癌并沒有那么可怕，只要聽醫(yī)生的話，正規(guī)治療，生活依然是美好的。

在2013年單位查體中，我不幸被查出罹患了甲狀腺乳頭狀癌，根據(jù)TNM分期（國際上通用的對腫瘤分期的一種形式，T指腫瘤本身的情況，N指腫瘤轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)的情況，M指腫瘤有無遠處轉(zhuǎn)移。）為Ⅳa期。于2013年底在全麻下行“右甲狀腺癌聯(lián)合根治術(shù)+左甲狀腺葉切除術(shù)”。術(shù)后醫(yī)生告訴我，目前對于分化型甲狀腺癌（包括甲狀腺乳頭狀癌）治療的經(jīng)典模式是“手術(shù)+131I+甲狀腺素”，所以131I治療是該病治療的三個重要環(huán)節(jié)之一。囑咐我術(shù)后1個月，做131I治療。然而131I畢竟是一種放射性藥物，既然是藥物，就必然有藥理作用和藥物安全性問題，那么服用131I治療的機理是什么？服用131I后到底會出現(xiàn)哪些不良反應(yīng)呢？這種放射性藥物會不會給周圍的人帶來傷害呢？帶著這些問題，懷著忐忑的心情我辦理了入院手續(xù)。等待醫(yī)生的問診及對我這些困惑的解答。我：大夫，用131I治療甲狀腺乳頭狀癌的機理是什么？醫(yī)生：人體的甲狀腺最主要的功能就是從體內(nèi)（主要來自我們的飲食）攝取碘，進而在甲狀腺腺內(nèi)合成甲狀腺激素，供我們機體使用。我們體內(nèi)的碘，絕大部分都被甲狀腺腺體吸收，用來合成甲狀腺激素。也就是說，人體內(nèi)能夠吸收碘的，主要就是甲狀腺。其它器官不是吸碘能力小，就是碘在其內(nèi)滯留時間短，只是“匆匆過客”罷了。乳頭狀癌和濾泡狀甲狀腺癌是最常見的甲狀腺癌，通稱為分化型甲狀腺癌。其共同的特點是，跟正常的甲狀腺細胞功能類似，可以吸收碘，合成甲狀腺激素。所以我們就可以利用有殺傷性的放射性碘，也就是131I來治療甲狀腺癌。當癌組織吸收了131I之后，通過其產(chǎn)生的電離輻射就可以精準定位并殺死甲狀腺癌細胞。我：哦，基本明白了，那用多大量合適呢？我聽說對于難治性甲亢患者也用131I治療，這個和治療甲狀腺癌的劑量一樣嗎？有多大差別？醫(yī)生：這兩者存在很大的不同，甲亢的治療量根據(jù)不同患者的具體情況而定，但所用劑量一般都較小。甲狀腺癌的劑量相對較大，其所用劑量也會因患者的病情和患者的基礎(chǔ)情況而有所差異，總的來說，分化型甲狀腺癌的131I治療有兩種方式，一種叫“清甲”，另一種叫“清灶”治療?！扒寮住敝委?，是指清除人體內(nèi)的甲狀腺組織。這種方法有利于避免甲狀腺癌復(fù)發(fā)，同時治療后進行顯像，可以發(fā)現(xiàn)有沒有腫瘤轉(zhuǎn)移，也為以后的隨訪觀察提供方便，治療劑量通常在是30-100mCi（毫居）之間?！扒逶睢敝委煟侵改康脑谟谇宄谞钕侔?fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的治療方法。一般根據(jù)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況、部位而采用不同的劑量，范圍在100-250mCi之間。我：明白了，還有131I畢竟是一個放射性藥物，那他對環(huán)境有什么污染呢？服用后我需要隔離嗎？如果需要隔離，如何與家人及朋友接觸？醫(yī)生：對于絕大部分患者來講，進行131I治療的時候，都是手術(shù)切除了絕大部分甲狀腺組織了，殘余的甲狀腺組織一般不到5%；而如果是發(fā)生轉(zhuǎn)移，即使廣泛轉(zhuǎn)移的話，能夠吸收131I的甲狀腺組織也估計不到1-3%。那么如果，進行131I治療，即使一般最大的劑量的250mCi的話，真正被甲狀腺組織吸收的131I，也就7.5mCi。其它的主要分布在胃腸道和泌尿道，然后通過大小便被排泄出去。131I是一種放射性物質(zhì)，它一般8天之后，放射性的量自行減少一半，也就是說它的半衰期是8.3天。所以服131I后，即使沒有排泄，也會降低一半。如果加上人體的排泄，那么一周之后，人體內(nèi)殘留的放射性碘就非常少了。如果身體有殘余甲狀腺組織，尤其第一次“清甲”治療，殘留的量相對較多。如果只是轉(zhuǎn)移灶，甚至有的患者，131I-SPECT全身掃描沒有發(fā)現(xiàn)病灶，那時候身體內(nèi)的放射就更少了，不到1%。因此，服131I后的頭幾天，身體內(nèi)的排泄物（特別是尿液）的放射性是非常大的，所以，為了防止排泄物污染環(huán)境或射線對家人或公眾造成無辜的損害，一般要求患者住院進行131I治療。在美國，通常按照美國核管理委員會（NRC）的規(guī)定，符合以下三種標準，患者才可解除隔離：①體內(nèi)殘留的放射性活度不超過33 mCi；②距離1米處輻射劑量率低于7mR/h（0.07mSv/h)；③對成人的最大輻射劑量不超過5mSv。這是由醫(yī)生來用專用儀器來測定，如果符合標準，恭喜你，可以解除“禁閉”，重獲自由了。131I是一種高能量的放射性同位素，它的防護最理想的是用鉛等重金屬，比如住在鉛屏蔽的房子、穿鉛衣等，但任何一個家庭具備這樣的設(shè)施的可能性都不大，所以主要靠增大接觸距離（比如自己住單間，遠距離與家人、朋友接觸），以及縮短接觸時間?？偟膩碇v，短時間、長距離的偶爾接觸還是可以的。當然，有孕婦和嬰幼兒還是盡可能不接觸。美國醫(yī)學雜志曾發(fā)表了關(guān)于131I治療甲狀腺癌相關(guān)輻射研究，以客觀的數(shù)據(jù)緩解大家的緊張心理。該研究共收納了30名患者、65名家庭成員和17只寵物。患者門診口服131I劑量范圍在70-150mCi之間，患者經(jīng)告知（服藥后2天內(nèi)單獨睡眠、充分飲水、避免長時間接觸他人）后服藥并返回家中觀察。研究者測量了10天內(nèi)患者房間、家庭成員和寵物的受照劑量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臥室在所有房間中的輻射劑量最大（平均為0.58 mSv），對家庭成員的輻射劑量在0.001-1.09 mSv之間（包括30名兒童、35名成人和17只寵物）。研究結(jié)果表明，甲狀腺癌門診131I治療對家庭成員的輻射劑量遠低于當代NRC規(guī)范所規(guī)定的劑量限值（5 mSv）。因此，國際和國內(nèi)有越來越多的專家提倡對甲狀腺全切除后的患者進行131I治療前病情評估，用最低劑量的131I進行“清甲”，避免因藥物濫用對患者和環(huán)境造成不必要的負擔。我：是這樣啊，剛才您也說了131I是一種高能量的放射性同位素，我服用131I雖然是對我疾病的治療，那對了我會有什么傷害呢？或者說有什么不良反應(yīng)？我需要注意什么？醫(yī)生：131I放射性同位素治療是一種相當安全的療法，很少有極嚴重的不良反應(yīng)發(fā)生，雖然治療劑量的131I對分化型甲狀腺癌病灶、殘留甲狀腺組織、鄰近組織和其他可攝碘的正常組織器官形成直接輻射損傷，導(dǎo)致不同程度的放射性炎癥反應(yīng)，但這些反應(yīng)多出現(xiàn)于清甲治療后的1-5天內(nèi)，屬于短暫性的副作用，?？勺孕芯徑?，無需特殊處置。主要包括以下幾方面：首先，治療過程中發(fā)生率最高的副作用是胃腸道癥狀，但大部分能夠耐受。一般僅為上腹部不適，惡心，嘔吐及腹瀉較少見，可于服藥后幾小時即出現(xiàn)，有的患者可能要持續(xù)2天至1周，常可用止吐劑對癥處理。胃腸道反應(yīng)與患者心理恐懼感及輕度胃腸道水腫有關(guān)，只要你在治療前有充分的心理準備，做到放松心情，不懼怕，讓家人做些清淡、可口的飲食即可。其次，就是頸部輕微腫脹，一般表現(xiàn)為頸部無痛性腫脹，發(fā)生在服藥后24-48小時之內(nèi)，可能因手術(shù)時殘存的原有甲狀腺組織較多，而出現(xiàn)甲狀腺炎，為一過性的，大多可自行緩解。少數(shù)患者術(shù)后殘留腺體較多時，建議在131I治療的同時服用糖皮質(zhì)激素，這樣就可以安全輕松地度過“老干部療養(yǎng)期”了。第三，是唾液腺損傷，這是因為唾液腺也會攝取放射碘引發(fā)唾液腺放射性炎癥造成的。分為急性與慢性兩種，急性一般出現(xiàn)在24小時內(nèi)，患者有唾液腺輕微腫痛及輕微口干之癥狀，也是一過性的，在131I治療期服用酸性糖果、嚼無糖口香糖、按摩唾液腺或補液等措施，可減輕唾液腺的輻射損傷。慢性一般發(fā)生于接受多次大劑量131I治療患者，表現(xiàn)為口干、腮腺區(qū)疼痛、味覺改變、吞咽困難等，其發(fā)生率較低。第四，是對腹腔和盆腔的輻射損傷，特別是生殖系統(tǒng)的影響，多數(shù)學者認為131I治療可能導(dǎo)致短暫性卵巢或睪丸功能異常，但之后仍可安全生育。通過醫(yī)學內(nèi)照射劑量法（MIRD）計算得出生殖腺所接受的照射劑量低于人類精子的半數(shù)致死量（LD50）。世界近千例樣本量的研究表明，131I治療未出現(xiàn)影響生育或新生兒先天異常的證據(jù)。但為減少對腹腔和盆腔照射，建議患者服藥后大量飲水、多排尿，多吃些水果、蔬菜及含纖維素的食物，保持大便通暢，每日排便，可有助于減輕腹腔和盆腔的輻射損傷。若有便秘的情況，一定要告知醫(yī)生進行預(yù)處理，用些增強胃腸動力的藥物和緩瀉劑是十分有效的。第五，有報道說可能對骨髓有抑制作用。對于治療次數(shù)少的患者，一般不會發(fā)生；但對接收多次131I治療的患者需要謹慎考慮，多次治療后可能發(fā)生一過性骨髓抑制而造成白細胞降低，服用升高白細胞藥物后多能緩解。當然，醫(yī)生需要對患者進行風險評估，權(quán)衡治療獲益和代價。再有就是對于彌漫性肺轉(zhuǎn)移患者，遠期副作用還包括放射性肺炎、肺纖維化，長期大劑量治療的患者白血病的患病率相對增高。合并其他慢性疾病和/或高齡分化型甲狀腺癌患者，持續(xù)甲減加上“清甲”后131I的損傷，基礎(chǔ)疾病病情可能在短期內(nèi)加重，需密切觀察、及時處理。我：看來放松心情，遵從醫(yī)囑是最好的防護方法。醫(yī)生：對，為了根除病灶，許多患者都需要接受131I治療，但由于患者對131I治療不甚了解而產(chǎn)生了許多顧慮，不知道治療后的副反應(yīng)究竟有多大，尤其是有些患者剛剛做完手術(shù)不久，再加上131I治療的需要，身體本身就處于甲減狀態(tài)，就有乏力，全身腫脹等不適，也不知道自己的身體是否能承受這種看似威力巨大的治療方法。不免會產(chǎn)生焦慮、失眠、恐懼等，其實這些都是不必要的，131I治療的靶向性極強，其副作用要比放化療小的多，而且大多能及時緩解。我：嗯，謝謝大夫。我一定會好好配合治療。經(jīng)過醫(yī)生的細心講解，我對131I治療有了很好的心理準備，放心地接受了治療。我服用131I的劑量是100mCi。在治療時，由于是第一次，醫(yī)生給我用甲基強的松龍（一種糖皮質(zhì)激素）來預(yù)防可能發(fā)生的放射性炎癥，因此，治療中我只是出現(xiàn)咽部的不適，咽痛（吞咽食物或唾液時有時咽部疼痛感加重），咽部發(fā)干，多少有些厭食等癥狀，通過含服酸性糖果和大量飲水及家人細心的照顧，經(jīng)過幾天就都消失了。根據(jù)醫(yī)囑，5個月后我又進行了第二次治療，考慮到殘留甲狀腺攝碘功能有限，這次就沒有再用激素進行預(yù)防。雖然有乏力、面部腫脹等不適，但服用100mCi 131I后的不適感比第一次要輕的多，僅僅是咽部發(fā)干及咽痛，通過含酸性糖果及大量飲水，2-3天就都消失了。治療后經(jīng)SPECT全身掃描，結(jié)果是“頸部未見明顯殘留甲狀腺組織，未見典型功能性轉(zhuǎn)移病灶征象”。醫(yī)生告訴我，根據(jù)掃描及其他檢查結(jié)果，我可以“光榮退伍了”，也不需要再來“療養(yǎng)”了。聽到這個喜訊，我非常高興，由此可見131I治療并不可怕，而且對甲狀腺乳頭狀癌的治療具有非常好的效果。

CAR-T-19注射液主要含抗CD19單鏈抗體嵌合抗原受體T細胞，是一種通過基因工程手段將識別CD19特異性B細胞抗原的單鏈抗體整合到患者自身T細胞上的細胞免疫治療方法，回輸后T細胞具有殺死表達CD19的B細胞腫瘤的能力，從而達到治療B細胞惡性血液病的目的。“CAR-T-19（抗CD19單鏈抗體嵌合抗原受體T細胞）注射液治療25歲（含）以下CD19陽性復(fù)發(fā)/難治B細胞急性淋巴細胞白血病的單臂、開放的Ⅰ期臨床研究”在北京大學人民醫(yī)院，中國人民解放軍總醫(yī)院（301醫(yī)院）開展，已經(jīng)獲得2家倫理委員會的批準。預(yù)計在全國范圍內(nèi)招募共約9~18例患者。如果符合如下的入選標準的患者，有可能加入該臨床研究：1）年齡25歲（含）以下，性別不限；2）CD19陽性的復(fù)發(fā)/難治B細胞急性淋巴細胞白血病患者（首次緩解后12個月內(nèi)復(fù)發(fā)；或標準化療方案2個周期未達到完全緩解的初次難治；或一線或多線挽救化療后未達到完全緩解或復(fù)發(fā)；或自體或異基因造血干細胞移植后復(fù)發(fā)）；3）進入研究前3個月內(nèi)測得骨髓或外周血腫瘤細胞表達CD19；4）預(yù)計生存期至少12周；5）具備足夠的靜脈通路（進行單釆或靜脈釆血），且無其他血細胞分離禁忌癥;6）自愿參加本項臨床試驗并簽署知情同意書。以上僅為部分入選標準，如需要詳細了解您是否符合研究要求需要進行一系列的檢査判斷，以研究醫(yī)生判斷為準。如果您或您的周圍有滿足以上條件的患者，可以與我們聯(lián)系。聯(lián)系方式：13272476925