病理科

劉海燕[1]，蔡穎，石群立[2]，吳波，周航波，馬恒輝，周曉軍（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210002）摘要：目的：探討卵巢幼年型粒層細(xì)胞瘤的臨床病理特點(diǎn)、診斷及鑒別診斷。方法：回顧本院診治的8例卵巢幼年型粒層細(xì)胞瘤的臨床、病理特征及免疫表型特點(diǎn)，并進(jìn)行隨訪獲知其預(yù)后情況。結(jié)果：8例卵巢幼年型粒層細(xì)胞瘤患者發(fā)病年齡為6歲~21歲，平均年齡為15.1歲。臨床主要表現(xiàn)為腹部包塊，腹水及女性假性性早熟。巨檢表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊。光鏡下腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢狀，片狀彌漫性排列，部分可排列成多個圓形或橢圓形大小不等的濾泡，少數(shù)可形成巨濾泡結(jié)構(gòu)，有的濾泡腔內(nèi)還可見均質(zhì)紅染物質(zhì)。瘤細(xì)胞呈圓形、多邊形，中等大小或較大，胞質(zhì)豐富，空淡或微嗜酸性，核圓形，染色質(zhì)均質(zhì)狀，無明顯核溝，有一定異型性，可見核分裂象。免疫表型：瘤細(xì)胞均表達(dá)inhibin-α、CD99、vimentin，部分病例Melan-A、Calretinin、S-100陽性，瘤細(xì)胞不表達(dá)CKpan、EMA、PLAP、Syn和CgA。結(jié)論：卵巢幼年型粒層細(xì)胞瘤非常少見，屬于低度惡性腫瘤，預(yù)后較好。確診依賴于臨床特點(diǎn)、組織形態(tài)學(xué)及免疫組化標(biāo)記。病理診斷時要與卵巢的成人型粒層細(xì)胞瘤、高鈣血癥型小細(xì)胞癌、類癌、無性細(xì)胞瘤等腫瘤相鑒別。關(guān)鍵詞 幼年型粒層細(xì)胞瘤 卵巢 免疫組化 診斷 鑒別診斷 卵巢粒層細(xì)胞瘤（granulosa cell tumor, GCT） 是一種較少見的卵巢性索-間質(zhì)來源的低度惡性腫瘤，約占卵巢全部腫瘤的0.6%~3%[1,2]，從新生兒到絕經(jīng)后婦女都可以發(fā)生。按其臨床和病理特點(diǎn)將其分為兩個亞型，即成人型粒層細(xì)胞瘤（adult granulosa cell tumor, AGCT）和幼年型粒層細(xì)胞瘤(juvenile granulosa cell tumor, JGCT)。其中JGCT更為少見，僅占所有GCT的5%，其絕大多數(shù)（約97%）發(fā)生在30歲以前[1,2]。由于JGCT較為少見，其相關(guān)的病理學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道較少[3]，國內(nèi)檢索文獻(xiàn)多為個案報(bào)道[4~7]。為了更好地認(rèn)識JGCT，本文收集了8例，探討其臨床和病理特征、診斷與鑒別診斷、治療和預(yù)后，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下。1 材料與方法收集南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科1999~2008年間診治的JGCT 8例，復(fù)習(xí)相關(guān)臨床病理資料并重新閱片。病理診斷分型依據(jù)2006年版WHO乳腺及女性生殖器官腫瘤病理學(xué)和遺傳學(xué)中的定義和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[8]。腫瘤標(biāo)本均經(jīng)4%的甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片厚4um，HE和免疫組織化學(xué)染色。免疫組織化學(xué)標(biāo)記采用EnVision二步法，高溫高壓抗原修復(fù)，DAB顯色。所選一抗：CD99（克隆號12E7）、Inhibin-α（克隆號R1）、Calretinin（克隆號DAK-calretl）和S-100（Polyclonal）均購自Dako公司；Vinmentin（克隆號V9）、EMA(克隆號ZCE113)、PLAP（Polyclonal）、CKpan（克隆號AE1/AE3）和CgA（克隆號LK2H10）購自Zymed公司；Syn（克隆號27G12）購自Novocastra公司； Menlan-A（克隆號A103）購自Neomarkers公司。EnVision檢測試劑盒和DAB顯色試劑盒均購自丹麥Dako公司。其中1例還進(jìn)行了常規(guī)電鏡制片，透射電鏡觀察（JEOL-1011型透射電鏡）。2 結(jié)果2. 1 臨床資料 8例JGCT患者中年齡最小的6歲，最大21歲，平均15.1歲，10歲以下2例，10-20歲4例，20歲以上2例。主要臨床癥狀表現(xiàn)為腹部包塊的有2例，下腹脹痛2例，閉經(jīng)1例，月經(jīng)量稀少1例，雙側(cè)乳腺增大1例，2例合并有腹水。發(fā)生于左側(cè)卵巢者5例，右側(cè)3例，其中2例對側(cè)卵巢有多發(fā)性濾泡囊腫。患者均接受腫瘤切除術(shù)并剝除對側(cè)囊腫。3例本院手術(shù)患者按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期：Ⅰa期2例，Ⅰc期1例（5例為會診病例缺少臨床分期）。隨訪：5例獲得完整隨訪資料，隨訪時間為2~7年，均健在。2. 2 病理檢查 腫瘤直徑5~19cm，平均12cm，切面大部分實(shí)性，伴部分囊性，質(zhì)軟，灰白色，部分灰黃。腫瘤發(fā)生于左側(cè)者5例，右側(cè)者3例。組織學(xué)表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性巢狀、彌漫片狀排列（圖1），并可形成多個圓形或橢圓形大小不等的濾泡（圖2），部分呈巨濾泡結(jié)構(gòu)（圖3），有的濾泡腔內(nèi)見均質(zhì)淡伊紅物質(zhì)（圖3）。瘤細(xì)胞呈圓形、多邊形，中等大小或偏大，胞質(zhì)豐富，空淡（圖4）或微嗜酸，核圓形，染色質(zhì)均質(zhì)狀，無明顯核溝，有一定異型性（圖5），核分裂象可見。灶性間質(zhì)有水腫。免疫表型：8例JGCT中，瘤細(xì)胞inhibin-α（圖6）、CD99（圖7）、vimentin（圖8）均陽性，5例Melan-A、Calretinin陽性；4例S-100陽性；瘤細(xì)胞不表達(dá)CK、PLAP、EMA、Syn和CgA。電鏡觀察：對1例JGCT進(jìn)行了透射電鏡觀察，見腫瘤細(xì)胞排列緊密，間質(zhì)成分較少。瘤細(xì)胞多邊形，形態(tài)較一致，細(xì)胞間有發(fā)育不良的橋粒樣結(jié)構(gòu)，胞質(zhì)豐富，細(xì)胞器較少?；鎯?nèi)質(zhì)網(wǎng)常見，偶見成束分布的中間絲。核卵圓形，常染色質(zhì)豐富，部分細(xì)胞有核仁。3 討論3. 1 概述 JGCT于1977年首先由Scully[9]提出，是一種非常少見的卵巢性索-間質(zhì)腫瘤，僅占GCT的5%。我科1999~2008年間診治的GCT共有35例，其中8例為JGCT，占GCT的22.8%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于文獻(xiàn)報(bào)道的比例。因本組8例JGCT中有5例為外院會診病例，這可能是因?yàn)榛鶎俞t(yī)院的病理科醫(yī)生對JGCT的臨床病理特征認(rèn)識不夠，故不能明確診斷而請上級醫(yī)院會診，導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率比例偏高。JGCT屬于低度惡性腫瘤，其絕大部分(97%)發(fā)生在30歲以前[2,13,14]。Young等[2]報(bào)道44%的JGCT發(fā)生在10歲以前，34%發(fā)生在10~20歲，18%見于20~30歲，臨床以腹部包塊和雌激素增多引起的相關(guān)臨床癥狀為主要表現(xiàn)。80%青春期前患者可出現(xiàn)女性同性性早熟[2,11]，包括乳房發(fā)育、陰道流血、陰蒂肥大、長陰毛、腋毛和外生殖器的發(fā)育，育齡期和年齡較大者可出現(xiàn)月經(jīng)不規(guī)則、盆腔包塊、腹痛、腹脹等[2,10,11,12]，極少數(shù)患者分泌雄性激素出現(xiàn)男性化現(xiàn)象。本組8例，年齡為6~21歲，平均15.1歲，主要表現(xiàn)為腹部包塊、下腹墜脹、閉經(jīng)、月經(jīng)量稀少及女性同性性早熟。JGCT的大體形態(tài)無特征性，與AGCT相似，腫瘤多為單側(cè)，約5%為雙側(cè)性，2%伴有卵巢外播散[2]。腫瘤一般體積較大，平均直徑可達(dá)12.5cm，表面光滑。切面呈黃色至褐色，可為實(shí)性、囊性或囊實(shí)性，少數(shù)瘤體可自發(fā)性破裂，臨床上也可伴有腹水。少數(shù)體積較大的腫瘤可發(fā)生灶性出血、壞死。本組8例JGCT均為單側(cè)卵巢腫塊，平均直徑為12cm，呈囊實(shí)性，切面黃色，3例患者伴有腹水。另外有文獻(xiàn)報(bào)道JGCT患者同時伴有Ollier (內(nèi)生性軟骨瘤病)及Maffaccis病(內(nèi)生性軟骨瘤病及血管瘤)[15]。GCT的病因尚不清楚，有研究發(fā)現(xiàn)，人類GCT在12、14和22號染色體上存在著細(xì)胞遺傳學(xué)的異常[16]。國內(nèi)陳靜等[17]作者曾對JGCT的遺傳學(xué)研究進(jìn)展作過綜述，JGCT的染色體是不穩(wěn)定的，遺傳學(xué)中染色體的不穩(wěn)定很可能是JGCT的高危因素。本組報(bào)告的8例JGCT，其中3例為親姐妹，發(fā)病年齡為19~21歲，是否提示JGCT的遺傳學(xué)意義有待進(jìn)一步研究。3.2 病理特征 JGCT的病理特點(diǎn)與AGCT有很大的不同。JGCT的瘤細(xì)胞呈實(shí)性結(jié)節(jié)狀，彌漫片狀排列，還排列成多個圓形或橢圓形大小不等的濾泡，部分形成巨濾泡結(jié)構(gòu)，有的濾泡腔內(nèi)含嗜酸性或嗜堿性液體。瘤細(xì)胞呈圓形、多邊形，中等大小或偏大，胞質(zhì)豐富，空淡或微嗜酸，核圓形，染色質(zhì)均質(zhì)狀，深染，缺乏AGCT常見的核溝和Call-Exner小體。常見核異型，易見核分裂象（高者可>5/10HPF）。間質(zhì)為纖維卵泡膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞成分，可伴不同程度的黃素化和間質(zhì)水腫[15]。免疫表型：瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)Inhibin-α、CD99和vimentin，部分表達(dá)S-100、Melan-A和Calretinin。而癌胚抗原和上皮膜抗原陰性。本文報(bào)告的8例JGCT，完全具備上述特征。本組1例電鏡下觀察可見多邊形瘤細(xì)胞間有橋粒樣結(jié)構(gòu)，瘤細(xì)胞胞質(zhì)豐富，細(xì)胞器較少，滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)常見，偶見成束的中間絲，核卵圓形，常染色質(zhì)豐富，這些超微結(jié)構(gòu)特點(diǎn)均符合卵巢粒層細(xì)胞腫瘤。3. 3 鑒別診斷3.3.1 高鈣血癥型小細(xì)胞癌 好發(fā)于兒童和年輕女性，臨床上以高鈣血癥為主要表現(xiàn)，而JGCT有雌激素增高的表現(xiàn)。50%的小細(xì)胞癌就診時就發(fā)生了卵巢外轉(zhuǎn)移，這在JGCT非常少見。小細(xì)胞癌的細(xì)胞核大小形狀不一，異型性明顯,染色較深，易見大量核分裂象，且常為病理性核分裂象。免疫表型：JGCT的Inhibin-α陽性，小細(xì)胞癌則表達(dá)CK，故Inhibin-α陰性可鑒別之。3.3.2 類癌 島嶼狀結(jié)構(gòu)的類癌與巢團(tuán)狀排列的JGCT易混淆，但類癌的細(xì)胞境界清楚，胞質(zhì)嗜酸、顆粒狀，核比JGCT的更規(guī)則，更圓。免疫表型：類癌細(xì)胞表達(dá)Syn和/或CgA，而Inhibin-α陰性,以此可以區(qū)別。3.3.3 成人型顆粒細(xì)胞瘤（AGCT） 大體形態(tài)及免疫表型兩者極為相似，鑒別主要依據(jù)發(fā)病年齡及組織學(xué)形態(tài)。AGCT主要發(fā)生在中年至絕經(jīng)后婦女，而JGCT多見于青春期前女性；組織學(xué)上，AGCT瘤細(xì)胞胞質(zhì)較少，核圓形或卵圓形，可見縱行核溝，瘤細(xì)胞排列成多種形式，最常見的是含Call-Exner小體的微濾泡結(jié)構(gòu)。JGCT的瘤細(xì)胞中很難找到核溝和Call-Exner小體，而且瘤細(xì)胞有一定異型性，并可見較多核分裂象。3.3.4 無性細(xì)胞瘤 常見于幼女和青年婦女，腫瘤體積也較大，組織學(xué)上亦有相似之處，但無性細(xì)胞瘤瘤細(xì)胞成團(tuán)或索狀排列，瘤細(xì)胞較大，呈多邊形，一致性，胞質(zhì)更加透亮，核仁明顯，且間質(zhì)內(nèi)有灶性或散在的淋巴樣細(xì)胞浸潤，這與JGCT組織學(xué)形態(tài)有區(qū)別。兩者的免疫表型是一重要鑒別點(diǎn)，無性細(xì)胞瘤表達(dá)PLAP和CD117，而Inhibin-α陰性；JGCT不表達(dá)PLAP和CD117，而Inhibin-α陽性。3.4 治療和預(yù)后眾多研究表明，JGCT的預(yù)后與就診時的臨床分期、腫瘤大小、有無破裂、瘤細(xì)胞的異型性、核分裂象多少、殘余病灶的大小有關(guān)。其中臨床分期是最重要的，如果是早期診斷（臨床Ⅰ期）則預(yù)后較好，少見復(fù)發(fā)。而進(jìn)展期腫瘤( 臨床Ⅱ期以上)，即使徹底地清除了病灶，預(yù)后仍較差，患者多在1年內(nèi)復(fù)發(fā)。另外，當(dāng)腫瘤組織中核分裂象較高( ≥5 /10HPF)、腫瘤直徑超過10cm、包膜不完整、殘余病灶多以及復(fù)發(fā)的患者，預(yù)后均較差。發(fā)生在幼年的JGCT預(yù)后較發(fā)生于成年人的JGCT預(yù)后好。JGCT的治療仍以手術(shù)為主，對于臨床I期的患者，單純手術(shù)切除腫瘤是一種有效的治療手段，約90%的患者可獲得治愈[2,11,12,15]。有生育要求的患者可行單純腫瘤切除或患側(cè)附件切除術(shù)，對側(cè)卵巢可剖檢。多數(shù)學(xué)者主張對于中晚期及復(fù)發(fā)的患者，術(shù)后應(yīng)盡快輔以鉑類為主的化療，可以有效地改善患者預(yù)后。本組8例患者均進(jìn)行了手術(shù)治療，因患者年輕，有生育要求，行患側(cè)附件切除，對于對側(cè)卵巢有囊腫的，行囊腫剝除術(shù)。3例本院患者，術(shù)后臨床分期均為Ⅰ期，2例Ⅰa期，1例Ⅰc期，術(shù)后給予PVB方案(順鉑、長春新堿、博來霉素)腹腔、靜脈聯(lián)合化療，共進(jìn)行了三個療程。5例獲得隨訪資料，分別隨訪2~7年，除上述3例行三個療程的PVB方案化療外，另2例術(shù)后未行任何治療，目前5例均健在。JGCT雖然是一種低度惡性腫瘤，但部分病例仍可復(fù)發(fā)或/和轉(zhuǎn)移，所以了解JGCT的臨床病理特點(diǎn)，制定合理的治療方案，對于預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)和提高患者的生存質(zhì)量是我們今后努力的方向。[1]作者簡介：劉海燕，女，江蘇淮安人，主治醫(yī)師，現(xiàn)在淮安市第一人民醫(yī)院病理科。223300[2]通訊作者：石群立，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師。電話：（025）80861291。E-mail：shiqunli2005@yahoo.com.cn

被訪人：周曉軍（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院病理科主任、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教授、博士生導(dǎo)師）采訪人：高蘭、劉麗明最后的診斷，是病理醫(yī)生做出來的記：你們醫(yī)院的病理科是什么時候成立的？周：你看這張照片，他是我們國家病理學(xué)先驅(qū)之一——吳在東教授，是留英回來的，1945年，在當(dāng)時的中央醫(yī)院，他是第一代做病理的。解放后，他被聘為南京市第一任衛(wèi)生局長，也是我們軍區(qū)總醫(yī)院病理科的主任。那時病理科只有我們軍區(qū)總醫(yī)院一家有，其他醫(yī)院的標(biāo)本都往這里送，另外尸檢的也比較多。之后，吳在東主任調(diào)到北京301解放軍總醫(yī)院，解放后我國最大的病理科就在301。他們最多的時候有60多人，我們院最多時有30多人，在江蘇，我們院病理科的人員最多，占地面積也最大，高級職稱的人數(shù)也最多。記：我剛才進(jìn)來的時候就很吃驚，病理科居然有這么大面積，這么多人，而且還都是醫(yī)師的高級職稱，你們也看病嗎？周：你的問題正好反映出很多人對病理認(rèn)識的誤區(qū)。一般老百姓十個有九個不知道病理科或不知道病理科是做什么的。很多小醫(yī)院把病理科放到檢驗(yàn)科，叫檢驗(yàn)病理科。人們對病理科有兩個誤解，一是以為病理是搞技術(shù)、搞研究的。比如我曾經(jīng)評為十大杰出青年，全國第一批醫(yī)學(xué)百名科技之星（1992年），當(dāng)時宣傳較多，都把我定位成搞科研的。實(shí)際上我們病理科主要的作用就是看病。這是我們國家的一個誤區(qū)。在所有的西方國家病理學(xué)都被當(dāng)成臨床學(xué)科，而我國一直把它定位為基礎(chǔ)學(xué)科，現(xiàn)在正在慢慢地扭轉(zhuǎn)。還有一個誤區(qū)，是把我們和檢驗(yàn)科混淆，以為病理是搞化驗(yàn)、出數(shù)據(jù)的地方。這非常不好。這中間最大的不同是：檢驗(yàn)科不直接對疾病做診斷，而病理科是要對病人的病做診斷的。檢驗(yàn)科操作各種儀器設(shè)備，把需要檢驗(yàn)的東西往機(jī)器上一放就可以自動出數(shù)據(jù)了；而且檢驗(yàn)科出具的數(shù)據(jù)，包括影像科出具的圖片，每個臨床醫(yī)生都會看，但是病理切片就不是一般的臨床醫(yī)生所能看的了。病理需要一套專門的學(xué)識和經(jīng)驗(yàn)，病理科醫(yī)生在顯微鏡下看每個人的病理切片，同樣是一個胃癌，每個人的圖像是不一樣的。反之，不同的疾病也可以表現(xiàn)為相似的圖像，這就非常需要經(jīng)驗(yàn)和直覺，西方國家甚至認(rèn)為病理醫(yī)生做的是藝術(shù)工作，對很小的形態(tài)差異，你要靠經(jīng)驗(yàn)并要結(jié)合臨床看出來。檢驗(yàn)科出具的數(shù)據(jù)是一個參考指標(biāo)，它不直接形成診斷，它是幫助臨床醫(yī)生來形成診斷的，而病理科的結(jié)果就是診斷，臨床醫(yī)生說不是癌，而我們說是癌，那他們得聽我們的，所以西方把病理科醫(yī)生稱為“醫(yī)生的醫(yī)生”，或者稱為醫(yī)院里“說最后一句話的人”。記：病理科在診斷上有這么重要的地位，我們還是第一次聽說。周：一般人看病是這樣的，比如咳嗽，醫(yī)生先進(jìn)行初步的印象診斷，這是最初級的；第二階段，是經(jīng)過各種檢驗(yàn)及影象學(xué)檢查，比如血常規(guī)，胸片，又得出一些診斷，這是第二級診斷，很多病到這里可能就結(jié)束了。如果還解決不了，就要抽一點(diǎn)胸水啊，或者是做一點(diǎn)細(xì)胞學(xué)，或者是做一些活檢，比如胃不舒服了，就去做胃鏡，目的是肉眼看一下胃上怎么樣，然后取一點(diǎn)組織，叫病理科來判斷是不是胃炎，是不是胃癌，或者手術(shù)后將人體取下的組織送到病理科，等到病理科出具診斷，這就是第三級診斷了。所以，全世界公認(rèn)第三級診斷是最后的診斷。在國內(nèi)，還有一個對病理醫(yī)生的戲稱，說我們是判官。特別是對良惡性腫瘤來講，但是在西方?jīng)]有這個說法。一旦出錯，病理醫(yī)生就顯出來了記：這么說我們都想起來了，凡是家里有病人長了腫瘤開刀的，都會很緊張地等待一個判斷，那就是良性惡性，但我們不知道是誰在做這個判斷，都是臨床醫(yī)生告訴我們的。周：病理科醫(yī)生有個特點(diǎn)就是幕后英雄。說他們是醫(yī)生的醫(yī)生，有兩個含義，一是病理醫(yī)生主要跟臨床醫(yī)生打交道，我們的報(bào)告給臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生有什么不懂的地方問我們，我們一般不直接跟病人打交道。病人得到診斷，是臨床醫(yī)生告訴他“得了什么病”，病人感謝也感謝不到病理醫(yī)生。但要是出了事，就要打到病理醫(yī)生這里了，臨床醫(yī)生會說“這不是我的診斷，是病理醫(yī)生的診斷”，這個時候病理醫(yī)生就顯出來了。好的事情沒有病理醫(yī)生的，一旦出了錯，鬧起醫(yī)患糾紛來，那醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)就比什么時候都重視病理（笑）。說老實(shí)話，一個醫(yī)院要是病理科老出錯的話，或病理報(bào)告出得不準(zhǔn)的話，那整個醫(yī)院都不得安寧。所以說一般大的醫(yī)院都比較重視病理科?？墒遣±砜撇恢苯觿?chuàng)造效益，所以你要是不出錯，干得好好的，大家就注意不到你。這回，物價局來調(diào)物價，把手術(shù)費(fèi)用提高，護(hù)理費(fèi)用提高，掛號費(fèi)提高，尊重知識尊重勞動，反而不把病理科的知識和勞動算進(jìn)去，反而把我們當(dāng)成檢驗(yàn)科的，還要病理科降價。如今檢驗(yàn)科、影像科的好多機(jī)器都是國外買來的，它的物耗、成本一算進(jìn)去，定價都在幾百幾千，我們病理科主要是手工勞動，主要是消耗一些水啊電啊，收費(fèi)的定價以這個消耗來定，本來就很低，出一份病理報(bào)告不過幾十塊錢。還要我們降價！我們的知識、我們的教育成本都不算，我們有時候?yàn)榱顺鲆环輬?bào)告，要查很多的資料、很多的文獻(xiàn)，真正沒見過的病例，非常困難的病例，都是要花大量功夫的，而且出了錯有時要賠很多的錢。所以一開全國會議大家都非常生氣，我們承擔(dān)這么大的風(fēng)險(xiǎn)，作出這么大的貢獻(xiàn)，一點(diǎn)也不被理解，還有誰來做病理醫(yī)生了！給病人治療，臨床和病理要結(jié)合記：看來“醫(yī)生的醫(yī)生”也需要走到幕前來。周：對，不過我們的名啊利啊倒在其次，我想強(qiáng)調(diào)的主要還是第二個含義，這關(guān)系到老百姓的利益，但在我們國家是非常欠缺的，那就是臨床和病理的結(jié)合問題。病理報(bào)告是我們出的，對腫瘤的生物學(xué)行為，也就是良性惡性的程度，在良性中也有很良性的和不良性的，在惡性中也分高低度惡性，那么需不需要治療，是放療好還是化療好？雖然同樣是惡性的，有的惡性需要進(jìn)一步治療，有的惡性不需要進(jìn)一步治療，現(xiàn)在有的良性腫瘤還需要進(jìn)一步治療。在對腫瘤的認(rèn)識方面，由于所有腫瘤都是我們病理醫(yī)生分類命名的，最后診斷是我們出的，所以說我們對每個病例的認(rèn)識最深刻。當(dāng)然，關(guān)于這個病人的臨床情況，比如腫瘤得了多長時間，具體有什么臨床表現(xiàn)，前面還有過什么治療，我們就需要問臨床醫(yī)生。在西方國家，一個好的病理醫(yī)生首先是一個好的臨床醫(yī)生。醫(yī)學(xué)生五年大學(xué)讀完，先要經(jīng)過三年臨床醫(yī)生的培訓(xùn)，在各個臨床科里輪轉(zhuǎn)，然后再做病理醫(yī)生，做病理滿了五年，當(dāng)上了主治醫(yī)師才有獨(dú)立診斷權(quán)。反過來說，一個好的臨床醫(yī)生，必須有一個好的臨床病理基礎(chǔ)，我們老一代的醫(yī)生是非常懂得這一點(diǎn)的。而現(xiàn)在不少醫(yī)生有一個非常大的缺陷，有些臨床醫(yī)生把病理報(bào)告看的很簡單，所有的惡性他都是一樣的治療，而現(xiàn)代的醫(yī)療已經(jīng)很強(qiáng)調(diào)個體化治療了。所以病理不但要參與診斷，在治療方面（治療原則方面）病理醫(yī)生的建議常常也有十分重要的作用。很多疾病我們診斷出來，臨床醫(yī)生可能聽都沒聽說過，查書也查不到，這種情況很正常，他應(yīng)該問我們，我們可以告訴他。由于病理知識的更新是很快的，像我們可以直接讀外文書，又處于第一線，還能勉強(qiáng)跟著，否則我們跟國外先進(jìn)知識的差距就是10年，臨床跟病理的差距再有10年。加起來就是20年。在國外，臨床和病理就結(jié)合得非常好，我在英國的那家醫(yī)院每個腫瘤病人都是內(nèi)科、外科、病理科的醫(yī)生共同組成一個組，共同負(fù)責(zé)對他治療，這才真正可以實(shí)施個性化治療?，F(xiàn)在一些大人物或者有影響的人得病后會診都常常請病理醫(yī)生參加，普通老百姓為什么不能這樣做呢？腫瘤的“生死線”不分明記：國內(nèi)對病理醫(yī)生有“判官”的說法，而國外沒有，是否跟我們對腫瘤的認(rèn)識比較簡單有關(guān)？我們看腫瘤就是良性惡性，中間有一道生死線，但在你們病理醫(yī)生看來，這個生死線其實(shí)是參差交錯，并不那么分明的。周：老百姓認(rèn)為只要是惡性腫瘤就是癌，都是很可怕的不治之癥。實(shí)際上對我們病理來說，不是這樣的。早期的癌做了手術(shù)，幾乎跟良性腫瘤完全一樣。反過來說，如果長在人體要害部位的良性腫瘤，那它跟癌的致命性是一樣的。還有一些現(xiàn)在看來良性但以后很可能轉(zhuǎn)變成癌，也很可怕。同樣是癌，它分化的程度不盡相同，它對治療的反應(yīng)也是不一樣的，比如，過去的淋巴瘤分高度惡性和低度惡性，現(xiàn)在國際上不分了，只分侵襲性和惰性的。惰性的就是很懶惰的，也就是說它原來是低度惡性的，發(fā)展很緩慢，但是觀察10年、20年，如果同樣經(jīng)過治療，惰性的、低度惡性的病人不少去世了，而侵襲性的也就是高度惡性的病人卻有不少活下來了。這是什么原因呢，實(shí)際上高度侵襲性的淋巴瘤，若不治療發(fā)展的非?？?，半年可能就死亡了，但如果及時有效的治療，這類腫瘤反應(yīng)比較敏感，反而可能治愈了。比如小孩的淋巴母細(xì)胞淋巴瘤，家長非?？謶郑瑢?shí)際上現(xiàn)在這類淋巴瘤不少是可以治好的。而惰性的淋巴瘤，它對治療反應(yīng)比較弱，可能治療不治療，長期生存率都不高。這就反映，同樣一個腫瘤，同樣一個名稱，它的生物學(xué)行為差別是很大的。這種差別很多在病理報(bào)告上是反映不出來的。另外，還有不少腫瘤至今誰也無法分清是良性還是惡性，我們只好診斷為“良惡交界性腫瘤”或“潛在惡性腫瘤”，究竟生物學(xué)行為如何？只能具體病例具體分析了。病理醫(yī)生要求是“全科醫(yī)生”記：在綜合性醫(yī)院里，只有一個病理科，你們豈不是要看所有專科的??？周：所以病理醫(yī)生必須是一個全科醫(yī)生。我面臨的是所有疾病，只要是人體的疾病，我都要知道，不知道的話怎么對這個疾病進(jìn)行診斷？臨床的知識面要特別寬，診斷時思路要開闊，這就是病理醫(yī)生的基本功。比如在鼻腔里取了一個活檢，它實(shí)際上是一個轉(zhuǎn)移癌，從哪兒來的，可能是腎臟方面轉(zhuǎn)移到鼻腔來的，如果我只想到頭頸部的腫瘤，就可能會誤診了。同樣是個腦腫瘤，長在腦子里的，起初可能當(dāng)成原發(fā)腫瘤開刀開下來，但我們看它像是腎臟轉(zhuǎn)移過來的，就可能會問臨床，病人有沒有血尿啊，有沒有腰疼啊，也許臨床醫(yī)生還沒意識到，我們提示他，再做一個CT看看，會不會是腎臟問題，做完后，果然是腎臟有東西。比如會碰到這樣的老人，腰疼，他就去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院看骨科，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院一直沒引起注意，當(dāng)普通疾病治療很長時間，最后拍片子，有了腫瘤，還是沒想到是轉(zhuǎn)移來的，而是想到是骨頭原發(fā)的，就做了手術(shù)，取了那個組織，我們一看，是轉(zhuǎn)移癌，而且現(xiàn)在的免疫組化可以判斷它是從哪里轉(zhuǎn)移來的。我們告訴他之后，讓他叫病人去查PSA，另外查一下前列腺，最后證實(shí)果然是前列腺癌轉(zhuǎn)移。病理醫(yī)生難就難在要對幾乎所有疾病有所了解，要知道它的臨床表現(xiàn)是什么樣的，在顯微鏡下的長的是什么樣，肉眼下它長得又是什么樣，你送什么標(biāo)本我要看什么標(biāo)本，都要接受，病理醫(yī)生是沒有辦法選擇的。臨床醫(yī)生取好標(biāo)本是病理確診的關(guān)鍵記：我想到一個問題，臨床醫(yī)生現(xiàn)在不用“視觸扣聽”四診了，一看病就是開單子檢查，最后的診斷又由你們來做，那他們診斷的本事豈不是越來越小了嗎？周：這是醫(yī)學(xué)界一直在討論的，過去是聽診器，我們當(dāng)時學(xué)醫(yī)的時候，這是我們的基本功，現(xiàn)在很多醫(yī)生不戴聽診器了，過去的什么小扣錘也不用了，其中一個原因是醫(yī)院要效益，效益只能從各種檢查上出。第二，在處理醫(yī)患糾紛時，要舉證倒置，什么都要證據(jù)，這個證據(jù)怎么來，只能叫你做各種檢查，所以他沒有辦法。但主要的原因我認(rèn)為還是科學(xué)的進(jìn)步。你再扣診，在現(xiàn)代儀器面前，人都幾乎變成透明了，你還要他扣什么。我不能說基本功不重要，但是科學(xué)的進(jìn)步取代它也是必然的。臨床醫(yī)生現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)的是操作技能和動手能力。過去只有開刀才能獲取病理標(biāo)本?，F(xiàn)在的醫(yī)生可以做穿刺，在CT引導(dǎo)下，獲取標(biāo)本，臨床醫(yī)生的水平就反映在這里。好的醫(yī)生一鉗子就準(zhǔn)。比如胃鏡活檢，好的醫(yī)生一取就取到了，非常小的癌，很早期的癌，肉眼幾乎看不到，憑經(jīng)驗(yàn)和感覺他竟然取到了，一次就能確診。不合格的標(biāo)本取多次都查不出結(jié)果，還有的醫(yī)生手重，擠壓得很厲害，明明知道是腫瘤，但是他手太重，把組織細(xì)胞擠壓變形了，病理醫(yī)生就沒辦法判斷了。誰是好醫(yī)生誰是差醫(yī)生，病理科的人心里最清楚。這就是臨床醫(yī)生技術(shù)的差別。手術(shù)中活檢的出錯難以避免記：這么說，你們診斷的準(zhǔn)確與否，跟取材準(zhǔn)不準(zhǔn)確還有很大關(guān)系？周：每個器官都不一樣，標(biāo)本種類也不一樣。有的還比較簡單，尤其是手術(shù)下來的標(biāo)本常常容易判斷，但是小活檢如胃鏡標(biāo)本、淋巴結(jié)活檢有時就不那么容易了，這要看臨床醫(yī)生取材準(zhǔn)不準(zhǔn)，病理技術(shù)人員制片是否優(yōu)良，病理醫(yī)生是否有經(jīng)驗(yàn)，如果各方面都做得很好，那不能判斷的幾率就很低。最難的是手術(shù)當(dāng)中的活檢，打官司打的最多的也是這類，是病理診斷中風(fēng)險(xiǎn)最大的。因?yàn)?，在手術(shù)臺上，把病人患病部位打開了，比如從骨頭中取出病變，送給病理醫(yī)生，要求在20分鐘之內(nèi)做出報(bào)告，我們說良性的可能就刮一刮，說惡性的可能就要截肢，如果截錯了病人會有多大的肉體和精神上的損害！可想而知病理醫(yī)生本身已承擔(dān)了多大的風(fēng)險(xiǎn)，還要求我們在短時間內(nèi)做出判斷，這是很難的。平常一個標(biāo)本正常過程要做十幾個小時，現(xiàn)在要濃縮到20分鐘內(nèi)，這必然要采取特殊方法，所做的標(biāo)本就遠(yuǎn)遠(yuǎn)不如常規(guī)的好。在這種壓力之下，我們沒法商量，連翻書的機(jī)會都沒有，必須非常獨(dú)立的完成，這其中的風(fēng)險(xiǎn)很大，壓力很大，時間很緊，醫(yī)生出錯誤的幾率當(dāng)然就比常規(guī)檢查高，即使在世界上最好醫(yī)院的病理科也是這樣。這種錯誤為什么病人事后會打官司，主要牽涉?zhèn)€告知權(quán)，病人或家屬事先不知道，一旦有了事感到很突然，不能理解。目前國內(nèi)如北京的一些大醫(yī)院已推行術(shù)前告知，術(shù)前簽字時，醫(yī)生要告訴病人家屬，術(shù)中快速診斷是有風(fēng)險(xiǎn)的，會出錯的，這個錯誤的幾率是多少，但又必須要做。話說到前面，錯了有心理準(zhǔn)備。此外，手術(shù)中還可能遇見無法判斷的情況，比如讓你判斷一個淋巴結(jié)病變是淋巴瘤還是反應(yīng)性增生，幾乎是不可能的。這種病變非要切片切得非常好，還要做免疫組化后，最后才能判斷。有時即使這樣做了都難以確診，怎么能在20分鐘內(nèi)做出準(zhǔn)確判斷呢。病理科也是直接面對病人的一個窗口記：關(guān)于病理的問題這么復(fù)雜，在一般小醫(yī)院看病的老百姓有沒有權(quán)利要求把他的病理報(bào)告或切片送到大醫(yī)院來看？周：應(yīng)該說是允許的，問題是現(xiàn)在很多老百姓都不知道。媒體關(guān)注臨床太多，關(guān)注這塊太少，這需要通過大量的宣傳，讓大家真正認(rèn)識到這點(diǎn)，讓病人想辦法學(xué)會保護(hù)自己?，F(xiàn)在很多病人都是自己懷疑了，然后才拿著病理切片慕名前來的，結(jié)果發(fā)現(xiàn)確實(shí)是錯了。現(xiàn)在還有不少病人直接拿著病理報(bào)告單來咨詢，想從病理角度了解怎么治療才好。病理報(bào)告單在過去病人是不可能拿到的，而現(xiàn)在國家的法律允許了，病人有這個權(quán)利拿病理報(bào)告單。他看不懂上面的內(nèi)容，他就會來找病理醫(yī)生咨詢。我現(xiàn)在接受的都是熟人托我來了解的，其實(shí)病理醫(yī)生也應(yīng)該從幕后走到幕前，直接面向病人，開設(shè)病理門診，掛病理專家門診號，我市一家大醫(yī)院已開創(chuàng)先河，我們也準(zhǔn)備開這樣的專家門診，為廣大病人提供更多、更好的服務(wù)。職業(yè)要求病理醫(yī)生有話直說記：前兩次訪談登出來以后反響很大，讀者說，他們從中看到了一個疾病真實(shí)的診斷過程，這非常有助于溝通醫(yī)患關(guān)系，以前很少聽到病理醫(yī)生的聲音，大家都覺得您說話很實(shí)在。周：病理是非常注重實(shí)際的。這個職業(yè)要求病理醫(yī)生必須說實(shí)話。臨床醫(yī)生為了安慰病人，可以不對病人說真話，病理醫(yī)生不能，法律上也不允許病理做假報(bào)告，否則是要負(fù)法律責(zé)任，要賠償?shù)?。所以說，病理醫(yī)生有一說一，有二說二，那怕對方再難接受，病理醫(yī)生也不能說假話的。這也是病理醫(yī)生不直接跟病人打交道的一個原因，實(shí)際上也是對病人的一種醫(yī)療保護(hù)。病理醫(yī)生常常是很低調(diào)的。曾經(jīng)有個笑話在病理醫(yī)生中廣為流傳：文革期間一位病理科老主任的兒子看到社會上種種有權(quán)勢的人可以開各種各樣的“后門”，然后問他父親，“怎不見你這個主任能有什么后門好開？”老主任回答：“誰死了做尸檢，我可以提前做。”這雖然是一個笑話，也說明病理醫(yī)生這個職業(yè)是很難以權(quán)謀私的。小醫(yī)院的病理科難度大風(fēng)險(xiǎn)大記：其他醫(yī)院、規(guī)模比較小一些的醫(yī)院是不是會把病理切片送到你們這兒來會診？周：對，現(xiàn)在很多。過去每年200多會診病例，現(xiàn)在院外會診將近3000例。這里我想談一個誤區(qū)，就是醫(yī)院分級管理，大家都想做二級醫(yī)院、三級醫(yī)院，大小醫(yī)院都成立病理科，于是不具備成立病理科條件的醫(yī)院也成立了病理科。有的醫(yī)院病理科只有一個病理醫(yī)生，甚至全科只有一個人，既做醫(yī)生又做技術(shù)員，這非常非常危險(xiǎn)。且不談他的水平怎么樣，他是一個人做決定，他錯一個在病人身上就是100％的錯誤。而大的病理科有一群人，大家有個商量，一般來說，不可能大家同時出錯誤，所以大醫(yī)院出錯的幾率當(dāng)然相對是比較低的。還有，綜合大醫(yī)院的年輕病理醫(yī)生往往要跟著高年資醫(yī)師干5年才有資格獨(dú)立發(fā)病理報(bào)告，而有些小醫(yī)院的病理醫(yī)生一到那里就要求他挑大梁，發(fā)病理報(bào)告，他受的訓(xùn)練、他的見識跟大醫(yī)院也是沒法比的，一個大醫(yī)院一年可以看到1萬個病例，而很小的醫(yī)院一年才幾百個病例，出去開會交流的機(jī)會也很少，你還叫他不犯錯誤，這幾乎是不可能的。因此我建議小醫(yī)院不要追求小而全，小醫(yī)院可以開展外科手術(shù)，但是不一定都要建立病理科，可以把標(biāo)本送到大醫(yī)院做，送到病理中心去做，這在國外是非常流行的做法。 另外我想通過媒體提醒病人，現(xiàn)在有的醫(yī)院對病理標(biāo)本不重視，沒有病理科就將標(biāo)本扔掉，而病人也從未想到向臨床醫(yī)生索取病理診斷報(bào)告，這是不對的。按照醫(yī)療規(guī)范，人體所有離體組織都必須做病理檢查。你說不是癌，沒有經(jīng)過病理檢查怎么知道？你說是癌，最后是否得到病理的證實(shí)了？所以病人一定要向臨床醫(yī)生追問，這不僅是將來復(fù)查的一個依據(jù)，也是打官司的一個重要依據(jù)了。一塊處理很好的標(biāo)本尤其是石蠟包埋好的組織塊、病理切片可以長期保存。病理報(bào)告也屬于病歷中的一部分，同樣重要。避免差錯不等于回避差錯記：現(xiàn)在病理報(bào)告的準(zhǔn)確率大概是多少？周：美國醫(yī)院對其所有的病理科都有嚴(yán)格的質(zhì)量控制，所以絕大部分醫(yī)院病理科診斷準(zhǔn)確率能達(dá)到95％以上，而國內(nèi)缺乏質(zhì)量控制，所以各家醫(yī)院大不相同，好的醫(yī)院準(zhǔn)確率完全能達(dá)到95％以上，差的醫(yī)院就很難說了，這個差別是很大的。當(dāng)然，病理診斷的準(zhǔn)確率與臨床相比還是高多了，如果不做病理，國外器質(zhì)性疾病臨床診斷的準(zhǔn)確率一般也是60％左右，誤診率是30-40％。做了病理，誤診率將大大減少，但出錯誤仍在所難免，世界上沒有哪家醫(yī)院的病理診斷的準(zhǔn)確率達(dá)到100%。 當(dāng)然低級的錯誤比如把兩個人的病理切片弄混了，這種錯誤我們是慎之又慎，從來沒出現(xiàn)過的。但病理診斷既然強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)，那就要允許有差錯。畢竟疾病的復(fù)雜性在那兒擺著呢，有時甚至是一個世界性的難題，比如在癌變的過程中，有個良惡交界性的病變，我們叫它灰區(qū)，就是黑和白的交界區(qū)，這是很復(fù)雜的，什么時候已經(jīng)從良性變成了惡性，不同的醫(yī)生可能有不同的看法，很難統(tǒng)一。此外醫(yī)生的狀態(tài)也存在一些問題。大醫(yī)院病例多，醫(yī)生的勞動強(qiáng)度也大，一年上萬例或幾萬例病例，有時一天要在顯微鏡下看一、二百張切片，天天思想高度緊張，怕看錯了、看漏了，但常在河邊走，哪能不濕鞋。有時一張切片上，成千上萬個細(xì)胞都是良性的，但其中就有幾個是癌細(xì)胞，稍有疏忽漏掉了、看錯了，就可能造成誤診。 因此，雖然臨床醫(yī)生公認(rèn)病理診斷是疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但絕對的純金事實(shí)上是絕不存在的，只是含金量相對有所不同。經(jīng)驗(yàn)少的醫(yī)生出的診斷的含金量也許比年長醫(yī)生少一點(diǎn)，普通醫(yī)生診斷的含金量或許比某一領(lǐng)域的專家少一點(diǎn)，但人不是神，最高明的病理醫(yī)生一生當(dāng)中也會犯有大大小小，多多少少的錯誤——雖然并不都造成誤診或誤治，難怪國外有位病理權(quán)威說道“世界上不犯錯誤的病理醫(yī)生還沒有出生”，我國的一代名醫(yī)張孝騫不也曾說過他的醫(yī)術(shù)是在無數(shù)次失敗的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)中得出的。我說這些是想提醒病人，一方面要相信病理診斷，另一方面也要理解病理醫(yī)生的難處。判罰的標(biāo)準(zhǔn)與后果的承擔(dān)記：這里有個問題，既然有些錯誤是難免的，而另外有些錯誤又不是難免的，我們怎么來判定該不該容忍它呢？周：比如說，一個年輕的病理醫(yī)生看到一個非常少見的良性病例，錯誤地把它當(dāng)成惡性的了，結(jié)果造成了過失，比如病人的部分器官或組織已經(jīng)切下來了，或者過度治療了，這就牽涉到賠償了。如何判定這個醫(yī)生是否有錯呢？或有錯但該不該原諒呢？在國內(nèi)是把這個病例拿給幾個專家一級的醫(yī)生看是不是錯誤，結(jié)果大醫(yī)院里的專家一看，當(dāng)然很容易就看出來是良性的了，那么就會判你承擔(dān)責(zé)任。國外打官司不是這樣的，他是讓同級別的醫(yī)生，比如讓5個跟你同樣資歷的醫(yī)生過來看，這是良性的還是惡性的，結(jié)果都沒看出來，或者5個有4個沒看出來，那么你雖然是錯了，但這個錯誤是可以容許的，法律上可以不立案、不起訴。至于怎么賠償，那是你跟保險(xiǎn)公司的事情。我認(rèn)為這樣的判罰就比較合理，一個年輕醫(yī)生，知識經(jīng)驗(yàn)達(dá)不到那樣高的要求，你非要把他跟大醫(yī)院的名醫(yī)專家比，做錯了還要賠錢，他就不要成長了。再者，這種醫(yī)療鑒定也是事后諸葛亮，人家可能當(dāng)時是在手術(shù)正在進(jìn)行的過程中做的診斷，時間急迫，容不得多想，而專家鑒定時間相對寬松，又知道了答案，當(dāng)然就不會錯了。記：這對病人也不公平，因?yàn)椴铄e發(fā)生在他身上他已經(jīng)很倒霉了，他還要用很大的精力去向醫(yī)院討賠償，而醫(yī)院方面覺得錯誤難免，肯定是要千方百計(jì)地逃避這個賠償，這對雙方都是很大的折磨。周：所以國外有一種行醫(yī)保險(xiǎn)，從醫(yī)生行醫(yī)的第一天，就開始交保險(xiǎn)。這個保險(xiǎn)不是為了保醫(yī)生得病的費(fèi)用，而是保你賠償?shù)馁M(fèi)用。在定價方面會考慮到：培養(yǎng)這樣一個醫(yī)生的周期是多少年，一旦賠了，要賠多少錢；這個專業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)有多大，風(fēng)險(xiǎn)大的專業(yè)（如病理、外科、婦產(chǎn)科等）自然保費(fèi)就高。當(dāng)然國外風(fēng)險(xiǎn)大的專業(yè)醫(yī)生收入也很高，不象國內(nèi)醫(yī)生的收入及收費(fèi)都與風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)，可能還負(fù)相關(guān)。國外出了醫(yī)療糾紛，都是由法院和保險(xiǎn)公司來調(diào)解、賠償?shù)?。而我們這里一出了醫(yī)療糾紛就找到科主任、院長那兒了，我們國內(nèi)醫(yī)院的管理者如今不得不把相當(dāng)一部分精力耗在了醫(yī)療糾紛上，門口動不動就貼橫幅或圍攻醫(yī)院、科室，你不管怎么辦？在國外聽起來是很可笑，無法理解的事情。 尸檢率低與諱言失敗有關(guān)記：我們看到你們走廊上的圖表，把尸檢率也標(biāo)在那里，尸檢很重要嗎？周：很重要，通過尸檢，可以最終檢驗(yàn)臨床醫(yī)生（包括病理醫(yī)生）的診斷是否錯誤。病理尸檢的作用首先在于提高臨床工作的診斷及治療質(zhì)量。國內(nèi)外許多資料表明，即使在診斷方法和設(shè)備日益先進(jìn)的今天，臨床診斷不清或誤診率仍占相當(dāng)數(shù)量。據(jù)國外尸檢結(jié)果統(tǒng)計(jì)，盡管現(xiàn)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和影象學(xué)診斷有了很大進(jìn)展，但從30年代至今臨床誤診率并沒有明顯下降，一直保持在30%左右，尸檢可以使1/5以上的病例在死后得到確診。即使病人死前曾通過活檢或手術(shù)標(biāo)本檢查得到了病理診斷，尸檢仍能提供更全面，更準(zhǔn)確的病理診斷。同時，尸檢還對病人的疾病演變過程，發(fā)病機(jī)制，臨床病理聯(lián)系，治療的作用等提供詳盡的信息。迄今為止，通過尸檢結(jié)果總結(jié)診斷、治療中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)仍是提高醫(yī)療水平最重要的一個手段。從某種意義上講，一個醫(yī)院的醫(yī)療水平的高低常常與尸檢率的高低相平行。過去我們醫(yī)院尸檢很多，現(xiàn)在國內(nèi)絕大部分的醫(yī)院都不怎么做尸檢了。我國把8％的尸檢率定在三級甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，可是現(xiàn)在基本上醫(yī)院都做不到。主要是中國人有個觀念，人死了就死了，保個全尸吧。另外醫(yī)院也怕尸檢找到錯誤引起不必要的醫(yī)療糾紛。這種狀況很令人擔(dān)憂，長此以往會嚴(yán)重影響我國醫(yī)療技術(shù)水平的提高和臨床醫(yī)學(xué)的教育。最大的心愿記：最后想問您一個關(guān)于您個人的問題，您和病理醫(yī)生這個職業(yè)是怎么結(jié)緣的？周：我在農(nóng)村插隊(duì)時做過赤腳醫(yī)生，文革后考大學(xué)想學(xué)工科的，沒有想到會上醫(yī)學(xué)院。當(dāng)時我們學(xué)院有一個病理科的老師，講課講得非常好，我崇拜他，就對那門課感興趣。病理是一門古老的學(xué)科，有醫(yī)學(xué)就開始有病理了。我曾想它是研究疾病發(fā)生和發(fā)展機(jī)制的一門科學(xué)，為了更多地了解人類疾病發(fā)生的原因，我入了這一行，但現(xiàn)在做病理醫(yī)生其實(shí)主要的精力和時間在解決病人的實(shí)際問題，倒也有很大的興趣，感到很充實(shí)。尤其是一個很疑難的病例最終得以確診，或是一個誤診得以糾正，或是發(fā)現(xiàn)了一個少見的病例時我都感到十分的喜悅。前段時間醫(yī)院要求我們這些獲得政府特殊津貼的專家每人寫一句心愿刊登在一家報(bào)紙上，我寫的是：“讓我的所有病人都能夠得到最后的確診?！边@是很難做到的，但它的確是我最大的心愿。記者后記：訪談結(jié)束后，我們到每個房間觀看了病理科的工作流程。印象很深的的有兩處：一是病理取材處很濃的甲醛氣味。所有活體都必須浸泡在甲醛（福爾馬林）中，病理醫(yī)生只能通過加強(qiáng)通風(fēng)來減少對自身的損害，取材取不好，后面就沒法做，所以病理醫(yī)生必須親自動手清理原始材料中的臟物糞便，他們先得做高技術(shù)水平的“清潔工”。二是病理切片和病理報(bào)告的保存處，感覺像圖書館，裝訂成冊的病理報(bào)告，裝著病理切片的無數(shù)小抽屜。60年病理工作的積累，非常壯觀。