呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

原創(chuàng)全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)近兩年，非小細(xì)胞肺癌的治療產(chǎn)生了非常多的變化，特別是靶向藥和免疫治療領(lǐng)域產(chǎn)生了范式轉(zhuǎn)變。因此，對(duì)于肺癌患者來(lái)說，這是一個(gè)充滿奇跡的時(shí)代！很多得了晚期肺癌的患者靠吃一代一代的靶向藥，長(zhǎng)期生存超過五年、十年甚至更長(zhǎng)時(shí)間。在攜帶突變肺癌患者的治療中，面對(duì)市場(chǎng)上眾多的靶向藥物，如何利用這些藥物制定出最佳方案，是所有臨床醫(yī)生面臨的共同挑戰(zhàn)，也成為研究領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)。全球腫瘤醫(yī)生網(wǎng)為大家整理了目前肺癌的常見突變靶點(diǎn)及腫瘤患者如何選擇靶向藥物治療方案，供大家參考。肺癌由兩種主要的組織學(xué)亞型組成：非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）和小細(xì)胞肺癌（SCLC）。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，非小細(xì)胞肺癌可以在分子水平，包括 AKT1，ALK，BRAF，EGFR，HER2，KRAS，MEK1，MET，NRAS，PIK3CA，RET和ROS1等突變進(jìn)一步定義。其中，從不吸煙的人患EGFR，HER2，ALK，RET和ROS1突變的腺癌發(fā)生率最高。靶向藥物也是最多的，而肺鱗癌（SCC）的藥物較少。較新的藥物，如貝伐單抗（阿瓦斯?。┖团嗝狼ˋlimta）在SCC效果差，未被批準(zhǔn)用于此類癌癥。因此，轉(zhuǎn)移性SCC患者的治療選擇比非鱗狀NSCLC患者少。

隨著生活水平的提高，高分辨肺部CT在體檢中越來(lái)越普及，經(jīng)常會(huì)在胸外科和呼吸科門診遇到肺部結(jié)節(jié)問題，原因都是在體檢報(bào)告中看到這個(gè)名詞——磨玻璃結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)的定義：磨玻璃結(jié)節(jié)是一個(gè)肺部薄層CT影像描述一類結(jié)節(jié)影的專用名詞，指肺內(nèi)有局灶性結(jié)節(jié)樣密度增高影，影子的邊界清楚或不清。而且，病變密度又不足以掩蓋在其中走行的支氣管血管束，這一典型的征象稱為磨玻璃密度結(jié)節(jié)（Ground-Glass Nodule GGN）。就像在肺部組織上蒙上了一小片磨玻璃一樣。同時(shí)，根據(jù)其內(nèi)是否含有實(shí)性成分，可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)。事實(shí)上，肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)是指在胸部CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為密度輕度增高的云霧狀淡薄影/圓形結(jié)節(jié)，樣子像磨砂玻璃一樣。關(guān)于磨玻璃樣結(jié)節(jié)，大多數(shù)的老百姓，甚至一些醫(yī)務(wù)人員，都會(huì)有很多“認(rèn)知誤區(qū)”。今天挑幾個(gè)常見的，給大家解答一下。什么情況下會(huì)出現(xiàn)磨玻璃結(jié)節(jié)呢？一般來(lái)說，肺內(nèi)的良、惡性病變有時(shí)候均可以在肺部薄層CT影像上表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)，常見的原因可以是炎癥、出血、腺瘤樣增生，當(dāng)然也有可能是早期肺癌，包括原位癌、微浸潤(rùn)癌。在患者拿著肺部磨玻璃結(jié)節(jié)的影像學(xué)報(bào)告咨詢醫(yī)生時(shí)，醫(yī)生往往建議患者在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)隨診復(fù)查，而不是根據(jù)一次檢查結(jié)果做出是良性病變還是惡性病變的結(jié)論。也就是說，出現(xiàn)肺部磨玻璃結(jié)節(jié)并不一定就是罹患肺癌，因此，患者也不需要談磨玻璃結(jié)節(jié)而色變，焦慮而又不知所措。什么樣的磨玻璃結(jié)節(jié)有可能預(yù)示著得了肺癌呢？一般來(lái)講，彌漫性生長(zhǎng)的、邊緣不清晰的、以純磨玻璃表現(xiàn)為主的、短時(shí)間隨訪可消失的多數(shù)是良性病變；以局灶性生長(zhǎng)為特征的、邊緣清晰且伴有明顯分葉、空泡、胸膜凹陷征、或病變內(nèi)有明顯實(shí)性成分的病變常提示惡性。發(fā)現(xiàn)了肺內(nèi)的磨玻璃結(jié)節(jié)灶，應(yīng)該怎樣處置呢？首先，不要驚慌，哪怕是表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的早期肺癌，它的生長(zhǎng)也是呈惰性表現(xiàn)，倍增時(shí)間較長(zhǎng)，一般要3-5年，也就是說我們有足夠的時(shí)間對(duì)其進(jìn)行處置。其次，處置要遵照醫(yī)囑進(jìn)行。醫(yī)生會(huì)根據(jù)磨玻璃結(jié)節(jié)病變的特性為您提供合理的建議，或隨診、或穿刺活檢、或手術(shù)。首次發(fā)現(xiàn)孤立性純磨玻璃結(jié)節(jié)后需要三個(gè)月進(jìn)行復(fù)查以確定病變是否依然存在，如果病變?nèi)匀淮嬖谇覜]有變化則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)三年。如果病變持續(xù)存在且其內(nèi)部實(shí)性成大于等于5mm，推薦活檢或外科手術(shù)治療。另外，需要提醒，因?yàn)槟ゲＡЫY(jié)節(jié)密度淺淡，體積較小，對(duì)胸部CT的圖像質(zhì)量要求很高，必須進(jìn)行高分辨薄層掃描是方可發(fā)現(xiàn)，而且在復(fù)查中也需注意掃描條件及位置的匹配，這樣，不同日期的影像才有可比性。因此，建議選擇CT圖像質(zhì)量好的醫(yī)院進(jìn)行檢查，而且盡量選擇初診醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，這樣方便對(duì)病變進(jìn)行比對(duì)。總而言之，肺磨玻璃結(jié)節(jié)并不可怕。三個(gè)月復(fù)查消失了的都是良性病變，如果是持續(xù)存在的、局灶性的病變要小心一些。特別小的，只需要隨訪復(fù)查，如果復(fù)查過程中病灶變大變實(shí)了，也不用太過緊張，即便是惡性腫瘤，多數(shù)也屬早期肺癌，及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)切除即可。目前大多數(shù)病變微創(chuàng)手術(shù)就可以根治，如果術(shù)后病理確診為早期肺癌，也不需要進(jìn)行放療和化療。另外，還有些問題需要特別的注意：?jiǎn)栴}一：磨玻璃樣結(jié)節(jié)都會(huì)癌變嗎？判斷一個(gè)磨玻璃樣結(jié)節(jié)會(huì)不會(huì)癌變， 要結(jié)合其大小、密度，以及在磨玻璃樣結(jié)節(jié)的中央有無(wú)高密度影像、有無(wú)空炮征象及血管征象等等。且如果經(jīng)過長(zhǎng)期觀察，結(jié)節(jié)不消失的磨玻璃樣結(jié)節(jié)變成肺癌的幾率非常大。問題二：發(fā)現(xiàn)磨玻璃樣結(jié)節(jié)后，要盡快手術(shù)嗎？當(dāng)?shù)谝淮伟l(fā)現(xiàn)肺部磨玻璃樣結(jié)節(jié)后，首先要做的是隨訪和觀察。因?yàn)槟ゲＡ咏Y(jié)節(jié)多是惰性細(xì)胞斑塊。也就是說，它發(fā)展比較慢。因此，不宜做過早、過多的干預(yù)，也不應(yīng)對(duì)病人過度治療，換句話說對(duì)磨玻璃樣結(jié)節(jié)用抗生素治療的理念是錯(cuò)誤的，特別是沒有感染的癥狀的病人。一般說來(lái)，磨玻璃樣結(jié)節(jié)的直徑<8mm，甚至更小，應(yīng)該觀察，不主張輕易接受手術(shù)治療。因?yàn)檫@種磨玻璃樣結(jié)節(jié)細(xì)胞成分很少、比較薄，在切下來(lái)的標(biāo)本里很可能找不到這個(gè)結(jié)節(jié)，那就無(wú)法做病理檢查。其次，剛才說過，磨玻璃樣結(jié)節(jié)是個(gè)“懶東西”，長(zhǎng)得慢。即使是惡性腫瘤，也是原位癌，可能在數(shù)年之后，結(jié)節(jié)會(huì)長(zhǎng)大，那時(shí)再手術(shù)，效果和一發(fā)現(xiàn)就手術(shù)是一樣的。我們無(wú)需讓病人過早承受手術(shù)的痛苦。如果磨玻璃樣結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)時(shí)，直徑就>8mm，中央有高密度影像，就要引起關(guān)注。這類磨玻璃樣結(jié)節(jié)癌變的幾率比較大。當(dāng)磨玻璃樣結(jié)節(jié)中央的實(shí)質(zhì)性病變?cè)龆?，且結(jié)節(jié)本身的邊緣在不斷長(zhǎng)大，就需要外科干預(yù)了。