河北省人民醫(yī)院

間變性大細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）最常見癥狀為發(fā)熱和骨痛，通常以淋巴結(jié)病變?yōu)橹鳎瑑H20%出現(xiàn)淋巴外受累，常累及皮膚、肝臟或胃腸道，極少表現(xiàn)為單純的骨骼受累。???患者，男性，20多歲，既往健康。主因“腰背部疼痛伴炎性指標(biāo)升高1個(gè)月余”于2022年6月就診。1個(gè)月前患者在搬舉重物后出現(xiàn)腰背部疼痛，無明確外傷史或其他危險(xiǎn)信號(hào)，當(dāng)時(shí)考慮肌肉勞損，予以口服NSAIDs和臥床休息治療。1個(gè)月后，患者因腰痛加重伴左下肢放射痛于急診就診。查體示左骶髂關(guān)節(jié)壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常?；颊叻裾J(rèn)發(fā)熱、納差、盜汗或體重減輕。考慮病情進(jìn)展，收入院進(jìn)一步檢查。???血常規(guī)、肝腎功能未見異常，ESR59mm/h，CRP50mg/L。脊柱平片未見骨折。全脊柱MRI示C3椎體骨髓水腫，T12、L5彌漫性骨髓水腫明顯，T12椎體前緣楔形變。結(jié)合臨床，考慮為急性許莫氏結(jié)節(jié)，與骨科討論后予以腰背架固定并口服止痛藥物，擇期復(fù)查。????3周后，患者再次因難以緩解的腰痛急診就診，ESR、CRP分別升至62mm/h和55mg/L。全套血、尿培養(yǎng)及布魯氏桿菌、EB病毒、巨細(xì)胞病毒血清學(xué)篩查陰性，HLA-B27陰性。雖然病史不支持脊柱關(guān)節(jié)病診斷，但仍請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診。復(fù)查脊柱及骶髂關(guān)節(jié)MRI示T12椎弓根破壞及膨脹。鑒別診斷包括骨髓瘤/淋巴瘤、郎格罕細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）或慢性復(fù)發(fā)性多灶性骨髓炎（CRMO）。胸腹盆CT未見腫瘤原發(fā)灶、淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大。???患者接受了第一次T12椎體活檢，病理示：在纖維黏液樣間質(zhì)內(nèi)見梭形的骨組織，伴少許慢性炎性細(xì)胞浸潤，未見密集的非典型淋巴細(xì)胞浸潤、多核巨細(xì)胞或肉芽腫。免疫組化示上皮細(xì)胞標(biāo)記物陰性。雖然部位不典型，但組織學(xué)特點(diǎn)傾向于成骨纖維異常增生癥（OFD）或牙齦瘤。鑒于這一罕見的病理診斷，標(biāo)本被送至外院專家復(fù)核，外院病理科醫(yī)師認(rèn)為沒有明確的骨惡性腫瘤證據(jù)，組織學(xué)改變更符合骨重塑。????3個(gè)月后復(fù)查MRI示病灶較前穩(wěn)定，未見新發(fā)脊柱病變。但患者門診隨訪時(shí)仍訴腰痛進(jìn)行性加重，每日需服用NSAIDs，ESR、CRP進(jìn)一步升高至76mm/h和62mg/L。全身骨掃描示T1、T8、T12、L3以及顱底、多根肋骨、左髂骨、右髖臼及恥骨有放射性濃聚灶，提示彌漫性骨病變。建議PET-CT檢查并再次行骨活檢明確診斷。PET-CT示顱底、T1/2/9/11、L2/3及多根肋骨見多發(fā)代謝增高灶，部分伴骨質(zhì)破壞，其中左髂骨受累最為廣泛，但T12椎體未見異常放射性攝取。淋巴結(jié)、脾臟及肝臟未見異常。???在?PET-CT的指導(dǎo)下，對(duì)左髂骨病變進(jìn)行了第二次CT引導(dǎo)下骨活檢，病理學(xué)檢查證實(shí)為間變性大細(xì)胞淋巴瘤，典型表現(xiàn)為骨髓組織被大量游離的惡性細(xì)胞取代，可見腎形或馬蹄形核。免疫組化示瘤細(xì)胞CD30彌漫陽性。血液科會(huì)診后完善了骨髓穿刺涂片及活檢，未見骨髓受累。最終診斷為ALK陰性原發(fā)骨間變性大細(xì)胞淋巴瘤，Ann-Arbor分期IVA期（骨髓未受累）。給予BV-CHP（維布妥昔單抗、環(huán)磷酰胺、阿霉素、潑尼松）方案化療，計(jì)劃6個(gè)周期后行自體造血干細(xì)胞移植。第4個(gè)療程結(jié)束后復(fù)查PET-CT，原發(fā)病灶代謝明顯下降，提示治療反應(yīng)良好。目前患者已完成全部6個(gè)周期化療，正在等待自體干細(xì)胞移植。????骨原發(fā)性淋巴瘤（PBL）罕見且容易漏診。盡管該患者發(fā)病年齡較輕，但頑固性的腰背痛伴炎性指標(biāo)持續(xù)升高已經(jīng)提示存在危險(xiǎn)信號(hào)，需要引起足夠重視并完善相關(guān)檢查。????最初的影像學(xué)表現(xiàn)確實(shí)容易誤診為急性許莫氏結(jié)節(jié)。許莫氏結(jié)節(jié)是椎間盤組織通過終板軟骨缺損處膨出至椎體所致，多因脊柱過度負(fù)荷而發(fā)生，通常無癥狀，但也可引起背痛。然而，持續(xù)加重且難以緩解的疼痛、炎癥指標(biāo)顯著升高以及椎體溶骨性破壞應(yīng)該高度懷疑其他更嚴(yán)重的病因。腰痛伴危險(xiǎn)信號(hào)提示需要進(jìn)一步檢查，包括實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常規(guī)、生化、炎性指標(biāo)、骨代謝指標(biāo)等）和影像學(xué)檢查。CT和MRI有助于發(fā)現(xiàn)局部骨破壞，但不能評(píng)估全身骨骼受累情況，容易忽視骨髓彌漫性病變。骨掃描和PET-CT可以更全面地評(píng)估骨骼受累范圍，PET-CT在鑒別良惡性病變方面更有優(yōu)勢(shì)。???此患者第二次MRI后主要鑒別診斷包括骨髓瘤/淋巴瘤、LCH或CRMO。由于胸腹盆未見腫大淋巴結(jié)、肝脾腫大，淋巴瘤的可能性被認(rèn)為不大。缺乏典型的皮疹、肺部受累以及發(fā)病年齡偏大使LCH的可能性降低。但病情進(jìn)展性加重提示仍需進(jìn)一步明確診斷，因此行骨活檢。初次T12椎體活檢病理學(xué)診斷為OFD或牙齦瘤，這兩種良性骨腫瘤多發(fā)生于下肢長骨如脛骨，累及椎體并不多見。病理科醫(yī)生也難以確診，建議隨訪觀察。???3個(gè)月后的隨訪顯示患者病情持續(xù)惡化，全身多發(fā)骨質(zhì)破壞提示彌漫性骨病變而非單純的脊柱問題。鑒別診斷包括骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、LCH等。PET-CT檢查未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，提示骨髓瘤或淋巴瘤可能性大。但PET-CT顯示T12椎體無放射性濃聚，這可能是初次活檢陰性的原因。因此，選擇PET-CT顯示的活躍病灶（如左髂骨）進(jìn)行二次活檢十分必要，最終明確了ALCL的診斷。???病理學(xué)檢查對(duì)PBL的診斷至關(guān)重要?；顧z取材于受侵犯的骨膜下軟組織可能比骨組織本身更有診斷價(jià)值，因?yàn)楣墙M織脫鈣的處理過程可能影響免疫組化結(jié)果。該病例活檢組織可見腎形核或馬蹄形核的腫瘤細(xì)胞，文獻(xiàn)復(fù)習(xí)顯示這一表現(xiàn)較為罕見。而CD30的彌漫陽性（>80%腫瘤細(xì)胞）是ALCL的特征性改變，有助于與其他淋巴瘤相鑒別。???原發(fā)骨ALCL的預(yù)后差于其他類型PBL，5年總生存率約42%，而PBL整體5年生存率可達(dá)62%~76%。目前標(biāo)準(zhǔn)的一線治療是CHOP方案，聯(lián)合使用抗CD30的抗體偶聯(lián)藥物維布妥昔單抗可能進(jìn)一步改善預(yù)后。對(duì)于ALK陽性的復(fù)發(fā)難治性ALCL，酪氨酸激酶抑制劑克唑替尼可能是一個(gè)新的治療選擇。?????原發(fā)骨淋巴瘤罕見且容易漏診，臨床上對(duì)于伴有危險(xiǎn)信號(hào)的腰背痛，如疼痛進(jìn)行性加重、炎性指標(biāo)持續(xù)升高、影像學(xué)提示骨質(zhì)破壞等，可以完善全身骨骼評(píng)估如骨掃描或PET-CT。必要時(shí)行CT引導(dǎo)下骨活檢明確病理診斷，取材部位應(yīng)選擇PET-CT顯示的活躍病灶。病理診斷需要注意典型的腫瘤細(xì)胞形態(tài)和免疫表型。?原發(fā)骨間變性大細(xì)胞淋巴瘤是一種罕見的淋巴瘤亞型，可以無淋巴結(jié)腫大表現(xiàn)，單純表現(xiàn)為骨受累。確診后應(yīng)盡早給予以蒽環(huán)類為主的聯(lián)合化療，必要時(shí)行造血干細(xì)胞移植。對(duì)于ALK陽性的難治復(fù)發(fā)病例，酪氨酸激酶抑制劑可能提供新的治療機(jī)會(huì)。