放射科

王大爺因咳嗽行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺占位，醫(yī)生建議行CT引導下穿刺活檢進一步明確病灶性質(zhì)，結(jié)果做活檢的醫(yī)生要求王大爺先做胸部增強CT檢查再做穿刺活檢，對此王大爺有點不理解，為什么剛做完CT又要再做一次CT，如果真有必要，為什么不一開始就做增強CT呢？其實這個增強CT是很有必要的，因為平掃發(fā)現(xiàn)肺占位有很多種情況，有肺癌，也有其他情況，如慢性炎癥、結(jié)核球、霉菌感染等，甚至有的病灶是血管性病變，萬一是動靜脈畸形，穿刺前沒有排除貿(mào)然穿刺可能出現(xiàn)患者當場大出血甚至死亡的嚴重意外，因此穿刺活檢前是必須排除血管性疾病的。就算是肺癌，穿刺前也要明確腫瘤的血供情況，如果病灶強化不太明顯提示穿刺活檢的風險比較低，如果強化非常明顯，提示病灶血供非常豐富，術(shù)中穿刺出血的風險較大，醫(yī)生需要做好各種預(yù)案，例如使用明膠海綿封堵穿刺道，甚至活檢同時微波消融止血等方案降低穿刺引起出血的風險，如果病灶內(nèi)部部分區(qū)域完全沒有強化則提示腫瘤壞死，活檢時候要避開壞死區(qū)域才能取得陽性結(jié)果。同時增強CT可以觀察病灶周圍的血管分布情況，有助于規(guī)劃更加安全的穿刺路徑，避免穿刺到比較大的血管，提高穿刺的安全性。通過增強CT還可以獲得更多的信息，進一步提高術(shù)前影像診斷的準確性，也可以進一步了解肺門及縱隔淋巴結(jié)的情況。其實很多醫(yī)院都發(fā)生過因為醫(yī)生和患者心存僥幸，省略了增強CT的步驟直接做穿刺活檢最后導致嚴重并發(fā)癥的意外事件。所以穿刺活檢前的增強CT不但是非常有必要的，很多時候也是必須的。說到這里很多患者會覺得既然增強CT那么重要為什么不一開始就做呢？因為CT平掃安全快捷，價格也相對便宜，而增強CT要使用含碘造影劑，不但價格較貴，而且存在過敏的風險，對身體也有一定的副作用，同時增強CT需要多次掃描，射線劑量也比平掃大。對于多數(shù)患者而言，第一次檢查一般先采取CT平掃篩查，確實有必要的患者才建議做增強CT進一步明確診斷，而不是一開始就同時做CT平掃加增強掃描。

由于核磁共振沒有輻射，可以多角度成像，而且軟組織分辨率高和CT比較具有很大的優(yōu)勢，所以近年來核磁共振檢查在醫(yī)院日常診療中應(yīng)用日益廣泛。在做核磁共振檢查時候，醫(yī)師要一再強調(diào)和反復(fù)核對患者身上不能帶有金屬，受檢者身上有金屬真有危險嗎？其實核磁共振儀器就是一個巨大的磁體，他的磁力可達到地球磁場的幾萬倍，如果受檢者身上有金屬，金屬可能會被吸引移位撞擊機器，可導致受檢者受傷甚至死亡，也可能導致核磁共振機器嚴重受損造成巨大的經(jīng)濟損失。其實已經(jīng)有某些醫(yī)院發(fā)生輪椅、剪刀等金屬誤入核磁共振室造成重大事故的惡劣事件。受檢者如果攜帶手機、手表等電子產(chǎn)品誤入核磁共振室，即使沒有發(fā)生物品被磁體吸走的惡性事故，電子產(chǎn)品也容易受到嚴重損害，甚至無法維修再次正常使用。做核磁共振時候除了要除去體外所有金屬異物外，其他可能含有金屬的附著品也需要注意，包括假睫毛、膏藥等也要盡量去除。對于患者體內(nèi)的植入器械必須確認是否磁兼容后才決定是否進行核磁共振檢查，例如人工心臟起搏器、神經(jīng)刺激器等不能進行核磁共振檢查，有節(jié)育環(huán)的婦女需要取環(huán)后再進行核磁共振檢查，早年的金屬血管支架，義齒不能進行核磁共振檢查，而全鈦合金的支架，全陶瓷的義齒并非核磁共振檢查的禁忌，但是局部依然會產(chǎn)生部分偽影，影響圖像質(zhì)量，近年來多數(shù)植入材料說明書會標明是否核磁共振兼容，在沒有確認體內(nèi)植入物是核磁共振兼容之前建議暫不行核磁共振檢查。

經(jīng)常有患者困惑：肝臟CT檢查為什么既要平掃又要增強呢？增強掃描需要使用造影劑又要多次掃描，是不是過度醫(yī)療？只做平掃可不可以呢？其實要想分辨肝臟病變的性質(zhì)確實需要CT平掃加增強掃描的，因為肝臟CT是通過肝臟組織不同的密度來評判肝臟是否存在病灶及病灶的性質(zhì)，沒有注射造影劑的時候，肝臟各類病變的密度差別不大，表現(xiàn)類似，這時候經(jīng)常很難判斷病灶的性質(zhì)，甚至無法判斷是否存在病灶，報告就會摸棱兩可，這個檢查無法起到應(yīng)有的作用，還需要進一步檢查明確。做了增強CT，醫(yī)師通過病灶在不同時期的強化表現(xiàn)經(jīng)?？梢缘贸霰容^肯定的診斷，例如肝病患者出現(xiàn)所謂“快進快出”的病灶那就是大概率可以診斷為肝細胞癌，如果出現(xiàn)多發(fā)病灶且中心區(qū)密度減低的所謂“牛眼征”的腫瘤，那么大概率是肝轉(zhuǎn)移瘤，如果是典型“慢進慢出”的病灶，則經(jīng)常是肝血管瘤，還有如果病灶完全沒有強化，則多數(shù)是肝囊腫。當然肝臟的病灶非常復(fù)雜，有時候增強CT也無法明確，還需要核磁共振甚至穿刺活檢才能進一步明確?？傊?，肝臟檢查可以用超聲初篩，如果需要CT檢查，建議采取平掃加增強的掃描方式，才能獲得比較全面的信息，從而得到比較可靠的診斷。